營養學/膽繫結石和感染（膽石症與膽囊炎）
| 醫學電子書 >> 《臨床營養學》 >> 肝膽系統疾病 >> 膽繫結石和感染（膽石症與膽囊炎） |
| 臨床營養學 |
|
|
|
27.7.1 膽石症的歷史和現狀
膽石症是膽道系統的常見病。我國出土古屍中即發現過膽系結石。祖國醫學早在1700多年前即對本病有所認識。認為是由於「氣血鬱積膽腑」、「濕熱淤結於中焦」造成膽道梗阻、膽汁淤積、感染、蟲積所致。
當代醫學分析表明:組成膽石的主要化學萬成為膽固醇、膽紅素鈣、碳酸鈣等，以不同比例形成各類膽石。不同種族、環境因素作用下所形成的膽石種類及膽石症的發病率亦有所不同。西方國家以美國、瑞典、捷克等國發病率最高，以代謝性結石和膽囊結石最為多見。而東方各國如日本、泰國等發病率較低，且代謝性結石亦較少見。東非的土著居民發病率最低。
本病發病率大致與年齡成正比。發病率往往隨年齡增長而明顯增高。國外以40～60歲病例較為常見，女性病例較男性高1～2倍。我國膽石症在病因病理學和治療方法上與國外有很大不同。發病年齡早於國外，多在20～45歲間，男女病例幾乎相等。結石發生於膽總管者約佔50～80%，發病與膽道感染、膽道蛔蟲病等關係密切。以膽紅素鈣為主的混合性泥消結石占首位。但在華南、西南、西北等地膽固醇結石並不少見。常因反覆感染或發生膽汁性肝硬化而死亡。
27.7.2 膽石症的病因及發病機理
不同類型的膽結石，其病因和發病機理各不相同。目前有代謝障礙、膽道感染、異物核心等理論，但仍有許多問題尚未完全弄清。
①肝臟膽固醇代謝異常或膽汁酸的肝腸循環障礙：正常膽汁中膽汁酸與膽汁酸鹽、卵磷脂保持一定比例形成微膠粒、呈分散溶解狀態。Admirand對膽固醇在膽汁中溶解和析出進行了研究，用三角座標表示膽汁中脂質成分比例（圖27-3）。當膽囊發生器質性或功能性病變時，膽汁中膽固醇含量過高，或膽汁酸鹽及卵磷脂濃度降低，破壞了三者的正常比例，則形成可致結石的膽汁（Lithogenic bile）。
膽固醇結石患者，肝內β-羥-β-甲戊二醯輔酶A（HMG-GoA）活性增加，7α-羥化酶（促使膽固醇轉化為膽汁酸的限速酶）活性減低，於是膽固醇的合成增多，膽汁酸的形成減少，肝腸循環障礙，隨糞便丟失的膽汁酸和膽鹽增多，而肝細胞合成數量又不足以彌補損失，以致膽汁酸代謝池縮小，膽汁酸組成亦有所改變，使膽固醇從膽汁中析出，沉澱、融合，集結而成為膽石。膽汁酸代謝紊亂與膽汁成分改變及理化特性異常，可能是形成膽石的生化基礎。
圖27-3 膽汁中脂類成分比例的三角座標
註：1.三角座標表示膽汁中膽鹽，卵磷脂、膽固醇三者與膽汁物理狀態的相關
2.圖中百分比表示每種物質佔三者總毫克分子數的百分比
3.曲線表示膽固醇與各種比例的膽鹽與卵磷脂混合的最大溶解度
4.（a）點落在曲線以下，（膽固醇佔5%，卵磷脂15%膽汁酸和膽鹽佔80%）膽固醇溶解於混合膠粒中
（b）點落在曲線以上表示膽汁中含有過量的膽固醇（處於過飽和狀態）形結成石性膽汁，膽固醇結晶析出。
②膽系感染:膽囊粘膜因濃縮的膽汁或反流的胰液的化學性刺激而產生炎變。在此基礎上又極易招致斷髮性感染而加重炎症。細菌能分解膽汁酸為游離膽酸，後者形成微粒的能力較差。感染性膽汁中的細菌多為大腸桿菌。細菌性β-葡萄糖醛酸酶（β-glucuronidase）能將結合膽紅素轉變為游離膽紅素。膽系炎症時膽汁中鈣離子含量增多，膽囊粘膜分泌的鈣明顯增加，膽紅素鈣更易形成沉澱和析出（圖27-4）。此外，寄生蟲殘體、蟲卵、膽囊中脫落的上皮細胞和粘液等常可構成膽石的核心，有助於膽固醇結晶的不斷沉積，形成膽石或膽沙。粘液又可中增加膽汁的粘稠性，使之易於網羅膽固醇結晶，促使膽石增大。在我國膽道寄生蟲（蛔蟲、華枝自睾吸蟲）感染相當多與膽紅素鈣石的發生有重要的因果關係。但這種關係並不是絕對必然的。其中還涉及個體差異性或內在因素的問題。
圖27-4 形成膽紅素鈣結石示意圖
Y（Z）蛋白系肝細胞內兩種載體蛋白，能特異地與膽紅素結合，經肝內質網的酶使膽紅素轉化為膽紅素-葡萄糖醛酸酯
③膽汁淤積：膽系炎症使膽總管痙攣、膽道梗阻或膽道口括約肌功能失調、肌囊運動障礙以及長時間靜坐少動、肥胖、妊娠可使腹壁鬆弛，內臟下垂、膽囊張力減低，排空延緩。此外，精神抑鬱、緊張導致內肘植物神經功能失調，影響膽囊功能，以致膽汁淤積。膽汁滯留於膽囊，增加水分的重新吸收。膽汁過度濃縮，使已處於臨界飽和度的膽固醇易於形成過飽和狀態，刺激膽囊粘膜而產生炎變。膽汁鹼度增高，膽鹽溶解膽固醇的能力降低，膽汁成分比例失調。膽汁淤積及其理化性質的改變，是促使膽紅素結石形成的內因。
④飲食因素：膽石的形成在桔柑種程度上與營養過度、缺乏或不平衡有一定的關係。如西方膳食中熱能高、多動物性脂肪和精製糖，但缺少食物纖維，成為誘發膽石症的飲食因素。實踐證明：食物纖維（如麥麩）可與膽酸相結合，使膽汁中膽固醇的溶解度增加。膽汁成分的改變而可減少膽石的形成。非洲土著居民膳食中多食物纖維而少精製糖，其膽石症的發病率最低。攝入大量精製糖可使肝內合成膽固醇增多，並能抑制肝臟分泌膽汁酸，使膽汁酸代謝池縮小。多食、少動與熱能入超可使人發胖，肝中合成和分泌的膽固醇增多，為形成膽石提供了有利的條件。
動物實驗證明:飼料中缺乏必需脂肪酸,可促使肝臟合成膽固醇,並使其在膽汗中的分泌量增加2～3倍,為形成膽固醇結石提供了物質基礎。人服用亞油酸後,其膽汗中膽汗酸和卵磷脂含量有所增加,膽固醇的形成率有所降低.不過有些作者不同意上述論點,認為增加植物油和限制膽固醇的飲食反而會增加膽石的形成。是否還有其它成石因素,有待進一步探討。
其它如缺乏維生素C或使膽固醇轉化為膽汁酸的速率減慢。低蛋白飲食可能成為膽石症的一個致病因素也日益引起重視。
此外，膽石的形成與飲食制度也有一定的關係，飢餓時縮膽囊素不分泌，膽汁滯留於膽囊而過度濃縮，可誘發炎症或形成膽石。尤其是夜間分泌的膽汁比白晝分泌者更富於成石性。因此，省去早餐或全天只吃一、二餐者，患膽石症的可能性就更大些。
⑤雌激素:雌激素直接影響肝臟的酶系統，使甘油三酯增多，並抑制膽汁酸的合成，膽固醇濃度增加，超過飽和而析出結晶。它還能干擾膽囊的張力和排空，造成膽汁淤積，促使膽石形成。因而成年女性、多次妊娠者膽固醇結石的發生率顯著高於男性及不育女性。長期應用雌激素者其膽固醇結石的發生率亦高。表明雌激素對膽石形成可能有一定的關係。
⑥遺傳:部分遺傳性「膽石素質」者，先天性膽汁中膽汁酸鹽含量過低，使膽固醇易於過飽和而析出沉澱形成結石，表現為膽石症的「家庭集聚性」。
⑦其它:某些疾病如糖尿病、腎炎、甲狀腺功能低下、血中膽固醇濃度升高、膽汁中膽固醇排出量也相應增多，易於發生膽固醇結石。患溶血性疾病者膽石症發病率高，溶血時大量形成結合膽紅素而不能完全重吸收，膽汁中膽紅素增多，沉積成結石。長期服用安妥明、菸酸等藥物也會增加患本病的危險性。此外某些手術，破壞膽囊的排空功能造成膽汁淤積及膽紅素重吸收減少。小腸遠端廣泛切除引起腸肝循環障礙，使發生膽石的可能性增加。膽道手術引起的膽道狹窄、慢性炎症、留置導管、或結紮線，都可能促使膽石的形成。
27.7.3 膽石症的臨床表現
膽石症可反覆發作，有時可持續數十年。膽囊結石可無症状或間斷性右上腹悶重鈍痛感。當結石阻塞膽囊管時即發生疼痛並向右肩放射。常伴有噁心，嘔吐、發熱。可誘發急性膽囊炎。膽囊腫大常可捫及並有觸痛。X-線檢查可現結石。
膽總管結石除有上述症状外，還因結石阻塞膽總管而發生黃疸、疼痛、寒戰和發熱，並可發生化膿性膽管炎，還可並發急性胰腺炎。肝細胞嚴重損害時可影響凝血因子的製造，可有出血傾向，忍甚至發生纖維性變導致膽汁性肝硬變。膽道造影可見膽總管增粗或透亮區。
27.7.4 膽石症的防治
國外以手術取石為治療本病的主要手段，但複發率高，對肝內膽管結石手術效果亦不夠理想。目前對某些病例的非手術療法包括內窺鏡取石、服藥消石，體外震波碎石或針刺排石等。我國採用中西醫結合治療膽石症取得肯定療效，為防止本病複發，還應注意以下各點：
①保持精神愉快、科學安排作息、勞逸結合與動靜結合，避免長時間伏案靜坐。
②調整飲食，避免高熱能、高糖、高膽固醇飲食，充分供應必需脂肪酸，維生素C和蛋白質食物，限制脂肪，合理安排餐次，防止熱能入超和中年發胖。
③積極防治膽囊炎、糖尿病、腎炎等疾病和寄生蟲感染。合理使用激素和降脂藥物。盡量避免誘發因素。
27.7.5 膽囊炎的病因
急性腫囊炎是一種非特異性為症，多發於有結石的膽囊，也可繼發於膽管結石和膽道蛔蟲等疾病。膽道阻塞、細菌感染是常見病因。鄰近臟器化膿性病變也可直接波及膽囊。此外，膽囊粘膜可因濃縮的膽汁或反流胰液的化學性刺激而產生炎變，因而招致繼發性細菌感染，加重炎症。一般好發於40歲以上的人，尤以肥胖、多子女女性多見。
慢性膽囊炎多為急性腫囊炎的後遺症，也有人說急性膽囊炎是慢性膽囊炎的急性發作。膽石是慢性膽囊炎最常見的病因（膽囊炎並發膽囊結石乾佔65～75%）。膽道結石阻塞膽道可造成感染。進而波及膽囊。膽囊壁增厚、萎縮或膽囊積水。膽囊機能喪失，膽汁成分改變，也可造成慢性膽囊炎。起病前常有誘因：如飲食不當、過勞、精神刺激等。
27.7.6 膽囊炎的臨床表現
急性膽囊炎的主要症状是右上腹部持續性疼痛，陣發性痠痛，腹肌緊張或強直，常有右肩放射痛，伴有噁心、嘔吐，當發生化膿性膽囊炎或炎症波及膽總管時，可有寒戰、高燒、黃疸。膽囊區觸痛明顯。
膽囊粘膜發生水腫、充血，繼而波及膽囊壁可使膽囊膨脹。嚴重者，特別是老年病例，膽壁化膿、壞死、穿孔而易發生休克。在炎症消失後可造成纖維化瘢痕灶。炎症可影響膽汁成分比例，促使膽石形成。結石又可使膽道引流不暢，促使炎症發作，兩者常並存，互為因果。由於膽總管結石梗阻並發的急性膽囊炎，當結石排出、梗阻解除後，膽囊炎可逐漸消退。
有些慢性膽囊炎病例可毫無症状。有的則感到右上腹隱痛、腹脹、噯氣和厭食。在進食高脂肪飲食後，消化不良明顯。除上腹部有輕度觸痛外，無其它陽性體征。
27.7.7 膽繫結石和感染的營養治療
（1）手術前的飲食管理急性發作時嘔吐頻繁、痠痛嚴重應禁食。採用解痙、利膽、排石、消炎、抗感染等中西醫結合的綜合性措施，並由靜脈補充營養，保護肝臟功能。維持水-電解質平衡。當症状緩解或症状較輕的病例，能經口進食，可採用低脂肪、高蛋白質、高碳水化物、多維生素的飲食以加強營養，作好手術前準備。術前12h禁食。
（2）手術後的飲食調配 術後24h完全禁食，由靜脈注射葡萄糖、電解制和維生素等以維持營養。當腸蠕動恢復，不腹脹，並有食慾時，可進些低脂肪清淡流食。爾後逐步過渡到採用易於消化的低脂肪半流質飲食和低脂肪（少渣）軟飯。
（3）營養治療原則
①熱能供應要能滿足生理需要，但要防止熱能入超。一般為7560～8400kJ。不過要根據病人的具體情況區別對待。對於肥胖者須限制其熱能攝入以利減輕體重。而對於消瘦病例則應酌量增加熱能供應，以利康復。
②限制脂肪，避免刺激膽囊收縮以緩解疼痛。手術前後飲食中脂肪應限制在20～30g。隨病情好轉，如病人對油脂尚能耐受可略為增多（40～50g）以改善菜肴色、香、味，而刺激食慾。烹調用植物油，既能供給必需脂肪酸，又有利膽作用。忌用油膩、煎、炸以及含脂肪多的食物。如肥豬肉、羊肉、填鴨、肥鵝、黃油、奶油、油酥點心、奶油蛋糕等。
③控制含膽固醇高的食物以減輕膽固醇代謝障礙，防止結石形成。對於運動內臟、蛋黃、鹹鴨蛋、松花蛋、魚籽、蟹黃等含膽固醇高的食物應該少用或限量食用。
④充足的蛋白質。膽囊炎在靜止期，肝臟功能並未完全恢復，或有不同程度的病理損害。供應充足的蛋白質可以補償損耗，維持氮平衡，增強機體免疫力，對修復肝細胞損傷、恢復其正常功能有利。魚、蝦、瘦肉、兔肉、雞肉、豆腐及少油的豆製品（大豆卵磷脂，有較好的消石作用）都是高蛋白質和低脂肪食物，每日蛋白質供給量為80～100g。
⑤適量的碳水化物以增加糖原貯備，和節省蛋白質，維護肝臟功能。它易於消化、吸收，對膽囊的刺激亦較脂肪的蛋白質弱。但不可過量免引起腹脹。每日供給量約為300～350g，對肥胖病人應適當限制主食、甜食和糖類。
⑥維生素和礦物質須充裕。選擇富含維生素、鈣、鐵、鉀等的食物，並補充維生素製劑和相應缺乏的礦物質。維生素B族、C和脂溶性維生素都很重要。特別是維生素K，對內臟平滑肌有解痙鎮痛作用，對緩解膽管痙攣和膽石症引起的痠痛有良好效果。
⑦不可忽視膳食中的食物纖維和水分。多食物纖維飲食可減少膽石的形成，嫩菜心、西紅柿、土豆、胡蘿卜、紫菜頭、菜花、瓜類、茄子等鮮嫩蔬菜以及熟香蕉、軟柿子和去皮水果，可切碎煮軟，使食物纖維軟化。並可選用質地軟、刺激性小的食物纖維品種如古柯豆膠、藻膠、果膠等作成風味食品或加入主食，都可增加食物纖維的供應量，有利於防止便秘，減少膽石形成（便秘是膽結石、膽囊炎發作的誘因）。同時要多飲水，以利膽汁稀釋。
⑧節制飲食、少量多餐、定時定量。暴飲暴食，特別是高脂肪餐，常是膽石症或膽囊炎發作的一個誘因。因此，飲食要有規律，避免過飽，過飢。膽汁淤積，易發生感染，甚至導致膽病複發。飲食宜清淡、溫熱適中、易於消化，有利膽汁排出，避免胃腸脹氣。
⑨戒酒以及不用一切辛辣食物和刺激性強的調味品。它們可以促使縮膽囊素的產生，增強膽囊收縮，使膽道口括約肌不能及時鬆弛流出膽汁，可能引起膽石症或膽囊炎的急性發作或惡化。
⑩食療便方：
甲.冬瓜皮（60～90g，鮮品加倍）加水濃煎，一日飲2～3次，作為急性膽囊炎的輔助治療。
乙.鯽魚（一尾）、赤小豆（120g）、陳皮（6g）煮爛食用。適用於慢性膽囊炎。
丙.核桃仁、冰糖、香油混合搗泥服用，可供給不飽和必需脂肪酸，有利膽作用，適用於膽石症。此外，白扁豆粥、綠豆（去皮）粥、荷葉粥等都具有止嘔、解吐、清熱的療效，其它如酸梅湯、西瓜水等冷食品也可採用。
表27-15 膽道疾病低脂飲食舉例
| 低脂半流質飲食 | 低脂膳食 | |
| 早餐 | 稠米粥（大米50） | 稠米粥（大米50） |
| 脆片（麵粉50） | 開花饅頭（麵粉50糖10） | |
| 醬豆腐20 | 鹵雞蛋（雞蛋35） | |
| 加餐 | 脫脂乳（脫脂牛奶200糖20） | 維生素強化蜂蜜水（蜂蜜20） |
| 果汁糕（鮮果汁100瓊脂5糖10 | 同左 | |
| 午餐 | 寬湯小餛飩（蝦肉50麵粉50油5 | 軟飯（米100） |
| 棗泥山藥（棗泥50山藥100金糕10） | 清湯魚丸（魚肉100加小白菜50） | |
| 素燴（香菇5麵筋50胡蘿卜50黃瓜50 | ||
| 加餐 | 去油肝湯豆腐腦（嫩豆腐50） | 水果200（烤蘋果或熟香蕉） |
| 山楂酪（山楂泥50藕粉20糖30） | 棗泥山藥（紅棗50山藥100金糕10） | |
| 晚餐 | 西紅柿湯麵（西紅柿100麵粉50油5） | 大米粥（大米30） |
| 蒸蛋羹（雞蛋35） | 蒸面龍（麵粉150西葫蘆200廋肉50） | |
| 香乾拌萵筍絲（香乾50萵筍100切細絲） | ||
| 加餐 | 茶湯（茶湯粉30糖15） | 全日烹調油5g |
| 蛋糕（蛋糕25） | ||
| 大致營養含量 | 蛋白質52.4g脂肪22.4g碳水化物390.4g熱能8287kJ | 蛋白質96.6g脂肪39.2g碳水化物337g熱能8765kJ |
 肝豆狀核變性（Wilsons氏病） | 肝膽系統疾病章節參考文獻  |
| 關於「營養學/膽繫結石和感染（膽石症與膽囊炎）」的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |