妊娠合併慢性腎小球腎炎
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慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis)是一組以血尿、蛋白尿、水腫和高血壓為基本臨床表現，起病方式各不同，病情遷延，病變發展緩慢，可有不同程度的腎功能減退，最終發展為慢性腎衰竭的一組疾病。慢性腎小球腎炎(慢性腎炎)雖可由急性腎炎發展而來，但大多數慢性腎炎一開始就是如此，並非由急性腎炎轉變而來。患有腎小球腎炎的婦女妊娠時腎臟的負擔加重，影響腎臟功能，嚴重者常常危及孕婦和胎兒的生命，必須引起重視。病情輕者又常容易與妊娠高血壓症候群相混淆，缺少應有的重視而貽誤病情。妊娠合併慢性腎小球腎炎發病率約佔住院分娩的0.03%~0.10%。近年來隨著內科治療手段不斷發展，高危妊娠監護手段的增多及質量的提高，妊娠合併慢性腎炎的病例逐年增多，且妊娠成功率亦明顯增加。
目錄 |
妊娠合併慢性腎小球腎炎的病因
(一)發病原因
明確的病因尚未證實，僅少數有急性腎炎發展而來，但多推測與感染特別是病毒感染有關。另有報告得病前曾有接觸汽油、碳氫(烴)化合物史。故認為這些化學物質和(或)病毒可能是致病因子。
據馬玉珠在中國實用婦科與產科雜誌上發表的《妊娠合併慢性腎炎的診斷與處理》一文中提到：
臨床上，絕大多數病人發現時即屬慢性腎炎，而與急性腎炎無關，僅少數慢性腎炎是由於急性腎炎治療不愈而遷延或臨床痊癒後而再度複發。該疾病最終將發展為慢性腎功衰竭。1 慢性腎炎與妊娠相互影響正常妊娠，由於解剖學的變化，內分泌功能的影響以及體位、飲食等因素均可使腎臟功能發生相應變化。妊娠末期腎血流量比非孕時約增加35%，而腎小球濾過率增加50%，孕婦和胎兒代謝產物的排泄加重了腎臟的負擔。另一方面，妊娠期多種凝血因子增加，血漿纖維蛋白原增加，而纖溶活性反而降低。在血液高凝狀態下，機體易發生纖維蛋白沉積和新月體的形成。由於上述生理變化，腎臟負荷加重。如果孕前已有慢性腎炎者，隨妊娠進展，腎功能可惡化而致腎功能衰竭的機率增加。因此，妊娠對慢性腎炎不利。當妊娠合併慢性腎炎時，可影響子宮血管及子宮胎盤的血流量，胎盤發生相應病理改變。纖維素沉積、絨毛缺血壞死，形成梗塞。胎盤滋養層的物質交換受障礙，導致胎盤功能減退，胎兒宮內生長發育遲緩，甚至缺氧造成胎兒死亡。
(二)發病機制
1.目前已公認腎臟發病原理為抗基底膜抗體型腎炎的免疫反應過程。由於某些發病因素原發性損傷肺泡間隔和肺毛細血管基膜，後者刺激機體產生抗肺基膜抗體，在補體等作用下引起肺泡一系列免疫反應。由於肺泡壁基膜和腎小球基底膜間存在交叉抗原，故內源性抗肺基膜抗體又能與腎小球基底膜起免疫反應，損傷腎小球。
2.主要與免疫炎症有關，還與高血壓、大量蛋白尿等非免疫因素有關。
3.慢性腎小球腎炎病理改變與病因、病程和類型不同而異。可表現為瀰漫性或局灶節段系膜增殖、膜增殖、膜性、微小病變、局灶硬化、晚期腎小球纖維化或不能定型。除腎小球病變外，尚可伴有不同程度腎間質炎症及纖維化，腎間質損害加重了腎功能損害。晚期腎小球腎炎腎皮質變薄、腎小球毛細血管袢萎縮，發展為玻璃樣變或纖維化，殘存腎小球可代償性增大，腎小管萎縮等。
妊娠合併慢性腎小球腎炎的症状
【症状】
本病臨床表現可多種多樣，自無症状的蛋白尿或鏡下血尿到明顯的肉眼水腫、乏力、疲憊、貧血、高血壓或腎病症候群，甚至尿毒症。
臨床上按照主要表現可分型如下：
1.普通型 起病時可與急性腎炎相似，水腫、血尿及高血壓均很明顯，以後病情暫時緩解，或呈進行性惡化，多數患者起病時可毫無症状，經檢查尿才被發現本病。尿蛋白大多在3.5g/24h以下;尿中常有紅細胞，甚至少許管型;血壓雖升高，但非主要表現。
2.高血壓型 蛋白尿可以少量，伴有高血壓，血壓常持續升高，臨床表現很像原發性高血壓(又稱高血壓病)。
3.腎病型 此病的病理變化以基膜增生型為主。患者有顯著的蛋白尿與管型及水腫，尿蛋白每天排出量在3～3.5g以上。血漿蛋白降低，白蛋白與球蛋白比例倒置，膽固醇升高。
Kaplan根據患者臨床表現嚴重程度分為3型：Ⅰ型僅出現蛋白尿;Ⅱ型有蛋白尿和高血壓;Ⅲ型同時有蛋白尿、高血壓和氮質瀦留。
(1)Kaplan Ⅰ型：患者僅有蛋白尿，病情較輕，妊娠對母兒影響較小，Ferris曾報導365例慢性腎炎患者獲得活嬰率為93%，孕產婦死亡率為零。
(2)Kaplan Ⅱ型：有蛋白尿及高血壓，腎功能損害較輕。妊娠期血壓越高，妊高征發生率亦越高，對腎臟的危害亦越大。若收縮壓≥21.3kPa(160mmHg)，新生兒死亡率可達90%。
(3)Kaplan Ⅲ型：除蛋白尿、高血壓外，尚有腎功能損害或氮質血症。胎兒一般在孕28周前死亡，孕婦可在分娩後因腎功能衰竭而死亡。
【診斷】
慢性腎炎多見於年輕婦女，過去有急性或慢性腎炎病史，症状以蛋白尿為主，或伴有水腫、高血壓、多見於妊娠20周前，因此診斷並不困難。臨床上僅15%~20%妊娠合併慢性腎炎患者能提供孕前發生過急性或慢性腎炎的病史，當出現蛋白尿、水腫、高血壓時，易與妊高征混淆，應根據以下臨床表現進行鑒別：
(1)妊娠20周前出現水腫、蛋白尿或(及)高血壓者往往存在隱匿性腎炎。若蛋白尿先於高血壓出現或其嚴重程度與高血壓不符，應疑為慢性腎炎。
(3)妊娠前尿常規即有蛋白尿或輕度高血壓史者。
妊娠合併慢性腎小球腎炎的診斷
妊娠合併慢性腎小球腎炎的檢查化驗
1.血壓檢查
2.尿常規檢查：常在孕前或妊娠20周前持續有蛋白尿而發現本病，在腎病型的尿蛋白最多。慢性腎炎晚期，腎小球多數毀壞，蛋白漏出反而逐漸減少，因而尿蛋白較少不一定說明疾病的好轉，也不能以尿蛋白的多少作引產的標準。健康腎臟應能濃縮使尿比重達1.020以上，而慢性腎炎晚期時因濃縮及稀釋能力減退，常使尿比重固定於1.010左右。視病變輕重程度不同，尿中出現多少不等的紅、白細胞管型。
3.腎臟功能測定：在疾病早期，腎功能受影響較少，至晚期各種腎功能如酚紅試驗、內生肌酐和尿素廓清即濃縮稀釋功能等均有不同程度的減退。
4.血常規：慢性腎炎因蛋白質大量喪失和腎臟實質的毀損，使腎臟紅細胞生成素減少，所以常伴有貧血，屬於正常血紅蛋白及紅細胞型貧血。慢性腎功能不全伴有貧血者很難治療，宜少量多次輸血。
5.眼底檢查：可見出血、滲出及典型符合腎炎之網膜炎。輕度慢性腎炎，眼底檢查可以正常。
6.腎臟活組織檢查：國內已有些醫院在妊娠期做腎臟活組織檢查，此對明確診斷、了解病變程度有很大幫助。但妊娠期做此檢查，各學者之意見不一，主要顧慮活檢出血不止，反而弊多利少。
7.產後隨訪：產後42天~3個月，尿液檢查仍異常者多為慢性腎炎，妊高征一般產後迅速恢復正常，極少超過3個月。
8.腹部超聲：早期腎臟大小正常，晚期可出現雙側腎臟對稱性縮小，皮質變薄。
妊娠合併慢性腎小球腎炎的鑒別診斷
如果缺乏可靠的腎炎病史，或產前檢查時已達妊娠後期，則必須與妊高征、慢性腎炎合併妊高征、腎盂腎炎、原發性高血壓和體位性蛋白尿作鑒別。
1.體位性(直立性)蛋白尿 可在3%～5%青年中出現，保持直立或脊柱前凸位置時，發生機會較多，可能與腎靜脈淤血也有關。本病尿蛋白一般不超過1g/d，無尿沉渣異常，無高血壓。平臥可使蛋白尿減輕或消失，在晨起床前重複收集尿標本檢驗，可資鑒別。
2.腎盂腎炎 腎盂腎炎的尿蛋白量一般在1～2g/24h，若>3g/24h，則多屬腎小球病變。尿常規檢查腎盂腎炎則以白細胞為主，有時有白細胞管型，而腎小球腎炎可發現紅細胞較多，有時有紅細胞管型。腎盂腎炎時尿液細菌培養陽性，並有低熱、尿頻等症状有助於鑒別。
3.原發性高血壓 本病以40歲以後發病率高，病情發展緩慢。在高血壓早期，尿中一般不出現蛋白、管型及血液化學變化。無腎功能減退，眼底檢查常以動脈硬化為主。
4.妊高征 本病發生於妊娠20周以後，妊娠前無水腫、蛋白尿的病史。發病後多先有水腫，高血壓和蛋白尿發生較晚。不伴有明顯的尿沉渣異常。產後6周～3個月恢復正常。
妊娠合併慢性腎小球腎炎的併發症
若血壓高或中、重度腎功能不全者其孕期併發症發生率由40%上升至80%，主要是重度妊娠期高血壓疾病、胎兒生長受限及貧血等，早產率由57%升至100%，圍生兒死亡率皆在100‰。
1.胎兒：慢性腎炎者流產、早產、胎兒宮內發育遲緩及圍生兒死亡率均明顯增加。
2.孕婦
(1)定期測定BUN、Cr、尿常規，動態觀察腎功能變化。若GFR下降超過正常的50%以上，對胎兒的危險性將顯著增加。
(2)密切監測血壓，及早發現及防治妊高征。慢性腎炎在妊娠期合併妊高征者近50%，對母兒造成極大威脅。
(3)孕期貧血發生率上升。
妊娠合併慢性腎小球腎炎的預防和治療方法
要預防慢性腎炎的發作和保護腎功能，必須醫患之間互相配合，患者在生活的各個環節中均時時注意自己的腎臟的狀況。嚴格遵照專科醫生的指導選擇和服用藥物，切忌有病亂投醫，迷信偏方，尤其在病理類型未確定的情況下，更應注意。養成良好的生活習慣，勞逸有節，避免過勞過累，在病情穩定時，也不可忘乎所以，切忌長途旅遊和過度沉於工作，也不要因此如臨大敵，與世隔絕，應當適量運動，增強自己的抗病能力。腎功能已受損者，切忌使用腎毒性藥物。飲食上應按醫生的要求選擇食品，切忌盲目進補。
妊娠合併慢性腎小球腎炎的西醫治療
(一)治療
目前對慢性腎炎沒有特效治療藥物，整個懷孕期間都應密切監護孕婦和胎兒，根據孕婦、胎兒的狀況決定是否可以繼續妊娠，並根據孕婦的血壓、尿蛋白、腎功能情況、孕周、胎盤功能及胎兒狀況，綜合決定分娩時機及分娩方式。
1.妊娠前 妊娠前如果已有高血壓和蛋白尿，血壓在150/100mmHg (20/13.3kPa)以上，或有氮質血症者均不宜妊娠。一旦妊娠應及早進行人工流產，因為妊娠必將加重腎臟負擔，還容易並發妊高征，對母兒都非常不利。Kaplan認為胎兒在宮內能存活多長時間，高血壓較氮質瀦留更為重要，血壓在150/100mmHg(20/13.3kPa)以上不宜妊娠，即使妊娠，最後因先兆子癇發生早，需要終止妊娠而引起胎兒死亡。
2.妊娠期 ⑴若患者非常渴望孩子，必須認真詳細檢查，了解病情嚴重程度後做出適當決定。如病情輕者，僅有蛋白尿或蛋白尿伴有高血壓，但血壓不超過20/13.3kPa，可在醫護人員監護下繼續妊娠，但妊娠期要保證充足睡眠和休息，避免勞累、受涼、感染等;合適的營養，選擇富含必需胺基酸的優質蛋白質，補充足量維生素，提高機體的抗病能力，積極防治妊高征，高血壓患者要減少鈉的攝入。⑵必要時要住院治療，密切觀察腎功能的變化，隨訪尿常規，尿液比重，每周測血清肌酐、尿素氮、尿酸的濃度。在觀察治療過程中，如腎功能進一步減退，或血壓上升到150/100mmHg(20/13.3kPa)以上不易控制時，亦應考慮終止妊娠，保全母體健康。Bear提出妊娠合併腎臟疾患，如血清肌酐含量<132.6μmol/L(1.5mg/dl)，母兒預後好，如>141.4μmol/L(1.6mg/dl)，則預後較差，故建議以血清肌酐含量141.4μmol/L為終止妊娠的指標。
3.妊娠後期 慢性腎炎的孕婦如果經過治療，妊娠達到36周時，也應考慮終止妊娠，因為血壓突然升高往往發生在36周左右，這也是胎兒死亡及腎功能惡化的時期。凡孕36周前需終止妊娠者，為促使胎兒肺表面活性物質的產生，可用地塞米松5mg，肌內注射，每8小時1次，共2天。
4.胎兒期及生產期 孕婦合併妊高征，大量蛋白尿，腎功能受損時，一旦胎兒成熟(包括促成熟治療後)應及時終止妊娠，一般不超過36孕周。當BUN≥4.6mmol/L、Cr≥88.0μmol/L時提示腎功能受損;BUN≥10.7mmol/L、Cr≥132μmol/L則應考慮終止妊娠。有胎兒宮內發育遲緩，羊水過少，胎盤功能減退者以剖宮產為宜。
5.保護腎臟功能(1)丹參合劑：丹參36g加入10%葡萄糖液500ml內靜脈滴注，每日一次可改善腎血流量，於產前3～4天停藥以預防產後出血。(2)孕期優質蛋白質攝入既利於胎兒生長發育需要，又不增加腎臟負擔。(3)產後血容量很快恢復至未孕時水平，致腎血流量及GFR下降，腎功能減退，應適當補液擴容以保護腎臟。
據方鳳鴻、辛玉英等在天津醫藥中發表的《妊娠合併慢性腎小球腎炎47例臨床分析》以為一文中提到：
近年來由於對慢性腎炎診治及對高危妊娠監護手段的提高，使慢性腎炎合併妊娠母子的安全性有所增加。首先應判斷患者是否能妊娠，多數學者認為僅有蛋白尿沉渣異常對母兒影響不大，Ⅱ型病人妊娠前血壓在150/110mmHg以上或有氮質血症者不宜妊娠。對妊娠患者應嚴密監護，根據病情選擇終止妊娠的時機和方式。對母體的監護應定期尿液及多項腎功能檢查，密切監測血壓和體重，及早發現高症及早治療，糾正貧血，並及時了解眼底、心電圖變化，以及了解血管病變程度。對胎兒的監護包括宮高、腹圍測定及雙頂徑檢查，了解有無胎兒宮內發育遲緩並從32周期每周兩次胎盤功能測定，如24小時尿E3,、E/C、血hpl，並計數胎心、胎動。通過NST了解胎兒應激反應及胎盤儲備功能。慢性腎炎的孕婦經過治療能使妊娠維持到36周時，應考慮終止妊娠，此時胎兒就已基本成熟。
(二)預後
慢性腎小球腎炎與其他慢性腎病一樣，對妊娠的承受力取決於血壓控制的情況及腎功能不全的程度。坎寧安等(2002)強調指出慢性腎病婦女即使孕前腎功能正常，血壓不高，其妊娠結局亦非總是好的。近年對高危妊娠及嬰兒處理水平不斷提高，活產嬰兒大都可以存活。Davison及Lindheimer(1999)的資料表明凡血壓正常，腎功能正常或輕度不全者通常能平安渡過孕期，妊娠併發症發生率約20%、早產率約25%、圍生兒死亡率<30‰，遠期隨訪母兒預後良好。Jones及Hayslett(1996)報導67例中、重度腎功能不全婦女的82次妊娠的結局，半數並發高血壓，40%有大量蛋白尿，60%早產，37%胎兒生長受限，然嬰兒存活率達到93%。微小病變型對母胎影響較小，多能安全妊娠至分娩;IgA腎病、膜型及局灶性腎小球硬化型腎炎患者妊娠結局界於兩者之間。
臨床資料表明血壓正常僅有輕度腎功能不全的婦女，妊娠期雖有尿蛋白排泄量的增多，但對腎功能無明顯影響;中、重度腎功能不全者容易並發妊娠期高血壓疾病，進一步加重腎臟損傷，重症者有25%腎功能急劇惡化，以致在產後數月至1～2年內發展成終末期腎功能衰竭。固然，慢性腎病病情不可避免地會隨病程延長而進展，但國內外資料均證明高血壓、妊娠期高血壓疾病是促使腎功能惡化的重要因素。此類患者的遠期預後尚須積累更多的資料。
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