銀屑病性關節炎

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銀屑病性關節炎(psoriasis arthritsi,PA)又名關節病型銀屑病(arthropathic psoriasis),是一種與銀屑病相關的炎關節病。本病病程遷延,易複發,晚期形成關節強直,導致殘廢。銀屑病在關節炎患者中較為常見,比普通人群多2~3倍,而關節炎在銀屑病患者中也較普遍。Leczinsky在10年調查中發現,銀屑病中關節炎的發生率為6.8%,大大超過非銀屑病人群中關節炎的發生率。女性比男性更易罹患。據Nobol報導,PA約佔銀屑病病人的1%[5]。由於本病和Reiter綜合證、強直性脊椎炎均與HLA-B27有關,且類風濕因子陰性,臨床表現又有相似之處,因此被歸入血清陰性脊椎關節病。  

目錄

診斷

具有銀屑病皮損的患者容易診斷。如關節炎症状先出現,無皮損病變或病變不典型則診斷不易。  

治療措施

本病目前治療方法雖多,但大多數隻能達到近期臨床效果,而不能制止複發。

1.一般治療 患者應適當休息,減輕勞動強度,避免過度疲勞關節損傷。每天應對所有關節進行足夠的活動和鍛煉,以保持和增進關節功能

2.非激素類抗炎 這類藥物消炎作用較強,對消除炎症性疼痛效果顯著。目前,常用腸溶阿斯匹林消炎痛吲哚美辛)、炎痛喜康氨糖美辛酮基布洛芬芬必得等。最近有消炎痛致使銀屑病皮損加重的報導,因此對該藥的使用尚有爭議。

3.抗腫瘤治療 這類藥物雖有一定療效,但有毒性反應,且停藥後易複發。所以並不是治療銀屑病的方向,在應用時要嚴格選擇適應證。用藥前和用藥期間,定期檢查肝、腎功能白細胞計數。對銀屑病關節炎有效的藥物有:

⑴氨甲喋呤(MTX):MTX主要作用於細胞周期的DNA合成期(S期),給藥36小時後,全部銀屑病表皮細胞均受到抑制。

用藥方法,意見不一。有單劑量口服、肌肉注射靜脈注射,每周用量為25~50mg;亦有每日口服2.5mg,連服5d,休息2d,再服5d,休息7d。Weinstein提供表皮細胞動力學原理,提出口服2.5~7.5mg,每12hl次,在6h內共服3次,以後每周以同樣方法給藥。

丙亞胺(rozoxane,ICRF159):本藥主要作用於有絲分裂前期(G2)的晚期和有絲分離(M)的早期。對銀屑病性關節炎的療效可能優於MTX。原有肝病的患者不宜用MTX或用藥後出現肝臟毒性反應者應停用本藥。Atherton等報導該藥能迅速抑制伴發的關節炎。主要副作用中性粒細胞減少,可迅速發生,有時很嚴重,甚至可能致使。

用法:最初劑量為125mg,每日3次,每周2d。4~8周後根據白細胞計數,適當增加劑量,125mg或250mg,每日3次,每周2d,交替使用。對銀屑病性關節炎亦可每周給藥3d。

淋巴細胞抑制劑 環孢菌素A,可抑制T淋巴細胞,主要是TH細胞,使HLA-DR抗原表達減少。

劑量和方法:一般每日~12mg/kg,口服給藥。通常要求血漿中濃度不低於100ng/ml,在200ng/ml以上最有效,但高於400ng/ml易引起腎臟毒性反應,超過600ng/ml以上要出現神經系統毒性。本藥不可與酮康唑或左旋溶肉瘤素(melphalan)合用,以兔血漿濃度高而產生嚴重的副作用。

⑷重金屬製劑:對比研究顯示,重金屬劑對銀屑病性關節炎有較高的緩解作用,介至銀屑病性皮損無效。

常用亞胂酸鈉(soclium arsenite)又稱卡古地鈉。每日mg,肌肉注射,10~20d一療程。

⑸抗症藥:氯喹(chloroquini phosphas),對銀屑病的療效不定。有人報告對光感性和銀屑病性關節炎效果較好;亦有人報告在治療過程中可誘發銀屑病性和紅皮病,目前很少用。

皮質類固醇激素:目前,一般不主張用此類藥物治療PA。有時僅用於其他藥物治療無效而病情又嚴重的患者。

4.中醫中藥 中醫認為銀屑病性關節炎多由風濕痹阻、肝腎不足所致。

⑴風濕痹阻:以關節腫痛為主,病程相對較短。

治則祛濕清熱解毒通絡。

方劑獨活寄生湯加減。藥用:秦艽防風桑枝獨活威靈仙白癬皮、土茯苓當歸赤芍雞血藤牛膝

上肢症状為主加薑黃海風藤下肢症状為主加防已

⑵肝腎不足:以關節變形、活動受限為主,病程較長。

治則:健步虎潛丸化裁。藥用:熟地山萸肉、當歸、丹皮杜仲續斷木瓜狗脊龜板虎骨烏蛇、土茯苓、豨簽草、伸筋等。

中成藥:①雷公藤片:系醋酸乙酯提取物,含雷公藤甲素,具有較強的抗炎和免疫抑制作用。每次片,每日3次。亦可用雷公藤多甙片每日~1.5mg/kg,分3次服用。②昆明山海棠片:每片含昆明山海棠乙醇膏粉0.5mg(折含生藥2g),每次~6片,每日3次。一次量不超過18片。

5.外用藥 主要針對銀屑病皮損。常用藥物有:5%硫黃、5%~10%水楊酸、2%~10%煤焦油、0.1%~1%蒽林、1∶1萬~1∶2萬芥子氣、0.05%氨芥、10%~15%喜樹鹼、2%~5%驅蟲豆素、0.025%~0.1%維生素A酸等,配成軟膏、溶液或酊劑

6.物理治療

光化學療法:又稱補骨脂素長波紫外線療法。本療法對周圍型銀屑病性關節炎有效,但對中軸性關節炎無效。

治療方法:口服8-甲氧補骨脂素(8-MOP)0.6mg/kg,2h後進行UVA照射。採用稍低於最小紅斑量的治療劑量,每同2~3次。療程不宜過長,總累積量不宜超過500~600J/cm2。

⑵體外光化學法:最近Wilfer報告對銀屑病性關節炎有效。治療後血沉、疼痛、晨僵持續時間、握力、關節腫脹均有不同程度改善。

7.關節局部治療

關節腔內、腔上囊內或腱鞘內用長效皮質類固醇激素注射治療:有一定療效。但反覆注射容易引起感染

⑵手術治療:對部分已出現關節畸形功能障礙的患者可採用關節成形術,以恢復關節功能。目前髖、膝修復術已獲成功。但在外科手術後關節僵硬仍是個尚未解決的問題,在銀屑病性關節炎中此類風濕性關節炎更為突出。  

病因學

尚未完全明了。本病的發生與遺傳、免疫、環境、感染之間複雜的相互作用有關。

1.遺傳 在銀屑病性關節炎的發病機制中,遺傳因素具有明顯重要性,並顯示遺傳的多基因性。早期的家族研究提示,在患有銀屑病的先症者家庭中,PA的患病率增高。在一項研究中發現,88例先症者中有11例發生PA。最近發現組織相容性抗原HLA-A1、B16、B17、B27、B39、Cw6和D7與銀屑病性關節炎有關,約半數患者有HLA-B27。而單純銀屑病的組織相容性抗原為HLA-B13、B17、Cw6及DR7。McHugh發現,HLA-DR7與慢性重症外周關節病相關;HLA-B27與脊椎炎或中軸性病變、青少年銀屑病性關節炎累及骶髂關節顯著相關。

2.免疫異常

⑴已有的研究證據提示在銀屑病的發病機制中免疫機制起重要作用。用HLA-DR抗體單株抗體OKT6雙標記免疫熒光試驗證明,HLA-DR+角朊細胞(keratinocyte)存在於銀屑病皮損和滑膜細胞中,而不出現於正常外觀的皮膚上,也不在郎格罕細胞(Langerhans'cell)上,HLA-DR的表達與疾病的活動性相關。在具有HLA-DR+角朊細胞的患者中,銀屑病性關節炎的發生率較高。因此用免疫化學染色檢查銀屑病皮損中的HLA-DR+角朊細胞,可能有助於預測銀悄病患者並發關節炎的高危性。HLA-DR4與關節炎中骨侵蝕的發生有關。

病毒細菌感染可引起免疫異常:最近發現,在人類免疫缺陷病毒(HIV)感染的人群中,銀屑病的發病率高於普通人群,關節炎可發生在HIV感染的任何階段,且症状嚴重。有人從關節液中分離出HIV,並在單核細胞淋巴中獲得證實。

在銀屑病的斑塊內,有革蘭陽性菌聚集、抗鏈球菌抗體升高;在銀屑病和銀屑病性關節炎患者中,滑膜液內淋巴細胞轉化對鏈球菌的應答增強。

上述證據提示,免疫的相互作用和在銀屑病與關節病中的免疫因素參與。DR+角朊細胞、郎格罕氏細胞或其他類似細胞能加工處理細菌或其他抗原,並與真皮T細胞相互作用而導致發病。但這些不能證明免疫異常是是銀屑病性關節炎的主要發病原因。

3.環境因素 寒冷、潮濕、季節變換、精神緊張、憂鬱、內分泌紊亂、創傷等,已被認為是在具有遺傳傾向的個體中促發PA的重要環境因素。已有局部外傷後發生肢端骨質溶解的病例報告。有人認為關節損傷引起關節炎的機制與銀屑病皮膚的Koebner現象相類似。  

病理改變

滑膜組織活檢,病變早期滑膜細胞輕度增生和肥大,伴少量纖維素樣物滲出。滑膜細胞下輕度水腫纖維組織增生,小血管明顯增生、充血,伴少量淋巴細胞、漿細胞浸潤。病變晚期滑膜纖維組織明顯增多,殘留小血管增厚、管腔狹窄。  

臨床表現

PA通常起病隱襲。疼痛常比類風濕性關節炎輕,偶爾呈急性痛風樣起病。發病年齡多在30~40歲間,13歲以下兒童較少發生。關節症状與皮膚症状可同時加重或減輕;變可在銀屑病多次反覆加重後出現關節症状;亦或與膿皰型和紅皮病型銀屑病並發關節症状。Gladman分析PA220例,68%初患銀屑病患者,平均經12.8年後出現關節炎;15%患者在1年內發生銀屑病和關節炎;17%患者發生關節炎,平均經7.4年出現銀屑病。

1.關節表現 Moll等及Andrews根據銀屑病性關節炎的表現特點,將該病分為五種臨床類型

⑴少數指(趾)型:最多見,約佔70%。為1個或數個指關節受累,非對稱性,伴關節腫脹和腱鞘炎,使指(趾)呈腸膨狀。

類風濕關節炎樣型:佔15%,為對稱性、多發性關節炎伴爪狀手。病人可表現出類似類風濕性關節炎的臨床特點出現晨僵,對稱性受累,近端指關節梭形腫脹,晚期向尺側偏斜。偶有類風濕結節或類風濕因子陽性。有人診斷,這類病例屬於類風濕性關節炎與銀屑病的重疊。

⑶不對稱性遠端指(趾)間關節型:佔5%,主要累及遠端(趾)間關節。表現為紅腫畸形,常從足趾開始,以後累及其他關節。指骨無尺側偏斜,疼痛較類風濕性關節炎輕,常伴指甲營養不良,男性較多見。

⑷殘毀性關節炎型:佔5%,為嚴重關節破壞型。多侵犯手、足多個關節和骶髂關節。特徵為進行性關節旁侵蝕,以致骨質溶解,伴或不伴骨質關節強硬,酷似神經病性關節病,為無痛性。此型的皮膚銀屑病常廣泛而嚴重,為膿皰型或紅皮病型。

⑸強直性脊椎炎型:佔5%,表現為單純性脊椎炎或脊椎炎與外周關節炎重疊。脊椎病變為非邊緣性韌帶骨贅,尤多見於胸椎腰椎骨突關節間隙狹窄和硬化,椎間盤連接處侵蝕和椎體前緣骨性增生,主要發生於頸椎下部。周圍關節炎累及遠端指(趾)關節,表現為雙側對稱性或單側不對稱性侵蝕性關節炎。炎症除發生在滑膜,還可沿肌腱附著點進入骨骼區域。部分病人骶髂關節可受累。本型的臨床特點為脊椎僵硬,發生靜脈狀態後和在早晨,持續30分鐘以上。

2.指(趾)甲變化 據統計PA患者中80%伴甲異常、甲受累、可提供早期診斷線索。因為甲床和指骨有著共同的供血來源,爪甲的慢性銀屑病性損害會引起血管改變,最終影響其下的關節。已發現骨改變的程度與指甲變化的嚴重性密切相關,並且兩者常發生於同一指(趾)。常見的甲變化有:點狀凹陷、橫斷、縱嵴、變色、甲下角化過度、甲剝離等。

3.皮膚表現 皮膚損害好發於頭皮和四肢伸側,尤其肘、膝部位,呈散在或泛發性分布。損害為丘疹和斑塊,圓形或不規則形,表現覆以豐富的銀白色磷屑,鱗屑去除後顯露發亮的薄膜,卻除薄膜可見點狀出血(Auspitz征)。這三大特徵具有診斷意義。

4.其它表現 在銀屑病性關節炎中,可伴發其它系統損害。常見的有:急性前葡萄膜炎結膜炎鞏膜炎乾燥性角膜炎;炎性腸病和胃腸道澱粉樣變性病;脊椎炎性心臟病,以主動脈瓣關閉不全、持久性傳導阻滯、原因不明的心臟肥大為特徵。還可有發熱消瘦貧血等全身症状。  

輔助檢查

本病尚無特異性檢測方法。血沉增快、輕度貧血、γ和α2球蛋白升高,均為非特異性變化。約10%~20%病人血中尿酸輕度增高。類風濕因子陰性。狼瘡細胞、抗核抗體及其自身抗體均為陰性。滑膜液檢查亦為非特異性,白細胞計數在2~15×109/L,以中性粒細胞為主,偶爾大量滲液中白細胞計數可達100×109/L。滑膜液粘度降低。

本病與類風濕關節炎相似,常累及遠端指(趾)間關節,骶髂關節和脊椎。常見的X線表現為軟骨消失;關節面侵蝕;關節間隙變窄;殘毀性關節炎顯示明顯的骨質溶解和強直,可出現「筆套徵象」;孤立的邊緣性或非邊緣性韌帶骨贅;絨毛狀骨膜炎骨質疏鬆骨組織囊性變。

實驗室檢查

本病無特殊性實驗室檢查,病情活動時血沉加快,C反應蛋白增加,IgA、IgE增高,補體水平增高等;滑液呈非特異性反應,白細胞輕度增加,以中性粒細胞為主;類風濕因子陰性,少數患者可有低滴度類風濕因子和抗核抗體。約半數患者HLA-B27陽性,且與骶髂關節和脊柱受累顯著相關。

影像學檢查

①周圍關節炎

周圍關節骨質有破壞和增生表現。末節指(趾)骨遠端有骨質溶解、吸收而基底有骨質增生;可有中間指骨遠端因侵蝕破壞變尖和遠端指骨骨性增生,兩者造成「鉛筆帽(pencil-in-cup)」樣畸型;或「望遠鏡」樣畸形;受累指間關節間隙變窄、融合、強直和畸形;長骨骨幹絨毛狀骨膜炎。

②中軸關節炎

表現為不對稱骶髂關節炎,關節間隙模糊、變窄、融合。椎間隙變窄、強直,不對稱性韌帶骨贅形成、椎旁骨化,其特點是相鄰椎體的中部之間的韌帶骨化形成骨橋,並呈不對稱分布  

鑒別診斷

1.類風濕性關節炎 為遊走性多發性關節炎,好發於四肢小關節,對稱受累。晚期掌指關節向尺側偏斜。皮膚可見類風濕性結節。類風濕因子陽性。

2.Reite症候群 典型病例具有非特異性尿道炎眼結膜炎、關節炎(特別是下肢持重關節)和皮膚病變。本徵患者可伴有蠣殼樣銀屑病皮疹,關節症状也和銀屑病性關節炎很相似。對這類不典型病例需經一段時期的隨訪才能確診。

3.強直性脊椎炎 好發於30歲以下男性。早期症状有腰痛、腰骶部不適感、間歇性或兩側交替出現坐骨神經痛,下肢和腰部有僵直感。晚期脊椎和下肢變成強硬的弓形。X線表現脊椎一竹節樣畸形。

4.痛風 痛風引起的急性關節炎起病急,多於夜間發作,白天減輕,經數月至數年反覆發作,形成慢性痛風,產生關節畸形和僵硬。根據臨床症状、高尿酸血症痛風石排出物、滑膜液檢出尿酸鹽結晶;秋水仙素別嘌呤醇治療有效,有助於鑒別。  

歷史與現狀

古希臘人認為銀屑病是眾神的詛咒,並強迫銀屑病患者搖鈴,以防被傳染。可知的名人中林彪、史達林和曾國藩患有此種疾病。曾國藩患有嚴重的銀屑病,每晚要婢女為他搔癢方能入睡,終身未能痊癒。過去由於以主婦及餐飲業工作者較多,曾一度認為是他們用來洗手的清潔劑有關。由於當時社會認為銀屑病會傳染,為免客人錯誤進食含有皮屑的食物而被傳染,這些員工都會被餐廳解僱。現時普遍認為是因為生活壓力過大,以致病者的內分泌失調,從而影響身體的免疫系統。所以,醫生有時會為病者處方維生素B雜,以幫助紓緩壓力;亦有醫生認為病者應該多做帶氧運動,使身體的自然調節機制透過運動而自我調整。在香港,有很多學生和教師都有局部的銀屑病,主要集中在手掌、手臂、雙腿或肩膀。在美國,最近有藥廠發明了一種針劑,可以對嚴重患者的病程式控制制,使他們的皮膚回復光滑。這種針劑在2006年亦被引入到加拿大進行臨床測試。不過,這種針劑不能根治銀屑病,一旦停止注射,問題會立即重現。

據調查,銀屑病的發病率佔世界人口的0.1%~3%,黃種人發病率為0.1%~0.3%,該病在人群中的發病率白種人明顯高於黃種人,黑種人次之。截至1998年,我國銀屑病患者已經達到280餘萬人。美國近年來的調查,其發病率為2.6%,患者多達600-700萬人,遠遠高於中國。因該病頑固難治,仍被列為當今世界皮膚科領域的重要研究課題,是全世界皮膚科重點防治疾病之一。在近年來召開的全國銀屑病防治協作會議上,與會專家一致認為「中醫與中西醫結合是防治銀屑病的方向。西醫抗癌藥和激素類藥物有嚴重的副作用,應盡量避免使用」。

其皮損特徵是紅色丘疹或斑塊上覆有多層銀白色鱗屑,有明顯的季節性,多數患者病情春季,冬季加重,夏季緩解。全國總患病率為0.72‰,男性多於女性,北方多於南方,城市高於農村。初發年齡男性為20-39歲,女性為15-39歲為最多。近十年來發病率有上升趨勢。認為與工業污染和工作環境有關。

銀屑病病因尚未明了但初步觀察與下列因素有關:

遺傳因素。多認為本病受多基因控制,同時也受外界其他因素的影響。

感染因素。有人認為是病毒感染所致,雖發現過在表皮棘細胞核內有嗜酸性包涵體,但至今病毒培養未能成功。鏈球菌感染可能是本病的重要誘發因素,因急性點滴狀銀屑病發疹前常有急性扁桃體炎上呼吸道感染

代謝障礙。有報告患者血清內脂質膽固醇、球蛋白、糖、尿酸、鉀等增高,葉酸含量降低,但皆未能作出肯定結論。也有人報告皮損內多胺及花生四烯酸增加。

免疫功能紊亂。有的患者細胞免疫功能低下;有的血清IgG、IgA、IgE增高;部分患者血清中存在有抗 IgG抗體;有人用免疫熒光技術測到患者表皮角質層內有抗角質的自身抗體。

精神因素精神創傷和情緒緊張及過度勞累可誘發本病或使病情加重。

其他。多數患者冬季複發、加重,夏季緩解或自然消退,但久病者季節規律性消失。也有的婦女患者經期前後加重,妊娠期皮疹消退,分娩後複發。氯喹、碳酸鋰及β腎上腺能阻滯藥等可使本病加重。

參考

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