病理性黃疸

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黃疸新生兒較其他任何年齡都常見,其病因特殊而複雜,既有生理性黃疸,又有病理性黃疸,還有母乳性黃疸。這些情況要區別對待,加以處理。如果孩子在出生後24小時內就出現黃疸或黃疸發展過快,持續時間較長,甚至伴有貧血體溫不正常、吃奶不好、嘔吐、大小便顏色異常。有的是黃疸已經消退或減輕後又重新出現和加重,多屬病理性黃疸。病理性黃疸常見的原因是新生兒溶血病、新生兒感染、膽道畸形新生兒肝炎等。

目錄

病理性黃疸的原因

了解兒母妊娠史,分娩史,臨產前有無感染及用藥史,有無輸血史,家族成員有無肝炎黃疸史。注意胎次,是否早產,有無產傷窒息缺氧飢餓、感染史,詳細詢問黃疸出現及持續時間,程度與消長情況,大小便顏色。生後有無引起黃疸的用藥史(如磺胺水楊酸製劑,大劑量維生素K3,K4等)和接觸萘類史(如衛生球等)。

病理性黃疸的診斷

診斷檢查

(1)血常規網織紅細胞計數及有核紅細胞計數

(2)測定總膽紅素直接膽紅素,凡血清膽紅素足月兒達205μmol/L(12mg/dl)早產兒256μmol/L(15mg/dl)應警惕發生小兒膽紅素腦病

(3)尿常規及尿三膽試驗。

(4)注意大小便顏色,必要時行糞膽原檢查。

(5)根據病情選作以下檢驗:

病理性黃疸的鑒別診斷

糞便有明顯色素應考慮新生兒溶血症敗血症:1.如有感染中毒表現,應進行血、尿培養。2.如有溶血表現(網織細胞增高,有核紅細胞>2~10/100白細胞),應檢查母嬰ABO及Rh血型,抗人球蛋白試驗陽性者即為Rh血型不合;ABO溶血病患兒抗體釋放試驗呈陽性。上述試驗陰性者或出生3、4天後始發病者應除外G6PD缺陷。

(1)新生兒溶血症:黃疸開始時間為生後24小時內或第二天,持續一個月或更長,以非結合膽紅素升高為主.為溶血性貧血,肝脾大,母嬰血型不合,嚴重者並發膽紅素腦病

(2)新生兒敗血症:黃疸開始時間為生後3~4天或更晚,持續1-2周,或更長。早期非結合膽紅素增高為主,晚期結合膽紅素增高為主,溶血性,晚期並肝細胞性,感染中毒症状

(3)母乳性黃疸:黃疸開始時間為生後4~7天,持續2個月左右,以非結合膽紅素升高為主,無臨床症状

(4)生理性黃疸: 黃疸開始時間為生後2-3天,約持續1周,以非結合膽紅素升高為主,溶血性及肝細胞性,無臨床症状。

(5)G6PD酶缺乏:黃疸開始時間為生後2-4天,12周或更長,非結合膽紅素增高為主,溶血性貧血,常有發病誘因。

(6)新生兒肝炎:黃疸開始時間為生後數日~數周,持續4周或更長,以結合膽紅素增高為主,阻塞性及肝細胞性。黃疸和大便顏色有動態變化,GPT升高,激素可退黃。

糞便幾無膽色素、尿色深、尿膽紅素陽性者應考慮新生兒肝火膽道閉鎖,因前者常造成較久的基本完全性肝內梗阻,兩者的鑒別較困難,以下檢查可供參考。

治療

一般治療

病理性黃疸需積極去除病因,注意保暖,儘早餵奶,提供充足熱量和營養,適當補充維生素,避免使用與膽紅素競爭葡萄糖醛酸轉移酶或白蛋白結合位點的藥物,有窒息、缺氧、酸中毒、低血糖等症状者應及時糾正。

藥物治療

  1. 酶誘導劑:能增加葡萄糖醛酸轉移酶的生成和肝臟攝取未結合膽紅素的能力,常用苯巴比妥鈉,首劑lO一15mg/kg肌注,8—12h後用維持量,每日5 mg/kg,分2—3次口服,共4-5d;也可用尼可剎米每日100 mg/kg,分2—3次口服,共4—5d。
  2. 白蛋白黃疸嚴重者輸注白蛋白或血漿,可減少游離的未結合膽紅素,並減少膽紅素腦病的發生,靜滴白蛋白1g/kg,或血漿每次lO一20ml/kg。
  3. 靜脈用免疫球蛋白:可阻斷單核一吞噬細胞系統FC受體,抑制吞噬細胞破壞致敏紅細胞,用法為:lg/kg,於6—8 h內靜脈滴人。早期應用臨床效果較好,由於免疫球蛋白只減輕溶血,不能降低體內已產生的膽紅素水平,故需聯合應用光療等措施。
  4. 金屬卟啉:錫原卟啉、鋅原卟啉、錫中卟啉、鋅中卟啉可抑制膽紅素產生,無毒性。
  5. 地塞米松:對於重症新生兒溶血病,早期靜注地塞米松每日0.3—0.5mg/kg,用2—3d。
  6. 保肝藥:新生兒肝炎可用保肝藥,如葡醛內酯25-50mg,2次/d,聯苯雙酯每次0.5 mg/kg。2—3次/d服用,甘草酸二胺甘草酸單胺每日1—1.5ml/kg靜滴,共10—14d。
  7. 抗感染:皰疹病毒巨細胞病毒感染可用阿昔洛韋10一15mg/(kg·d),分2—3次靜滴,或更昔洛韋10 mg/kg,分2次靜滴,持續lO一14d,B肝病毒可用干擾素50—100萬U/次,肌肉注射,每周2—3次,連用3—6個月,若細菌感染則選擇敏感抗生素治療。
  8. 蒙脫石散:蒙脫石散每次1.5g,8 h一次,用10%葡萄糖液15 IIll調勻喂服治療母乳性黃疸,效果好。
  9. 中藥治療:茵梔黃注射液或口服液,可保肝退黃,但茵陳在血液中可取代膽紅素與白蛋白結合,使游離膽紅素升高,有誘發膽紅素腦病的可能,對新生兒應慎用。

光照療法

是降低血清未結合膽紅素簡單而有效的方法,波長425—475nm的藍光和波長510~530nm的綠光效果好。光療主要作用於皮膚淺層組織,因此皮膚黃疸消退並不一定表明血清未結合膽紅素已降至正常。光療時應補充核黃素、水分及鈣劑。如血清總膽紅素連續2次<185nmol/L的非溶血性黃疸患兒可停止光療。大多數選擇間斷照射。即持續照射8—12h停16 h或12h再照射。研究顯示間斷照射療效同連續照射,但前者可明顯減少光療不良作用。

換血療法

用於大部分Rh溶血病和個別嚴重的ABO溶血病,可換出部分血中游離抗體致敏紅細胞,減輕溶血,換出血中大量膽紅素,防止發生膽紅素腦病,糾正貧血,改善攜氧,防止心力衰竭


病理性黃疸的預防

(1)胎黃常因孕母遭受濕熱侵襲而累及胎兒,致使胎兒出生後出現胎黃,故妊娠期間,孕母應注意飲食有節,不過食生冷,不過飢過飽,並忌酒和辛熱之品,以防損傷脾胃。

(2)婦女如曾生過有胎黃的嬰兒,再妊娠時應作預防,按時服用中藥

(3)嬰兒出生後就密切觀察其鞏膜黃疸情況,發現黃疸應儘早治療,並觀察黃疸色澤變化以了解黃疸的進退。

(4)注意觀察胎黃嬰兒的全身症候,有無精神萎靡嗜睡吮乳困難、驚惕不安、兩目斜視、四肢強直抽搐等症,以便對重症患兒及早發現及時處理。

(5)密切觀察心率、心音貧血程度及肝臟大小變化,早期預防和治療心力衰竭

(6)注意保護嬰兒皮膚、臍部及臀部清潔,防止破損感染

(7)需進行換血療法時,應及時做好病室空氣消毒,備齊血及各種藥品、物品,嚴格操作規程。

參看

參考文獻

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