尿澱粉酶升高

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發生胰腺炎等疾病時，由於胰腺組織出現炎症等病變，胰澱粉酶會進入血液並從尿中排出，使患者血液澱粉酶升高並在尿液中檢出澱粉酶。

尿澱粉酶升高的原因

(一)發病原因

引起急性胰腺炎的病因甚多，存在地區差異。在我國半數以上由膽道疾病引起，在西方國家，除膽石症外，酗酒亦為主要原因。

1.膽道系統疾病　正常情況下，膽總管和胰管共同開口於Vater壺腹者佔80%，匯合後進入十二指腸，這段共同管道長約2～5mm，在此「共同通道」內或Oddis括約肌處有結石、膽道蛔蟲或發生炎症、水腫或痙攣造成阻塞，膽囊收縮，膽管內壓力超過胰管內壓力時，膽汁便可反流到胰管內激活胰酶原引起自身消化，即所謂「共同管道學說」(common duct theory)，50%的急性胰腺炎由此引起，尤其以膽管結石最為常見;若膽石移行過程中損傷膽總管、壺腹部或膽管炎症引起Oddis括約肌功能障礙，如伴有十二指腸腔內高壓，導致十二指腸液反流入胰管，激活胰酶產生急性胰腺炎;此外，膽道炎症時，細菌毒素釋放出激肽可通過膽胰間淋巴管交通支激活胰腺消化酶引起急性胰腺炎。

2.酒精或藥物　在歐美國家酗酒是誘發急性胰腺炎的重要病因之一，在我國近年也有增加趨勢。酒精能刺激胃竇部G細胞分泌胃泌素，使胃酸分泌增加，十二指腸內pH值下降，使胰泌素分泌旺盛，胰腺外泌增加;長期酗酒可刺激胰液內蛋白含量增加，形成蛋白「栓子」阻塞胰管;同時，酒精可刺激十二指腸黏膜使乳頭發生水腫，妨礙胰液排出，其原因符合「阻塞-分泌旺盛學說」。有些藥物和毒物可直接損傷胰腺組織，或促使胰液外分泌亢進，或促進胰腺管上皮細胞增生、腺泡擴張、纖維性變或引起血脂增高，或促進Oddis括約肌痙攣而引起急性胰腺炎，如硫唑嘌呤、腎上腺皮質激素、四環素、噻嗪類利尿藥、L-天門冬醯胺酶、有機磷殺蟲劑等。

3.感染　很多傳染病可並發急性胰腺炎，症状多不明顯，原發病癒合後，胰腺炎自行消退，常見的有腮腺炎、病毒性肝炎、傳染性單核細胞增多症、傷寒、敗血症等。蛔蟲進入膽管或胰管，不但可帶入腸液，還可帶入細菌，能使胰酶激活引起炎症。

4.高脂血症及高鈣血症　家族性高脂血症患者合併急性胰腺炎的機會比正常人明顯升高。高脂血症時，脂肪栓塞胰腺血管造成局部缺血，毛細血管擴張，損害血管壁;在原發性甲狀旁腺功能亢進症患者，7%合併胰腺炎且病情嚴重，病死率高;25%～45%的病人有胰腺實質鈣化和胰管結石。結石可阻塞胰管，同時鈣離子又能激活胰酶原，可能是引起胰腺炎的主要原因。

5.手術創傷　上腹部手術或外傷可引起胰腺炎。手術後胰腺炎多見於腹部手術，如胰、膽道、胃和十二指腸手術，偶爾見於非腹部手術。其原因可能為術中胰腺損傷、術中污染、Oddis括約肌水腫或功能障礙，術後使用某些藥物，如抗膽鹼能、水楊酸製劑、嗎啡、利尿藥等。此外，ERCP也可並發胰腺炎，多發生於選擇性插管困難和反覆胰管顯影的情況下。一般情況下，ERCP時胰管插管成功率在95%以上，但偶有在胰管顯影后，再行選擇性膽管插管造影時不順利，以致出現多次重複胰管顯影，刺激及損傷胰管開口;或因無菌操作不嚴格，注入感染性物達梗阻胰管的遠端;或注入過量造影劑，甚至引致胰腺腺泡、組織顯影，誘發ERCP後胰腺炎。國外學者認為，反覆胰管顯影3次以上，ERCP後胰腺炎的發生率明顯升高。輕者只有血尿澱粉酶升高，重者可出現重症胰腺炎，導致死亡。

6.其他

(1)血管因素：動脈粥樣硬化及結節性動脈周圍炎，均可致動脈管腔狹窄，胰腺供血不足。

(2)妊娠後期：婦女易並發膽結石、高脂血症，增大的子宮可壓迫胰腺，均能致胰液引流障礙、胰管內高壓。

(3)穿透性潰瘍：十二指腸克羅恩病波及胰腺時，可使胰腺腺泡破壞釋放並激活胰酶引起胰腺炎。

(4)精神、遺傳、過敏和變態反應、糖尿病昏迷和尿毒症時也是引起急性胰腺炎的因素。

(5)胰管阻塞，胰管結石、狹窄、腫瘤等可引起胰液分泌旺盛，胰管內壓增高，胰管小分支和胰腺腺泡破裂，胰液與消化酶滲入間質，引起急性胰腺炎。少數胰腺分離時主胰管和副胰管分流且引流不暢，也可能與急性胰腺炎有關。

(6)特發性胰腺炎，原因不明約佔8%～25%。

(二)發病機制

各種病因引起的急性胰腺炎致病途徑不同，卻具有共同的發病過程，即胰腺各種消化酶被激活所致的胰腺自身消化。正常情況下胰腺能防止這種自身消化：

1.胰液中含有少量胰酶抑制物可中和少量激活的胰酶。

2.胰腺腺泡細胞具有特殊的代謝功能，阻止胰酶侵入細胞。

3.進入胰腺的血液中含有中和胰酶的物質。

4.胰管上皮有黏多糖保護層。當在某些情況下上述防禦機制受到破壞即可發病。

在病理情況下，因各種原因導致胰管阻塞，胰腺腺泡仍可持續分泌胰液，可引起胰管內壓升高，破壞了胰管系統本身的黏液屏障，HCO3-便發生逆向彌散，使導管上皮受到損害。當導管內壓力超過3.29kPa時，可導致胰腺腺泡和小胰管破裂，大量含有各種胰酶的胰液進入胰腺實質，胰分泌性蛋白酶抑制物(PSTI)被削弱，胰蛋白酶原被激活成蛋白酶，胰實質發生自身消化作用。其中以胰蛋白酶作用為最強，因為少量胰蛋白酶被激活後，它可以激活大量其他胰酶包括其本身，因而可引起胰腺組織的水腫、炎性細胞浸潤、充血、出血及壞死。

胰腺磷脂酶A與急性胰腺炎關係近年更受重視，此酶一旦被膽鹽、胰蛋白酶、鈣離子和腸激酶激活後即可水解腺細胞膜的卵磷脂，生成脂肪酸和溶血卵磷脂，後者能促使細胞崩解，胞內大量胰酶釋出，加重炎症程度。此外磷脂酶A使胞膜磷脂分解為脂肪酸及溶血卵磷脂的過程中，還產生血栓素A2(TXA2)，TXA2為強烈的縮血管物質，TXA2與PGI2的比例失調可導致組織血液循環障礙，加重病理變化。脂肪酶被激活後可導致脂肪壞死甚至波及胰周組織。血鈣越低提示脂肪壞死越嚴重，為預後不良的徵兆。彈力纖維酶被胰蛋白酶激活後，除具有一般的蛋白水解作用外，對彈力纖維具有特異的消化作用，使血管壁彈力纖維溶解，胰血管壞死、破裂與出血，這也是水腫型發展為出血壞死型胰腺炎的病理生理基礎。血管舒緩素原被胰蛋白酶激活後形成血管舒緩素，可釋放緩激肽及胰激肽，能使血管舒張及通透性增加，最終引起休克。

近年來，國內外學者對急性胰腺炎的發病機制的研究已由上述「胰酶消化學說」轉至組織「炎症介質學說」。大量實驗研究揭示急性胰腺炎胰腺組織的損傷過程中，一系列炎性介質起著重要的介導作用，並且各種炎症之間相互作用，通過不同途徑介導了急性胰腺炎的發生和發展。

1988年Rinderknecht提出的「白細胞過度激活」學說，最近闡述的「第二次打擊」理論——即炎症因子的產生及其級聯「瀑布」效應(cascade reaction)，認為胰腺局限性炎症反應發展為威脅生命的重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。不同的致病因素致使腺泡細胞的損傷，引發活性胰酶的釋放和單核巨噬細胞的激活，過度激活中性粒細胞，激發炎症因子大量釋放，導致胰腺壞死性炎症、微循環障礙和血管通透性增高，從而引起腸道屏障功能失調。腸道細菌易位至胰腺和血液循環導致內毒素血症;內毒素再次激活巨噬細胞、中性粒細胞，釋放大量炎性因子導致高細胞因子血症，激發全身炎症反應症候群(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，同時部分炎性因子趨化更多中性粒細胞浸潤胰腺、肺臟等器官，致使多器官衰竭(multiple organ failure，MOF)。參與SAP發生、發展過程中的炎性因子包括細胞因子，如腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素(ILS)等;炎性介質，如血小板活化因子(PAF)、一氧化氮(NO)等;趨化因子，如巨噬細胞趨化蛋白-1(MCP-1)等。儘管這些炎性因子作用各異，但最終的作用是殊途同歸，導致SIRS和MOF的發生。

腸菌易位的確切機制仍有爭議，最可能的途徑是穿透腸壁易位或血源性播散。目前普遍認為細菌內毒素是單核巨噬細胞的強烈激活藥，誘導炎性因子TNF-α、IL-1和IL-6等分泌。正常人門靜脈血循環的內毒素很快即被肝庫普弗細胞清除，防止因內毒素對免疫系統過度激活而導致細胞因子瀑布樣效應。肝網狀內皮功能下降或抑制網狀內皮功能，可導致全身內毒素血症發生和全身單核巨噬細胞的激活。臨床研究表明SAP患者網狀內皮系統功能受到破壞和抑制。由此可見，內毒素在SAP的發展過程中起著重要的「扣扳機」角色，通過激活巨噬細胞、中性粒細胞，引起高炎症因子血症以及氧自由基和中性粒細胞彈性蛋白酶的強大破壞性，最終造成SIRS和MOF。這就是最近提出的「第二次打擊」學說。

尿澱粉酶升高的診斷

1.白細胞計數輕型胰腺炎時，可不增高或輕度增高，但在嚴重病例和伴有感染時，常明顯增高，中性粒細胞也增高。

2.澱粉酶測定這是診斷急性胰腺炎的重要客觀指標之一，但並不是特異的診斷方法。在發病早期，胰腺血管有栓塞以及某些出血壞死性胰腺炎時，由於胰腺組織的嚴重破壞，則可不增高。有時休克、急性腎功能衰竭、肺炎、腮腺炎、潰瘍病穿孔以及腸道和膽道感染的情況下，澱粉酶也可增高。因此，有澱粉酶增高時，還需要結合病史、症状與體征，排除非胰腺疾病所引起的澱粉酶增高，才能診斷為急性胰腺炎。

澱粉酶增高與胰腺炎發病時間也有一定的關係。根據臨床觀察可有以下幾種表現：①發病後24h，血清澱粉酶達到最高峰，48h後尿澱粉酶出現最高峰;②發病後短期內尿澱粉酶達到最高峰，而血清澱粉酶可能不增高或輕度增高;③血清澱粉酶與尿澱粉酶同時增高，但以後逐漸恢復正常;④澱粉酶的升降曲線呈波浪式或長期增高，揭示已有併發症的發生。

值得提出的是，澱粉酶的增高程度與炎症的輕重不一定成正比，如水腫性胰腺炎時，澱粉酶可以達到較高程度，而在某些壞死性胰腺炎，由於胰腺組織的大量破壞，澱粉酶反而不增高。

關於血清澱粉酶與尿澱粉酶何者準確，文獻上有分歧。有人認為，血清澱粉酶的測定準確，有人則認為尿澱粉酶測定準確，而且尿液收集容易，可反覆進行檢查。因此，目前臨床上以測定尿澱粉酶者較多。

3.血液化學檢查重型胰腺炎時，二氧化碳結合力下降，血尿素氮升高，表明腎臟已有損害。胰島受到破壞時，可有血糖升高，但多為一過性。出血性胰腺炎時，血鈣常降低，當低於7mg%時，常示預後不良。

4.腹腔穿刺術對於有腹腔滲液的病例，行腹腔穿刺術有助於本病的診斷。穿刺液多為血性，如澱粉酶測定增高，即可確診為該病。

5.澱粉酶同工酶檢查已確定的澱粉酶同工酶有兩種，胰型同工酶和唾液型同工酶(STI)。急性胰腺炎時，胰型同工酶可明顯增高。對高度懷疑胰腺炎而澱粉酶正常者，對高澱粉酶血症的澱粉酶是否來源於胰腺，測定同工酶則更有價值。國內有人採用電泳方法，從陰極到陽極端顯示PIA有P3、P2、P1三種，其中P3為診斷急性胰腺炎的敏感、可靠指標。

6.放射免疫胰酶測定(RIA) 因澱粉酶測定對胰腺炎的診斷沒有特異性，隨著免疫測定技術的進步，許多學者尋找更為準確的診斷方法，即胰酶的放射免疫測定法。當前，測定的酶大致有以下幾種。

(1)免疫活性胰蛋白酶(IRT)：急性胰腺炎時，胰腺腺泡損壞可釋放大量胰蛋白酶及酶原，它是一種僅存在於胰腺內的蛋白酶。因此測定血清中胰蛋白酶及酶原的濃度，應具有一定的特異性。臨床應用證明，血清IRT在重型胰腺炎時，升高的幅度大，持續時間久，對急性胰腺炎的早期診斷與鑒別輕重程度具有一定幫助。

(2)彈力蛋白酶Ⅱ(elastaseⅡ)：應用放射免疫法可測定血清免疫活性彈力蛋白酶(IRE)。由於胰腺全切除後血清IRE可以消失，故對該酶的測定可有特異性。

(3)胰泌性胰蛋白酶抑制物(PSTI)：PSTI是由胰腺腺泡分泌，能阻抑胰內蛋白酶的激活。由於它是一種特異性胰蛋白酶抑制物，存在於胰液與血液中，測定其含量不僅能早期診斷急性胰腺炎，還能鑒別病情輕重程度，有利於病情觀察。

(4)磷脂酶A2(PLA2)：PLA2是一種脂肪分解酶，是引起胰腺壞死的重要因素之一。急性胰腺炎早期即可升高，且持續時間較血清澱粉酶長，對重型胰腺炎的診斷是有用的。

【影像學檢查】

1.X線檢查

(1)腹平片：可能見到以下徵象：①胰腺部位的密度增強(由於炎症滲出所致);②反射性腸郁張(主要在胃、十二指腸、空腸和橫結腸);③膈肌升高，胸腔積液;④少數病例可見胰腺結石或膽道結石;⑤十二指腸環淤滯，其內緣有平直壓跡;⑥仰臥位腹平片，表現「橫結腸截斷」征，即結腸肝曲，脾曲充氣，即使改變體位橫結腸仍不充氣，這是由於急性胰腺炎引起結腸痙攣所致。

(2)上消化道鋇餐造影：可能見到以下徵象：①胰腺頭部腫大，十二指腸環有擴大;②胃竇部受壓;③十二指腸有擴張、淤積現象;④十二指腸乳頭部水腫或由於胰頭腫大所致倒「3」字征;⑤胰腺假性囊腫時，可見胃腸受擠壓現象。

2.超聲檢查超聲在急性胰腺炎的診斷佔有愈加重要的位置，成為不可缺少的常規檢查方法之一，但易受胃腸積氣的影響。超聲對胰腺炎的診斷可有以下發現。

(1)胰腺體積增大：在水腫型胰腺炎時，胰腺體積增大者少;而在重型胰腺炎時則多有增大，且胰腺輪廓模糊，表面不光滑，胰腺深面與脾靜脈分界不清，有時胰腺前後界難以辨認。

(2)胰腺回聲增強：在水腫型胰腺炎可見部分胰腺回聲增強，但在重型胰腺炎時可見胰腺內部大幅度凹凸不平，多有強回聲，間有不規則低回聲區。

(3)腹腔滲液：在水腫型胰腺炎不多見，但在重型胰腺炎時多有之，其中多為瀰漫性積液，也可為胰腺周圍之局限性積液。經治療之後也可發現胰腺膿腫及假性囊腫。

根據以上所述，結合臨床特點，超聲可以作為鑒別水腫型與重型胰腺炎的手段之一。

3.CT檢查 CT掃描也可顯示胰腺及其周圍組織從輕度水腫、出血到壞死和化膿的各種病理變化。CT也能發現胰腺周圍的積液和小網膜、腎周圍間隙的水腫，有助於早期發現及追蹤觀察胰腺假性囊腫。因不受胃腸積氣與肥胖的影響，CT掃描較超聲檢查更具有優越性與準確性，但因檢查費用較昂貴，尚不能常規使用。

4.纖維內鏡檢查

(1)纖維胃鏡檢查沒有直接的診斷價值，可能看到胃十二指腸黏膜的水腫與充血，胃後壁可能見到凸起的改變(腫大胰腺所致)。

(2)纖維十二指腸鏡除可看到胃十二指腸黏膜的病變外，可觀察到十二指腸乳頭部的異常或病變，特別是在壺腹部結石嵌頓引起的胰腺炎時，可看到凸起的乳頭或結石，從而直接找到病因。

(3)內鏡逆行性膽胰管造影術(ERCP)：只適合於急性症状控制後，作為了解膽道病變而使用。雖對胰管梗阻情況也能做出判斷，但有造成胰腺炎再次發作、成為注入性胰腺炎的可能，故不宜常規使用。

5.腹腔鏡檢查對於診斷尚不十分清楚的急性上腹痛或重型胰腺炎，腹腔鏡檢查可有一定意義。通過腹腔鏡可見到一系列的病變，可分為準確徵象和相對徵象。

(1)準確徵象：指鏡下見到後即可肯定胰腺炎的診斷，其中有：①病灶性壞死：是由於脂肪酶與磷脂酶活化造成脂肪壞死的結果。在發病早期的病例，這種壞死見於上腹部小網膜腔內，由於病變的擴散，可發現於大網膜、小網膜、橫結腸、胃結腸韌帶、腎周圍脂肪囊、結腸旁等處。這種灰白色脂肪壞死的範圍與病變的程度是一致的。②滲出液：在重型胰腺炎中，可發現於85.5%的病例，滲液量在10～600ml，最多的胰性腹水可達6L以上。有人測定滲出液的澱粉酶活力增加。略增高者病死率19%。澱粉酶高於1024U者，病死率59.1%，滲出液的顏色與預後也有關。

(2)相對徵象：沒有獨立診斷意義，需結合準確徵象與臨床，才能做出正確的診斷。①腹腔充血：常伴有腹腔滲出液，在上腹部發現較多。②胃位置的抬高：這是由於腫大的胰腺、小網膜的炎症或囊腫將胃墊起所致。用纖維胃鏡接觸胃壁時，可感受出堅硬的胰腺。

6.血管造影術為了診斷急性胰腺炎的血管性或出血性併發症，有選擇地對一些病人進行腹腔血管造影，也是近幾年來的一項新進展。血管造影可顯示出胰腺和胰腺周圍動脈的血管病變(如動脈瘤和假性動脈瘤)，從而有助於制定治療方案。如能施行動脈插管栓塞術，就可能避免因控制出血而施行的開腹手術。

7.核素掃描發病早期多正常，但在重型胰腺炎時，可見不均勻或不顯影或局限性放射性缺損區。由於這種檢查方法需要一定的設備，故不能普遍使用。

8.其他檢查方法心電圖、腦電圖等，對本病的診斷雖無直接幫助，但在重型胰腺炎時也多有改變，可作為診斷與治療的輔助檢查方法。

尿澱粉酶升高的鑒別診斷

尿比重降低:尿比重測量用於估計腎臟的濃縮功能，但精確度差，受影響因素多。其測定值僅供參考。尿比重降低見於尿崩症，慢性腎炎等。尿比重偏低，多在1.020以下，疾病晚期常固定在1.010。尿蛋白微量~+++不等。尿中常有紅細胞及管型(顆粒管型、透明管型)。急性發作期有明顯血尿或肉眼血尿。

尿比重增高:尿比重測量用於估計腎臟的濃縮功能，但精確度差，受影響因素多。其測定值僅供參考。尿比重增高見於脫水，糖尿病，急性腎炎等。蛋白尿輕重不一(1～3g/d)，都有鏡下血尿，紅細胞呈多形性、多樣性，有時可見紅細胞管型、顆粒管型及腎小管上皮細胞。尿纖維蛋白降解產物(FDP)可陽性。血尿素氮及肌酐可有一過性升高，血清總補體(CH50)及C3下降，多於8周內恢復正常，可有血清抗鏈球菌溶血素"O"滴度升高。

尿膽原增高:尿膽原是由結合膽紅素轉化而來的。結合膽紅素在小腸下部和結腸中，經腸道細菌的作用而脫結合，膽紅素經過幾個階段的還原作用成為尿膽原，然後隨糞便排出。一部分尿膽原自腸道被吸收進入門靜脈，其中大部分被肝細胞攝取再排入腸液中(腸肝循環)，一部分從門靜脈進入體循環，經腎自尿中排出。多種因素可引起尿膽原增高。

尿滲透壓下降:尿滲透壓亦稱尿滲量，是反映單位容積尿中溶質分子和離子的顆粒數。尿滲透壓下降反映遠端小管的濃縮功能減退，見於慢性腎盂腎炎、各種原因所致的慢性間質性病變及慢性腎功能衰竭等。

尿濾過分數明顯下降:尿的生成有賴於腎小球的濾過作用和腎小管、集合管的重吸收和分泌作用。因此，機體對尿的生成的調節也就是通過對濾過作用和重吸收、分泌作用的調節來實現的。單位時間內兩腎生成濾液的量稱為腎小球濾過率(GFR)，正常成人為125ml/min左右。腎小球濾過率與腎血漿流量的比值稱為濾過分數。每分鐘腎血漿流量約660ml，故濾過分數為125/660×100%≈19%。這一結果表明，流經腎的血漿約有1/5由腎小球濾入囊腔生成原尿。腎小球濾過率和濾過分數是衡量腎功能的指標。腎小球毛細血管血壓明顯降低，腎血管收縮，濾過膜通透性和濾過面積的改變等都可以使腎小球濾過率下降。