小兒遷延與慢性腹瀉
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遷延性腹瀉病程在2周～2個月，多發生在1歲以內;慢性腹瀉指病程大於2個月。
國外把兩者合一起統稱遷延性腹瀉(persistent diarrhea)。
目錄 |
小兒遷延與慢性腹瀉的病因
一、發病原因：
1、宿主因素：
與年齡、營養狀況、免疫力等密切相關。
弧菌和病毒(包括輪狀病毒)不引起遷延性腹瀉，除此之外，國外報導多種引起急性腹瀉的病原均可在遷延性腹瀉糞便中檢出。它們可分2組：
(1)急性與遷延性腹瀉分離率相等的病原菌：
如痢疾桿菌，沙門菌，產毒素大腸桿菌，空腸彎麴菌，耶氏菌，難辨梭狀芽孢桿菌等。
(2)遷延性腹瀉分離率較高的病菌：
它們有吸附型大腸埃希桿菌(EAEC)，致病性大腸埃希桿菌(EPEC)和隱孢子蟲。
3、腸黏膜繼續損害與修復遲緩：
動物實驗證實，蛋白質-能量營養不良延緩腸黏膜修復，微量元素鋅、鐵，維生素A，B12和葉酸缺乏也影響腸黏膜修復。
二、發病機制：
1、感染性腹瀉的發病機制：
(1)病原體吸附在腸黏膜表面：
但並不侵入和損傷黏膜，主要靠產腸毒素或細胞毒素引起宿主產生分泌性腹瀉。腸黏膜上皮細胞不受損害，腸道黏膜完整，大便為稀水樣，鏡檢無白細胞。
(2)病原體直接侵入上皮細胞：
並在上皮細胞繁殖，破壞，進而進入固有層繼續繁殖，並引起腸的炎症反應，導致腸黏膜瀰漫性水腫，充血，腸腔內含黏液血性滲出物，黏膜壞死，形成淺表潰瘍。臨床表現腹痛，腹瀉，里急後重，黏液膿血便為特徵。
(3)破壞腸黏膜絨毛上皮細胞：
這類病原體主要侵犯小腸絨毛上皮細胞，使腸上皮細胞變形，不規則，形成絨毛空胞，上皮細胞脫落，新生之腸上皮細胞功能不健全，消化吸收功能障礙，出現吸收不良現象。
2、非感染性腹瀉的發病機制：
(1)滲透性腹瀉(osmotic diarrhea)：
是指對一種可吸收的溶質發生吸收障礙，小腸遠端和結腸的滲透壓增高，導致液體由血漿向腸腔反流增加，使腸內容體積增大，腸管擴張，腸蠕動加速而引起的腹瀉。這種情況常見於碳水化合物吸收不良。
滲透性腹瀉大多是由於對食物的消化和分解不完全所引起的。
(2)分泌性腹瀉(secretory diarrhea)：
腸道對水和電解質的吸收是腸道吸收與分泌的淨差。
(3)吸收不良性腹瀉：
在正常情況下，消化道內的液體，98%被重吸收，這就要求消化道要有足夠的面積與健全的吸收功能。凡能損害消化道內吸收面積，影響消化道吸收功能的疾病，均可影響腸內液體重吸收而導致腹瀉。
吸收不良性腹瀉大致分以下幾種情況，黏膜透過性異常，吸收面積減少，腸黏膜充血，細菌繁殖過多，吸收抑制，淋巴梗阻，腸道運動紊亂所致腹瀉。
小兒遷延與慢性腹瀉的症状
一、臨床表現：
1、遷延性腹瀉：
大便次數增多，每天≥4次，大便性狀有改變，呈水樣便、黏液或膿血便，腹瀉病程≥2周。
2、難治性腹瀉：
發病年齡較小，3個月以下多見，腹瀉病程超過2周，合併營養不良與生長發育障礙，經一般治療無效，預後較嚴重。
3、直接由於吸收不良引起的表現：
體重減輕，生長發育延遲，面色蒼白，可有舌炎，腹部膨脹和產氣增多引起的不適。
多有腹瀉，如為脂肪消化不良則大便色淡，軟便，油質泡沫樣，量多，有惡臭，這種糞便往往易沾在便器上，不易衝掉。
4、繼發於吸收不良的各種缺乏症的表現：
營養缺乏的範圍和程度與原發性疾病的病情輕重以及受累的胃腸道的區域和大小有關。
可有維生素D及鈣缺乏，出現驚厥、手足搐搦及骨骼、牙齒發育遲緩。
脂溶性維生素K吸收不良可引起凝血酶原減少而致皮膚紫癜及出血傾向，核黃素缺乏可致舌炎和口角炎。
5、遷延性腹瀉與營養的關係：
在腹瀉期間生長發育可能減慢或停止，尤其在限制飲食時可發生體重下降。
二、相關檢查：
三、診斷：
可根據病史、臨床表現、相關檢查結果得出診斷。
小兒遷延與慢性腹瀉的診斷
小兒遷延與慢性腹瀉的檢查化驗
可行以下檢查以明確診斷：
一、糞便檢查：
高倍顯微鏡(400倍)白細胞>15個，紅細胞少量即可臨床診斷菌痢;白細胞≤15診斷腸炎。鏡檢亦可查見蟲卵，塗片可查見阿米巴滋養體、霍亂弧菌。
二、血清免疫學檢查：
各種抗原抗體免疫學試驗有助於各種感染性腹瀉的病原學診斷，如肥達反應對傷寒、副傷寒的確診。
三、X線檢查：
X線在透視下，動態觀察食管、胃、十二指腸、小腸、大腸直至肛門，整個消化道的運動功能，形態，有無潰瘍，有無佔位性病變都有很重要的診斷價值。
四、超聲波檢查：
腹部B超對胃腸、肝膽的形態，佔位性病變等提供形態學診斷依據。
MRI對肝臟腫瘤，特別是肝臟惡性腫瘤與囊性病變的鑒別診斷很有意義。還可以用於炎性腸病及壞死性小腸結腸炎，淋巴瘤和外傷後腸壁血腫的診斷。
六、CT檢查：
在小兒腹部疾病的鑒別診斷中起重要作用，主要用於腹部包塊，腹腔膿腫、外傷、肝、胰等疾病的診斷和鑒別診斷。
上消化道內鏡包括3種：纖維內鏡，電子內鏡及被動式小腸鏡。這些內鏡具有影像清晰，可以拍照，錄像，活檢，便於治療，目前已廣泛用於兒科臨床。腹腔鏡檢查可在直視下或取活體組織做病理檢查以明確診斷。
八、病理檢查：
活體組織病理檢查對腹瀉的確診具有決定意義。通過組織學檢查，為疾病的確診提供了病理診斷。
九、呼吸試驗：
由於方法簡便，無創傷性，且適合於各年齡組兒童患者，因此可廣泛應用於胃腸病臨床，成為診斷胃腸病的有效手段之一。
1、氫呼氣試驗：
(1)乳糖氫呼氣試驗(lactose hydrogen breath test)：
用於診斷乳糖吸收不良。
(2)蔗糖氫呼氣試驗：
用於診斷原發性蔗糖-異麥芽糖缺乏。
(3)診斷小腸細菌過度生長的氫呼氣試驗：
可用於診斷小腸細菌過度生長。
2、二氧化碳呼吸試驗：
(1)檢測脂肪吸收：
14C標記的三油酸甘油酯呼吸試驗為檢測脂肪吸收不良簡便可靠的方法。
(2)檢測糖類吸收：
應用天然富含13C-乳糖呼吸試驗，可以診斷乳糖吸收不良。
(3)診斷小腸細菌過度生長：
14C-甘氨膽酸試驗可用於診斷小腸細菌過度生長。
(4)尿素呼吸試驗：
用於檢測幽門螺桿菌。除了用於診斷外，還可以用於抗菌治療後追蹤檢查，該試驗能準確反映幽門螺桿菌的陰轉、複發及再感染，因此可以作為療效判定及篩選有效藥物時的重要手段。
小兒遷延與慢性腹瀉的鑒別診斷
應與以下病症相鑒別診：
一、感染：
1、病毒性：
如輪狀病毒腸炎、腸腺病毒腹瀉(enteric adenovirus diarrhea)、諾瓦克病毒腹瀉(norwalk virus diarrhea)，嵌杯狀病毒腹瀉(calicivirus diarrhea)、星狀病毒腹瀉(astrovirus diarrhea)、腸道病毒腹瀉。
2、細菌性：
如霍亂、細菌性痢疾、致瀉性大腸埃希桿菌腸炎、空腸彎麴菌腸炎、沙門菌屬腸炎、耶爾森菌小腸結腸炎、產氣莢膜梭狀芽孢菌腸炎、難辨梭狀芽孢桿菌腸炎(又稱假膜性小腸結腸炎，PMC)。
3、真菌：
如白色念珠菌腸炎等
4、原蟲：
如阿米巴痢疾、藍賈第鞭毛蟲病(giardiasis)、隱孢子蟲腸炎等。
5、寄生蟲：
如血吸蟲病、華支睾吸蟲病、鞭蟲病(trichuriasis)、旋毛蟲病(trichiniasis)、薑片蟲病(fasicolopsiasis)、鉤蟲病等。
二、中毒：
1、細菌性食物中毒：
如沙門菌屬食物中毒、金黃色葡萄球菌食物中毒、變形桿菌食物中毒、副溶血弧菌食物中毒、肉毒中毒等。
2、真菌性食物中毒：
主要症状有胃腸道症状：嘔吐、噁心、腹痛、腹脹、腹瀉(鐮刀菌中毒腹瀉較突出)等;其次為中樞神經系統症状：頭暈、頭痛、煩躁、驚厥、昏迷等;還能引起肝、腎、血液等系統病變，嚴重者可因周圍循環衰竭或呼吸麻痹而死亡。
3、有毒植物中毒：
如毒蕈中毒(poisonous mushroom poisoning)、蓖麻子(castor bean)中毒、白果中毒，桐油中毒、發芽馬鈴薯中毒、爛白薯中毒、莢竹桃中毒等。
4、有毒動物中毒：
如河豚中毒、動物肝中毒等。
三、消化不良和吸收不良：
如麥膠性腸病、熱帶口炎性腹瀉(tropica1 sprue)、乳糖不耐受症(lactose intolerance)、先天性蔗糖不耐受症、先天性失氯性腹瀉(congenital chloride diarrhea)、海藻糖不耐受症、葡萄糖-半乳糖吸收不良、Hartnup病(色氨酸代謝病)、無β脂蛋白血症(abetalipoproteinemia，ABL)、Anderson病(乳糜微粒瀦留症)、胰腺囊性纖維性變(cystic fibrosis of pancreas)、Whippie病、小腸淋巴管擴張症(intestinal lymphangiectasia)、短腸症候群(short bowel syndrome)等
四、慢性非特異性腸炎：
如Crohn病、潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis等。
五、過敏性胃腸病(allergic gastroenteopathy)：
又稱食物過敏(food allergy)，指人體對某些食品的不耐受性，或進食而產生的異常反應，以及免疫反應。
六、放射性腸炎：
直接或間接暴露於放射性物質中能夠引起人體損傷。放射性腸炎是指因為放射治療盆腔、腹腔或腹膜後腫瘤而引起的小腸、結腸和直腸損傷，又稱為腸道放射性損傷，最常見的為放射性結腸炎。
七、腸道白塞病：
為多部位黏膜發生潰瘍，以口腔潰瘍，眼虹膜睫狀體炎，結合膜炎，生殖器潰瘍為主要病變，腸道病變為全身病變的一部分，潰瘍可瀰漫於從口腔至肛門的全部消化道黏膜，以右半結腸及迴腸末端是最常見發病部位。
八、藥物性腹瀉：
某些藥物可以引起腹瀉，造成吸收不良症候群等。
九、難治性腹瀉(refractory diarrhea)：
多見於嬰兒，一般指生後3個月以內，腹瀉持續2周以上，臨床排除了特異性腸道感染，常伴有消化吸收障礙，營養不良，生長發育落後等全身症状，腹瀉遷延不愈，謂之難治性腹瀉。
小兒遷延與慢性腹瀉的併發症
可並發以下病症：
一、腹痛：
是指由於各種原因引起的腹腔內外臟器的病變，而表現為腹部的疼痛。腹痛可分為急性與慢性兩類。
二、嘔吐：
嘔吐是胃內容物反入食管，經口吐出的一種反射動作。可分為三個階段，即噁心、乾嘔和嘔吐，但有些嘔吐可無噁心或乾嘔的先兆。
三、脫水：
脫水指人體由於病變，消耗大量水分，而不能即時補充，造成新陳代謝障礙的一種症状，嚴重時會造成虛脫，甚至有生命危險，需要依靠輸液補充體液。
四、酸中毒：
在病理情況下，當體內［BHCO3］減少或［H2CO3］增多時，均可使［BHCO3］/［H2CO3］比值減少，引起血液的pH值降低，稱為酸中毒。體內血液和組織中酸性物質的堆積，其特點是血液中氫離子濃度上升、PH值下降。
五、休克：
休克這詞由英文Shock音譯而來，系各種強烈致病因素作用於機體，使循環功能急劇減退，組織器官微循環灌流嚴重不足，以至重要生命器官機能、代謝嚴重障礙的全身危重病理過程。休克是一急性的症候群。
小兒遷延與慢性腹瀉的預防和治療方法
一、預防：
1、提倡母乳餵養，合理餵養，防止營養不良，促進小兒生長發育。
2、注意飲食衛生，防止消化道感染性疾病，對於(急性)腹瀉病患兒掌握治療原則，合理用藥、防止病程遷延。
3、增強體質，提高自身免疫力：充分休息，多參加體育鍛煉，多進食富含維生素的新鮮蔬果。
二、治療前：
應該對該病症狀和相關的禁忌進行詳細的了解等。
小兒遷延與慢性腹瀉的中醫治療
中醫治療：
我國中醫中藥治療小兒腹瀉積累了豐富經驗，有較好的效果，常用辨證方藥如下：
一、濕熱瀉：
1、適應症：
夏、秋季多見，適用於急性水樣便腹瀉，病毒性或產毒素性細菌感染。
2、症候表現：
起病急，腹瀉頻繁，大便稀或水樣，肛門灼紅，發熱，煩鬧，口渴喜飲，噁心嘔吐，食慾減退，小便黃少，舌紅，苔黃膩，脈滑數。
3、治則：
4、常用藥：
葛根、黃芩、黃連、炙甘草、茯苓、車前子、蒼朮等。發熱重者可加藿香、柴胡、生石膏。如伴嘔吐可加半夏、生薑。成藥有葛根芩連微丸、蒼苓止瀉口服液、雙苓止瀉口服液等。
二、脾胃虛寒瀉：
1、適應症：
2、症候表現：
病程大於2周，時輕時重，大便稀溏，色淡不臭，納差，面色萎黃，舌淡，苔薄白，脈細滑。
3、治則：
4、常用藥：
党參、蒼朮、白朮、茯苓、山藥、肉蔻、丁香、赤石脂、石榴皮、雞內金、烏梅等。
1、適應症：
多見於3個月以下小嬰兒伴重度營養不良。適用於重症難治性腹瀉。
2、症候表現：
腹瀉日久，久治不愈，腹瀉頻繁，大便色淡不臭，形體消瘦，面色蒼白，四肢發涼，舌淡少苔，脈微弱。
3、治則：
4、常用藥：
熟附子(先煎)、紅人蔘(先煎)、蒼朮、甘草、乾薑4g、赤石脂、茯苓、山藥等。
四、脾虛瀉：
1、適應症：
適用生後即腹瀉或病後伴發腹瀉。
2、症候表現：
病程遷延，時輕時重，時發時止，大便稀溏，有奶瓣或不消化食物，色淡不臭，納差，神情倦怠，形體消瘦或虛胖，舌質淡，苔薄白，脈緩弱。
3、治則：
4、常用藥：
党參、茯苓、白朮、蒼朮、山藥、陳皮、焦三仙、雞內金、赤石脂。如有脫肛可加黃芪、升麻。啟脾丸，香橘丹均可。
五、傷食瀉：
1、適應症：
由於飲食不當引起的腹瀉。
2、症候表現：
脘腹脹滿，疼痛，痛則欲瀉，瀉後痛減，大便溏稀帶奶瓣，不消化，味酸臭，納差，噁心嘔吐，性急好哭，夜睡不安，舌質淡紅，苔白厚膩或淡黃膩，脈滑數。
3、治則：
4、常用藥：
藿香、陳皮、焦三仙、萊菔子、茯苓、半夏、木香、白芍、元胡、雞內金等。方藥有保和丸加減，至寶錠，小兒百壽丹，脾可欣等。
小兒遷延與慢性腹瀉的西醫治療
一、液體療法：
二、營養治療：
此類病人多有營養障礙，因此繼續飲食是必要的治療措施，禁食是有害的。
1、繼續母乳餵養或調整人工餵養者的飲食：
6個月以下小嬰兒，用牛奶加等量米湯或水稀釋，喂2天後逐漸恢復正常飲食，或用酸奶，也可用奶-穀類混合物，每天喂6次，以保證足夠的熱量。
6個月以上的幼兒可用已習慣的日常飲食，選用稠粥、麵條，並加些熟植物油、蔬菜、肉末或魚肉等，但需由少到多。
2、靜脈營養：
少數嚴重病例口服營養物質不能耐受，應加支持療法。有條件可採用靜脈營養。
方案：10%脂肪乳每天2～3g/kg，復方結晶胺基酸每天2～2.5g/kg，葡萄糖每天12～15g/kg，電解質及多種維生素適量，液體每天12～15ml/kg,熱卡每天209～376kJ/kg(50～90kcal/kg)，通過外周靜脈輸入。
總液量在24h內均勻輸入(最好用電腦輸液泵控制速度)，好轉後改用口服。
三、藥物療法：
抗菌藥物應慎用，僅用於分離出有特異病原的患兒，並要依據藥物敏感試驗結果選用。
補充微量元素與維生素鋅、維生素A、C、B、B12和葉酸，同時給予微生態療法。
1、腸黏膜保護劑：
(1)適應症：
(2)作用原理：
該藥能吸附病原，固定毒素，然後隨大便排出體外，並能加強胃腸黏膜屏障功能，促進腸黏膜的修復。
(3)劑量：
<1歲，1/3袋，3次/d，餐前30min口服;1～2歲，每次半袋，3次/d;2～3歲，每次半袋，4次/d。>3歲，每次袋，3次/d。
2、微生態製劑：
(1)適應症：
(2)目的：
補充腸道正常菌群，恢復微生態平衡，重建腸道天然生物屏障保護作用。
(3)用法：
常用有雙歧桿菌、乳酸桿菌、糞鏈球菌、蠟樣芽孢桿菌等。這些製劑一定要保持有足夠數量的活菌，沒有活菌的製劑是無效的。
四、非感染性腹瀉：
1、食餌性腹瀉：
調整飲食，繼續母乳餵養。混合餵養或人工餵養的患兒，用稀釋牛奶或奶製品餵養兩天，然後恢復正常飲食，兒童則採用半流易消化食物，然後恢復到正常飲食。
2、症状性腹瀉：
積極治療全身性原發病。
3、糖源性腹瀉：
採用豆漿餵養，100ml豆漿加葡萄糖5～10g，代替牛奶或母乳餵養。
4、過敏性腹瀉：
有些患兒在應用無雙糖飲食後腹瀉仍不改善，需要考慮蛋白過敏，改用其他含蛋白飲食。
小兒遷延與慢性腹瀉的護理
預後：
積極查明病因，採用綜合治療方案，多數能使病情緩解，逐漸痊癒。
但如並發嚴重感染或屬難治性腹瀉則死亡率高，如今腹瀉多數死於遷延性與難治性腹瀉病。
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