HIV相關呼吸道感染

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人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)又稱愛滋病毒。HIV主要破壞CD4 T細胞,導致機體細胞免疫功能損害,最終並發嚴重機會性感染和腫瘤。本病傳播迅速,發病緩慢,病死率極高。

目錄

HIV相關呼吸道感染的病因

(一)發病原因

1984年Murray分析美國心肺和血液研究所主持的多中心研究,HIV是單股正鏈RNA病毒,RNA基因組反轉錄酶和病毒編碼蛋白組成其核心。

(二)發病機制

HIV是單股正鏈RNA病毒,RNA基因組、反轉錄酶和病毒編碼蛋白組成其核心。HIV進入體內,其膜糖蛋白pg120極易與輔助性T淋巴細胞(CD4)表面受體相結合,並進入細胞內大量複製、繁殖,破壞輔助T細胞(T4H);HIV已感染的CD4細胞可融合未感染的CD4受體,形成巨核細胞,使TH細胞數減少。受到HIV感染後,機體可經抗體或非抗體介導的細胞毒性T淋巴細胞殺傷作用,使CD4細胞致死。結果導致CD4細胞下降,功能亦受損傷,如對特異性抗原和非特異性抗原刺激反應下降、輔助B淋巴細胞產生抗體能力降低。HIV同樣對機體非特異性防禦機制吞噬細胞吞噬功能、NK細胞有抑制作用。總之,HIV/AIDS者機體的免疫功能尤其細胞免疫機制受到損傷,這是導致機體極易招致感染的主要原因。

HIV/AIDS者中肺部感染發病率高,究其原因目前尚不完全清楚。近來研究發現肺泡巨噬細胞亦是HIV攻擊的靶細胞之一,細胞數量未見減少但功能(抗原呈遞等)降低;支氣管肺泡灌洗液中T4H/TS比例降低,Ts升高。HIV病毒負荷量與CD4 細胞耗竭呈線形相關,而血液中CD4 細胞是預測免疫缺陷和肺部機會性感染髮生可能性、感染類型及其病原譜的重要指標。

HIV/AIDS患者CD4 細胞數量與肺部感染病原體類型密切相關,如鳥-胞內複合分枝桿菌主要見於免疫功能嚴重受損者CD4 計數<50/μl。CD4 計數均數與主要肺部感染病原體類型關係詳見表3。

HIV相關呼吸道感染的症状

1.症状 HIV/AIDS肺部感染呼吸道症状頗為常見,其發生率隨著CD4 計數下降而升高,Huang等報導12000例隨訪患者中咳嗽佔27%,呼吸困難佔23%,另外發熱佔9%,總體上說臨床表現缺乏診斷特異性,因為HIV感染者其他併發症均可發生咳嗽、呼吸困難等呼吸道症状。但某些臨床症状對於提示診斷線索仍是有幫助的,例如咳嗽的性質需區分是咳黃膿痰還是無痰乾咳,前者通常需考慮細菌性肺炎,後者則以PCP多見。Selwyn等研究發現咳黃膿痰作為獨立的影響因子的比數比(OR)=2.5,95%CI=1.1~5.4;P=0.03;相反,乾咳支持PCP,其OR=2.1,95%CI=1.0~4.9,P=0.008。症状持續時間也有一定參考值,肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌肺炎常急性起病,症状持續3~5天,PCP通常亞急性起病,典型症状持續2~4周。Kovacs等報導HIV並PCP的臨床症状持續時間平均為28天。發熱和體重下降提示全身性或播散性疾病,如分枝桿菌真菌感染等。肺外症状有助於診斷,如CD4 <200/μl時患者出現呼吸系症状及頭痛,應考慮新生隱球菌肺炎和腦膜炎

2.體征 HIV並發肺部感染可出現發熱、心動過速發紺低血壓常提示為一種急性病程(如細菌敗血症)。血氧飽和度下降可作為疾病嚴重的重要指標之一。有報告血氧飽和度是檢測PCP的敏感指標,但缺乏特異性。50%PCP肺部體檢未見異常。部分患者可聞及吸氣性(相)雙側喀啦音。細菌性肺炎可有實變或胸腔積液體征。神誌異常且有肺部病變, CD4 <200個/μl時則考慮新生隱球菌感染;中樞神經系統症状合併肺部異常體征,提示弓形蟲感染可能。

1.HIV感染的線索及其確認 我國已進入HIV感染流行的迅速上升期,而臨床醫師診斷HIV/AIDS的臨床經驗和知識相對不足,因此臨床上凡遇見表現特殊的感染都應警惕HIV/AIDS的可能,對高危者(同性戀和異性戀有多個性伴侶者、靜脈嗜毒史、進口血製品或未經HIV檢測的血液輸注史、其他性傳播性疾病史、高流行國家或地區居留史)尤應警惕,必須採集血清標本送專門防治機構作HIV的篩選和確認試驗。

2.HIV/AIDS並發下呼吸道感染實驗室檢查與輔助檢查

(1)血白細胞計數:HIV感染者並發肺部細菌性感染,血白細胞計數較基礎值升高(因HIV感染者其白細胞基礎值常低於正常值),伴核左移。HIV伴粒細胞缺乏時肺部細菌和真菌(如麴菌)感染的危險性明顯增加。

(2)血清LDH:PCP時血清LDH通常升高,但在其他肺部疾病(如細菌性肺炎和結核)或非肺部疾病時亦可升高,故缺乏特異性。LDH在嚴重PCP患者中具有較高的敏感性,相反病情較輕的PCP則LDH的敏感性差。LDH值與PCP治療反應及預後相關。

(3)動脈血氣:HIV感染者並發肺部感染時通常有動脈血氣異常,如低氧血症肺泡-動脈血氧分壓差[PO2(A-a)]加大,低二氧化碳鹼中毒,但缺乏診斷特異性。對於PCP,則對判斷預後和決定是否收住入院、或是否用糖皮質激素有幫助。

HIV相關呼吸道感染的診斷

HIV相關呼吸道感染的檢查化驗

1.HIV感染者並發肺部細菌性感染白細胞計數較基礎值升高(因HIV感染者其白細胞基礎值常低於正常值),伴核左移。HIV粒細胞缺乏時肺部細菌和真菌 (如麴菌)感染的危險性明顯增加。

2.血清LDH PCP時血清LDH通常升高,但在其他肺部疾病(如細菌性肺炎結核)或非肺部疾病時亦可升高,故缺乏特異性。LDH在嚴重PCP患者中具有較高的敏感性,相反病情較輕的PCP則LDH的敏感性差。LDH值與PCP治療反應及預後相關。

3.動脈血氣 HIV感染者並發肺部感染時通常有動脈血氣異常,如低氧血症肺泡-動脈血氧分壓差[PO2(A-a)]加大。二氧化碳鹼中毒,但缺乏診斷特異性。對於PCP,則對判斷預後和決定是否收住入院、或是否用糖皮質激素有幫助。

1.胸部X線檢查 胸片可以為HIV肺部感染的診斷提供線索,並為診斷步驟選擇提供參考。細菌性肺炎以局限性病變多見(71%),瀰漫性相對少見(29%);多葉病變佔54%、間質性和結節性病變分別佔17%和10%,部分患者可並發空洞 (1%)、胸腔積液(7%)、淋巴結腫大(2%)。肺部結核分枝桿菌感染胸部X線表現特點與外周血CD4 計數有關,總體上看粟粒樣改變比例較低,僅佔6%~9%。若CD4 <200/μl,空洞29%、非空洞性病變58%、並發胸腔積液11%、淋巴結腫大20%;CD4 200~390/μl,空洞與非空洞性病變各佔44%、並發胸腔積液11%、淋巴結腫大14%;CD4 >400/μl,空洞型佔63%、非空洞型33%、並發胸腔積液3%,無淋巴結腫大。卡氏肺孢子蟲肺炎則多為雙側性或瀰漫性分布,間質或混合型改變88%、肺泡型12%、合併囊腫7%和蜂窩樣病變4%。巨細胞病毒肺炎約有1/3患者胸部X線檢查未見異常,分布大多為雙側,佔71%,病變呈網狀顆粒狀33%、肺泡型22%、結節型11%、並發空洞11%、囊腫6%、胸腔積液33%、淋巴結腫大11%。新生隱球菌肺炎多為瀰漫性分布76%,病變呈間質或混合型佔76%、肺泡型19%、結節型5%、11%並發空洞、淋巴結腫大11%、胸腔積液5%。

2.胸部CT檢查 對於肺部多發病變的鑒別診斷有一定幫助。如果大多數結節直徑小於1cm,且沿著支氣管中心性分布,一般多為肺部機會性感染;如伴有胸腔內淋巴結腫大,且結節大於1cm則考慮新生物卡波濟肉瘤除肺內結節外常伴有支氣管周圍血管增寬。

3.鎵67肺掃描 對於HIV/AIDS患者並發PCP診斷有較高敏感性(99%),但缺乏特異性(詳見PCP一節)。

4.肺功能測試 一氧化碳彌散量(DICO)是檢測PCP十分敏感的指標,但缺乏特異性。如果DLCO正常則PCP的可能性極小。胸片正常或未見變化者,若DLCO少於預計值75%,診斷PCP的敏感性為90%,特異性僅為53%。

HIV相關呼吸道感染的鑒別診斷

1.胸部影像學檢查

胸部X線檢查:胸片可以為HIV肺部感染的診斷提供線索,並為診斷步驟選擇提供參考。細菌性肺炎以局限性病變多見(71%),瀰漫性相對少見(29%);多葉病變佔54%、間質性和結節性病變分別佔17%和10%,部分患者可並發空洞(1%)、胸腔積液(7%)、淋巴結腫大(2%)。肺部結核分枝桿菌感染胸部X線表現特點與外周血CD4 計數有關,總體上看粟粒樣改變比例較低,僅佔6%~9%。若CD4 <200/μl,空洞29%、非空洞性病變58%、並發胸腔積液11%、淋巴結腫大20%;CD4 200~390/μl,空洞與非空洞性病變各佔44%、並發胸腔積液11%、淋巴結腫大14%;CD4 >400/μl,空洞型佔63%、非空洞型33%、並發胸腔積液3%,無淋巴結腫大。卡氏肺孢子蟲肺炎則多為雙側性或瀰漫性分布,間質或混合型改變88%、肺泡型12%、合併囊腫7%和蜂窩樣病變4%。巨細胞病毒肺炎約有1/3患者胸部X線檢查未見異常,分布大多為雙側,佔71%,病變呈網狀顆粒狀33%、肺泡型22%、結節型11%、並發空洞11%、囊腫6%、胸腔積液33%、淋巴結腫大11%。新生隱球菌肺炎多為瀰漫性分布76%,病變呈間質或混合型佔76%、肺泡型19%、結節型5%、11%並發空洞、淋巴結腫大11%、胸腔積液5%;

胸部CT檢查:對於肺部多發病變的鑒別診斷有一定幫助。如果大多數結節直徑小於1cm,且沿著支氣管中心性分布,一般多為肺部機會性感染;如伴有胸腔內淋巴結腫大,且結節大於1cm則考慮新生物卡波濟肉瘤除肺內結節外常伴有支氣管周圍血管增寬;

③鎵67肺掃描:對於HIV/AIDS患者並發PCP診斷有較高敏感性(99%),但缺乏特異性(詳見PCP一節);④肺功能測試:DLCO(一氧化碳肺彌散)是檢測PCP十分敏感的指標,但缺乏特異性。如果DLCO正常則PCP的可能性極小。胸片正常或未見變化者,若DLCO少於預計值75%,診斷PCP的敏感性為90%,特異性僅為53%。

2.病原學檢測 確診HIV/AIDS患者並發肺部感染的病原體,並給予合適準確及時治療,對降低病死率有重要意義。用於HIV/AIDS並發肺部感染的病原學診斷檢測方法選擇見表4。

HIV相關呼吸道感染的併發症

並發各種嚴重的細菌真菌和(或)病毒性感染

HIV相關呼吸道感染的預防和治療方法

HIV/ADIS患者機會性感染的化學預防近年來已積累了一定經驗,但仍存在不同觀點。表6系美國疾病控制中心制定的預防用藥建議,有重要參考價值。

HIV相關呼吸道感染的中醫治療

本病病機正氣不足疫毒內侵,本虛標實,以正氣不足為焦點。治療應扶正為主,調動機體抗病能力,提高機體的免疫功能,尤其是調補脾、腎、肺三臟更具有重要意義。但又要抑制或消除致病因子、排除病理產物。所以辨證論治和辨病論治相結合為治療的一個基本原則。

辨證論治:根據本病初起多以實為主,繼而疫毒傷臟,以虛為主。當出現以病理產物時則又虛實夾雜等不同病機變化,分為如下幾型。

(一)邪傷正氣證.方藥用銀翹散合玉屏鳳散加減。藥用金銀花連翹板藍根桔梗川貝牛蒡子蒲公英天花粉防風白朮人蔘甘草。若兼有手足心熱低熱乾咳等加生地麥冬知母玄參;如兼高熱神昏白虎加人蔘湯合用。

(二)邪熱蘊肺證.方藥瀉白散麻杏石甘湯加減。藥用黃芩桑白皮、知母、魚腥草瓜蔞、川貝、蘇子橘紅石膏杏仁天竺黃。如痰涎盛者加半夏膽南星等。

(三)熱陷營血證.方藥犀角地黃湯清瘟敗毒飲加減。藥物用水牛角(代犀角)、羚羊角、生地、赤芍丹皮丹參梔子、連翹、金銀花、玄參、黃芩、紫草石菖蒲、石膏等。如神昏、驚厥抽搐等,可選用成藥「三寶」服用。

(四)脾胃虛弱證.方藥六君子湯加減。藥用黃芪党參、白朮、山藥、茯苓黃精柴胡陳皮砂仁當歸、甘草等。如心悸者合歸脾東加減,如久瀉不止、腹痛者加制附子,白朮改為焦白朮等。

(五)腎精不足證.方藥六味地黃丸河車再造丸加減。藥物用牛膝紫河車生熟地天門冬麥門冬阿膠龜板、別甲、白芍五味子肉蓯蓉、玄參、山萸肉、丹皮等。如低熱、乾咳、咽痛者加重養陰潤肺之品;如形寒肢冷、小便頻數附子肉桂巴戟天

(六)肝腎陰虛證.方藥六味地黃丸合二至丸加減。藥物用生熟地、山萸肉、澤瀉、丹皮、麥冬、鱉甲枸杞子酸棗仁菊花、知母、當歸、旱蓮草女貞子等。如眩暈欲仆合鎮肝熄風湯加減。

(七)氣陰兩虛證.方藥黃芪生脈飲加減。藥用黃芪、党參、麥冬、五味子、知母、炒白芍地骨皮、女貞子等。如咳嗽氣短、畏風、肺氣虛者可合補肺湯加減。

(八)痰凝血瘀證.方藥桃仁四物湯加減。藥用桃仁、赤芍、川芎水牛角南星、半夏、山慈菇夏枯草乳香、沒藥、牡蠣貝母、党參、蜈蚣、桔梗、白芥子竹茹等。如體質弱者可合用補氣滋陰養血之品。

HIV相關呼吸道感染的西醫治療

治療:

HIV/AIDS肺部各種病原體感染治療參見各相關章節,其抗微生物治療與一般患者基本相同,但應注意HIV/AIDS者抗感染化學治療時毒副反應發生率較高且嚴重,應密切觀察和防範。抗HIV治療需參照CD4 和病毒含量。若CD4 <500/μl 和病毒含量每毫升>500拷貝者有治療指征;CD4 >500/μl和病毒含量>500拷貝者是否治療尚無統一意見,若病人合作則可以治療;CD4 <200/μl而病毒含量低於可檢測水平者,不治療,定期複查。最常用治療方案是兩種核苷酸反轉錄酶抑制劑(NRTIs)和一種蛋白酶抑制劑(PI),見表5。


預後:

HIV感染無症状期可達10年以上。進展為AIDS者病死率很高。平均存活期為12~18個月。同時合併KS及PCP者病死率最高。1年病死率為50%,三年病死率為80%,病程5年幾乎全部死亡。

HIV相關呼吸道感染的護理

1.HIV/AIDS 流行現狀 估計目前全球HIV 感染者約600 萬,至今有1400 萬AIDS 病亡。1998 年約有580 萬新發HIV 感染者,較1997 年增長約10%。在南部非洲的某些地區,成人中HIV 感染者比例高達20%。我國自1985 年發現第1 例AIDS 以來,開始HIV 感染率呈較低水平,近5 年來HIV 傳播速度呈現明顯增長,1997 年全國HIV 感染9333 例,其中AIDS 281 例。HIV 感染後未予治療或干預,則約有50%HIV 感染者在10 年內發展成為AIDS。由HIV/AIDS 所帶來的對社會和經濟發展的不利影響是極為嚴重的。1998 年全球HIV 及其感染的流行情況見表1。

2.HIV 傳播途徑 HIV 感染的主要傳播途徑為:①性傳播:同性戀和異性戀性交均可傳播HIV;②血液傳播:使用不潔的注射器輸血血製品;③母嬰傳播:孕婦HIV 感染後通過胎盤或產後哺育過程中將HIV 垂直傳播嬰兒;④其他:如醫護人員護理HIV/AIDS 患者;實驗操作人員或醫務人員不慎被HIV/AIDS 患者血液標本污染的銳器刺傷等。

3.HIV/AIDS 相關呼吸道感染的病譜及其變遷 1984 年Murray 分析美國心肺和血液研究所主持的多中心研究。6 家醫院1064 例HIV/AIDS 中441 例(41%)出現肺部併發症,感染佔92%,其中卡氏肺孢子蟲(PCP)達85%。1981 年作者又報導除PCP 外的其他病原體感染增加,包括化膿細菌性肺炎。20 世紀90 年代以來在美國推薦SMZco 和噴他脒氣霧吸入預防PCP 獲得良效。感染的病譜發生變化,雖然PCP 在構成比上仍屬首位,但細菌性感染顯著增加

HIV相關呼吸道感染吃什麼好?

食療方:

魚腥草飲(《本草經疏》)

組成 鮮魚腥草250~1000g(或干品30~60g)

用法 將鮮魚腥草搗汁飲;或用冷水浸泡2小時干品,煎煮一沸,取汁,去渣,頻飲。

適應證 愛滋病肺部感染,咳吐黃痰者。

馬齒粥(《聖惠方》)

組成 馬齒莧100g  粳米60g

用法 將馬齒莧切碎,同粳米煮粥,空腹服用。

適應證 愛滋病伴有腹泄者。

人蔘粥(《食鑒本草》)

組成 人蔘3g 粳米100g 冰糖適量

用法 將粳米淘淨,與人蔘(切片或研粉)一併放入砂鍋內,加水適量,煮至粥熟,再將化好的冰糖汁加入拌勻,即可食用。

適應證 愛滋病體虛,氣短乏力者。

飲食方面應注重下述原則和方法:

(一)進食適宜 所謂適宜,一指食量要因人、因病制宜。過多則易消化不良,損傷脾胃,對病情不利;過少則攝入不足,營養更加匱乏,所以愛滋病人應少食多餐;二指冷熱適當,由於愛滋病人脾胃一般較弱,中醫認為屬脾胃虛寒者較多,所以大多數病例應給予溫食熱飲;三指不要偏嗜,正常人因地理環境習俗口味不同,有嗜煙酒、嗜酸辣、嗜甜膩、嗜海腥,但鑒於愛滋病人合併症多,體質虛弱,脾胃不強,免疫功能低下,儘可能避免煙酒,酸辣,如咳嗽痰多,盡量少吃甜膩食品,如皮膚瘡疹,盡量不吃海腥發物(蟹、蝦、帶魚這類),如咽喉乾燥、聲音嘶啞,盡量不吃辛辣之食(辣椒大蒜等);四指定時進餐,使病人消化系統有節律運動,愛滋病人以一日、六餐為宜;五指選易消化之食品及流質(半流質),炸煎類食物盡量少吃(炸雞、油餅之類),多吃易消化之蒸煮類菜肴食品(蒸雞蛋、麵條之類)。

(二)食物宜忌  中醫從長期臨床觀察到各種食物的性質迥異,了解食物偏性是養生防病,甚至作為輔助醫療的重要環節,愛滋病人的機會性感染變化多端,更為需要飲食的宜忌,這是中醫飲食護理一大特色。中醫對病證的認識分虛、實、寒、熱,在討論飲食如何適合病情,原則上,虛證用補,實證用消,寒證用溫,熱證用涼。

補益類:食物入口對人體都有一定補益作用,如豬肉牛肉、蛋類、牛奶、黑魚、豆類。如虛而偏寒,可用羊肉狗肉、雀肉、鹿肉;如虛而偏熱(中焦稱陰虛內熱),可用甲魚、百合、鴨、淡菜

消導類:主要指可幫助排除身體內不需要物質。如食積不化可用山楂製品以消食;外受風寒可用生薑煎湯服以發表;水腫可食冬瓜鯉魚以利尿。

溫炒類:指身體感到寒冷,或外受風寒,可用生薑、蔥煎湯飲,以祈發汗去寒,或內有虛寒,可食用生薑羊肉湯當歸炖雞湯以溫補機體。

清涼類:中醫認為體內有熱有火時適宜食用清熱敗火之食品,如綠豆西瓜黃瓜苦瓜菠菜赤小豆

資料僅供參考,具體詢問醫生。

參看

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