小兒原發性甲狀旁腺功能亢進症

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甲狀旁腺功能亢進症(hyperparathyroidism,簡稱甲旁亢),是由於PTH合成和釋放過多,引起高血鈣、低血磷症。臨床分原發和繼發性兩種。一般起病緩慢,症状多樣,早期亦被忽視。

目錄

小兒原發性甲狀旁腺功能亢進症的病因

(一)發病原因

本病的病因迄今尚未完全闡明。

1、基因因素

(1) 主要是甲狀旁腺主細胞增生,部分病人為家族性甲旁亢有家族史,為常染色體顯性遺傳,成人、兒童及新生兒均可發病。

(2) 主要是甲狀旁腺清亮細胞增生,常染色體隱性遺傳,常見於嬰兒,生後即可發病,可因嚴重高鈣血症而死亡。

(3) 近年發現,在甲狀旁腺瘤及多發性內分泌腺瘤病(MEN)I型的甲狀旁腺增生的細胞中,第11對染色體的q13基因有重組及缺失。

2、放射性因素 據對一組頸部X線放射治療者的觀察,發現PHPT及甲狀旁腺 腫瘤的發病數均增高10倍之多。

3、 妊娠時低鈣 母親長期甲旁低持續低鈣血症,可致新生兒暫時性甲旁亢。

4、 多為甲狀旁腺腺瘤,甲狀旁腺增生和甲狀旁腺癌較少見。

(二)發病機制

是由於甲狀旁腺組織增生或發生腫瘤、致PTH分泌增多,其發生原因尚不清楚。

小兒原發性甲狀旁腺功能亢進症的症状

一、臨床特徵:

1.高血鈣症群 食欲不振噁心嘔吐腹脹頑固性便秘疲乏無力肌痛無力、多飲多尿、精神異常,如情緒不穩定、性格改變、動作遲鈍、嗜睡,甚至於驚厥昏迷

2.骨骼系統 由於長期PTH升高的溶骨作用,致骨痛,不能站立,全身骨疏鬆,各種骨畸形發生,如脊柱四肢畸形,如「O」形或「X」形腿,嚴重者發生多發性自發性骨折

3.甲狀旁腺危象 發病多在兒童期,也有在1歲內發病。甲狀旁腺危象,當血鈣高達3.85mmol/L(15mg/dl)時,出現頭痛、嘔吐,及嚴重精神症状,如嗜睡、譫妄、昏迷,血壓低,不明原因高熱心臟傳導阻滯腎功能衰竭等症状。如不及時處理可因脫水電解質紊亂、心腎功能衰竭、腦出血感染,而死亡。

4.全身表現高鈣血症可影響多系統病變。

(1)中樞神經系統:記憶力減退、情緒不穩定、輕度個性改變、抑鬱、嗜睡、幻覺狂躁、昏迷。

(2)神經-肌肉系統:倦怠,四肢無力、以近端肌肉為甚,肌萎縮消化系統還有消化性潰瘍胰腺炎等;由於肌張力下降可致腹脹、便秘食慾減退消化不良,噁心,嘔吐等。

(3)軟組織:非特異性關節痛

(4)皮膚皮膚瘙癢

5.腎病的表現

內臟器官鈣化可致相應症状,如腎結石腎鈣化;關節鈣化出現關節痛、強直、活動受限等;也可見眼結合膜鈣化。

(1)腎結石:腎結石是有症状原 發甲旁亢患者中最常見的單一主訴。大約5%甲旁亢患者出現腎結石,而在腎結石病人中由原發性甲旁亢引起者約佔5%。多數 為多發性雙腎結石。腎結石常由磷酸鈣或草酸鈣構成,複發性腎結石見於60%~70%的患者;腎結石可引起尿路梗阻和複雜性 尿路感染的反覆發作,嚴重者有可能引起腎功能損害。發作時有腎絞痛、肉眼血尿或鏡下血尿,伴噁心、嘔吐等全身症状

(2)腎鈣化:廣泛磷酸鈣複合物沉積於腎引起腎鈣化;腎鈣化是指腎髓質鈣化。由長期高鈣血症與脫水引起,最終嚴重者可導致進行性慢性腎衰。亦可發生在其他部位鈣化,如軟骨血管關節周圍軟組織鈣化,此種較常見於腎功能衰竭引起的繼發性甲旁亢。眼鈣化表現為帶狀角膜病變或沉著於結膜,以裂隙燈檢查可見。

(3)腎濃縮功能損害:由於長期高鈣血症影響腎髓質,導致腎濃縮功能損害,出現多尿及血容量減少。同時由於尿中含大量鈣而至溶質性利尿。所以患 者常常表現口乾、煩渴、多飲、多尿。

二、診斷

(1)採用骨密度儀檢測,發現甲旁亢患者長骨皮質密度減低,但此時X線檢查尚可正常,故前者是較敏感的檢測技術。

(2)根據臨床表現特點和實驗室檢查、輔助檢查確診。甲旁亢在臨床上極易被忽略,但當出現不明原因的骨痛、病理性骨折尿路結石、血尿、尿路感染、頑固性消化性潰瘍等情況時,均應想到此病,並做相應檢查以確診。

小兒原發性甲狀旁腺功能亢進症的診斷

小兒原發性甲狀旁腺功能亢進症的檢查化驗

1、血清檢查

(1)血清鈣增高 經多次測定血鈣>2.5mmol/L(10mg/dl)可肯定診斷,血游離鈣≥1.28mmol/L(5.12mg/dl),後者更敏感和準確。

(2)血清磷降低 常常≤0.969mmol/L(3mg/dl),但在腎功能不全時可正常或升高,Ca/P比值>3.3。

(3)血清鹼性磷酸酶鹼性磷酸酶增生時可正常,腺瘤時增高,並與骨骼病變的嚴重程度成正比,骨病變越嚴重酶值越高。

(4)血PTH測定 80%~90%患者血PTH增高,升高程度與血鈣濃度、腫瘤大小,及病情嚴重度一致。血降鈣素正常。

2、尿液檢查

(1)尿常規檢查:可見蛋白尿血尿、尿鈣增高、尿磷增高。尿中環磷腺苷(cAMP)增高。

(2)24h尿鈣排出量排出量>0.1~0.15mmol/kg(4~6mg/kg),24h尿磷排出量>磷攝入量的70%。尿胺基酸和cAMP排泄量增多。

(3)尿鈣增高尿鈣正常值為50~62.5mmol/24h(200~250mg/24h),腎鈣閾值為0.175~2.0mmol/L(7~ 8mg/dl),所以高鈣血症常有繼發性尿鈣增高。尿鈣的排泄最好以尿鈣清除率/肌酐清除率之比計算。高鈣血症患者若尿鈣<60mmol/24h,支持PHPT的診斷。

(4)尿磷增高尿磷正常值為22.4~48mmol/24h(0.7~1.5g/24h),PHPT患者因腎小管對磷的重吸收(TRP)降低( <83%),尿中排磷增高。但本病患者若血磷明顯降低,尿中排磷的絕對值可降至正常範圍,而相對值仍偏高;有低磷血症而尿磷>19.2mmol/24h(0.6g/24h)者,對本病有診斷意義。

(5)尿中環磷腺苷(cAMP)增高正常尿中總cAMP為1.83~4.55nmol/dl。PTH可與腎小管上皮細胞內的特異性受體結合,使cAMP的生成增高,所以尿中cAMP增高是甲旁亢的間接診斷依據。

3、鈣負荷PTH抑制試驗 對可疑病例,給鈣每小時4mg/kg,靜脈滴注2h,定時取血測總鈣、游離鈣及PTH,正常人血iPTH(免疫反應甲狀旁腺激素)被抑制,甚至測不出,患者血iPTH不下降或輕度降低。

4、腎小管回吸收磷率(TRP) 低於84%,磷廓清試驗(CP)增高大於15%。

5、X射線檢查骨骼呈廣泛骨質脫鈣,骨質疏鬆,指、趾骨骨膜下吸收明顯。可見骨囊腫形成及骨折、變形。嬰幼兒可見活動性佝僂病徵象,腹部可見鈣化影,如腎結石腎鈣化

頭顱片顯示毛玻璃樣或顆粒狀,少數見局限性透亮區。牙齒硬膜溶解消失。

6、定位診斷 甲狀旁腺的位置、數目及大小均多變,異位甲狀旁腺佔3%~39%不等。常見的變異位置有縱隔上部、甲狀腺旁、咽與食管後、胸腺或甲狀腺內,偶可見於頸動脈分叉處、縱隔障的其他部位或心包。所以對小部分首次手術探查失敗的病人,於再次手術前作出定位診斷至為重要。

(1)頸部超聲波檢查:用高解析度的B超探 頭有80%以上的診斷正確率,但不易發現直徑小於1cm及異位甲狀旁腺的腺瘤。

(2)CT掃描:可檢查出直徑大於1cm的 縱隔腺瘤及惡性腫瘤引起的異位PHPT症候群

(3)放射性核素檢查:125I,99mTc,201TI及75Sc蛋氨酸掃描,可發 現約80%以上的病變。

(4)選擇性靜脈插管采血測PTH:分側頸和縱隔靜脈插管采血測PTH,比較引流靜脈與外周血中 PTH的濃度。如前者明顯高於後者,提示該側有甲狀旁腺腺瘤。若雙側甲狀旁腺上中下靜脈血的PTH值無明顯差異,提示為增 生或病變在縱隔內。診斷的正確率在80%以上。

小兒原發性甲狀旁腺功能亢進症的鑒別診斷

小兒原發性甲狀旁腺功能亢進症應與特發性高鈣血症、家族性低尿鈣高血鈣症、維生素AD中毒惡性腫瘤和其他等能引起高血鈣病相鑒別。

1.特發性高鈣血症 常伴有先天性面部畸形心血管畸形

2.家族性低尿鈣高血鈣症 為常染色體顯性遺傳病。有輕度高血鈣,但無臨床症状,伴輕度高血鎂及低尿鈣,血清iPTH降低或正常。對內源性或外源性PTH腎臟cAMP增多,反應比正常人及甲旁亢病人明顯升高。

3.維生素A、D中毒 長期服用維生素A和D均可引起高鈣血症,中毒劑量因每人對藥物敏感性不同而異。一般認為比維生素A生理需要量高10~20倍可引起中毒。維生素D用量每天5萬~10萬U即可在短時間內引起中毒。

其常見症状有食慾下降、體重下降、低熱多汗、乾燥、瘙癢皮疹口唇皸裂毛髮乾枯脫髮手掌脫皮骨骼肌疼痛頭痛嘔吐眩暈視覺模糊等。

4.惡性腫瘤 如肝癌腎癌肺癌等。肝瘤組織含有異位甲狀旁腺組織,可分泌類甲狀旁腺素前列腺素。惡性腫瘤轉移時也可形成高血鈣。兒童常見白血病神經母細胞瘤淋巴肉瘤等均可使血鈣升高。

5.其他 如臥床、燒傷後及低鹼性磷酸酶血症常有高鈣血症。

小兒原發性甲狀旁腺功能亢進症的併發症

小兒原發性甲狀旁腺功能亢進症可並發腎、骨方面的疾病或其他生理性疾病。

1、 腎疾病 可發生腎結石腎鈣化關節鈣化可使活動受限;嚴重時可出現腎功能衰竭;

2、 骨疾病 可發生溶骨、骨疏鬆、各種骨畸形,如「O」形或「X」形腿,多發性自發性骨折;

3、 其他 可並發頑固性便秘、多飲多尿、精神異常、甚至驚厥昏迷。發生甲狀旁腺危象時,出現頭痛嘔吐譫妄、昏迷、心臟傳導阻滯脫水電解質紊亂、心腎功能衰竭、腦出血感染等。

小兒原發性甲狀旁腺功能亢進症的西醫治療

(一)治療

不同病因治療原則不同,原發性甲旁亢宜儘早手術切除腺瘤,不適宜手術者,則應根據併發症的不同,選擇的藥物亦有不同。

1.手術摘除腫瘤 高度懷疑原發性甲旁亢時,均應進行手術探查,有時頸部甲狀旁腺位置可觸及腫物,應手術探查,切除腫物;若為增生可部分切除。術前應將血鈣降至安全範圍。手術後血鈣通常迅速下降,一般於術後1周左右血鈣及PTH降至正常範圍,有時會出現低血 鈣甚至是嚴重的低血鈣,應該注意。

2.暫時低鈣血症 常見於術後,可輸入10%葡萄糖酸鈣

3.高血鈣危象處理 降鈣素是目前最有效的降血鈣藥物,但作用時間短暫,一般僅用於高鈣危象。糾正脫水酸中毒電解質紊亂。口服磷酸鹽合劑1~1.5g/d。糖皮質激素靜注或口服,潑尼松至少用1個月才能判定是否有效。惡性病如白血病等效果較好。降鈣素主要對維生素D中毒,長期臥床效果好。

4. 藥物治療

(1)西咪替丁:可能有阻抑 PTH合成和(或)分泌的作用,但停藥後可反跳,用量為0.6~0.8g/d,分次口服。

(2)普萘洛爾:可能有抑制PTH分泌 的作用,但甲狀旁腺細胞腎上腺素能β受體對它的反應不一,故療效並不確切。

(3)雌激素:用於絕經期後女性的 輕症甲旁亢,可使血鈣降低,但對PTH分泌無作用,長期服用的療效尚無定論。

5.飲食治療 避免高鈣飲食,限制鈣攝入,停用一切可引起高血鈣藥物。

(二)預後

1.原發性甲狀旁腺功能亢進症 多為腺瘤,可考慮手術摘除,但須預防術後低血鈣及因切除過多而造成甲狀旁腺功能減退

2.繼發性甲狀旁腺功能亢進症 則須針對病因治療,在此基礎上,可參考原發性對症治療。

小兒原發性甲狀旁腺功能亢進症的護理

原發性甲狀旁腺功能亢進症有90%左右是由單發的甲狀旁腺腺瘤所引起,而由多發的腺瘤、甲狀旁腺或腺癌引起的增生較少,而部分病人為常染色體顯性遺傳,因此,應重視遺傳病預防工作。

對於不明原因的骨痛病理性骨折尿路結石血尿尿路感染等情況時,應想到本病,儘早做相應檢查儘早確診,以進行早期合理治療,如儘早手術切除腺瘤,或選擇正確的藥物治療等。

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