銀屑病性關節炎
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銀屑病性關節炎（psoriasis arthritsi,PA）又名關節病型銀屑病（arthropathic psoriasis），是一種與銀屑病相關的炎關節病。本病病程遷延，易複發，晚期形成關節強直，導致殘廢。銀屑病在關節炎患者中較為常見，比普通人群多2～3倍，而關節炎在銀屑病患者中也較普遍。Leczinsky在10年調查中發現，銀屑病中關節炎的發生率為6.8％，大大超過非銀屑病人群中關節炎的發生率。女性比男性更易罹患。據Nobol報導，PA約佔銀屑病病人的1％［5］。由於本病和Reiter綜合證、強直性脊椎炎均與HLA-B27有關，且類風濕因子陰性，臨床表現又有相似之處，因此被歸入血清陰性脊椎關節病。
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診斷
具有銀屑病皮損的患者容易診斷。如關節炎症状先出現，無皮損病變或病變不典型則診斷不易。
治療措施
本病目前治療方法雖多，但大多數隻能達到近期臨床效果，而不能制止複發。
1.一般治療 患者應適當休息，減輕勞動強度，避免過度疲勞和關節損傷。每天應對所有關節進行足夠的活動和鍛煉，以保持和增進關節功能
2.非激素類抗炎 這類藥物消炎作用較強，對消除炎症性疼痛效果顯著。目前，常用腸溶阿斯匹林、消炎痛（吲哚美辛）、炎痛喜康、氨糖美辛、酮基布洛芬、芬必得等。最近有消炎痛致使銀屑病皮損加重的報導，因此對該藥的使用尚有爭議。
3.抗腫瘤治療 這類藥物雖有一定療效，但有毒性反應，且停藥後易複發。所以並不是治療銀屑病的方向，在應用時要嚴格選擇適應證。用藥前和用藥期間，定期檢查肝、腎功能和白細胞計數。對銀屑病關節炎有效的藥物有：
⑴氨甲喋呤（MTX）：MTX主要作用於細胞周期的DNA合成期（S期），給藥36小時後，全部銀屑病表皮細胞均受到抑制。
用藥方法，意見不一。有單劑量口服、肌肉注射或靜脈注射，每周用量為25～50mg；亦有每日口服2.5mg，連服5d，休息2d，再服5d，休息7d。Weinstein提供表皮細胞動力學原理，提出口服2.5～7.5mg，每12hl次，在6h內共服3次，以後每周以同樣方法給藥。
⑵丙亞胺（rozoxane,ICRF159）：本藥主要作用於有絲分裂前期（G2）的晚期和有絲分離（M）的早期。對銀屑病性關節炎的療效可能優於MTX。原有肝病的患者不宜用MTX或用藥後出現肝臟毒性反應者應停用本藥。Atherton等報導該藥能迅速抑制伴發的關節炎。主要副作用是中性粒細胞減少，可迅速發生，有時很嚴重，甚至可能致使。
用法：最初劑量為125mg，每日3次，每周2d。4～8周後根據白細胞計數，適當增加劑量，125mg或250mg，每日3次，每周2d，交替使用。對銀屑病性關節炎亦可每周給藥3d。
⑶淋巴細胞抑制劑 環孢菌素A，可抑制T淋巴細胞，主要是TH細胞，使HLA-DR抗原表達減少。
劑量和方法：一般每日～12mg/kg，口服給藥。通常要求血漿中濃度不低於100ng/ml，在200ng/ml以上最有效，但高於400ng/ml易引起腎臟毒性反應，超過600ng/ml以上要出現神經系統毒性。本藥不可與酮康唑或左旋溶肉瘤素(melphalan)合用，以兔血漿濃度高而產生嚴重的副作用。
⑷重金屬製劑：對比研究顯示，重金屬劑對銀屑病性關節炎有較高的緩解作用，介至銀屑病性皮損無效。
常用亞胂酸鈉（soclium arsenite）又稱卡古地鈉。每日mg，肌肉注射，10～20d一療程。
⑸抗症藥：氯喹（chloroquini phosphas），對銀屑病的療效不定。有人報告對光感性和銀屑病性關節炎效果較好；亦有人報告在治療過程中可誘發銀屑病性和紅皮病，目前很少用。
⑹皮質類固醇激素：目前，一般不主張用此類藥物治療PA。有時僅用於其他藥物治療無效而病情又嚴重的患者。
4.中醫中藥 中醫認為銀屑病性關節炎多由風濕痹阻、肝腎不足所致。
⑴風濕痹阻：以關節腫痛為主，病程相對較短。
方劑：獨活寄生湯加減。藥用：秦艽、防風、桑枝、獨活、威靈仙、白癬皮、土茯苓、當歸、赤芍、雞血藤、牛膝。
⑵肝腎不足：以關節變形、活動受限為主，病程較長。
治則：健步虎潛丸化裁。藥用：熟地、山萸肉、當歸、丹皮、杜仲、續斷、木瓜、狗脊、龜板、虎骨、烏蛇、土茯苓、豨簽草、伸筋等。
⑶中成藥：①雷公藤片：系醋酸乙酯提取物，含雷公藤甲素，具有較強的抗炎和免疫抑制作用。每次片，每日3次。亦可用雷公藤多甙片每日～1.5mg/kg，分3次服用。②昆明山海棠片：每片含昆明山海棠乙醇膏粉0.5mg(折含生藥2g)，每次～6片，每日3次。一次量不超過18片。
5.外用藥 主要針對銀屑病皮損。常用藥物有：5%硫黃、5%～10%水楊酸、2%～10%煤焦油、0.1%～1%蒽林、1∶1萬～1∶2萬芥子氣、0.05%氨芥、10%～15%喜樹鹼、2%～5%驅蟲豆素、0.025%～0.1%維生素A酸等，配成軟膏、溶液或酊劑。
6.物理治療
⑴光化學療法：又稱補骨脂素長波紫外線療法。本療法對周圍型銀屑病性關節炎有效，但對中軸性關節炎無效。
治療方法：口服8-甲氧補骨脂素（8-MOP）0.6mg/kg，2h後進行UVA照射。採用稍低於最小紅斑量的治療劑量，每同2～3次。療程不宜過長，總累積量不宜超過500～600J/cm2。
⑵體外光化學法：最近Wilfer報告對銀屑病性關節炎有效。治療後血沉、疼痛、晨僵持續時間、握力、關節腫脹均有不同程度改善。
7.關節局部治療
⑴關節腔內、腔上囊內或腱鞘內用長效皮質類固醇激素注射治療：有一定療效。但反覆注射容易引起感染。
⑵手術治療：對部分已出現關節畸形和功能障礙的患者可採用關節成形術，以恢復關節功能。目前髖、膝修復術已獲成功。但在外科手術後關節僵硬仍是個尚未解決的問題，在銀屑病性關節炎中此類風濕性關節炎更為突出。
病因學
尚未完全明了。本病的發生與遺傳、免疫、環境、感染之間複雜的相互作用有關。
1.遺傳 在銀屑病性關節炎的發病機制中，遺傳因素具有明顯重要性，並顯示遺傳的多基因性。早期的家族研究提示，在患有銀屑病的先症者家庭中，PA的患病率增高。在一項研究中發現，88例先症者中有11例發生PA。最近發現組織相容性抗原HLA-A1、B16、B17、B27、B39、Cw6和D7與銀屑病性關節炎有關，約半數患者有HLA-B27。而單純銀屑病的組織相容性抗原為HLA-B13、B17、Cw6及DR7。McHugh發現，HLA-DR7與慢性重症外周關節病相關；HLA-B27與脊椎炎或中軸性病變、青少年銀屑病性關節炎累及骶髂關節顯著相關。
2.免疫異常
⑴已有的研究證據提示在銀屑病的發病機制中免疫機制起重要作用。用HLA-DR抗體和單株抗體OKT6雙標記免疫熒光試驗證明，HLA-DR+角朊細胞（keratinocyte）存在於銀屑病皮損和滑膜細胞中，而不出現於正常外觀的皮膚上，也不在郎格罕細胞（Langerhans'cell）上，HLA-DR的表達與疾病的活動性相關。在具有HLA-DR+角朊細胞的患者中，銀屑病性關節炎的發生率較高。因此用免疫化學染色檢查銀屑病皮損中的HLA-DR+角朊細胞，可能有助於預測銀悄病患者並發關節炎的高危性。HLA-DR4與關節炎中骨侵蝕的發生有關。
⑵病毒或細菌感染可引起免疫異常：最近發現，在人類免疫缺陷病毒（HIV）感染的人群中，銀屑病的發病率高於普通人群，關節炎可發生在HIV感染的任何階段，且症状嚴重。有人從關節液中分離出HIV，並在單核細胞與淋巴中獲得證實。
在銀屑病的斑塊內，有革蘭陽性菌聚集、抗鏈球菌抗體升高；在銀屑病和銀屑病性關節炎患者中，滑膜液內淋巴細胞轉化對鏈球菌的應答增強。
上述證據提示，免疫的相互作用和在銀屑病與關節病中的免疫因素參與。DR+角朊細胞、郎格罕氏細胞或其他類似細胞能加工處理細菌或其他抗原，並與真皮T細胞相互作用而導致發病。但這些不能證明免疫異常是是銀屑病性關節炎的主要發病原因。
3.環境因素 寒冷、潮濕、季節變換、精神緊張、憂鬱、內分泌紊亂、創傷等，已被認為是在具有遺傳傾向的個體中促發PA的重要環境因素。已有局部外傷後發生肢端骨質溶解的病例報告。有人認為關節損傷引起關節炎的機制與銀屑病皮膚的Koebner現象相類似。
病理改變
滑膜組織活檢，病變早期滑膜細胞輕度增生和肥大，伴少量纖維素樣物滲出。滑膜細胞下輕度水腫和纖維組織增生，小血管明顯增生、充血，伴少量淋巴細胞、漿細胞浸潤。病變晚期滑膜纖維組織明顯增多，殘留小血管增厚、管腔狹窄。
臨床表現
PA通常起病隱襲。疼痛常比類風濕性關節炎輕，偶爾呈急性痛風樣起病。發病年齡多在30～40歲間，13歲以下兒童較少發生。關節症状與皮膚症状可同時加重或減輕；變可在銀屑病多次反覆加重後出現關節症状；亦或與膿皰型和紅皮病型銀屑病並發關節症状。Gladman分析PA220例，68%初患銀屑病患者，平均經12.8年後出現關節炎；15%患者在1年內發生銀屑病和關節炎；17%患者發生關節炎，平均經7.4年出現銀屑病。
1.關節表現 Moll等及Andrews根據銀屑病性關節炎的表現特點，將該病分為五種臨床類型：
⑴少數指（趾）型：最多見，約佔70%。為1個或數個指關節受累，非對稱性，伴關節腫脹和腱鞘炎，使指（趾）呈腸膨狀。
⑵類風濕關節炎樣型：佔15%，為對稱性、多發性關節炎伴爪狀手。病人可表現出類似類風濕性關節炎的臨床特點出現晨僵，對稱性受累，近端指關節梭形腫脹，晚期向尺側偏斜。偶有類風濕結節或類風濕因子陽性。有人診斷，這類病例屬於類風濕性關節炎與銀屑病的重疊。
⑶不對稱性遠端指（趾）間關節型：佔5%，主要累及遠端（趾）間關節。表現為紅腫、畸形，常從足趾開始，以後累及其他關節。指骨無尺側偏斜，疼痛較類風濕性關節炎輕，常伴指甲營養不良，男性較多見。
⑷殘毀性關節炎型：佔5%，為嚴重關節破壞型。多侵犯手、足多個關節和骶髂關節。特徵為進行性關節旁侵蝕，以致骨質溶解，伴或不伴骨質性關節強硬，酷似神經病性關節病，為無痛性。此型的皮膚銀屑病常廣泛而嚴重，為膿皰型或紅皮病型。
⑸強直性脊椎炎型：佔5%，表現為單純性脊椎炎或脊椎炎與外周關節炎重疊。脊椎病變為非邊緣性韌帶骨贅，尤多見於胸椎和腰椎，骨突關節間隙狹窄和硬化，椎間盤連接處侵蝕和椎體前緣骨性增生，主要發生於頸椎下部。周圍關節炎累及遠端指（趾）關節，表現為雙側對稱性或單側不對稱性侵蝕性關節炎。炎症除發生在滑膜，還可沿肌腱附著點進入骨骼區域。部分病人骶髂關節可受累。本型的臨床特點為脊椎僵硬，發生靜脈狀態後和在早晨，持續30分鐘以上。
2.指（趾）甲變化 據統計PA患者中80%伴甲異常、甲受累、可提供早期診斷線索。因為甲床和指骨有著共同的供血來源，爪甲的慢性銀屑病性損害會引起血管改變，最終影響其下的關節。已發現骨改變的程度與指甲變化的嚴重性密切相關，並且兩者常發生於同一指（趾）。常見的甲變化有：點狀凹陷、橫斷、縱嵴、變色、甲下角化過度、甲剝離等。
3.皮膚表現 皮膚損害好發於頭皮和四肢伸側，尤其肘、膝部位，呈散在或泛發性分布。損害為丘疹和斑塊，圓形或不規則形，表現覆以豐富的銀白色磷屑，鱗屑去除後顯露發亮的薄膜，卻除薄膜可見點狀出血（Auspitz征）。這三大特徵具有診斷意義。
4.其它表現 在銀屑病性關節炎中，可伴發其它系統損害。常見的有：急性前葡萄膜炎，結膜炎，鞏膜炎，乾燥性角膜炎；炎性腸病和胃腸道澱粉樣變性病；脊椎炎性心臟病，以主動脈瓣關閉不全、持久性傳導阻滯、原因不明的心臟肥大為特徵。還可有發熱、消瘦、貧血等全身症状。
輔助檢查
本病尚無特異性檢測方法。血沉增快、輕度貧血、γ和α2球蛋白升高，均為非特異性變化。約10%～20%病人血中尿酸輕度增高。類風濕因子陰性。狼瘡細胞、抗核抗體及其自身抗體均為陰性。滑膜液檢查亦為非特異性，白細胞計數在2～15×109/L，以中性粒細胞為主，偶爾大量滲液中白細胞計數可達100×109/L。滑膜液粘度降低。
本病與類風濕關節炎相似，常累及遠端指（趾）間關節，骶髂關節和脊椎。常見的X線表現為軟骨消失；關節面侵蝕；關節間隙變窄；殘毀性關節炎顯示明顯的骨質溶解和強直，可出現「筆套徵象」；孤立的邊緣性或非邊緣性韌帶骨贅；絨毛狀骨膜炎；骨質疏鬆和骨組織囊性變。
本病無特殊性實驗室檢查，病情活動時血沉加快，C反應蛋白增加，IgA、IgE增高，補體水平增高等；滑液呈非特異性反應，白細胞輕度增加，以中性粒細胞為主；類風濕因子陰性，少數患者可有低滴度類風濕因子和抗核抗體。約半數患者HLA-B27陽性，且與骶髂關節和脊柱受累顯著相關。
影像學檢查
①周圍關節炎
周圍關節骨質有破壞和增生表現。末節指(趾)骨遠端有骨質溶解、吸收而基底有骨質增生；可有中間指骨遠端因侵蝕破壞變尖和遠端指骨骨性增生，兩者造成「鉛筆帽（pencil-in-cup）」樣畸型；或「望遠鏡」樣畸形；受累指間關節間隙變窄、融合、強直和畸形；長骨骨幹絨毛狀骨膜炎。
②中軸關節炎
表現為不對稱骶髂關節炎，關節間隙模糊、變窄、融合。椎間隙變窄、強直，不對稱性韌帶骨贅形成、椎旁骨化，其特點是相鄰椎體的中部之間的韌帶骨化形成骨橋，並呈不對稱分布
鑒別診斷
1.類風濕性關節炎 為遊走性多發性關節炎，好發於四肢小關節，對稱受累。晚期掌指關節向尺側偏斜。皮膚可見類風濕性結節。類風濕因子陽性。
2.Reite症候群 典型病例具有非特異性尿道炎、眼結膜炎、關節炎（特別是下肢持重關節）和皮膚病變。本徵患者可伴有蠣殼樣銀屑病皮疹，關節症状也和銀屑病性關節炎很相似。對這類不典型病例需經一段時期的隨訪才能確診。
3.強直性脊椎炎 好發於30歲以下男性。早期症状有腰痛、腰骶部不適感、間歇性或兩側交替出現坐骨神經痛，下肢和腰部有僵直感。晚期脊椎和下肢變成強硬的弓形。X線表現脊椎一竹節樣畸形。
4.痛風 痛風引起的急性關節炎起病急，多於夜間發作，白天減輕，經數月至數年反覆發作，形成慢性痛風，產生關節畸形和僵硬。根據臨床症状、高尿酸血症、痛風石排出物、滑膜液檢出尿酸鹽結晶；秋水仙素、別嘌呤醇治療有效，有助於鑒別。
歷史與現狀
古希臘人認為銀屑病是眾神的詛咒，並強迫銀屑病患者搖鈴，以防被傳染。可知的名人中林彪、史達林和曾國藩患有此種疾病。曾國藩患有嚴重的銀屑病，每晚要婢女為他搔癢方能入睡，終身未能痊癒。過去由於以主婦及餐飲業工作者較多，曾一度認為是他們用來洗手的清潔劑有關。由於當時社會認為銀屑病會傳染，為免客人錯誤進食含有皮屑的食物而被傳染，這些員工都會被餐廳解僱。現時普遍認為是因為生活壓力過大，以致病者的內分泌失調，從而影響身體的免疫系統。所以，醫生有時會為病者處方維生素B雜，以幫助紓緩壓力；亦有醫生認為病者應該多做帶氧運動，使身體的自然調節機制透過運動而自我調整。在香港，有很多學生和教師都有局部的銀屑病，主要集中在手掌、手臂、雙腿或肩膀。在美國，最近有藥廠發明了一種針劑，可以對嚴重患者的病程式控制制，使他們的皮膚回復光滑。這種針劑在2006年亦被引入到加拿大進行臨床測試。不過，這種針劑不能根治銀屑病，一旦停止注射，問題會立即重現。
據調查，銀屑病的發病率佔世界人口的0.1％～3％，黃種人發病率為0.1％～0.3％，該病在人群中的發病率白種人明顯高於黃種人，黑種人次之。截至1998年，我國銀屑病患者已經達到280餘萬人。美國近年來的調查，其發病率為2.6%，患者多達600-700萬人，遠遠高於中國。因該病頑固難治，仍被列為當今世界皮膚科領域的重要研究課題，是全世界皮膚科重點防治疾病之一。在近年來召開的全國銀屑病防治協作會議上，與會專家一致認為「中醫與中西醫結合是防治銀屑病的方向。西醫抗癌藥和激素類藥物有嚴重的副作用，應盡量避免使用」。
其皮損特徵是紅色丘疹或斑塊上覆有多層銀白色鱗屑，有明顯的季節性，多數患者病情春季，冬季加重，夏季緩解。全國總患病率為0.72‰，男性多於女性，北方多於南方，城市高於農村。初發年齡男性為20-39歲，女性為15-39歲為最多。近十年來發病率有上升趨勢。認為與工業污染和工作環境有關。
銀屑病病因尚未明了但初步觀察與下列因素有關：
①遺傳因素。多認為本病受多基因控制，同時也受外界其他因素的影響。
②感染因素。有人認為是病毒感染所致，雖發現過在表皮棘細胞核內有嗜酸性包涵體，但至今病毒培養未能成功。鏈球菌感染可能是本病的重要誘發因素，因急性點滴狀銀屑病發疹前常有急性扁桃體炎或上呼吸道感染。
③代謝障礙。有報告患者血清內脂質、膽固醇、球蛋白、糖、尿酸、鉀等增高，葉酸含量降低，但皆未能作出肯定結論。也有人報告皮損內多胺及花生四烯酸增加。
④免疫功能紊亂。有的患者細胞免疫功能低下;有的血清IgG、IgA、IgE增高；部分患者血清中存在有抗 IgG抗體；有人用免疫熒光技術測到患者表皮角質層內有抗角質的自身抗體。
⑤精神因素。精神創傷和情緒緊張及過度勞累可誘發本病或使病情加重。
⑥其他。多數患者冬季複發、加重，夏季緩解或自然消退，但久病者季節規律性消失。也有的婦女患者經期前後加重，妊娠期皮疹消退，分娩後複發。氯喹、碳酸鋰及β腎上腺能阻滯藥等可使本病加重。
參考
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