慢性篩竇炎

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疾病名稱：慢性篩竇炎

藥物療法：血管收縮劑；抗生素；負壓置換術；物理療法；鼻內篩竇切除術；鼻外篩竇切除術；經上頜竇篩竇切除術；外鼻掀翻法雙側頜篩竇根治術；功能性內窺鏡下篩竇切除術　　

基本概述

在鼻竇中，以篩竇解剖最為複雜，特別是前組篩竇開口處的半月裂孔及其附近的鉤突和篩漏斗等，是中鼻道內的小突起和溝狀間隙，稱為竇口鼻道複合體。該處是鼻腔吸入氣流衝擊之處，也是細菌、病毒、吸入性抗原（變應原）最易侵入的部位。無論感染或變態反應，開始都是表現為該處粘膜腫脹，纖毛運動停止，篩竇通氣和引流受阻，然後才波及到其他鼻竇。由於篩竇引流不暢，若有炎症不易消散，很易遷延成為慢性。　　

診斷方法

臨床檢查可見息肉阻塞中鼻道，中鼻甲和鼻中隔結節部肥厚，嗅裂，中鼻道有膿性分泌物。

1.X線鼻額位可見篩竇陰影模糊和病變範圍。

2.CT冠狀面掃描可見篩竇粘膜增厚及篩頂有無骨質破壞，軸位掃描可見病變前後範圍及紙樣板有無缺損或骨質破壞。

3.試驗穿刺先用含1‰腎上腺的1%的卡因棉片使中鼻道收縮，並行粘膜表面麻醉，再用5號長針頭刺入篩泡，注入少量滅菌生理鹽水，抽出，檢查是否混濁，也可做細菌培養和抗生素敏感試驗。此法有一定難度和危險性，須由有經驗的醫師操作。　　

治療措施

一.非手術治療

包括鼻腔滴用粘膜血管收縮劑和抗生素，負壓置換術，物理療法等。適用於兒童及身體衰弱、有全身疾病的患者。

二.鼻內篩竇切除術

1.適應症

（1）慢性篩竇炎，經保守法無效者。

（2）篩竇區多發性息肉，經多次鼻內手術摘除後仍複發者。

（3）篩竇炎已有或疑有眶內或顱內併發症者。

（4）用作額竇手術或蝶竇手術的先行步驟。

（5）原發於篩竇的腫瘤和囊腫。

（6）黴菌性篩竇炎。

2.禁忌症

急性上呼吸道感染及血液病患者。

3.手術操作

（1）鼻腔頂壁為篩板，此篩竇頂略低，篩板外緣與篩竇內側壁之間的交角處很易受到手術損傷，因而手術中器械不應超過中鼻甲附著處平面太多，以免誤入顱內引起腦脊液鼻漏和腦膜炎。

（2）在篩竇和蝶竇的外上角薄層骨壁之處有視神經和頸內動脈，如果損傷可致嚴重併發症，應予注意。

（3）篩竇外側壁極薄，稱為紙樣板，有時呈自然缺損，有時已被上次手術者造成缺損，手術中應予注意，不可誤入眶內，以免引起眶內併發症。

（4）前組篩竇的鼻骨氣房與淚竇窩相隔，手術操作中可用小鐮狀刀在鼻丘處行弧形切開，做成粘膜瓣並向下翻轉，然後用銳匙向外壓進入鼻丘氣房，再用匙刀向後輕壓，自上而下，從前向後，由內向外，逐步刮碎所有病變氣房，碎骨片、息肉、殘留的粘膜，可以用吸引器或匙鉗取出，直至能看到白色篩竇頂壁和紙樣板為止。此時可以看到蝶竇口，探針亦可進入額竇。

（5）中鼻甲病變術後可望恢復，故應予以保留，可將其用作進入後部的標誌。若中鼻甲過於肥厚或含有氣房（泡性中鼻甲），可在最後連同內壁一併咬去。

（6）在操作過程中，照明必須充分，應隨時吸淨腔內血液，也可用浸有腎上腺素的棉片或紗條試淨或壓迫止血，絕對禁止盲目操作或用力撕拉組織。取出的組織需經過術者檢查，如果有黃色柔軟的脂肪組織，應立即停止在該處操作，以免使眶內受到更大的損傷。術後鼻腔可不填塞，若有滲血可用明膠海綿壓迫止血，如需填塞也不宜填壓太緊。

三.鼻外篩竇切除術

1.適應症

①X線鼻竇發育好，有蝶上篩房、上頜篩房者；②慢性篩竇炎並發額竇炎者；③篩竇黴菌病；④篩竇異物；⑤篩竇腫瘤；⑥篩竇炎合併眶內或顱內併發症；⑦外傷性腦脊液鼻漏修補術。

2.手術操作

（1）體位與麻醉取仰臥位，用鼻粘膜表面麻醉，另以1%～2%普魯卡因（內加少許腎上腺素）行切口皮下浸潤麻醉，並向眶內側壁骨膜下深入2cm，對篩前神經行阻滯麻醉。

（2）切口由內眥與鼻根中線之間的眉下緣起，至眶下緣，做一長約2.5cm的弧形切口。

（3）剝離沿骨壁彎度剝離皮下組織，顯露上頜骨額突及部分鼻骨，再暴露淚骨及篩骨紙樣板，然後切開骨膜，剝離暴露骨面，注意保護內眥韌帶和淚囊。

（4）鑿開自淚骨處鑿開進入篩房，咬除淚骨、部分上頜骨額突及紙板，擴大前組篩竇創口，在直視下咬去氣房骨隔，清除全部篩竇內的病變組織。因篩竇頂壁及紙板皆在明視之下，故不易損傷。中鼻甲應予保留。此手術向後延伸可看到蝶竇前壁及其開口，必要時可進行探查。

（5）填塞及縫合完成清理術野及止血後，用含有抗生素的細紗條填塞術腔和鼻腔，切口分兩層縫合，加壓包紮。

（6）術後第2天抽由填塞物，第6日拆線。

3.手術意事項

鼻內篩竇根治術既要求徹底開放全部氣房，又要避免損傷鄰近器官和組織，以免引起併發症，這就構成一定難度。因此有必要注意下列手術重要解剖標誌。

（1）劉清明、朱世傑等認為，中鼻甲可以作為鼻內篩竇切除術的重要標誌。它附著於篩骨迷路的上部內側面，懸垂於鼻中隔和篩竇氣房之間，手術是在中鼻甲和紙樣板之間進行。中鼻甲的前端至蝶竇口的距離平均為34mm，可以作為篩竇切除的前後界限。中鼻甲下緣中點至篩板的距離平均為22mm，可以作為防止損傷篩板的參考數據。

（2）紙樣板的定位雙側紙樣板間的距離是上窄下寬（上緣平均前部為24mm，中部為26mm，後部為28mm；下緣平均前部為32mm，中部為35mm，後部為37mm）。紙樣板在篩骨冠狀面上呈梯形，位於鼻腔外側壁（上頜竇內側壁）的垂直面上，或在該垂直面的內側，但不在其外側。因此，手術中利用鼻腔外壁作為標誌，可以避免損傷紙樣板，或者誤入眶內傷及重要神經及血管。

（3）前鼻棘可以作為外部解剖標誌，該棘至視神經孔的距離平均為70mm，兩點聯線與正中線的夾角平均為11.7°，可提示篩竇切除術的最適範圍。

篩竇解剖變異甚多，上述數據僅供參考。

四.經上頜竇篩竇切除術

該手術是一種以上頜竇和篩竇為主的多鼻竇手術。其優點是可以一次手術治療多發性鼻竇炎，面部不遺留瘢痕，手術併發症少，比鼻內篩竇切除術安全。缺點是前組篩竇氣房不易徹底切除。

1.適應症

經鼻竇X線攝片或上頜竇穿刺證實為慢性篩竇炎或息肉，且伴有慢性化膿性上頜竇炎者。

2.手術操作

首先常規完成上頜竇根治術。徹底止血後，在該竇後內上角稍偏外側鑿開內壁進入篩竇，用刮匙或圓頭咬鉗逐步清除篩竇內病變，並向外側用刮匙擴大尋找紙樣板，以作為手術標誌。繼續向後刮除可達蝶竇前壁，必要時還可探查。前組篩竇氣房及鼻額管開口附近病變，可以經鼻內清除之。

五.外鼻掀翻法雙側頜篩竇根治術

此法系1959年由Maniglva首先介紹。可在一次手術中開放雙側篩竇和施行上頜竇根治術，有手術野擴大、視野清楚、病變清除徹底、減少手術次數和面部不遺留瘢痕的優點。

1.手術操作

（1）麻醉同柯陸手術麻醉。

（2）切口沿上唇齦溝自中線向兩側切至第三磨牙，長約6cm。

（3）暴露梨狀孔並切開其粘膜，將骨膜向上分離，外側達上頜骨前後壁的移行部，向上接近眶下孔，內側暴露梨狀孔邊緣，在中線處剝離大翼軟骨內腳。在梨狀孔邊緣，從鼻底部切開鼻腔粘膜，沿梨狀孔邊緣向上剪開達鼻骨下緣。

（4）切開鼻中隔全層自大翼軟骨下方與鼻棘分離處插入下鼻甲剪，向上剪斷鼻中隔全層，達篩骨垂直板，要求一次剪齊。

（5）暴露鼻腔頂部並清理鼻腔用拉鉤將鼻唇和頰部軟組織連同鼻中隔上部向上拉起，整個梨狀孔即可全部暴露。用咬骨鉗咬除部分上頜骨額突，鼻腔頂前部與中、下鼻甲即清晰可見，若鼻腔內有鼻息肉或中鼻甲息肉性變，應予去除。

（6）開放篩竇用篩竇刮匙在鼻丘或篩泡處壓迫篩房，由前向後，自上而下，刮除所有篩房，並用吸引器吸去血液，清除碎骨片。對無息肉樣變的中鼻甲可以保留，或將其壓向內上方，作為解剖標誌。按鼻內篩竇開放術的要領完成後組篩竇開放術。

（7）清理上頜竇鑿開手術野內暴露出來的犬牙窩，按常規鑿開上頜竇前壁，根據竇腔粘膜病變程度行部分或全部剝離去除，並行內側壁對孔鑿開。後組篩竇氣房，可經上頜竇內上角後方予以鑿開和清除，與鼻內篩竇開放術相配合，以達到不遺留殘餘感染灶之目的。

（8）手術完成後，複位鼻頰部軟組織。梨狀孔處粘膜不需縫合。鼻中隔切口需複位對正，用鼻腔紗條行兩側固定，不需縫合，只在唇齦溝切口處縫合數針即可。加壓包紮、術後處理，同柯陸手術。第6日拆線。

六.功能性內窺鏡下篩竇切除術

此手術是1978年由Messerklinger總結前人經驗並加以理論化而創用的鼻科新技術，以後由Kennedy Stammberger等加以改進推廣。該手術目的是把傳統的根治性手術（破壞性手術）改進為功能性手術（重建性手術），從而徹底治癒鼻竇炎並恢復其原有功能。按照鼻腔呼吸氣流的特點，氣流進入鼻腔後首先衝擊中鼻甲、中鼻道和前組篩竇，因此該區最受到感染和變應原的攻擊。現代理論認為篩竇發病率最高，而且也是其他各竇發病的源點。功能性內窺鏡鼻竇手術的重點是篩竇手術。過去認為不可逆的上頜竇、額竇和蝶竇炎症，若行手術清除前組篩竇病灶，恢復其正常鼻竇通氣與引流功能，其他各鼻竇炎症也可逐漸消退，不需另行手術。

1. 術前準備

（1）器械準備選用0、30、70、90、120度視角鼻內窺鏡，不但照明度強，而且視野無盲區，多種彎曲度的篩竇鉗數把，直形和變形吸引器各1把，鼻中隔手術器械1套，鼻圈套器1把，鼻刀1把，注射器和長針頭（5號）各一個，鼻鑷1把，剪刀1把，鼻鏡1個，電凝固止血器1台，電視及錄象系統1台。

（2）病人準備

①詢問有無鼻內手術史，對有鼻息肉手術史者應予重視，對有服醋柳酸製劑者應延期手術。

②全身系統檢查包括血尿常規化驗及心電圖檢查。

③眼部檢查注意視力、視野、眼壓、眼肌力能和眼球突出度。

④鼻部處理剪鼻毛，行負壓置換術，用抗生素藥液滴鼻。

⑤備血500ml，對二次手術者需多備血。

⑥鼻竇X線攝片及CT片，注意篩竇頂及紙樣板情況。

⑦手術前數日開始鼻分泌物細菌培養及藥物敏感試驗。鼻竇炎的致病菌中常有厭氧菌，故厭氧菌培養甚為必要，若為陽性，應在術前二日內服甲硝唑200mg，每日3次。

⑧做好病人及其家屬的解釋工作，應客觀分析與估計手術效果和可能發生的併發症，尤其在手術將涉及前顱底、蝶竇和眶周時，更需說明有一定的危險性，不宜忽略簽署手術同意書。

⑨手術前半小時肌注魯米那0.1g。

2.手術體位與麻醉

（1）體位取平臥位或30°仰臥位。

（2）麻醉若用局部麻醉，行雙側鼻竇手術，可用2%地卡因25ml，加0.1%腎上腺素2～3ml，混勻，放入棉片浸透，再取出輕度擠壓至不滴藥液為度，分兩次麻醉鼻腔粘膜，每次間隔5分鐘。中鼻甲和鼻丘處需用5號長針頭另行粘膜下浸潤麻醉，藥物可用1%利多卡因5ml加0.1%腎上腺素2～3滴。若用氣管插管全身麻醉，局部粘膜也需用腎上腺素棉片處理，以減少術中出血量。

3.手術者位置和職責

術者位於病人右側；第一助手位於術者身旁，負責器械、敷料、麻藥等直接與手術有關的工作；第二助手位於病人左側，負責管理錄象監視系統，按術者指示進行攝影和錄象；巡視護士一名，負責輸液、輸血、注射，提供術者要求的各種手術用品。

4.手術操作

（1）面部消毒使用75%酒精行面部消毒，鼻孔內可用紅汞消毒。硫柳汞能損傷粘膜，不宜使用。鋪手術巾時不要遮蓋患者眼部，以便術中隨時檢查患者視力與眼外肌。

（2）切口若中鼻道無息肉，可採用中鼻道前方相當於中鼻甲前緣的縱切口，或在其前下緣做半月形切口。若中鼻道有息肉或中鼻甲有息肉性變，應在中鼻甲內側面與息肉間切開，使用雷射刀可以避免出血，用0度窺鏡引導操作。

（3）用鼻中隔剝離器分離中鼻道粘膜，顯露篩泡，用剝離器輕壓或用直鉗打開篩泡。對骨壁很厚者可以鑿開。為了充分開擴進路，可將中鼻甲推向鼻中隔。篩泡的大小可由術前影象學檢查提供參考。

（4）清理中組篩房篩竇頂在內窺鏡下呈淡黃色。在該處操作應特別小心，通常採用30度或70度鏡配合刮匙，不用息肉鉗。

（5）清理前組篩房和眶上篩房使用70度鏡配合大開口息肉鉗，清理前組篩房和眶上篩房，上達額竇底，外達紙樣板，與中篩區紙樣板相連續，前達上頜骨額突。有時可見沿顱底走行的篩前動脈，應注意勿使損傷。在清理前組篩房時，注意勿損傷淚囊和鼻淚管。

（6）清理後組篩房使用4mm的0度廣角鏡配合大開口直鉗，在進入最後組篩房時改用開口直鉗，清除全部後組篩房，上達篩頂，外達紙樣板，後達蝶竇前壁，內至中鼻甲，使整個篩竇成為一個空腔。

（7）開放並探查額竇使用70度鏡配合刮匙或吸引器，在額竇底部探查，找到額竇開口後再用刮匙沿竇口周邊予以擴大。在額隱窩與前組篩頂之間有一骨隆起，為重要標誌，其前方為額竇底和額竇開口，其後方為篩頂，即前顱底，不能在此骨隆起之後操作。擴大額竇開口的範圍不應小於0.5cm，以便充分引流並防止術後竇口閉塞。除非竇有息肉或新生物，一般不處理額竇內粘膜。

（8）開放並探查上頜竇在70或90度鏡引導下，使用反向咬骨鉗擴大上頜竇開口約1.0cm，並用不同角度之內窺鏡觀察竇內情況，若發現息肉或囊腫，應予清除；若仍有粘膜肥厚，可不必處理；若竇內膿性分泌物較多，可在下鼻道造孔，使該竇有兩個開口，以便促進通氣引流。本法也稱聯合造孔法。

（9）開放並探查蝶竇也清理後組篩房之後，若蝶竇開口位置較低，可用刮匙沿其周圍擴大之；若位置較高，可用銳利篩竇鉗壓開蝶竇前壁，用探針判明其位置，再用咬骨鉗擴大之。蝶竇前壁至前鼻孔的距離為7.5～7.8cm，很少有小於7.2cm者，可作為尋找竇前壁的參考。據許庚觀察100例成人顱骨，有蝶上篩房者約佔20%，不可誤認為蝶竇，以免發生併發症。術前鼻竇冠狀面CT掃描，可用作手術中參考，術中若遇疑點，還可用0度鏡觀察或抽出窺鏡進行大體觀察。

全部手術完成之後，用鹽水沖洗篩竇，檢查腔內有無殘餘的病變粘膜和碎骨片並予清除，刮除篩房間的骨質，銼平各個開放的竇口。若有活動性出血，需用雙極電凝固止血。最後用明膠海綿或凡士林紗條輕輕填塞術腔。

5 手術後處理

（1）手術後局麻患者取半坐位，注意後鼻孔有無血液流出，應囑患者將血吐到彎盤內，少量滲血可不作處理，若出血量大，應重新進行填塞。

全麻患者醒前應注意呼吸道通暢，經常吸出口咽部分泌物和血液，醒後第二日可以下床，具體處理方法同局麻病人。

（2）靜脈點滴5%或10%葡萄糖，每500ml加先鋒黴素4～6g，進半流質食物。

（3）常規檢查眼部，包括眼瞼、球結膜、眼肌、眼壓、視力、視野、眼球突出度等，並與術前相比較。一般術後會出現眼瞼輕度充血和水腫，這是因為眶周靜脈迴流受阻之故，抽出紗條後會逐漸消退。若有球結膜充血、眼球運動障礙、視力減退、眼球突出，則提示眶內受累，應立即抽出紗條並予及時處理。

（4）抽出紗條的常規時間為術後1～2日，注意有無腦脊液鼻漏。若有腦脊液漏則禁止患者擤鼻，並用足量抗生素預防顱內感染。每日用含抗生系的生理鹽水沖洗術腔，連續5～7天。

（5）清理術腔此項工作是關係手術成敗的長期處理，需要在內窺鏡下進行，分為三個階段。

①術後近期（7～10天）每日吸淨術腔內的血塊，用息肉鉗清理殘留的病變組織，並用1%的麻黃素棉片收縮鼻粘膜，注意前篩頂各個竇口及中鼻道前端，如果術腔閉塞不能引流，手術即告失敗。術後可能產生新的肉芽或結痂，也應予以清除乾淨，並用鹽水沖洗。痂皮可於2～3周內消退。

②術後3個月內，每隔1～2周來院複查一次，可按上述方法收縮、清理、沖洗術腔，注意有無二次感染、息肉再生、竇口縮窄、中鼻道粘連等，並應予以及時處理，以便術腔纖毛生成功能得以恢復。

③術後半年內，每1～2個月來院複查一次，處理方法同前，以便鞏固手術效果。一般前鼻鏡檢查可見中鼻甲恢復正常形態，中鼻道光滑通暢。內窺鏡檢查如果發現竇口閉塞或發生粘連，應行第二次手術，但是由於鼻腔解剖標誌已被破壞，第二次手術難度較大，最好由原手術者進行操作。　　

病理改變

粘膜病變有息肉、肥厚和萎縮三種，骨壁病變有下列三種：

1.增生性骨病變因粘膜下層充血刺激，骨壁發生增生性骨炎，使篩房骨壁變硬。

2.萎縮性骨病變因篩房骨壁受息肉和肥厚粘膜長期壓迫，供血不足，而導致骨壁變薄或消失。

3.潰瘍性骨病變因粘膜發生血栓性小靜脈炎，向骨壁擴散，而致篩房骨壁壞死，各篩房可融合成為一個大的空腔，腔內有膿液。若感染嚴重，可發生眶內或顱內併發症。　　

臨床表現

慢性篩竇炎很少單獨發生，症状也不典型，以神經痛、精神鬱抑、注意力不集中等症状較多見。當竇口阻塞時，可有鼻根或眼眶脹悶感及鼻塞，嗅覺障礙，鼻後孔流涕。　　

併發症狀

篩竇手術常見併發症在鼻竇手術中，篩竇手術最容易發生手術併發症，因為篩竇是諸鼻竇中體積最小者。據Rice（1989）報導，正常發育的篩竇前後長4～5cm，前篩高2.5cm，寬0.5cm，後篩寬1.5cm，篩頂寬0.3cm。在這樣狹小的範圍內進行手術，如果出血或照明不佳，就易損傷外側壁紙樣板和篩竇頂部的篩板。在上述各種篩竇切除術中，以鼻內篩竇切除術最易發生眶內和顱內併發症，Lima手術次之，鼻外篩竇切除術最少。近年來開展的功能性內窺鏡鼻竇手術，雖然有先進的手術設備，但因手術者經驗尚不豐富，國內外都有有關併發症的報導。

1.顱內併發症有生命危險。

（1）顱底骨質損傷腦脊液鼻漏，顱內積氣（氣腦），常因手術器械操作過於向上，超越中鼻甲附著處，外觀高於內眥平面所致。

（2）顱內出血硬腦膜下血腫，額葉血腫，海綿竇一頸內動脈瘺，是因銳鉗過於向上鉗取篩竇頂部組織，或在蝶竇側壁鉗取組織損傷血管所致。若為頸內動脈破裂，患者可很快死於鼻出血。

（3）顱內感染常見者有腦膜炎、硬腦膜下膿腫、腦膿腫。

2.眶眼併發症有失明危險.

主要表現為眼球突出，視力障礙，眼肌麻痹（斜視、復視），流淚等。有下列原因：

（1）紙樣板損傷輕者只有眶部氣腫、瞼部皮下瘀血，重者篩前動脈破裂造成眶內血腫，很快即可失明。若損傷內直肌，可出現眼睛向外斜視及復視。

（2）視神經損傷包括視神經管段及球後段損傷。手術中取出的組織如果含有黃色軟的眶內脂肪，可能傷及視神經、眶內血管及內直肌，可引起反射性網膜痙攣或栓塞，而導致失明。

（3）淚道損傷包括淚囊及鼻淚管，主要體征為流淚。

（4）眶內感染有眶骨膜炎、眶內蜂窩炎、眶內膿腫等，可在手術後數日發生，主要症状有發熱及眼痛。

3.鼻內併發症

（1）嗅覺減退或喪失，常因嗅區粘膜損失過多所致。

（2）鼻道竇粘連　　