小兒丁型病毒性肝炎
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丁型病毒性肝炎(viral hepatitis type D)是由丁型肝炎病毒(HDV)引起的急性和慢性肝臟炎症病變。HDV是一種缺陷病毒，只能存在於HBV感染的人及某些嗜肝DNA病毒表面抗原陽性的動物中，極少有單獨HDV感染。丁型肝炎的臨床表現在一定程度上取決於同時伴隨的HBV感染狀態。
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小兒丁型病毒性肝炎的病因
(一)發病原因
完整的HDV顆粒呈球形，直徑35～37nm，內含HDV RNA及HDAg，其外殼為HBsAg。HDV RNA是HDV的基因組，由1679～1683個核苷酸組成，呈單鏈、環狀，並可摺疊成不分支的桿狀結構。HDV-RNA有9個編碼區(ORF)，ORF5可編碼HDAg。HDAg是一種核蛋白，能使機體誘生抗-HDIgM及抗-HDIgG。抗-HDIgM出現較早，一般在急性HDV感染的早期即呈陽性，恢復期逐漸消失，抗-HDIgM持續高滴度提示病情慢性化。抗-HDIgG出現較晚，多在發病後3～8周出現可保持多年低滴度陽性，病情活動時抗-HDIgG升高。現症感染常表現為抗-HDIgM陽性，既往感染則抗-HDIgM陰性，而抗-HDIgG陽性。抗-HD不是中和抗體，陽性時仍可有傳染性。
HDV感染可明顯抑制HBV DNA的合成。血清學檢測證明，HDAg出現與血清中HBV DNA減少一致，當HDAg表達增加時，HBV DNA減少。在HDAg表達處於高峰時，HBV DNA常已消失，但隨著HDAg陰性和抗-HD的出現，HBV DNA又恢復至原來水平。既往認為HDV的裝配依賴於HBsAg的合成，它的複製與表達也需要HBV或其他嗜肝病毒的協助。體外轉染試驗證明HDV-RNA的複製和HDAg的表達並不需要嗜肝病毒的幫助，HDV本身可以獨立完成，但在形成完整的HDV時，必須由嗜肝病毒為其提供外殼才能完成。
(二)發病機制
丁型肝炎的發病機制目前尚未澄清，很可能既有HDV的直接致病作用，也有宿主免疫反應介導。
HDV可能類似HBV同樣的機制，藉助外殼含HBsAg的Pre-S1蛋白和Pre-S2蛋白存在的肝細胞受體，感染肝細胞。從免疫病理髮現HDAg陽性肝細胞多數有不同程度的病變;原位雜交顯示，肝細胞內HDV RNA分布於肝細胞病變較明顯的區域;有人用HDAg重組質體轉染肝母細胞瘤HepG細胞株進行培養，短期內即見大量HDAg表達，繼而被轉染的細胞株發生壞死。這些實驗檢測結果表示HDV有很強的直接細胞毒作用。又從臨床資料顯示，HDV與HBV重疊感染時也有無明顯肝臟病變的無症状攜帶者;肝臟病理HDV感染的肝組織，匯管區可見炎症細胞，肝實質內淋巴細胞浸潤及淋巴細胞偽足伸入肝細胞現象，HDAg可能是免疫反應攻擊的靶抗原。這些又提示與免疫反應有關。
小兒丁型病毒性肝炎的症状
1.HDV和HBV同時感染(co-infection) 潛伏期6～12周。多表現為急性黃疸型，ALT可呈雙峰型，由於兩種病毒互相制約，病情常呈自限性，預後良好。
2.HDV和HBV重疊感染(superinfection) 潛伏期3～4周，臨床表現與原有的HBV感染狀況有關，總的趨勢是原有肝臟病情加重，原為無症状HBsAg攜帶者多表現為急性肝炎或發展成慢性肝炎;原為慢性肝炎者病情加重，易發生急性或亞急性重型肝炎。
對B型肝炎患者、HBsAg攜帶者病情明顯波動或進行性惡化時，以及重型肝炎患者應考慮HDV同時或重疊感染的可能性，確診有賴於實驗室檢查。
1.急性HDV/HBV同時感染 急性肝炎病人，除急性HBV感染標誌陽性外，血清抗-HDIgM陽性，抗-HDIgG低滴度陽性;或血清和(或)肝內HDAg、HDV-RNA陽性。
2.HDV/HBV重疊感染 慢性B型肝炎病人或慢性HBsAg攜帶者，血清HDV-RNA和(或)HDAg陽性;或抗-HDIgM和抗-HDIgG高滴度陽性;或肝內HDV-RNA和(或)HDAg陽性。
小兒丁型病毒性肝炎的診斷
小兒丁型病毒性肝炎的檢查化驗
病原學檢查：
1.HDV Ag檢查 血清HDV Ag陽性是診斷急性感染的直接證據。急性肝炎時，抗原血症持續時間平均21天，用ELISA和RIA法檢測，陽性率分別達87%和100%。慢性感染時該抗原持續存在，但多以免疫複合物形式存在，需採用免疫印跡法分析。肝內HDV Ag檢測更具直接診斷價值。
2.抗HDV測定 抗HDV IgM在急性早期出現，慢性感染期呈持續高水平，一旦病毒消除，該抗體迅速下降。抗HDV IgG多於發病後3～8周出現低水平;慢性感染時持續高濃度。
3.HDV RNA檢查 可用斑點雜交法或RT-PCR法檢測血清或肝組織內HDV RNA，是診斷HDV感染的可靠指標。
小兒丁型病毒性肝炎的鑒別診斷
兒童期引起肝損害的病因很多，可以是感染性疾病所致，也可因非感染性病因及遺傳代謝性疾病所致，關鍵在檢測到B肝病毒或其他抗原存在的依據。
1.巨細胞病毒性肝炎 是嬰兒肝炎症候群中最常見的病原，可急性起病，黃疸、肝大、肝功能損害及遷延不愈等。CMV感染單表現為肝損害時，臨床上與B型肝炎較難鑒別，但CMV肝炎肝臟腫大較B型肝炎明顯，多伴有脾臟腫大。當脾臟腫大甚至超過肝臟時，多為非B型肝炎。本病血清CMV DNA陽性或抗CMV IgM陽性。
2.中毒性肝炎和肝膿腫 細菌性感染引起的中毒性肝炎和肝膿腫臨床以感染中毒症状為主，如高熱、中毒面容，出現毒血症或敗血症的症状，外周血白細胞計數>20×109/L，分類以中性粒細胞為主。血培養易培養到病原菌。
3.川崎病肝損害 雖可出現黃疸，且黃疸也可很深，肝臟腫大，肝功能損害及胃腸道反應，難與急性B肝重症早期相鑒別。本病通常發熱持續不退，伴球結合膜充血，口唇潮紅，草莓舌，咽部充血，手足硬性水腫，掌趾有紅斑，指趾甲周有膜樣脫屑，頸淺淋巴結腫大等臨床特徵。雖可血清白蛋白低下，但常有血小板增加。
4.肝病型-肝豆狀核變性病 此型主要以肝損害為主，表現肝脾腫大，肝區壓痛，胃腸道反應可噁心、嘔吐，黃疸日益加深，可有出血傾向，可呈亞急性重症肝炎，嚴重者導致肝功能衰竭。兒科臨床凡嚴重肝損害需常規檢測血清銅藍蛋白，本病含量明顯低於200mg/L，一旦低下，再檢測血清銅氧化酶活性，同樣顯示低下。24h尿銅，患兒可高達100～1000µg。患兒眼角膜周邊有銅顆粒沉積，呈環狀，稱K-F環，在眼科裂隙燈下觀察到此環即可確診。
5.膽總管梗阻 兒童期的常見病因為膽總管狹窄和膽總管積石。多見於幼兒至學齡前兒童，曾遇1例患兒因黃疸、肝功能損害擬診病毒性肝炎住院。未查出病原體，因黃疸消退、肝功能恢復出院。又因發熱、腹痛、黃疸，肝臟輕度腫大而再度入院。黃疸較深，伴發熱，隨著感染控制黃疸消退較快。經B型超聲檢查發現膽囊腫大和肝外膽管梗阻。此外99Tc核素掃描，顯示核素滯留和梗阻存在，經剖腹探查證實而根治。
小兒丁型病毒性肝炎的併發症
小兒丁型病毒性肝炎的西醫治療
(一)治療
基本同B型肝炎治療。主要選用干擾素(IFN-α),可有部分療效。膦甲酸鈉(PFA)用於急性重型肝炎治療可提高存活率。慢性丁型肝炎，可試用干擾素α，能降低血清內病毒水平，部分病例HDV RNA轉陰，ALT活力下降，改善症状，肝活檢顯示炎症壞死改善。劑量與療程參見B型肝炎的治療。
1.一般原則 經過適當休息，合理的飲食和支持療法，多數患兒能在2～4個月內康復。
(1)休息：急性期病兒需要充分臥床休息，減輕肝臟負擔，有利於肝細胞恢復。當黃疸消退，症状減輕後逐漸增加活動。症状消失，肝功能恢復正常後還應繼續休息2～3個月，病情穩定可回學校學習，但需隨訪觀察1年。慢性肝炎活動期應適當休息，如出現黃疸，應臥床休息。慢性肝炎穩定期可參加學習，但應該避免劇烈運動和過度勞累。
(2)支持療法：頻繁噁心、嘔吐者可靜脈輸注葡萄糖、維生素和複合胺基酸溶液，以補充攝食不足，增加熱量。靜脈輸注能量合劑三磷腺苷(ATP)、輔酶A(CoA)等。有低蛋白血症者可補充人血白蛋白。
2.藥物治療
(1)急性肝炎：大多為自限性，常需因地制宜選用保肝利膽的中、西藥物2～3種進行治療，可恢復正常。
(2)慢性肝炎：治療肝炎的藥物很多，可歸為幾類，常在抗肝細胞損害藥物應用同時選擇免疫調節藥物或抗病毒藥物，切忌多類藥物同時應用及更換治療藥物過度頻繁。
①抗病毒藥物：
A.干擾素(IFN)：IFN可激活2'-5'A寡腺苷酸合成酶，催化寡腺苷酸合成。此胺基酸能激活內源性核糖核酸內切酶，導致病毒mRNA裂解，阻止HBV複製。IFN-α和IFN-β產生於受病毒感染的多種有核細胞，IFN-γ產生於活化的T輔助細胞。IFN-α尚有促進T殺傷細胞的識別和殺傷效應。目前多採用干擾素(IFN-α)，如基因重組IFN-α2b(干擾素)，兒童用量10萬U/(kg.d)，皮下或肌內注射每周3次，療程3～6個月。干擾素的副作用有高熱、寒戰、低血壓、噁心、頭痛及肌痛等。患兒首次接受干擾素治療，可發生流感樣症候群。劑量過大、療程過長，可發生脫髮、粒細胞減少、血小板減少和貧血。不規則用藥則可導致產生干擾素抗體，影響療效。干擾素抑制HBV複製是肯定的，HBeAg及HBV DNA的轉陰率可達40%～60%，而HBsAg轉陰在10%～15%，近30%受治者可獲得長期持續的效果。
B.拉米夫定(lamivudine)：拉米夫定是核苷類藥物，可以抑制病毒DNA合成而阻止HBV，據全世界3000餘例慢性B型肝炎病人應用拉米夫定治療的經驗，每天100mg(1片)口服，可使病人血液內的HBV DNA降至測不出的水平(<1.6pg/ml)，同時血清轉氨酶水平相應降低，60%～70%病人可恢復正常。我國對429例病人的雙盲隨機對照治療結果，也證明拉米夫定對HBV的複製有明顯的抑制作用。經過1年治療，血清HBV DNA陰轉率為79.6%，轉氨酶持久復常率為70.9%。拉米夫定的不良反應輕，與安慰劑組比較，無統計學顯著性差異。按我國拉米夫定臨床應用專家指導組擬訂的該藥臨床應用指導意見，確診為慢性B肝，性別不限，年齡在16歲以上，建議劑量為100mg，1次/d，口服。療程1年，然後按患者的個體情況，再決定是否需要繼續服用。在此基礎上逐步擴大適應證，對兒童期(3～12歲)慢性B肝患者，探索安全性、有效劑量和療效，探索對阻斷宮內感染的效果，給孕婦產前8周至產後4周每天服拉米夫定100mg與安慰劑對照，觀察阻斷HBV宮內傳播的一項國際多中心臨床試驗即將開始。
C.阿糖腺苷(Ara-A)與單磷酸阿糖腺苷(Ara-AMP)：可選擇性抑制DNA多聚酶和核苷還原酶活性，阻止DNA型病毒複製。阿糖腺苷(Ara-A)劑量為10～15mg/kg，溶於10%葡萄糖溶液(濃度0.5mg/ml)靜脈滴注，療程1個月。副作用有噁心、嘔吐、肌痛、關節痛及神經痛，並可導致可逆性骨髓抑制。Ara-AMP，溶解度比阿糖腺苷(Ara-A)大，可以肌內注射，劑量、副作用與阿糖腺苷(Ara-A)相同，療效不如干擾素(IFN)。
D.阿昔洛韋(無環鳥苷)：是核苷酸類藥物，可使病毒胸腺嘧啶激酶轉化，生成三磷酸ACV，對病毒DNA多聚酶有抑制作用。劑量15～20mg/kg，靜脈滴注，1次/d，療程2個月。可使DNA多聚酶和HBV DNA明顯下降或轉為陰性， 療效也不如干擾素(IFN)。
②免疫調節藥物：
A.胸腺素(thymosin)：通過影響cAMP而增強T細胞活化。治療慢性HBV感染，劑量1mg/kg，1次/d，皮下或肌內注射，療程2～3個月。
B.特異性免疫RNA：是用HBsAg免疫動物後從動物淋巴組織提取，特異性傳遞免疫反應信息。劑量1mg，皮下注射，每周2次，療程3～4個月。
C.阿地白介素(白細胞介素-2)：是活化T輔助細胞產生的淋巴因子，該因子能與免疫效應細胞表面IL-2受體結合，刺激這些細胞增殖和誘導產生IFN-γ，增強免疫反應。劑量500～1000U，肌內注射，療程1～2個月。
D.特異性轉移因子：用B型肝炎疫苗免疫動物後提取，為細胞免疫反應的激發和增烈劑。劑量2ml，皮下注射，隔天1次，療程2個月。
E.淋巴因子激活性殺傷細胞(lymphokine-activated killer cell)，簡稱LAK細胞：系用IL-2和IFN-γ刺激其前體細胞，將IL-2 2000～3000U加入B型肝炎患兒抗凝血50ml，置CO2孵箱培養6～8h後輸入患兒，每周2次，共8～12次為一療程。
③保護肝臟藥物：
A.三磷腺苷(ATP)：為體內能量的主要來源，釋放能量供細胞利用，改善細胞營養，劑量1O～20mg/次，肌內或靜滴，1次/d。
B.輔酶A(CoA)：是體內乙醯化反應的輔酶，對蛋白質、脂肪、糖代謝起重要作用，如乙醯膽鹼的合成和肝糖原的積存等。劑量50U/次，肌注或靜滴，1次/d。
C.細胞色素C：為細胞呼吸激動劑，對組織的氧化和還原有迅速的酶促作用，還能促進肝細胞再生。劑量15mg/次，肌注或靜滴，1次/d。
D.複合胺基酸膠囊：由8種人體必需胺基酸和11種適量維生素組成，可促進蛋白質的合成，輔助各種酶類，對肝功能不全、低蛋白血症起輔助作用。劑量350mg/粒，1～3粒/d。
E.復方甘草甜素(強力寧)：能減輕肝細胞變性壞死，防止肝脂肪變性和肝纖維化形成，促進肝細胞恢復。劑量0.8～1.6/kg，靜脈滴注，1次/d。
F.水飛薊賓(水飛薊素，益肝靈)：有改善肝功能，穩定肝細胞膜及降低膽固醇和甘油三酯的作用，並可促進肝細胞再生。1.2mg/kg，2～3次/d，療程3個月。
G.聯苯雙酯：能誘導肝微粒體細胞色素p450酶活性，提高肝臟解毒功能，降低ALT，減輕肝細胞病理損傷。劑量0.5～1mg/kg，3次/d，近期降ALT效果快而好，但遠期效果差，停藥後反跳率達半數以上，再用藥仍有效。
H.甘草酸二銨(甘利欣)：具有較強的抗炎、保護肝細胞膜及改善肝功能作用，能明顯減輕D-氨基半乳糖對肝臟的形態損傷和改善免疫性因子對肝臟形態的慢性損傷。劑量3mg/(kg.次)，3次/d。靜滴時3mg/(kg.次)，1次/d，以10%葡萄糖溶液稀釋後緩慢滴注，濃度0.5～0.6g/L。
(二)預後
HDV與HBV同時感染,預後較好,多數自限恢復,但由於與HBV的相加作用,認為併發重症肝炎的機會比急性B型肝炎要高。
在原有HBV感染基礎上疊加HDV感染，預後取決於原有HBV對肝臟損害程度，一般病情較重，70%-90%發展為慢性肝炎。
小兒丁型病毒性肝炎的護理
目前尚無丁型肝炎疫苗接種，由於丁肝病毒是缺陷病毒，必須依賴B肝病毒才能複製，預防B肝病毒感染也就可免受HDV感染，是控制HDV感染的有效手段。對易感者廣泛接種B型肝炎疫苗，可達到預防HDV感染的目的。對HBsAg陽性者再感染HDV，要盡量減少接受輸血，不用或少用血製品，嚴格篩選供血員和醫療器材消毒管理可減少HDV傳播。隨著新型疫苗的研究，改進現有的B型肝炎基因疫苗，使之既能預防HBV感染，又能預防HDV感染，針對預防HDV的核酸疫苗必將在不久的將來供免疫預防接種。
小兒丁型病毒性肝炎吃什麼好？
營養：應根據需要和可能合理安排飲食，注意適當營養，飲食要易於消化，多吃碳水化合物、蛋白質(如瘦肉、雞蛋、奶類、豆製品等)、維生素(包括蔬菜、水果)。脂肪攝入量要適當控制。進食量要平衡，切忌盲目過量攝入。
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