新生兒先天性弓形體感染
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先天性弓形體感染與妊娠關係密切，母親在妊娠期受到弓形體感染後,不論是顯性或隱性感染，均可通過胎盤感染胎兒，直接影響胎兒發育，致畸嚴重。先天性弓形體感染，出生後呈全身性急性感染表現。先天性弓形體病現已成為人類先天性感染中最嚴重的疾病，多可致胎兒畸形、早產、死產等。
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新生兒先天性弓形體感染的病因
(一)發病原因
1.弓形蟲中醫叫三屍蟲，是細胞內寄生蟲. 寄生於細胞內，隨血液流動，到達全身各部位，破壞大腦、心臟、眼底，致使人的免疫力下降，患各種疾病。它是專性細胞內寄生蟲，球蟲亞綱，真球蟲目，等孢子球蟲科、弓形體屬。人感染了這種寄生蟲，便患了弓形蟲病。
弓形蟲屬頂端複合物亞門(subphylumApicomplexa)、孢子蟲網(clsssporozoasida)、真球蟲目(orderEucoccidiorida)，細胞內寄生性原蟲。其生活史中出現5種形態，即滋養體(速殖子、tachyzoite);包囊(可長期存活於組織內)，呈圓形或橢圓形、直徑10～200μm、破裂後可釋出緩殖子、(bradyzoite);裂殖體;配子體和卵囊(oocyst)。前3期為無性生殖，後2期為有性生弓形蟲生活史的完成需雙宿主：在終宿主(貓與貓科動物)體內，上述5種形成俱存;在中間宿主(包括禽類、哺乳類動物和人)體內則僅有無性生殖而有無性生殖。無性生殖常可造成全身感染，有性生殖僅在終宿主腸粘膜上皮細胞內發育造成局部感染。卵囊由貓糞排出，發育成熟後含二個孢子囊(sporocyst)、各含4個子孢子(sporozoite)，在電鏡下子孢子的結構與滋養體相似。卵囊被貓天食後，在其腸中囊內子孢子逸出，侵入迴腸末端粘膜上皮細胞進行裂體增殖，細胞破裂後裂殖子逸出，侵入附近的細胞，繼續裂體增殖，部分則發育為雌雄配子體，進行配子增殖，形成卵囊，後者落入腸腔。在適宜溫度(24℃)和濕度環境中，約經2～4天發育成熟，抵抗力強，可存活1年以上，如被中間宿主吞入，則進入小腸後子孢子穿過腸壁，隨血液或淋巴循環播散全身各組織細胞內以縱二分裂法(endodyogeny)進行增殖。在細胞內可形成多個蟲體的集合體，稱假包囊(pseudocyst)，囊內的個體即滋體或速殖子，為急性期病例的常見形態。宿主細胞破裂後，滋養體散出再侵犯其他組織細胞，如此反覆增殖，可致宿主死亡。但更多見的情況是宿主產生免疫力，使原蟲繁殖減慢，其外有囊壁形成、稱包囊，囊內原蟲稱緩殖子。包囊在中間宿主體內可存在數月、數年，甚至終生(呈陷性感染狀態)。
初次感染弓形體的孕婦約半數滋養體可通過胎盤感染胎兒。新生兒的顯性感染多為先天性獲得。先天性弓形體病系母親在孕期感染後，弓形體經胎盤侵犯胎兒所致。孕婦感染後雖不表現出明顯症状，卻可引起胎兒的嚴重不良後果，如流產、早產、死胎和嚴重畸形，也可以給患兒遺留中樞神經系統障礙，造成出生後不久死亡。
2.傳染源 凡體內帶有弓形體的哺乳類、鳥類等動物均可為傳染源，其中受感染的貓及貓科動物為主要傳染源。
3.傳播途徑
(1)經胎盤傳染：初次感染弓形體的孕婦可經胎盤傳染給胎兒，是先天性致畸的重要傳染源。具體地說，喜歡或經常吃生冷食品，包括蔬菜、水果，特別是喜吃生肉的孕婦，非常容易感染寄生蟲比如弓形體。經常接觸動物，以及喝未經高壓高溫消毒過的牛奶，也是罹患寄生蟲疾病的危險因素。
(2)經口感染：後天感染，主要經口傳播，受染動物的糞便經口食入後，即可感染髮病; 可通過生吃含有弓形蟲包囊動物的肉及生乳、蛋、水生食物等而感染弓形蟲。此外，貓、狗、羊、雞的臟器內幾乎都有弓形體，豬和羊肉中含有弓形蟲包囊，食肉動物可經口感染。
(3)其他：輸入含有弓形體的獻血員血液、腎移植後可感染弓形體。人與感染弓形蟲的貓、狗等動物接觸，手、臉被舔或咬傷時可感染。
(二)發病機制
1.病毒作用於宿主細胞的機制
在感染早期，弓形蟲播散到全身器官及組織，引起相應的病變。感染晚期，機體對弓形蟲逐漸產生特異性抗體，弓形蟲在組織內形成包囊，原有病變也逐漸趨於靜止。病原體在宿主細胞內增殖後，使細胞變性腫脹以致細胞破裂，散發出弓形體，再侵入其他細胞，如此反覆引起組織器官的損害，主要表現是由於血管栓塞而引起壞死灶和周圍組織的炎性細胞浸潤，這些是基本的病理改變。病變由滋養體引起，而包囊一般不引起炎症。病變好發部位有腦、眼、淋巴結、心、肺、肝、脾和肌肉等處。
入侵人體後，在部分人不產生症状，屬隱性感染，發病者僅少數。弓形蟲病的情況取決於病原體和機體相互作用的結果。隱性感染或病變已靜止的病人，當免疫功能低下時(或接受免疫抑製藥治療)能導致病變活動。
2.胎兒受感染機制
母親妊娠期間受弓形蟲感染後，通過血行侵入胎盤及胎兒血循環內，引起胎兒感染。或者隱匿在慢性感染型的母親的子宮內膜，或子宮肌層內的蟲體，進入羊膜腔，隨羊水被胎兒吞飲後，而引起胎兒感染。
弓形蟲侵入胎兒體內後，易寄生於腦細胞，及發育不成熟的幼稚細胞內繁衍後代，損害胚胎細胞生長發育。
孕早期感染：孕婦弓形蟲原發性感染的胎兒受染率分別為17.0%，損害程度最嚴重。當感染髮生在前3個月引起流產、死產或發育缺陷兒，倖存者智力發育也受到嚴重影響。由於孕早期感染弓形蟲往往導致流產、死胎等結局，所以在成活的先天性弓形體病人中，其發病率在妊娠最後3個月為高，妊娠中期次之。
孕中期感染：孕婦弓形蟲原發性感染的胎兒受染率分別為25.0%，損害程度偏嚴重。在妊娠中期感染，多出現死胎、早產和嚴重腦、眼疾患。
孕晚期感染：孕婦弓形蟲原發性感染的胎兒受染率分別為65.0%。在妊娠晚期感染，因胎兒已逐漸成熟，則胎兒可發育正常，亦可出現早產，或出生後才出現症状。要注意的是，妊娠晚期感染後，僅有少數胎兒呈急性感染表現，約80%呈隱匿感染，在出生時無症状，而在數月、數年甚至成年時方發病。其後發病，以慢性反覆發病為特點，主要損傷神經系統和眼。
3.妊娠之前已慢性感染的婦女，胎兒得病的機會較少。感染弓形蟲的母親，一般只對一次妊娠結局產生作用，下一胎則正常，這可能與母親產生的保護抗體向胎兒移行有關。此外，弓形蟲感染可增加妊娠合併症。有學者發現，小兒時期許多原發性腦疾病，實際上多與弓形體感染有關。出生後因體內包囊活動化，而不斷損傷組織細胞，可出現智力低下、癲癇發作、視力減退、斜視、失明等症状。
新生兒先天性弓形體感染的症状
先天性弓形病主要表現為全身感染中毒症状和中樞神經系統及眼部病變。隱匿型先天性弓形蟲病亦較常見，約佔80%，出生時可無症状，但在神經系統或脈絡膜視網膜有弓形蟲包囊寄生，而至數月、數年或至成人才出現神經系統或脈絡膜視網膜炎症状。
新生兒的顯性感染多為先天性獲得。將近分娩時感染，嬰兒可數周后出現症状。如在胎兒期能得到母體一定數量抗體，則出生後對本病有一定的免疫能力，但仍不足以制止發病，病程多呈遷延性。弓形體可侵犯全身各器官，但以中樞神經系統、眼、淋巴結、心肺、肝脾和骨骼肌為主。主要症状如下：
1.全身表現全身感染多見於新生兒，所謂新生兒弓形蟲症候群的主要表現為貧血、黃疸、肝脾腫大。
常見症状：發熱、貧血、水腫、斑丘疹、嘔吐、發紺、黃疸、肺炎、心肌炎、體腔積液、肝脾腫大、淋巴結腫大及消化系統損害等。往往可迅速死亡。
2.眼部病變發生眼球病變者較為多見，最常見表現為脈絡膜視網膜炎，其次為眼肌麻痹、虹膜睫狀體炎、白內障、視神經萎縮，偶爾整個眼球被侵犯，以致眼球變小、畸形及失明。一般發生在兩側眼球。
3.中樞神經系表現在胎兒出生後，最多見的表現為中樞神經系統損害，可出現腦積水、腦鈣化和各種腦畸形為主要症状。
表現腦膜腦炎，常見症状：腦神經癱瘓、運動和意識障礙、抽搐、肢體強直、智力低下等。
本病臨床表現複雜，診斷較難。臨床上若出生後，結合流行病學資料，如母有流產、早產、死產史，與貓密切接觸史或進食未熟的肉類、蛋類、奶類史;胎兒呈現小頭畸形、小眼症等，在新生兒或嬰兒期出現黃疸持續不退、肝脾腫大、視網膜脈絡膜炎等，臨床要考慮本病，確診須靠實驗室檢查。
新生兒先天性弓形體感染的診斷
新生兒先天性弓形體感染的檢查化驗
一、免疫學檢查
1.檢測抗體所用抗原主要有速殖子可溶性抗原(胞質抗原)和胞膜抗原。前者的抗體出現較早(用染色試驗、間接免疫熒光試驗檢測)、而後者的抗體出現較晚(用間接血凝試驗等檢測)。同時採用多種方法檢測可起互補作用而提高檢出率。由於弓形蟲在人體細胞內可長期存在，故檢測抗體一般難以區別現症感染或以往感染，可根據抗體滴度的高低以及其動力學變化加以判斷。常用的檢測方法有：
先天性弓形體感染過程圖
⑴染色試驗(Sabin-FeldmanDT)：檢測IgG抗體。感染後1～2周出現陽性，3～5周抗體效價達高峰，以後逐漸下降，可維持多年。抗體效價1∶陽性提示為隱性感染;1∶256為活動性感染1∶1024為急性感染。其缺點為需要活蟲進行操作。
⑵間接熒光抗體試驗(IFAT)：檢測IgM和IgG抗體。具靈敏、特異、快速、重複性好等優點，與DT基本一致。但如有類風濕因子、抗核抗體陽性時，可引起假陽性反應。血清抗體效價1∶64為既往感染，余同DT。
⑶間接血凝試驗(IHA)：試驗方法簡便。與DT結果符合率高。但一般在病後一個月左右出現陽性。結果判斷同IFAT。重複性差和致敏紅細胞不穩定與其缺點。
⑷酶聯免疫吸附試驗(ELISA)：可檢查IgM與IgG抗體。並有靈每度高、特異性強等優點。也可用於抗原鑒定。近年來在ELISA的基礎上又創建、衍生了多種新新的測定方法，如金葡萄A蛋白(SPA)-ELISA;辣根過氧化物酶標記SPA取代酶標第二抗體進行ELISA檢測(PPA-ELISA);親和素-生物素(ABG)ELISA;凝膠擴散(DIG)-ELISA;斑點(DDT)-ELISA以及單株抗體(McAb)-ELISA等更靈敏、更特異的方法。
⑸放射免疫試驗(RIA)：具有高度敏感性和特異性。
2.檢測抗原系用免疫學方法檢測宿主細胞內的病原(速殖子或包囊)、在血清及體液中的代謝或裂解產物(循環抗原)。是早期診斷和確診的可靠方法。世界各地學者建立了McAb-ELISA以及McAb與多抗的夾心型ELISA法檢測急性患者血清循環抗原，其敏感度為能檢出血清中0.4μg/ml的抗原。
二、病原檢查
1.直接鏡檢取患者血液、骨髓或腦脊液、胸腹水、痰液、支氣管肺泡灌洗液、眼房水、羊水等作塗片，或淋巴結、肌肉、肝、胎盤等活組織切片，作瑞氏或姬氏染色鏡檢可找到滋養體或包囊，但陽性率不高。亦可作直接免疫熒光法檢查組織內弓形蟲。
2.動物接種或組織培養取待檢體液或組織懸液，接種小白鼠腹腔內，可產生感染並找到病原體，第一代接種陰性時，應盲目傳代3次。或作組織(猴腎或豬腎細胞)培養以分離、鑒定弓形蟲。
3.DNA雜交技術中國學者首次應用32P標記含弓形蟲特異DNA序列的探針，與患者外周血內細胞或組織DNA進行分子雜交，顯示特異性雜交條帶或斑點為陽性反應。特異性和敏感性均高。此外，中國亦已建立多聚酶鏈反應診斷本病，並與探針雜交、動物接種和免疫學檢查方法相比較，顯示春具高度特異、敏感和快速等優點。
三、皮內試驗以受染小白鼠腹腔液或雞胚液作抗原。常出現延遲性、結核菌素反應。可用作流行病學調查。目前應用不多。
新生兒先天性弓形體感染的鑒別診斷
先天性弓形蟲病應與梅毒、李斯特菌或其他細菌性和感染性腦病，胎兒成紅細胞增多症、敗血症、傳染性單核細胞增多症、淋巴結結核等鑒別。還需要與其他病理性黃疸和其他腦膜腦炎進行鑒別。
此外尚需與TORCH症候群(風疹、巨細胞病毒感染、單純皰疹和弓形蟲病)中的其他疾病相鑒別。主要依靠病原學和免疫學檢查確診。先天性弓形體感染，表現及預後與CMV感染相似，主要依賴實驗室檢查鑒別診斷。
新生兒先天性弓形體感染的併發症
1.先天畸形 是指出生時即存在的形態或結構上的異常。有單發畸形(如唇裂、多指等)和多發畸形之分。許多種多發畸形是在某一原因作用下特異地組合而發生的，成為畸形症候群，目前已經識別診斷的畸形症候群已達250餘種。能引起先天畸形發生的作用物，有化學性、物理性或生物性等物，稱為致畸因子或致畸原(teratogen)。目前已發現多種多樣的致畸形因子，它們的有害影響能在動物實驗中證實，僅少數可確證對人類有影響。因此，只能視之為對人類有很大的潛在危險，應予重視。
2.腦積水 是指顱內腦脊液容量增加。除神經體征外，常有精神衰退或痴呆。腦積水是因顱內疾病引起的腦脊液分泌過多或(和)循環、吸收障礙而致顱內腦脊液存量增加，腦室擴大的一種頑症，屬中醫「解顱」的範疇。臨床小兒多見頭顱增大、囟門擴大、緊張飽滿、顱縫開裂愈期不合、落日目、嘔吐、抽搐、語言及運動障礙，智力低下;成人多見間斷性頭痛、頭脹、頭沉、頭暈、耳鳴耳堵、視力下降、四肢無力等。
腦部壞死組織的碎屑脫落，進入側腦室，隨腦脊液循環，使大腦導水管阻塞，或大腦導水管壁上發生病變，均可產生阻塞性腦積水。
3.後遺症 如能好轉，病變局限，可引起視力、聽力損害、腦癱、發育遲緩、癲癇、智力障礙、脈絡膜視網膜炎等後遺症。
新生兒先天性弓形體感染的預防和治療方法
［預 防］
1.首先應對育齡婦女進行弓形體檢測，發現新近感染，立即進行治療。
2.注意孕期保健，增進營養，適當運動，增強抵抗力。孕婦家中不要養貓，不可觸摸貓狗等寵物。做菜切生肉片，要及時洗手，防止直接接觸感染。
3.孕婦要把好「病從口入」關，不吃未煮熟的肉類、魚類、蛋類、乳類等。在生吃水果蔬菜時，一定要清洗乾淨，防止弓形體卵囊從口侵入人體。
4.在妊娠早期(前三個月)，進行弓形體抗體檢測，發現新近感染要中止妊娠，或給予藥物治療，減少宮內感染的發生。
5.對弓形體抗體陽性的孕婦所生的新生兒，要及時進行臍後檢測，對確定為先天性感染的新生兒，立即進行治療。對無症状及血清學檢查不能確定的新生兒，要定期系統隨訪，定期觀察，發現問題及時處理。
［預後］
嚴重先天性感染預後多惡劣。單純淋巴結腫大型預後良好。眼部弓形蟲病常反覆反應。
取決於宿主的免疫功能狀態以及受累器官。先天性弓形體病表現為多臟器受損，易發生各種畸形和後遺症;出生後無症状者，經3～20年後，也可出現智力發育不全、聽力障礙、視網膜脈絡膜炎等。
成人免疫功能缺損(如有愛滋病、惡性腫瘤、器官移植等)，弓形蟲病易呈全身播散性，預後亦差。
感染髮生越早，胎兒感染的嚴重程度越重，導致流產、死胎、死產。研究表明90%的患兒以後出現了視力、聽力損害和發育遲緩問題。因此，先天性弓形體病患兒應在出生後第1年內及時治療，並定期進行檢查，降低疾病的危害。
新生兒先天性弓形體感染的中醫治療
A目前首選乙胺嘧啶和磺胺嘧啶聯合用藥。磺胺嘧啶能競爭二氫葉酸合成酶使二氫葉酸合成減少，乙胺嘧啶是二氫葉酸還原酶抑制劑;兩藥均使蟲體核酸合成障礙而抑制其生長，故兩藥聯用具有協同作用。
用藥：磺胺嘧啶 100mg/(kg.d)，分4次口服。
用藥：乙胺嘧啶 第1天劑量0.5mg/kg，分2次口服，第2天起劑量減半，1次口服。乙胺嘧啶有骨髓抑制作用，故應同時加服葉酸5mg/次，3次/d，口服。
以上兩藥聯用療程最短1個月，超過4個月療效較佳。
B.克林黴素(氯林可黴素) 可滲入眼組織中，濃度較高，治療眼弓形蟲病療效較好。
用藥：克林黴素10～25mg/(kg.d)，分～4次口服，療程4～6周，可間隔2周後再重複1個療程。
C.螺旋黴素 可與弓形體核糖核酸結合抑制tRNA，使蛋白合成障礙，產生抗蟲體作用。螺旋黴素在臟器和胎盤中的濃度高，無致畸作用，具有安全、毒副作用小，且能有效的控制弓形蟲經胎盤播散，目前已廣泛用於妊娠期獲得性急性弓形體病。與螺旋黴素同類的阿奇黴素亦有類似效果。
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