營養學/肝硬變（肝硬化）
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肝硬變是肝臟結構發生慢性瀰漫性病變的一種疾病。常見病因為病毒性肝炎，乙醇和藥物中毒、營養不良、代謝障礙、肝臟循環阻滯及膽道阻塞、充血性心力衰竭及多種感染等。一種或多種致病因素單獨或聯合作用，反覆或持續地損害肝臟，使肝細胞變性、壞死、再生、肝結節與纖維化形成。以致肝臟結構失常、肝內血循環障礙、肝臟硬化變形。晚期肝臟功能失去代償，引起許多系統的功能紊亂，即所謂肝硬變（或肝硬化）。
27.4.1 肝硬變的代謝障礙
（1）蛋白質代謝障礙
①蛋白質合成障礙:人體白蛋白、凝血因子和多種胺基酸等都是由肝臟合成，並加以貯存、運轉。瀰漫性肝實質損害使蛋白質合成功能減退，血漿中許多蛋白質參數發生變化（表27-3）。
表27-3 肝硬變時血中一些蛋白質臨床指標的變化
| 項目 | 對照組 | 肝硬變病人 |
| 白蛋白（g.L-1） | 35～50 | 18～27 |
| 凝血酶原時間（%） | 90～100 | 43～70 |
| 凝血因子Ⅱ（%） | 75～100 | 18～49 |
| 凝血因子V（%） | 75～100 | 23～56 |
| 膽鹼酯酶（kU.L-1） | 4.5～7.9 | 0.5～2.5 |
| 結合珠蛋白（mg.L-1） | 700～2200 | 0～400 |
| 銅藍蛋白（mg.L-1） | 200～450 | 50～180 |
其它凝血因子（Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、Ⅷ）濃度顯著降低。多種凝血因子的缺乏是肝硬變未代償期的可靠指標，常提示預後不良。蛋白電泳分析可見白蛋白的α1、α2部分減少，β輕度增加，γ顯著增加。血清中總蛋白值一般均屬正常。
②凝血障礙:凝血因子幾乎全部由肝臟製造，以酶原形式存於血流，一旦被激活即迅速被肝臟清除。纖溶酶原與抗纖溶酶亦在肝內合成。肝臟可將纖溶酶原激活物質從循環中清除出去,避免發生纖維蛋白溶解。進行性未代償期肝硬變，常因凝血因子合成減少或消耗過多而發生凝血障礙。此外，脾功能亢進，血小板生成減少，或大量被扣留在脾內，或因血小板的其它缺陷，也會發生血液凝固障礙與血塊收縮不良。
（2）碳水化物代謝障礙由於內源性胰島素被滅活，其它激素在肝硬變時的代謝紊亂，絕大部分肝硬變病人的糖耐量曲線呈病理性改變。據Bockus對1967個肝硬變病例的統計，其中16.4%發生肝源泉性糖尿病，血胰島素免疫反應（簡稱IRI）呈高反應值。肝硬變病人葡萄糖激酶活力降低，肝細胞攝取血糖的反應受抑制。
（3）脂類與膽汁酸的代謝紊亂肝硬變時內源性腫固醇合成減少，及其在血漿中半衰期縮短，酯化作用減弱，因而血漿中膽固醇濃度降低，膽固醇酯含量減少。甘油三酯的轉化時間延長及其廓清率降低而出現甘油三酯增多。
膽固醇是肝細胞合成膽汁酸的唯一前體。肝硬變病人可有膽汁酸合成及排泌障礙。肝細胞內膽固醇7α-羥化酶及12α-羥化酶活力降低，膽酸的合成明顯減少，血中三羥膽酸/二羥膽酸的比值下降。肝臟排泌膽汁酸的功能障礙，使膽汁酸從血中的清除速率減慢，導致血中膽汁酸的濃度升高，尿中膽汁酸的排出量可達正常人的10倍以上。皮膚中膽汁酸濃度的升高，可能使病人感覺搔癢。體內膽汁酸鹽不足，影響脂類和脂溶性維生素的吸收和代謝，可發生乳糜瀉及暗適應障礙。
（4）電解質紊亂肝硬變病人常有電解質紊亂，出現腹水或其它合併症後，這種改變更為顯著。
①低鈉血症:肝硬變雖有繼發性醛固酮增多，但低鈉血症仍較多見，且與肝功能代償不全有一定的關係。重度腹水病例低血鈉（＜125mmol.L-1）的發生率比無腹水者多見而且嚴重。
病人因血鈉低而出現水腫、肌張力降低，甚至出現神經精神症状、尿少及尿中排鈉減少與氮質血症。
②低鉀血症與代謝性鹼中毒:肝硬變病人體內鉀儲備不足，嚴重肝功能損害者鉀儲備更低。病人進食少、吐瀉、繼發性醛固酮增多及長期應用排鉀利尿劑，都可使鉀丟失。由於熱能攝入不足，使肝糖原消耗及組織蛋白分解增加，釋放出鉀由尿排出。長期注射高滲葡萄糖或使用激素，亦可加重血鉀降低。低鉀血症發生後常導致代謝性鹼中毒，因而加重病情或誘發肝昏迷。
③低血氯:由於繼發性醛固酮增多或應用利尿劑致尿中排氯增多。尿鈉/氯比例可由正常的0.92降至0.25。嘔吐丟失大量胃液，也是造成低氯的常見原因。低血氯亦可導致代謝性鹼中毒。
④其它:肝硬變病人血磷、鈣均有所降低。一般肝硬變病人鐵的吸收正常，但肝內可有大量鐵沉積，發生繼發性血色病。
27.4.2 臨床表現
在肝硬變早期可無特異性臨床症状。病人的一般健康減退、易感疲勞、食欲不振、噁心、嘔吐、腹脹、上腹不適或隱痛。肝脾腫大，肝質地較硬（晚期明顯縮小），常有肝掌和蜘蛛痣。隨病情進展，肝臟功能減退，喪失代償能力。出現門脈高壓、脾功能亢進，胃底靜脈曲張、輕度或中度黃疸，免疫功能異常，內分泌失調。血漿白蛋白減少，球蛋白增加，絮狀反應陽性。75%以上病人晚期出現腹水，並有出血傾向和凝血缺陷。
肝硬變的併發症主要有上消化道出血（多為食道、胃底靜脈曲張破裂出血）、感染、肝腎症候群、肝性腦病等可導致嚴重後果。
27.4.3 一般治療措施
肝硬變的基礎治療包括臥床休息、加強營養，應用一般護肝藥物，積極消除致病因素，控制腹水等。
（1）臥床休息臥床可減輕肝臟的代謝負擔，增肝臟血流量（正常人肝血流量為764～1713ml.min-1，而肝硬變者為495～1266ml.min-1）,有利於肝臟功能的恢復。而且臥床時腎臟血流量增加，醛固酮分泌量減少，有利於改善鈉、水的瀦留。
（2）加強營養對改善肝臟功能極為重要（見27.4.4「營養治療」）。
（3）治療原發病如藥物中毒引起的肝損害，則應停用致病藥物；如果繼發於其它疾病的肝損害，應積極治療原發病；如是血吸蟲等寄生蟲感染則應治療寄生蟲病；如因病毒性肝炎演化成的壞死後肝硬變，則應採取免疫療法，消除病毒感染；如為營養不良所引起的肝損害，則應加強營養；並須根據病情，隨證施治。
27.4.4 營養治療
（1）通過各種途徑保證足夠的熱能，並根據病情的動態變化及時調整蛋白質的供給量。
高熱能、高蛋白質飲食可能改善病人的肝臟功能及其營養狀態。對於那些血漿蛋白過低，伴有浮腫及腹水者高蛋白飲食尤為必要。蛋白質的供給量應以病人能夠耐受、足以維持氮平衡、並能促進肝細胞再生而又不誘發肝性腦病為度。開始時可試用含蛋白質50g、熱能2520kJ的基本膳食。一周後如無不良反應（消化良好、血氨亦未升高，其它指標並未惡化），則每周可遞增10～15g蛋白質，直到一日蛋白質供給量達85～100g。熱能供應隨活動情況而定，臥床、坐起或起床活動都有所不同，大致為8400～12600kJ。伴有頑固性腹水者，食慾極度減退，必要時可採用要素膳、經腸營養或靜脈營養。如出現肝昏迷先兆，則需將蛋白質供給量降低到25～35g，以免血氨升高，加重病情。發生肝昏迷時，則應暫時不給蛋白質，採用無蛋白質流質或其它營養支持措施（見27.5「肝性腦病」）。
在肝性腦病的發病機理中氨中毒是一個重要的致病因素。肝硬變病人地銨鹽尤其敏感。一個kg重的健康人服用2g氯化銨，並不影響血氨，但肝硬變病人即使服用微量（0.063g）亦足以引起起其血氨濃度發生變化。因此，營養治療就面臨著必須解決的矛盾：既要閏少氨的食物來源，又要提高蛋白質的供給量。
各種食物蛋白質和胺基酸的產氨量並不相同（表27-8）。
表27-4 不同含鈉量的常用食物
| 每100g含量在50ml以下者： 麵粉、玉米、大麥米、高粱米、稻米、蕎麥面、稻米、薏米、西米、無鹽麵包、無鹼饅頭、麵筋、干豆類豆腐、豆漿、腐竹、香乾、千張、油豆腐、百頁、馬鈴薯、山藥、毛豆、青豆嘴、蘆筍、豇豆、韭菜、豌豆、番茄、青蒜、蒜黃、櫻桃蘿卜、莧菜、茄子、洋蔥、小蔥、茭白、龍鬚菜、薺菜、鮮蘑、瓜類、冬菇、核桃、桃、杏、楊桃、草莓、櫻桃、西瓜、葡萄、柚子、橙子、檸檬、牛肉、豬肉、小黃魚、白鰱、黃鱔、對蝦、青蝦、蜂蜜、果醬、無鹽人造黃油、代乳品、藕粉、烹調油、蔗糖 |
| 每100g含量在50～100mg之間者： 玉米粉、燕麥片、黃豆芽、冰吉凌、扁豆、圓白菜、胡蘿卜、甘蘭菜、黃瓜、萵苣、鮮蘑、芥菜、洋蔥、甜薯、白蘿卜、大白菜、小白菜、太古菜、油菜、藕、棗、李子、粟子雞、鴿子、羊肉、野兔、舌、肚子、鯉魚、草魚、鰻魚、比目魚、鯡魚、鮭魚、河鱒魚、大黃魚、色拉油、蕃茄醬。 |
| 每100g含量在100mg以上者: 挂面、切面、蘇打餅乾、加鹼饅頭、油餅、油條、脆麻花、紫菜頭、芹菜、金花菜、紅蘿卜、菠菜、芥菜、茴香、蕹菜、水蘿卜、生菜、茼蒿、杏、無花果、動物內臟和腦、鴨肉、鵝肉、牛肉、火腿、鹹肉、香腸、蛤貝、甜麵醬、黃醬、醬油、蝦油、味精、榨菜、冬菜、紫菜、冬菇、豆豉、豆腐乾、魚乾、豆付皮、炸豆面丸子、熏魚、魚子、帶魚、大蝦米、海米、魚、肉罐頭、雞蛋、鴨蛋、松花蛋、牛奶。 |
表27-5 不同含鉀量的常用食品
| 每100g含量在150mg/100g以下者： 稻米 小麥粉 粉絲 粉皮 水麵筋 炸麵筋 南豆腐 豆腐片 雞蛋 鴨蛋 松花蛋 豬肉 豬 心墨鬥魚 南瓜 西葫蘆 冬瓜 茄子 菜瓜瓠瓜 蛇瓜 辣椒 大蒜 洋蔥 葡萄 檸檬 蘋果 沙果 京白梨 鴨梨 煙台梨 紅肖梨 菠蘿 |
| 每100g含量在150～250mg/100g之間者： 小麥粉 小米 芋頭 帶魚 大黃魚 鮮豇豆 胡蘿卜 白蘿卜 心裡美蘿卜 大白菜 圓白菜 蒿子桿 芹菜（莖） 青韭 蒜黃 蒜苗 小蔥黃瓜 絲瓜 茄子 黃瓜 番茄（紅） 柿椒 香瓜 橙子 柑桔 鴨廣梨 柿子 牛奶 帶魚 大黃魚 |
| 每100g含量在250mg/100g以上者： 玉米 玉米面 高粱米 鮮豌豆 扁豆 甜薯 馬鈴薯 山藥 變蘿卜 藕 荸薺 小白菜 油菜 香菜 紫菜頭 菠菜 莧菜 萵筍 韭菜 青蒜 大蔥菜花 倭瓜 番茄（黃） 鮮蘑 香菇 銀耳 木耳 海帶 紫菜 榨菜 柚子 桃 杏 紅棗 紅果 香蕉 川冬菜 雪裡紅 牛肉 豬肉 雞肉 |
據臨床觀察每日供給65～75g蛋白質即可維持肝硬變病人的正氮平衡。過多的蛋白質，不但增加病人的代謝負擔，超出其耐受限度即有誘發肝性腦病的潛在危險。因此，按病人的理想體重每日供給1.5～1.8g.kg-1蛋白質比較穩妥。一般不宜超過100g。如用生物價高的蛋白質，其供給量還可略為降低。不過不宜少於1.2g.kg-1。
（2）脂肪雖不必過分限制，但敢不宜太高，對肝硬變病人的脂肪供給量一般為40～50g。如發生脂肪痢，則需對脂肪的攝入量加以限制，改用低脂膳食。有人在肝硬變病人膳食中採用中鏈甘油三酯（MCT）作烹調油，2周後發現其肝脂成分發生變化（但亞油酸含量未變），血清白蛋白濃度增加，表明其肝臟功能有所恢復。說明MCT不但能提高熱能供應，改善食物味道，且對肝硬變也有良好作用。
（3）充足的碳水化物以保肝、解毒充分的糖原貯備有利於解毒、保肝。並可糾正肝臟功能不良時可能發生的低血糖。每日可供給碳水化物300～450g。食欲不振、主食攝入量少時可適量補充一些甜食、蜂蜜、以及按病人需要配製的維生素強化飲料。也可口服或靜脈注射葡萄糖。
（4）防止微量營養素的缺乏給予大量葉酸和鋅可加速脫氧核糖核酸的合成，增強組織修復能力，有利於肝細胞的再生。維生素C可促進糖原合成和葉酸、鐵等的利用，對氨基酸和脂質代謝都有特殊意義。但有人認為維生素C對原膠原合成有促進作用，是否用於治療肝硬變尚有爭議。對有出血傾向和凝血缺陷者應補充維生素K，對暗適應閾提高者定期服用維生素A和硫酸鋅。
臨床觀察到肝硬變病人血中鐵、鋅等含量都低於肝為病人。說明微量元素含量變化與肝臟的病理損害程度有一定的關係。如肝硬化病人常有程度不等的貧血。因此，膳食應充分供給利於補血的各種微量營養素，國外已將含不同成分的維生素、鐵、鈷、錳、鉬和肝等製成補血藥物用於臨床。
（5）採取限鹽、限水等治療腹水的措施一般認為肝臟血流出受阻與血漿白蛋白降低是形成腹水的主要因素，腎臟血流動力學改變導致水、鈉瀦留，是腹水形成的促進因素。此外，肝臟功能失代償所致某些體液物質的生成和滅能作用的改變，對腹水的形成和持續也有一定影響。
嚴格限制鈉和水的攝入是治療腹水的重要措施。據Shear等經給3例肝硬變病人每日進食112mmol鈉鹽。經4～6日後觀察到病人體重劇增，幾乎所食的鈉全被瀦留。其中36～47%是以腹水形式存在。鈉的正平衡導致水的瀦留（每1g鈉可滯留200ml液體）。在嚴重病例，甚至大量應用利尿劑也不能抵消攝入高鈉飲食的水瀦留作用。鈉的負平衡要相應地失水，頑固性腹水常與不能堅持低鹽飲食有關。
據臨床觀察肝硬變伴有腹水者，每日尿中排出200mg鈉。腎外性鈉的損耗約為500mg。一日鈉的攝入量多於750mg，則將引起腹水。因此，如要通過飲食控制消退腹水，其一日鈉的攝入量必須限制在500mg以下。根據限鹽或限鈉程度，大致可分為「少鹽」、「低鹽」、「無鹽」和「低鈉」四種：（常用食物的鈉含量見表27-4）。
少鹽膳食：禁用一切鹽漬、醬制、腌熏及含鹽分高的鹹味食品和調味品及含鈉或蘇打的食物。對含鈉低的食物隨量，含鈉中等者適量，含鈉高者少用。烹調時允許加5g.d-1食鹽（或25ml醬油）。
低鹽膳食：禁用食品原則同上。不過烹調用鹽要更少些。即2～3g.d-1食鹽或10～15ml醬油。
無鹽膳食：禁用食品原則同上。但烹調時不允許加鹽或醬油，限制含鈉高的蔬菜。注意水和藥中含鈉量。
低鈉膳食：限500mg.d-1鈉。比上述三種限鹽膳食更為嚴格。除上述限制外，蔬菜限用含鈉量在50mg.100g-1以下者。牛奶用量不超過500ml（或用奶粉沖服，減少液體攝入量）。水中含鈉量亦應計算在內，限250mg.d-1鈉。低鈉膳食飲食限制更為嚴格。停用所有乳類製品及含鈉多的食物。全日鈉量應包括飲水、食物所含的鈉及食品加工過程所用的各種形式的鈉鹽。如調味品中的食鹽、味精（谷氨酸鈉）、發酵粉，小蘇打、磷酸二氫鈉、亞硫酸鈉、安息香酸鈉以及其它食品添加劑都不許食用。含鈉藥物也應慎用。目前我國醫院臨床上常用的是「低鹽」、「無鹽」、「低鈉」（限500mg.d-1鈉）三種膳食。
祖國醫學認為許多食物如鮮鯉魚、甲魚、赤小豆、絲瓜、冬瓜、南瓜、楊桃等對治療肝硬變腹水有效。可適量用於食療。對一些能夠提高免疫功能改善病人營養狀況的食品如白木耳等，條件允許時，可以採用。
單憑飲食控制腹水療效不顯，則應在限鈉、限水的基礎上合併應用利尿藥物進行治療。果、干豆類、肉、魚、蕈類都是鉀的豐富來源。如患者每日尿量不少於1000ml，還可採用「無鹽醬油」（只含鉀而不含鈉）代替食鹽調味。但如患者尿量過少，或血鉀超過5.0mmol.L-1，則不宜食用無鹽醬油或其它含鉀多的食物，以免引起高血鉀，產生嚴重後果（見表27-5）。
由於腸腔內膽汁酸鹽減少，脂肪吸收不良，而與鈣形成「鈣皂」排出體外。維生素D攝入不足及代謝障礙也能影響鈣的吸收利用。偶見骨質變化病例，說明鈣鎂的補充也是非常需要的。
（7）烹調方法及食物選擇烹調方法多樣化，注意菜肴的色、香、味型。對於限鹽飲食更要精心調配，以刺激食慾。但對辛辣刺激性食品和調味品盡量少用或不用。
食物應力求新鮮，無霉變。由於肝硬變時肝臟解毒能力差，對含有食物添加劑的食品和附有殘效農藥的水果、蔬菜，都應特別慎用，以免食後加重肝細胞損害。
飲食的質地應細軟，避免一切生、硬、脆和粗糙的食物：如帶刺的魚塊，帶碎骨的肉或雞，干炸丸子、脆排叉以及含粗纖維多、未經切碎、剁細、煮軟的蔬菜（如芹菜、韭菜、黃豆芽等），以免食物製備不當，引起曲張的食道靜脈破裂出血，造成嚴重後果。
（8）供給足夠的食物纖維食物纖維可以利膽、通便。有些食物纖維並不粗糙。如果膠、海藻等可以做成點心（如果汁凍、西瓜糕、杏仁豆腐等）、小食品（羊羹全糕）、果醬等；都很受肝硬變病人歡迎、但製作過程不可添加人工香料、防腐劑、著色劑等。
（9）特殊情況的處理對伴有食道靜脈曲張者應供應流食、半流食或軟食。上消化道出血時應禁食。改用其它途徑（經腸或靜脈）補充營養。
對膽汁性肝硬變者應採用低脂肪、低膽固醇飲食。定期補充維生素A、D。凝血酶原時間超長者補充維生素K和鈣質。
其它措施同病毒性肝炎。
（10）肝硬變高蛋白飲食舉例
早餐：
大米粥（大50）
開花饅頭（麵粉50，糖20）
加餐：
山楂酪（鮮山楂50，藕粉20，糖20）
棗泥山藥（紅棗泥50，山藥100）
午餐：
軟飯（大米100）
番茄魚丸（西紅柿150，魚肉100）
腐竹燜扁豆（腐竹20，扁豆80）
加餐：
酸牛奶（去脂酸奶200，糖10）
水果（烤蘋果或熟香蕉，軟柿子）
晚餐：
稠粥（大米30煮稠粥半碗）
饅頭（麵粉100）
炖牛肉（牛肉100，胡蘿卜50）
青菜燒豆腐（碎嫩菜葉100，南豆腐50）
加餐：
豆漿（豆漿200，糖20）
蛋糕（蛋糕50）
全日烹調油10g
上述食譜的大致含量：蛋白質100g、脂肪40g、碳水化物440g、熱能10584kJ。
 脂肪肝 | 肝功能衰竭與肝性腦病（肝昏迷）  |
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