額竇炎
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額竇炎 概述
急性額竇炎發病30天後仍有炎症遷延者，稱為慢性額竇炎。常在一定條件下急性發作，並常伴有慢性篩竇炎。
病因學
1.急性額竇炎未能及時處理或治療不當，使粘膜嚴重破壞，失去正常功能，而變為慢性炎症。
2.變態反應性額竇炎、鼻額管粘膜水腫、纖毛輸送功能降低，使急性炎症時的引流受阻，而變為慢性炎症。
3.鼻中隔高位彎曲，中鼻甲肥大，鼻息肉，鼻道竇口複合體引流受阻。
4.氣壓性損傷，如航空速降、游泳跳水、潛水作業，均可引起額竇慢性感染。
5.全身因素，如免疫功能降低，糖尿病，營養不良，維生素缺乏等。
病理改變
病理變化與慢性上頜竇炎大致相似，有粘膜增厚、纖毛消失、竇腔蓄膿，變態反應性炎症者有粘膜水腫，有息肉性變。所不同者，慢性額竇炎因引流不暢，易發生骨炎及骨髓炎，可在其前壁和底部產生瘺管，不斷排膿，瘺孔多在眶的內上壁，於上眼瞼處可見瘢痕形成。
臨床表現
前額部悶脹，患側較明顯。若額竇引流受阻，可出現頭痛，可有三叉神經分布區反射性頭痛，鼻塞明顯，常在上午較重，也可有持續性患側鼻塞。鼻分泌物為粘膿性或膿性，以上午較多，常與頭位引流有關。嗅覺減退。若有額骨骨髓炎，可形成額部流膿瘺管，多位於額竇前壁及其底部，該處骨壁中含有骨髓。額竇炎頭痛症状，開始為全頭痛，以後逐漸局限在患側眼眶內上角和前額部。疼痛有明顯的時間規律，每天晨起後發作，漸加重，中午最重，午後逐漸緩解，至晚上頭痛消失，次日重複發作。觸壓眼眶內上角有明顯壓痛。
檢查
（一）前鼻鏡檢查
可見粘膜充血，中鼻道前上方有膿性分泌物。上頜竇炎的膿液多在中鼻道的後下方，篩竇炎可見中鼻道與嗅裂存有膿性分泌物，可資鑒別。
（二）頭位試驗
前鼻鏡檢查未見膿性分泌物時，可用1%麻黃素收縮中鼻甲和中鼻道粘膜，然後保持頭正中位5分鐘，再次檢查鼻腔，看中鼻道有無膿液出現。伴有上頜竇炎時，可先行上頜竇穿刺沖洗，將膿液清除，然後再行頭位性引流，以判斷額竇炎的存在。
（三）額竇X線攝片
取鼻額位和側位，比較雙側額竇透光度，判斷其中病變。雙側額竇大小不對稱屬正常情況，與診斷額竇炎無關。發育良好的額竇可有骨隔，亦屬正常現象。
（四）CT掃描
採用冠狀面和軸位掃描，可顯示額竇大小及範圍、前後骨壁情況和竇腔內粘膜內無增厚。
治療
（一）非手術療法
包括用鼻粘膜血管收縮劑和抗生素滴鼻、置換術、理療等，僅對早期輕症可能有效。
（二）鼻內手術
包括矯正鼻中隔高位彎曲、鼻息肉切除術、中鼻甲部分切除術等。此種手術適用於慢性化膿性額竇炎經過非手術治療無效者，但有額竇外傷史、額竇炎併發症史者不宜採用。此種手術也稱為輔助性手術。
（三）額竇鼻內手術
患者仰臥，鼻內表面麻醉或全身麻醉，在鼻外側壁鼻根處行「V」形切口，剝離粘膜，切除鉤突，開放前組篩竇。若中鼻甲肥大，應先行中鼻甲骨折移位，或做中鼻甲部分切除，鑿去上頜突後緣，擴大鼻額管。手術中應注意鼻額管內後側的篩板，術後複位粘膜瓣，額竇可用6mm的矽膠管引流，6日後進行沖洗。此手術操作比較簡單。粘膜損傷較少，比較安全，不易造成鼻額管狹窄，而且額部不遺留瘢痕，不必要做更為複雜的鼻內額篩竇手術。若效果不佳，可行額竇鼻外手術。
（四）鼻外手術（額竇根治術）
1.Lynch手術
（1）適應症
①鼻內手術及額竇鼻內手術無效者；
②慢性額竇炎並發骨髓炎或瘺管者；
③慢性額竇炎有眶內或顱內併發症者；
④黴菌性額竇炎；
⑤額竇內異物，額竇骨折。
（2）手術操作 患者仰臥，面部用酒精消毒，鼻腔粘膜行表面麻醉，內眥部及眉弓用1%普羅卡因或利多卡因加數滴0.1%腎上腺素行浸潤麻醉，不剃眉毛，不用手術巾鋪蓋患側眼球，以便術中隨時觀察力和眼部情況。
沿眉毛切開，其內側端轉向上頜骨額突內眥平面稍下，剝離骨膜時勿傷及眶壁，仔細剝開淚囊及眶內上角約0.5cm深的上斜肌滑車，並將其移向內側，蓋一小塊紗布條保護之。處理妥當後，向內暴露淚骨和篩骨紙板，結紮篩前動脈。鑿去額竇底部，進入額竇，剝離並去除病變粘膜，鑿上額骨額突、淚骨和篩骨紙板，完成篩竇開放術。必要時可再鑿開蝶竇前壁以利蝶竇引流，治療其中的炎症。最後的插入0.6cm粗的矽膠引流管，皮膚和皮下組織分兩層用絲線縫合，在縫合切口之前需注意將上斜肌滑車恢復原位，以免術後復視（圖1）。
2.額竇前壁骨瓣進路填塞術該手術最早由Schonborn（1894）和Breiger(1895)報導，他們將額竇前壁骨瓣翻起，用移植脂肪閉塞竇腔，稱之為額竇骨成形術。 1904年Beck、Winker和Hoffmann將其加以改良，但因當時不易檢測感染，未能推廣。1981年Gibso、Kergera和Itoiz 報導應用此法成功的經驗，1954年Macbeth又報導採用骨瓣進路治療額竇炎症、囊腫和骨瘤病例，1972年Bosley和Session又報導了 100餘例額竇骨瓣成形和脂肪填塞，取得滿意效果，國內駱兆平（1956）、王天鋒（1964）、顧之平（1980）也有報導，但例數不多，可能與本病發率不高有一定關係。
（1）適應症
①慢性額竇炎屢次發作，久治不愈者；
②慢性額竇炎已在前壁形成瘺孔者；
③鼻內額竇手術或Lynch手術失敗者；
（2）禁忌症
①多發性鼻竇炎，應先治療其他鼻竇疾患；
②術中若發現病變侵犯額竇後壁骨質，病變粘膜與硬腦膜有粘連，則不宜行脂肪填充術。
（3）術前準備
①攝鼻額位和側位X線額竇片，以確認額竇腔的範圍，在鼻額位片上剪下雙側額竇形狀，下齊眶上緣，經消毒液消毒後備用。
②剃眉毛及腹部備皮。
（4）麻醉及體位 因手術時間較長，多採用全身麻醉，氣管內插管。為減少術中出血，切口處用1%普魯卡因或賽羅卡因加數滴0.1%腎上腺素做局部浸潤。患者取仰臥位，頭稍抬高，使前額位於水平位。
（5）手術操作
①切口將術前剪好的額竇鼻額位X線片蓋於額部，在皮膚上用龍膽紫液描繪額竇界限。自內眥上1cm，向外達額竇外緣，做弧形切口。若為雙側額竇手術，可將切口向對側延長，在鼻根做橫切口。若額竇很大且系雙側手術，可採用髮際切口，將皮瓣下翻，以使局部不留瘢痕並充分暴露，注意不要切透骨衣。
②分離皮片 切開皮膚、皮下組織和肌層，分離皮片，充分暴露全部額竇並稍向外剝離。
③骨膜切口 將已消毒的額竇外形膠片置於骨膜相應部位，標明額竇位置和形狀，沿額竇輪廓做骨膜切口，保留眶上緣骨膜，用剝離器將切口處骨膜稍加分離約0.5cm。
④翻轉骨瓣於骨膜切口處，用小圓鑽頭鑽一排小孔，孔間距離約0.5cm。每鑽開一孔，即用探針探查竇腔範圍，然後繼續向兩側鑽孔，直至眶上緣。注意鑽孔勿超過額竇範圍，以免誤入顱內。用小平鑿或線鋸斷開各孔間的骨質，注意用鑿方向要向竇腔中央傾斜，以使骨瓣邊緣呈斜面，有利於骨瓣複位後的接合，並可防止骨瓣下陷。眶上緣骨質較厚，鑿斷時需稍加用力。然後把骨膜剝離器或平鑿伸入額竇腔內，將骨瓣輕輕撬起並翻轉向下。額竇底部骨壁甚薄，在翻轉骨瓣時即可發生整齊的線狀骨折，使額竇腔完全暴露。
⑤清除竇內粘膜用剝離器和紗布去除竇內全部粘膜，包括骨瓣上的粘膜。對鼻額管處的粘膜，需做筒狀剝離，並將其向下翻轉，推向鼻腔側，使二者粘連閉合。用磨光鑽頭輕磨竇內骨皮質表面，以去除殘留粘膜，使成粗糙骨面，可增加移植脂肪的血液供應。用手術顯微鏡觀察有無殘餘粘膜，若仍有粘膜存在，需在鏡下予以徹底清除，以免手術後發生額竇粘液囊腫。
⑥填充脂肪 自左下腹取皮下脂肪，混以40萬U青黴素粉劑（術前皮試陰性者），填充於竇腔內。
⑦將骨瓣複位。
⑧骨膜、皮下、皮膚，分別以腸線和絲線逐層間斷縫合，不置引流，前額加壓包紮。
（6）術後處理 全身應用廣譜抗生素10～14天，5～7天拆線，並解除壓迫繃帶。
3.鼻竇內窺鏡下進路 本法是近20年來開展的新技術，其原理是使各鼻竇開口保持充分的通氣和引流，竇內粘膜炎症可以逐漸消退。治療慢性額竇炎時，必須清除前組和中組篩竇病變。
（1）術前準備 病人準備和手術器械準備，均與纖維鼻內窺鏡鼻竇手術（Fess）相同。
（2）體位與麻醉
①體位 取仰臥位。
②麻醉 先用2%地卡因15ml，加0.1%腎上腺素2ml，分兩次對中鼻道、嗅裂及整個鼻腔行表面麻醉，這樣可以有效地防止術中出血。然後用1%利多卡因加少許腎上腺素在中鼻甲和鼻丘處行粘膜下浸潤麻醉。
（3）手術操作
①切口 在中鼻甲前端根部沿鼻腔外側壁做縱行切口或「L」形切口，分離粘膜，暴露篩泡骨質。
②清除前組篩房 用鼻中隔剝離器輕輕壓迫篩泡，在0度窺鏡引導下用篩竇鉗打開篩泡，換70度內窺鏡和70度篩竇鉗清除前上組篩房，並向上尋找額竇開口，如果額竇開口被息肉或腫脹的組織掩蓋，可用探針尋找。
③開放額竇 找到新竇開口後，用刮匙開放竇的底部，額竇底位於前上組篩房的頂部，為額竇各壁中的最薄處，較易開放，但應注意不要向後開放過多，以免損傷前顱底。術中需吸淨額竇內的分泌物，插入70度內窺鏡進行觀察。術後額竇腔不另填塞，以利於引流。
4.額竇顱骨化消除術（craniumlization） 是1982年由Donald首創應用的新技術，適用於顱竇後壁骨折，有預防顱內感染和保持額部外觀凹陷的優點。
（1）體位和麻醉方法同上。
（2）做額部冠狀切口，將皮瓣翻下。
（3）將額竇前壁骨板完全鑽開取下，清洗後浸於Betadine含碘液中保存。
（4）用骨鉗去除額竇後壁，剝去前後壁的粘膜，並以電鑽頭磨淨殘餘的粘膜。
（5）鼻額管的粘膜剝離充分後，向鼻腔內翻轉，再用勁肌填塞管內，使鼻額管與鼻腔完全隔絕。
（6）將額竇前壁從浸泡液中取出，用鹽水沖洗，以不鏽鋼絲固定於前壁缺損處，最後縫合額竇冠狀切口的皮膚。手術後額部硬腦膜向前臌隆，與額竇前壁接觸，這樣額竇前壁就變為顱骨了。
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