小兒繼發性腹膜炎
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繼發性腹膜炎是指腹腔內器官炎症穿孔、損傷破裂，血運障礙、壞死或手術污染所引起的腹膜的急性炎症。
是臨床上最常見的急性腹膜炎，可能合併許多先天性和獲得性胃腸道疾病，其中包括炎症、局部缺血或穿孔繼發性腹膜炎最常見的病因，健康搜索在嬰幼兒和年長兒是闌尾炎;而新生兒則是壞死性小腸結腸炎;在接受腹膜透析病人中1年均發生1～2次腹膜炎。
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小兒繼發性腹膜炎的病因
一、發病原因：
1、蔓延性腹膜炎：
2、穿孔性腹膜炎：
如消化道潰瘍穿孔、急性化膿性膽囊炎穿孔腸傷寒穿孔、外傷性腸穿孔等。
3、壞死性腹膜炎：
繼發於絞窄性腸梗阻壞死等。最常見的病原菌是大腸埃希菌或混合多重感染。
4、另外還有與透析相關的腹膜炎：
腹膜導管主要用於腎功能衰竭的腹膜透析。常可用以代替血液透析，但其感染率常較高，透析過程中可使病人的蛋白丟失(包括免疫球蛋白和補體)導致機體防禦功能受損，透析液的低pH值也能抑制機體的免疫系統。
細菌可在置入導管時進入腹腔或通過透析液、導管尖端穿破腸壁將細菌帶入，引起腹膜感染常見細菌較單一，多為金黃色葡萄球菌，其次為革蘭陰性大腸埃希桿菌、銅綠假單胞菌、支原體或真菌等。
二、發病機制：
繼發性腹膜炎的病理變化常因感染的來源和方式、病原菌的毒力和數量、患兒的免疫力不同而有明顯的差異健康搜索。腹膜受細菌、膽汁或胃腸道內容物的刺激後即發生充血、水腫、滲出由於中性白細胞增多、組織壞死、細菌和纖維蛋白的凝固滲液轉為混濁化膿，圍繞原發病灶形成粘連。
腹膜炎發生後根據原發病灶處理情況和腹膜感染的嚴重程度，發展為局限性或瀰漫性腹膜炎。
前者趨於自愈或圍繞原發病灶形成局限性膿腫;
後者如治療不利則感染更加擴散，中毒加重，有時發展成膿毒敗血症瀰漫性腹膜炎可以導致死亡。
小兒繼發性腹膜炎的症状
一、臨床表現：
1、腹痛：
最主要的症状。疼痛的程度隨炎症的程度而異。一般都很劇烈，不能忍受，且呈持續性。深呼吸、咳嗽，轉動身體時都可加劇疼痛。
此為早期出現的常見症状。開始時因腹膜受刺激引起反射性的噁心嘔吐，嘔吐物為胃內容物。
後期出現麻痹性腸梗阻時，嘔吐物轉為黃綠色，含膽汁液，甚至為棕褐色糞樣腸內容物。
3、脫水：
由於嘔吐頻繁可呈現嚴重脫水和電解質紊亂。
4、發熱：
脈搏通常隨體溫的升高而加快。如果脈搏增快而體溫反而下降，多為病情惡化的徵象，必須及早採取有效措施。
5、感染中毒：
當腹膜炎進入嚴重階段時，常出現高熱、大汗、口乾、脈快，呼吸淺促等全身中毒表現。
後期由於大量毒素吸收，病人則處於表情淡漠，面容憔悴，眼窩凹陷，口唇發紺，肢體冰冷，舌黃乾裂，皮膚乾燥、呼吸急促、脈搏細弱，體溫劇升或下降，血壓下降，休克及酸中毒。
二、相關檢查：
三、診斷：
可結合臨床表現、病史和相關檢查得出診斷。
小兒繼發性腹膜炎的診斷
小兒繼發性腹膜炎的檢查化驗
可行以下檢查以明確診斷：
一、周圍血象：
1、一般情況：
2、病情嚴重或機體反應低下時：
白細胞計數並不高，僅有中性粒細胞比例升高或核左移及中毒顆粒出現。
二、血生化檢查：
三、尿檢：
可出現蛋白與管型、尿醋酮可呈陽性。
四、腹腔穿刺：
腹腔滲液培養常可得致病的病原菌。
五、腹部X線檢查：
可見腸腔普遍脹氣，並有多個小氣液面等腸麻痹徵象。
胃腸穿孔時，多數可見膈下游離氣體存在(應立位透視)。這在診斷上具有重要意義。
影像學檢查可通過X線或在腹腔鏡下觀察，X線片發現游離氣體，多為胃腸道穿孔。
六、鋇灌腸：
X線鋇灌腸可見結腸空癟、小腸有液面。對診斷闌尾炎和腸套疊有助，但如等鋇劑通過破孔漏到已經感染的腹腔，能使感染加重。
不僅有助於檢查腸道外腹腔內液體和氣體，而且能發覺原發疾病，如闌尾炎或腸套疊。
八、叩診：
當全腹壓痛劇烈而不易用捫診的方法去辨別原發病灶部位時，輕輕叩診全腹部常可發現原發病灶部位有較顯著的叩擊痛，對定位診斷很有幫助。
腹部叩診可因胃腸脹氣而呈鼓音。胃腸道穿孔時，因腹腔內有大量游離氣體，平臥位叩診時常發現肝濁音界縮小或消失。腹腔內積液多時，可以叩出移動性濁音，也可以用來為必要的腹腔穿刺定位。
九、聽診：
常發現腸鳴音減弱或消失。
十、直腸指診：
如果直腸前窩飽滿及觸痛，則表示有盆腔感染存在。
小兒繼發性腹膜炎的鑒別診斷
應與以下病症相鑒別：
1、相同處：
都可引起反射性腹痛，疼痛也可因呼吸活動而加重。出現呼吸急促、脈搏變快，有時出現上腹部腹肌緊張而被誤認為腹膜炎。
2、鑒別處：
詳細追問疼痛的情況，細緻檢查胸部，加以腹部缺乏明顯和肯定的壓痛及反跳痛，即可做出判斷。
痢疾：
為急性腸道傳染病之一。臨床以發熱、腹痛、里急後重、大便膿血為主要症状。若感染疫毒，發病急劇，伴突然高熱，神昏、驚厥者，為疫毒痢。痢疾初起，先見腹痛，繼而下痢，日夜數次至數十次不等。多發於夏秋季節，由濕熱之邪，內傷脾胃，致脾失健運，胃失消導，更挾積滯，醞釀腸道而成。
1、相同處：
也有急性腹痛、噁心、嘔吐、高熱及腹部壓痛等，易誤認為腹膜炎。
2、鑒別處：
飲食不當的病史、腹部壓痛不重、無腹肌緊張、聽診腸鳴音增強等，均有助於排除腹膜炎的存在。
糖尿病酮症酸中毒 (DKA)：
是糖尿病的一種急性併發症。是血糖急劇升高引起的胰島素的嚴重不足激發的酸中毒。
尿毒症：
實際上是指人體不能通過腎臟產生尿液，將體內代謝產生的廢物和過多的水分排出體外，如葡萄糖、蛋白質、胺基酸、鈉離子、鉀離子、碳酸氫鈉，酸鹼平衡失常等，還有腎臟的內分泌功能如：生出腎素、促紅細胞生成素、活性維生素D3、前列腺素、等，腎臟的衰竭隨著病情進展代謝失常引起的毒害。
1、相同處：
均可有不同程度的急性腹痛、噁心、嘔吐等症状。
2、鑒別處：
無腹膜炎的典型體征，只要加以分析，亦能鑒別。
四、急性腸梗阻：
腸梗阻是自空腸起點至直腸之間任何一段腸管的腸內容物運行受阻。表現為受阻部位以上的腸管擴張、腸內容物積存和蠕動功能紊亂，出現腹痛、腹脹、嘔吐、不能排氣和排便等症状。
1、相同處：
如梗阻不解除，腸壁水腫瘀血，腸蠕動由亢進轉為麻痹，臨床可出現腸鳴音減弱或消失，易與腹膜炎引起腸麻痹混淆。
2、鑒別處：
多數急性腸梗阻具有明顯的陣發性腹部絞痛、腸鳴音亢進，腹脹，而無肯定壓痛及腹肌緊張，易與腹膜炎鑒別。
除細緻分析症状及體征，並通過腹部X線攝片和密切觀察等予以區分外，必要時需作剖腹探查，才能明確。
5.急性胰腺炎 水腫性或出血壞死性胰腺炎均有輕重不等的腹膜刺激症状與體征，但並非腹膜感染;在鑒別時，血清或尿澱粉酶升高有重要意義。
6.其他 如泌尿繫結石症、腹膜後炎症等均由於各有其特徵，只要細加分析，診斷並不困難。
小兒繼發性腹膜炎的併發症
常並發脫水、酸中毒、局限性膿腫，重者可並發感染性休克，發展成膿毒敗血症，多臟器功能衰竭。
一、感染性休克(septic shock)：
亦稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產物所引起的膿毒病症候群(sepsis syndrome)伴休克。
感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產物等侵入血循環，激活宿主的各種細胞和體液系統;產生細胞因子和內源性介質，作用於機體各種器官、系統，影響其灌注，導致組織細胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。
因此感染性休克是微生物因子和機體防禦機制相互作用的結果，微生物的毒力數量以及機體的內環境與應答是決定感染性休克的發展的重要因素。
1、急性期(早期) ：
在急性期常有菌血症，與需氧菌或厭氧菌有關。血行感染可導致休克和DIC，大部分源於細菌和內毒素作用，這種休克和多器官系統衰竭的複合作用與早期死亡率有關。
2、晚期：
晚期後果是膿腫形成。
膿性物質可依解剖區域形成膿腔，如盆腔和膈下區域。也可發生粘連，引起血流動力學或神經壓迫及阻塞。部分發生吻合口破裂，瘺管形成。
小兒繼發性腹膜炎的預防和治療方法
一、預防：
1、對可能引起腹膜炎的腹腔內炎症性疾病及早進行適當的治療是預防腹膜炎的根本措施。
2、預防外傷以及儘早診斷和治療急性闌尾炎，能夠預防繼發性腹膜炎的發生。
4、腸道手術前應給予抗菌藥物口服和採用適宜的處理導管技術，可減少和降低腹膜透析相關腹膜炎的發生。
5、定期體檢：以達到早期發現、早期診斷、早期治療。
6、做好隨訪：防止病情惡化。
7、增強體質，提高自身免疫力：注意勞逸結合，多參加體育鍛煉，多進食富含維生素的新鮮蔬果。
二、治療前：
應該對該病症狀和相關的禁忌進行詳細的了解等。
小兒繼發性腹膜炎的西醫治療
一、治療原則：
原則上應儘早施行手術，處理病灶，切除壞死組織或修補穿孔，吸出並引流腹腔內膿液。只有在少數情況下，允許採用非手術療法，如有惡化則迅速轉為手術治療。
二、治療目的：
積極消除引起腹膜炎之病因，並徹底清洗吸盡腹腔內存在之膿液和滲出液，或促使滲出液儘快吸收、局限，或通過引流而消失。
三、治療措施：
根據不同的病因，不同的病變階段，不同的病人體質，採取不同的治療措施。
1、一般支持療法：
(2)有效的抗生素：
繼發性腹膜炎多為需氧菌與厭氧菌的混合感染，故宜採用廣譜抗生素或使用數種抗生素聯合治療。如能獲得病原菌，則依藥敏試驗結果選用抗生素更佳。
(3)器官功能支持。
(4)補充足夠營養。
(5)維持水、電解質及酸鹼平衡。
2、手術治療：
手術治療原則如下：
(1)明確診斷。
(2)找到原發灶，並予以處理：
如切除已穿孔闌尾、膽囊，引流壞死穿孔的膽道，切除壞死的腸道，切除壞死的胰腺組織，切除壞死的胃腸道腫瘤，修補十二指腸穿孔等。
(3)引流膿液：
消除中毒及休克的來源。
(4)預防合併症：
沖洗腹腔，引流易於形成膿腫的膈下、肝下、小網膜囊及盆腔等處。
(5)減壓造瘺：
為今後胃腸營養而做空腸造瘺。
小兒繼發性腹膜炎的護理
預後：
及時正確診治，多數預後良好。
由於診斷和治療水平的進步，急性腹膜炎的預後已較過去改善。但病死率仍在5%～10%。
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