栓塞性腎炎
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栓塞性腎炎是感染性心內膜炎腎損害中腎臟表現的之一
目錄 |
栓塞性腎炎的原因
(一)發病原因
感染性心內膜炎的發生與以下因素有關：
1.基礎疾病 感染性心內膜炎患者常有基礎心血管疾病。風濕性心臟病占發病總數的60%～80%，其中以二尖瓣(尤其是二尖瓣脫垂)和主動脈瓣關閉不全最常見，三尖瓣或肺動脈瓣病變較少。先天性心臟病中以室間隔缺損及動脈導管未閉為最常見，其次為二葉主動脈瓣、法洛四聯症和主動脈竇瘤破裂等。其他疾病如馬方症候群、梅毒性心臟病和肥厚型心肌病等也可引起。
易患感染性心內膜炎的原因，可能是因為血流從壓力高的心腔或血管經狹窄空道流向低壓的心腔或管腔，產生虹吸壓力效應(venturi pressure effect)而形成渦流，或由於射流損傷(MacCallum斑)，造成心內膜或心臟瓣膜損害，使膠原組織暴露導致血小板、纖維蛋白原在瓣膜上聚集，在此基礎上微生物能輕易的種植在無菌性贅生物上，造成感染性心內膜炎。
感染性心內膜炎也可由於醫源性因素引起，包括心血管介入性診治和心臟或非心臟手術、心內壓力監測插管、房室分流、高能營養、活檢、起搏器、動靜脈插管、導尿管、氣管插管(特別是在燒傷患者，抵抗力減低時)。2%～6%長期血液透析患者發生感染性心內膜炎。惡性腫瘤接受化療、骨髓或器官移植後免疫抑制治療者，以及吸毒和愛滋病患者，易患本病。
2.病原體 急性感染性心內膜炎大多由毒性強烈的細菌侵入心內膜所致，金黃色葡萄球菌感染是引起急性感染性心內膜炎的主要原因，也是吸毒和人工瓣膜患者的主要致病菌。這些患者常有全身性細菌播散，包括皮膚、骨、關節、眼和腦等。5%～10%吸毒和人工瓣膜感染性心內膜炎患者由革蘭陰性細菌所致。厭氧菌感染引起的感染性心內膜炎約佔1%，可能是由於心內血液含氧量高而不利於厭氧菌的生長。
亞急性感染性心內膜炎一般均為毒力較低的細菌引起，草綠色鏈球菌占多數，依次為腸球菌和隱球菌等。以往的報告指出，非人工瓣膜的感染性心內膜炎時，80%為鏈球菌或葡萄球菌所致。病原菌入侵途徑系通過口腔、泌尿道、肺部和腸道感染灶進入血液。在正常人，這些病原菌能被機體隨時消滅，而在心臟瓣膜有病變時，容易滯留細菌，引起感染性心內膜炎。微生物所侵犯的部位，常位於血流經過狹窄孔道前方，例如二尖瓣關閉不全時位於瓣葉的心房面;室間隔缺損時位於右心室內膜;動脈導管未閉時位於肺動脈內膜等。吸毒或愛滋病患者常有三尖瓣感染性心內膜炎伴反覆肺梗死，二尖瓣和主動脈瓣真菌性感染性心內膜炎伴肢體動脈栓塞。
膿腫形成是瓣膜感染的嚴重併發症之一，可因感染灶直接侵犯纖維性心臟骨架(即瓣膜周圍結締組織)所致，同時累及鄰近心肌。偶爾血源性播散導致心外膿腫形成。膿腫形成多見於急性感染性心內膜炎，而亞急性感染性心內膜炎時少見。
3.免疫學因素 心內膜贅生物中的細菌刺激免疫系統產生非特異性抗體，導致多株γ球蛋白增高，類風濕因子陽性，偶然梅毒血清試驗侵陽性。類風濕因子陽性見於半數亞急性感染性心內膜炎患者，對血培養陰性患者診斷本病提供線索，且在細菌被殺滅後轉為陰性。60%～100%感染性心內膜炎患者(尤其是亞急性感染性心內膜炎)存在抗心內膜和抗肌纖維膜抗體。
在細菌感染之前，大多數患者已存在針對多種細菌的特異性抗體，後者在感染加重時進一步增高，經治療後減低。顯然，這種特異性抗體對預防心內膜感染和再感染無作用。
約30%感染性心內膜炎患者血清溶血補體減低，經治療後增高，並轉為正常。免疫複合體腎小球腎炎患者溶血補體減低，82%～97%感染性心內膜炎患者存在循環免疫複合體，當後者濃度增高時，患者常有心外表現，例如關節炎、脾大、腎小球腎炎，病程延長，低補體血症。某些研究已肯定，感染性心內膜炎患者的腎小球腎炎由免疫複合體引起。同樣，關節炎、滑膜炎、心包炎、Osler結節、Roth出血點也是免疫複合體所致的炎症反應。
(二)發病機制
感染性心內膜引起腎損害的發病機制，一般認為微栓塞是引起局灶性腎炎的原因，但免疫熒光和電子顯微鏡檢查提供了免疫複合物發病機制的重要證據。瀰漫性和局灶性腎小球腎炎的免疫熒光染色表現相似，主要表現為沿毛細血管壁有瀰漫性顆粒狀的C3沉積。毛細血管壁和系膜區尚有免疫球蛋白(主要是IgG)的沉積。有些局灶性腎炎中免疫熒光沉積物也可在似乎是正常的腎小球中見到。通常在局灶性腎小球腎炎中見不到電子密度增加的沉積物，而在瀰漫性腎小球腎炎中則常發生，大多位於腎小球基膜和內皮細胞之間以及在系膜內。有些患者在腎小球基膜內以及與上皮細胞足突之間也可有沉積物。在凝固酶陽性的葡萄球菌所致的心內膜炎患者中，沉積物主要位於上皮細胞下，與急性鏈球菌感染後的腎小球腎炎表現相似。
引起感染性心內膜炎的細菌或其產物作為抗原，產生相應抗體，兩者組成循環免疫複合體。在腎小球內免疫複合體的沉積部位與細菌的類型、感染時期有關，但主要取決於抗原-抗體複合物的大小和溶解度。當抗原過剩時所形成的免疫複合物，體積較小而溶解度高，易在腎小球上皮細胞下沉積，多見於細菌性心內膜炎的敗血症期，尤其是凝固酶陽性的葡萄球菌性心內膜炎，常伴有瀰漫性增殖性腎小球腎炎。當抗體稍多於抗原時，所形成的免疫複合物呈中等度體積而溶解度差;當抗體明顯多於抗原時，所產生的較大免疫複合體是不溶解的。這些中等度和大體積的免疫複合物常沉積於腎小球內皮下，引起局灶性或瀰漫性腎小球腎炎，多見於草綠色鏈球菌所致的亞急性細菌性心內膜炎。此外，在血循環中可找到抗原-抗體複合物。本病尚有補體激活和利用，有人從病變的腎臟組織取得抗體，後者與同一患者血培養中獲得細菌引起的陽性免疫反應。
栓塞性腎炎的診斷
臨床表現依栓子大小以及栓塞部位，程度而定，小者患者可無任何症状，僅表現為鏡下血尿或蛋白尿;大者可突然發生劇烈腰痛，類似腎結石引起的腎絞痛，常出現肉眼血尿。
栓塞性腎炎的鑒別診斷
感染性心內膜炎腎損害有哪些表現?
1.腎臟表現
(1)免疫性腎炎：免疫性腎炎多發生於心內膜炎發病後數周，符合免疫反應發生的機制，表現為不同程度的鏡下或肉眼血尿，蛋白尿，紅細胞管型，輕至中度急性腎炎症候群伴氮質血症比較常見，血尿素和肌酐升高，肌酐清除率下降，也有報導腎臟有廣泛新月體形成，臨床呈急進性腎炎表現，部分病人可出現低蛋白血症和腎性水腫，而腎病症候群少見，常見廣泛而嚴重的腎損害，可發生腎衰。
(2)小管間質性腎炎：感染性心內膜炎引起間質腎炎與感染病原菌經血循環進入腎實質引起間質腎炎及長期使用大量抗生素有關，使用抗生素尤其是青黴素類，會導致過敏性小管間質腎炎，其臨床表現與其他藥物相關性小管間質性腎炎類似。
(3)腎膿腫：急性葡萄球菌性心內膜炎同時伴有全身的膿毒敗血症時可同時導致腎臟多發性小膿腫，臨床表現為發熱，腰痛，腎區叩擊痛，可出現血尿。
2.腎外表現 常有不同程度的不規則發熱，體溫37.5～39℃，呈弛張型，午後和晚上較高，伴寒戰和盜汗，同時有全身不適，軟弱乏力，食欲不振和體重減輕等非特異性症状，病人常訴頭痛，胸背和肌肉關節痛，體檢有多變的心臟雜音，可能為原有的病理性雜音增強或出現新的病理性雜音，70%左右患者出現栓塞現象，表現為瞼結膜，口腔黏膜及皮膚的瘀點，指或趾甲下裂片狀出血，視網膜Roth斑，Osler結節及Janeway損害，病程後期出現的內臟栓塞如腦栓塞，肺，脾，腸系膜及腸系膜下動脈栓塞時可出現相應的臨床表現，患者多有進行性貧血，脾大，血白細胞升高，血沉增快，血培養75%～90%為陽性菌血症。
(1)急性感染性心內膜炎的常見臨床表現：常有急性化膿性感染，近期手術，外傷，產褥熱或器械檢查史，起病急驟，主要表現為敗血症的徵象，如寒戰，高熱，多汗，衰弱，皮膚黏膜出血，休克，血管栓塞和遷移性膿腫，且多能發現原有感染病灶。
心臟主要為短期內可出現雜音，且性質多變，粗糙，由於瓣膜損壞一般較嚴重，可產生急性瓣膜關閉不全的徵象，臨床上以二尖瓣和(或)主動脈瓣最易受累，少數病例可累及肺動脈瓣和(或)三尖瓣，併產生相應瓣膜關閉不全徵象，此外，也常引起急性心功能不全，若病變主要侵犯二尖瓣或主動脈瓣，則表現為急性左心功能不全，出現肺水腫;若病變累及三尖瓣和肺動脈瓣，則可表現為右心衰竭的徵象;若左，右心瓣膜均受累，可產生全心衰竭的徵象，若贅生物脫落，帶菌的栓子可引起多發性栓塞和轉移性膿腫，並引起相應臨床表現。
(2)亞急性感染性心內膜炎起病緩慢，初期臨床表現可不典型，尤其是老年患者，但大多數患者逐步出現特徵性表現，凡心臟病患者有不明原因發熱在1周以上，應考慮本病可能，發熱常為不規則低熱或中等度發熱，但也有高熱寒戰，關節和腰痛者，有正血紅蛋白性貧血，杵狀指及脾大，心臟除原有心臟病變雜音外，其強度可發生變化或出現新的雜音，且雜音易變，也可出現心力衰竭，主要是心內膜炎過程中，發生瓣膜穿孔，腱索斷裂，功能性狹窄，主動脈竇破裂及由於冠狀動脈栓塞引起心肌炎或心肌梗死等所致，患者尚有遷徙性感染和動脈瘤形成，栓塞可引起各種臨床表現，如脾栓塞可引起左上腹劇痛，腎栓塞可引起血尿和腎絞痛，腦栓塞可引起偏癱，失語，昏迷及蛛網膜下腔出血以及皮膚黏膜出血或條紋狀出血，指端出現Osler結節，視網膜出血等。
臨床表現依栓子大小以及栓塞部位，程度而定，小者患者可無任何症状，僅表現為鏡下血尿或蛋白尿;大者可突然發生劇烈腰痛，類似腎結石引起的腎絞痛，常出現肉眼血尿。
栓塞性腎炎的治療和預防方法
首先要祛除誘因和治療原發病，積極防治各種感染病灶如口腔感染、皮膚感染、泌尿道感染和肺炎等，以降低感染性心內膜炎的發生率。許多學者發現，拔牙後常會發生暫時性菌血症，尤其是患有牙周病或同時拔除多隻牙齒的情況下更是如此。許多口腔細菌可經創口入血，但以草綠色鏈球菌最多見。消化道和泌尿生殖系統創傷和感染常引起腸球菌和革蘭陰性桿菌菌血症。葡萄球菌菌血症見於皮膚和遠離心臟的感染。所以從預防菌血症著手可適當預防性用藥，但用抗生素預防本病既要積極，也要避免濫用。
另外，要堅持以防為主，向群眾宣傳本病的危害性並勸告人們遠離毒品。對於有靜脈藥物依賴/者勸其積極戒毒，以減少心臟感染性心內膜炎的發生。有效預防感染性心內膜炎也是預防其腎損害的主要措施。
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