原發性甲狀旁腺功能亢進症
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原發性甲狀旁腺功能亢進症
【概述】
甲狀旁腺功能亢進症（hyperparathyroidism）簡稱甲旁亢。
【診斷】
具有下列特點之一者應疑為本症：①屢發活動性尿結石或腎鈣鹽沉著；②骨質吸收、脫鈣、甚而囊腫形成，特別當累及上述好發部位時。
除臨床表現外，診斷依據要點為：①血鈣過高，平均在10.8～11.0mg/dl以上；②iPTH增高。已如前述如血鈣過高伴有iPTH增高，結合臨床和X線檢查可診斷為本病。如同時尚有尿鈣增多，血磷過低則更典型。
【治療措施】
本病以手術治療為主，僅在高血鈣症等極輕微（在2.9mmol/L或11.5mg/dl以下），或年老、體弱（如有重度腎功能衰竭）不能進行手術時，可試用藥物治療。
（一）甲狀旁腺腫瘤的定位 初次手術時，在有經驗的外科醫師手中，基本可順利解決，未必一定需要特殊的定位檢查，但可作簡易檢查如食道吞鋇，B超聲儀等。有創性的定位檢查如動脈造影，頸靜脈插管，分段取樣檢測iPTH濃度（引流腫瘤的標本含有高濃度激素），主要用於初次探查因腫瘤異位等特殊困難而遭失敗，擬作二次探查的患者中。
（二）手術探查和治療 探查時必須詳細尋找四枚腺體，以免手術失敗。術中需作冰凍切片鑒定。如屬腺瘤，應切除腺瘤，但須保留一枚正常腺體：如屬增生，則應切除其三，第四枚腺體切除50％左右。異位的腺體，多數位於縱膈，可順沿甲狀腺下動脈分枝追蹤搜尋，常不必打開胸骨。如手術成功，血清甲狀旁腺激素濃度及血、尿鈣、磷異常代謝可獲得糾正，血磷可於術後迅速升至正常，而血鈣亦可在1～3天後下降至正常範圍內。在伴有明顯骨病者，則因術後鈣、磷大量沉積於脫鈣的骨骼，血鈣可於術後1～3天內降至過低水平（5～8mg/dl），反覆出現口唇麻木和手足搐搦，可靜脈注射10％葡萄糖酸鈣10ml，每日～3次，有時每日需要量可多至100ml或30～50ml溶於500～1000ml5％葡萄糖液內靜脈點滴，症状於3～5天內可得改善。如低鈣持續1月以上，提示有永久性甲狀旁腺功能減退可能，需補充維生素D。如補鈣後，血鈣正常而仍有搐搦，尚需考慮補鎂（詳見甲狀旁腺功能減退症）。手術成功後血鈣、磷多數可望在一周內恢復正常，但鹼性磷酸酶則在骨骼修補期間，可長期持續升高。手術後如有複發、則需再次手術。
（三）西咪替丁 可阻滯PTH的合成和／或分泌，故iPTH濃度可降低，血鈣也可降至正常，但停藥後可出現反跳升高。用量每次mg，每日3次。
（四）其他 術後，對骨病及尿結石仍需進一步處理，以期恢復勞動力：①骨病變於術後宜進高蛋白，高鈣，磷飲食，並補充鈣鹽，每日～4g。②尿路結石應積極排石或於必要時作手術摘除。
【病因學】
原發性甲狀旁腺功能亢進症是由於甲狀旁腺腺瘤、增生肥大或腺癌所引起的甲狀旁腺激素分泌過多，其病因不明。病理變化如下：
（一）甲狀旁腺 病變可分三種。
1.腺瘤 約佔80％以上。腺瘤小者埋藏於正常腺 體中，大者直徑可幾厘米。腺瘤有完整的包膜，常有囊變、出血、壞死或鈣化。瘤組織絕大多數屬主細胞，也可由透明細胞組成，腺瘤內找不到殘留的脂肪細胞。病變累及一個腺體者佔90％，多發性腺瘤少見。腺瘤亦可發生於胸縱隔、甲狀腺內或食管後的異位甲狀旁腺。
2.增生肥大 近年來發現由主細胞增生所致的病例較前增多（約佔15％左右）。增生肥大時往往四個腺體均有累及，外形不規則，無包膜，腺體中一般無囊腫、出血和壞死等改變，細胞組織以大型水樣透明細胞為主，間有脂肪細胞。由於增生區周圍有組織的壓縮，形成假包膜易誤為腺瘤。
3.癌腫 包膜、血管和周圍組織有腫瘤細胞浸潤、核分裝、轉移等。
（二）骨骼 主要病變為破骨或成骨細胞增多、骨質吸收，呈不同程度的骨質脫鈣，結締組織增生構成纖維性骨炎。嚴重時引起多房囊腫樣病變及「棕色瘤」，易發生病理性骨折及畸形。新生兒組織中鈣化少見。以骨質吸收為主的骨骼病變屬全身性。骨病分布以指骨、顱骨、下頜骨、脊椎和盆骨等處較為明顯。此外也可發生骨硬化等改變。
（三）鈣鹽的異位沉積 腎臟是排泄鈣鹽的重要器官、如以排泄時尿濃縮及酸度等改變，常可發生多個尿結石。腎小管或間質組織中可發生鈣鹽沉積。此外亦可在肺、胸膜、胃腸粘膜下血管內、皮膚、心肌等處發生鈣鹽沉積。
【發病機理】
由於甲狀旁腺激素分泌過多，鈣自骨動員至血循環，引起血鈣過高，同時腎小管對無機磷再吸收減少，尿磷排出增多，血磷降低。由於腫瘤的自主性、血鈣過高不能抑制甲狀旁腺，故血鈣持續增高，如腎功能完好，尿鈣排泄量隨之增加而使血鈣稍下降，但持續增多的甲狀旁腺激素作用，引起廣泛骨質吸收脫鈣等改變，骨基質分解、粘蛋白、羥脯氨酸等代謝產物自尿排泄增多，形成尿結石或腎鈣鹽沉著症（nephrocalcinosis），加以繼發性感染等因素，腎機能常遭受嚴重損害。後期腎功能不全時，磷酸鹽不能充分排出，血磷濃度反見回升，而血鈣則可降低，又可刺激甲狀腺分泌增多（瘤以外組織發生繼發性功能亢進）。本病雖以破骨細胞動員為主，但成骨細胞活動亦有代償性增加，故血清鹼性磷酸酶每見增高。
【臨床表現】
本病以20～50歲者較多見，女性多於男性。起病緩慢，有以屢發腎結石而發現者，有以骨痛為主要表現，有以血鈣過高而呈神經官能症症群起病者，也有以多發性內分泌腺瘤病而發現者，有始終無症状者。臨床表現可歸納為下列四組：
（一）高血鈣低血磷症群 為早期症状，常被忽視。
1.消化系統 可有胃納不振、便秘、腹脹、噁心、嘔吐等症状。部分患者伴有十二指腸潰瘍病，可能與血鈣過高刺激胃粘膜分泌胃泌素有關。如同時伴有胰島胃泌素瘤，如卓-艾症候群（Zollinger Ellison syndrome），則消化性潰瘍頑固難治、部分患者可伴有多發性胰腺炎，原因未明，可能因胰腺有鈣鹽沉著，胰管發生阻塞所致。
2.肌肉 四肢肌肉鬆弛，張力減退，患者易於疲乏軟弱。心動過緩，有時心律不齊，心電圖示QT間期縮短。
3.泌尿系統 由於血鈣過高致有多量鈣自尿排出，患者常訴多尿、口渴、多飲，尿結石發生率也較高，一般在60％～90％之間，臨床上有腎絞痛，血尿或繼發尿路感染，反覆發作後可引起腎功能損害甚至可導致腎功能衰竭。本病所致的尿結石的特點為多發性、反覆發作性、雙側性，結石常具有逐漸增多、增大等活動性現象，連同腎實質鈣鹽沉積，對本病具有診斷意義。腎小管內鈣鹽沉積和質鈣鹽沉著可引起腎功能衰竭，在一般尿結石患者中，約有2％～5％由本病引起。
除上述症群外，尚可發生腎實質、角膜、軟骨或胸膜等處的異位鈣化。
（二）骨骼系症状 初期有骨痛，可位於背部、脊椎、髖部、胸肋骨處或四肢，伴有壓痛。下肢不能支持重量，行走困難，常被誤診為關節炎或肌肉病變；病久後漸現骨骼畸形（部分患者尚有骨質局部隆起等骨囊表現）。身長縮短，可有病理性骨折，甚而臥床不起。
（三）其他症群 少數患者可出現精神症状如幻覺、偏執病，多發性內分泌腺瘤Ⅰ型（胃泌素瘤、垂體瘤，伴甲狀旁腺腺瘤有時伴胃腸類癌瘤，稱Wermer症候群）或Ⅱ型（Sipple症候群：嗜鉻細胞瘤，甲狀腺髓樣癌伴甲狀旁腺功能亢進症）。
【輔助檢查】
X線檢查：
X片上所見的主要改變為：①骨膜下皮質吸收、脫鈣，②囊腫樣變化較少見，③骨折及（或）畸形。全身性骨骼如骨盆、顱骨、脊柱或長短骨等處的脫鈣、骨折和畸形等改變，均常見於本病，但以指骨內側骨膜下皮質吸收、顱骨斑點狀脫鈣，牙槽骨板吸收和骨囊腫形成為本病的好發病變（陽性率80％），有助於診斷。少數患者尚可出現骨硬化和異位鈣化，這種骨骼的多形性改變，可能與甲狀旁腺激素對破骨細胞和成骨細胞的作用，降鈣素的代償和病變的腺體呈間歇性活動有關。X線中尚可見到多發性反覆發生的尿結石及腎鈣鹽沉著症，對診斷均有價值。
（一）血
1.早期血鈣大多增高，對診斷最有意義。血鈣如反覆多次超過2.7mmol/L（10.8mg/dl），應視為疑似病例，超過2.8mmol/L（11.0mg/dl）意義更大。早期病例的血鈣增高程度較輕，且可呈波動性，故應多次反覆測定。血鈣經常維持於正常水平，在本病中是極罕見的。但腎功能不全時血磷上升後血鈣常降低，血鈣濃度與血清甲狀旁腺素濃度和甲狀旁腺腫瘤重量之間存在平行關係。
2.血磷多數低於1.0mmol/L（3.0mg/dl），但診斷意義不如鈣增高，特別在晚期病例腎功能減退時，磷排泄困難，血磷可被提高。
3.血清甲狀旁腺素測定 測定血清iPTH以及血鈣可將患者分為：①原發性甲旁亢需手術治療，②高鈣原因需進一步檢查二組。在經病理證實的原發性甲旁亢中，90％患者的血清iPTH和鈣均明顯高於正常值。如僅有血鈣增高而iPTH基本不增高則應考慮癌症或其他原因所致的血鈣增高，繼發性甲旁亢時血iPTH也可明顯增高，但血鈣多數正常或偏低。國內一組血清正常值：冬季23.5±0.12，夏季19.2±7.7pg/ml。
PTH的測定可採用放射免疫法（RIA），主要測定PTH的中段或羧基端，系非活性片段，雖與臨床有良好相關，但可受腎功能不全的干擾。故而目前爭取採用雙部位免疫放射測量（IRMA）法測定PTH全分子，則臨床相關良好，結果不受腎臟病的干擾，能很好分辨正常，甲旁減，原發性甲旁亢以及腫瘤所致血鈣過高症。
4.血漿1，25（OH）2D 本病中過多PTH可興奮腎1a-羥化酶活性而使血漿1，25（OH）2D含量增高。國內一組血清正常值：冬季13.2±3.8ng／ml，夏季18.9±6.5ng／ml。
5.血清鹼性磷酸酶在單純表現為尿結石者，早期可正常，但有骨病表現者，幾乎均有不同程度的增高，超過12金氏單位，有時可達70金氏單位以上。
6.血清抗酒石酸酸性 磷酸酶（tartrate resistance acid phosphatase，TRAP）在骨吸收和骨轉換增高時，血清TRAP濃度增高。在本病中血清TRAP常成倍增高，手術治療如成功，可於術後1～2周內明顯下降，甚至達正常。北京協和醫院一組正常值為7.2±1.9IU/L。
（二）尿 尿鈣、磷排泄量增加。主要因為血鈣過高後腎小管濾過增加，尿鈣也增多。患者低鈣飲食3天後（每日鈣低於150mg），24小時尿鈣排泄仍可在200mg以上，而正常人則在150mg以下；如在普通飲食下進行，則本病尿鈣常超過250mg。但尿鈣排泄量可受維生素D和日光照射強弱以及有無尿結石等許多因素影響，故估價尿鈣意義時應作具體分析。收集尿時應予酸化，以免鈣鹽沉澱影響結果。如有尿路感染，尚有蛋白尿，膿尿，血尿等發現。此外，尚可發現尿中cAMP及羥脯氨酸排泄增多，後者增多系骨質吸收較靈敏指標。
（三）皮質醇抑制試驗 大量糖類皮質激素具有抗維生素D的作用（抑制腸道吸收鈣等），可降低由結節病、維生素D中毒、多發性骨髓瘤、轉移癌或甲狀腺功能亢進症引起的血鈣過高，而對本病所致的血鈣過高則無作用。方法為口服氫化可的松50mg，一日3次，共10天。
【鑒別診斷】
鑒別診斷時主要除外其他原因所致的血鈣過高症及繼發性甲狀旁腺功能亢進症，如癌症不論有無轉移，常有血鈣過高症，其他如多發性骨髓瘤，結節病（sarcoidosis），乳-鹼症候群、維生素D、噻嗪類利尿劑中毒等均有血鈣過高症，但一般可被皮質醇抑制，而本病的血鈣過高症不被抑制，血清鹼性磷酸酶在本病中多增高而骨髓瘤者為正常。此外，還須區別繼發性甲狀旁腺功能亢進症。
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