胎兒生長受限
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胎兒生長受限(fetal growth restriction ，FGR)亦稱胎盤功能不良症候群或稱胎兒營養不良症候群，系指胎兒體重低於其孕齡平均體重第10 百分位數或低於其平均體重的2 個標準差。胎兒生長發育與多種因素有密切關係，如孕婦外環境，孕婦身體的病理生理條件，胎盤和臍帶，胎兒本身的內環境等，還有妊娠前的精子情況亦有關。這些因素如影響胎兒細胞數目減少，或細胞大小異常者，則可導致小樣兒或巨大兒等。
20 世紀50 年代後，兒科與產科醫師們注意到一些出生體重低於2500g 的新生兒，其孕齡並非早產，而是已經足月或過期，這提示了體重與孕齡並不符合，後經研究了解到這組嬰兒不僅在體格外表上，與早產兒和正常足月兒不同，且其內在生理變化亦有獨特之處。因此就將這組嬰兒稱為小樣兒，亦有稱之為宮內生長遲緩兒(IUGR)或宮內營養不良兒，目前稱之為FGR 兒。以後國內外學者累積資料，將新生兒的出生體重，按孕齡列出百分位數，畫出10 百分位數及90 百分位數二根曲線，在10 百分位以下者稱小於胎齡兒(SGA)，在90 百分位以上稱大於胎齡兒(LGA)，在90 和10 百分位之間稱適於胎齡兒(AGA)。20 世紀60 年代後上海地區將小於胎齡兒統稱為小樣兒，有早產小樣兒、足月小樣兒及過期小樣兒之分。1963 年Lubchenco 等發表了胎齡和出生體重的比較，並取得了孕周與出生體重的預期胎兒大小的平均數。1967 年，Battaglia 及Lubchenco 將小於胎齡兒(SGA)分類為出生體重低於其胎齡的第10 百分位數。提示這些嬰兒的新生兒死亡的危險性增加了，例如孕38 周出生的小於胎齡兒的新生兒死亡率為1%，而適於胎齡兒出生體重的新生兒死亡僅為0.2%。1984 年，Seeds 提出，FGR 的定義應為出生體重低於第5 百分位數。1969 年，Usher 等提出胎兒生長的標準定義應基於正常範圍平均值的±2 標準差，而此定義與第10 百分位數相比，將SGA 兒限定在3%。從臨床觀點來看，後者的定義顯然是最有意義的，因為這些嬰兒中預後最差的是出生體重低於第3 百分位數。而且並非所有出生體重低於第10 百分位數的嬰兒是病理性生長受限，一些嬰兒是因為體質的因素，單單是小個子。1992 年，Gardosi 等認為有25%～60%嬰兒按常規診斷為SGA 兒，但事實上當考慮到出生體重的決定因素，例如母體的種族、產次、體征及身高，則這些嬰兒實際上出生體重應是適於胎齡兒。
目錄 |
胎兒生長受限的病因
1.胎兒因素
(1)遺傳因素;
(2)胎兒感染;
2.胎盤因素
胎盤是提供營養和氧氣以維持胎兒的性命。所以胎盤結構和功能的異常是發生FGR 的病因。多胎是FGR 發生的因素之一。多胎FGR 發生率比單胎增高10 倍之多。
3.母體因素
胎兒宮內生長發育反映了胎兒、胎盤和母體之間的平衡。胎兒依靠母體有充分的營養供應以及母體能將充分的營養通過血管分支輸送入胎兒胎盤單位的能力。任何損害母體內環境穩定均可導致不利於胎兒的生長發育。
(1)營養因素;
(2)微量元素;
(3)子宮胎盤血流灌注;
(4)煙、酒和某些藥物的影響;
4.其他
近年來，隨著分子生物學的研究與發展，母嬰內分泌因子對FGR 的影響，已受到學者的廣泛關注。母嬰某種生長因子或某種酶的缺乏或丟失可能是導致FGR 的高危因素。有人提出FGR 與胎兒自身的生長介質如表皮生長因子、胰島素樣生長因子缺乏有關。已知鋅能促進胰島素、胎兒生長激素的分泌，其因子的缺乏是否與缺鋅有直接關係，有待進一步研究。
胎兒生長受限的症状
1.內因性均稱型FGR
在妊娠開始或在胚胎期，危害的決定因素已發生作用，其特點為新生兒的體重、頭徑、身高相稱，但和孕期不相稱;各器官的細胞數減少、腦重量低;半數新生兒有畸形，能危及生存;主要病因為先天性或染色體病變、病毒或弓形蟲感染等。
2.外因性不均稱型FGR
危害因素在妊娠晚期才發生作用，胎兒內部器官基本正常，僅營養缺乏，故體重減輕而頭圍與身長不受影響，其特點為新生兒發育不均稱，頭圍和身體與孕期相符合而體重偏低;外表呈營養不良或過熟狀態;基本病因為胎盤功能不良或失調，常伴有妊高征、慢性腎炎、過期妊娠等病因。
3.外因性均稱型FGR
是一種混合型，由於營養不良，缺乏重要營養物質如葉酸、胺基酸等引起。致病因素是外因，但是在整個妊娠期都發生影響，所以後果類似內因性FGR。其特點為新生兒體重、身長與頭徑均減少，同時有營養不良狀態;各器官體積均小，肝脾更嚴重，細胞數能減少15%～20%，有些細胞體積也縮小。FGR 臨床分為3 型，以內因均稱型的新生兒預後最不理想。
胎兒生長受限的診斷
胎兒生長受限的檢查化驗
1.尿雌叄醇測定;
其他輔助檢查：
1.超聲檢查 對疑有胎兒生長受限者，應進行系統地超聲測量胎頭雙頂徑，每2 周1 次，觀察胎頭雙頂徑增長情況。正常胎兒在孕36 周前其雙頂徑增長較快，如胎頭雙頂徑每2 周增長<2mm，則為胎兒生長受限，若增長>4mm，則可排除胎兒生長受限。此外，B 型超聲測胎兒胸廓前後徑、腹部橫徑及腹部周徑也能預測低體重兒體重，其中以胸廓周徑較為正確。近年來，國外應用宮腔總容積(TIUV)測定也可早期診斷胎兒生長受限，其公式為V=0.523×ABC(0.523 為常數)，A=宮底至宮頸內口距離，B=宮腔橫徑，C=宮腔最大前後徑。
2.臍動脈速率波形：應用臍動脈速率波形可早期發現FGR。通過臍動脈的收縮(S)與舒張(D)血流峰值S/D 比值，來觀察胎兒胎盤血管動力學的情況。S/D比值隨胎齡增高逐漸下降，表示胎兒發育良好。如果比值上升表示胎盤血流阻力升高，說明胎兒發育不良，以預測FGR。
胎兒生長受限的鑒別診斷
主要是FGR 兒與早產兒的鑒別，一般根據胎齡與體重即可區別，對於胎齡未明的低體重兒則可從神態、皮膚、耳殼、乳腺、跖紋、外生殖器等方面加以鑒定是FGR 兒還是早產兒。臨床上往往可以發現一些低體重兒肢體無水腫，軀體缺毳毛，但耳殼軟而不成形，乳房結節和大陰唇發育差的矛盾現象，則提示為早產FGR 兒的可能。
胎兒生長受限的併發症
胎兒生長受限兒容易發生胎糞吸入症候群，使新生兒窒息加重，應做好新生兒復甦搶救。
胎兒生長受限的預防和治療方法
1.內因性均稱型FGR
常由染色體病變或胎兒病毒感染引起。應及早作出診斷，可於孕16 周做羊膜腔穿刺，羊水培養，染色體核型分析，或甲胎蛋白測定等，防止畸形胎兒的出生。對孕期吸煙可影響胎兒生長發育情況，要加強宣傳。
2.外因性不均稱型FGR
多因妊高征、多胎妊娠、慢性腎炎或其他內科疾病合併妊娠引起，應加強對孕期併發症的防治或使其情況穩定，不致影響胎盤血供而引起宮內生長受限。
胎兒生長受限的西醫治療
1.一般處理
(1)臥床休息：左側臥位，可使腎血流量和腎功能恢復正常，從而改善子宮胎盤的供血。臨床上可以見到不少病例，在臥床休息1～2 周后，宮底高度從第10 百分位數以下很快升高至第50 百分位數，最後胎兒生長受限得以糾正，分娩出發育良好的新生兒。
(2)FGR 的病因眾多，其中包括母血中營養物質利用度的降低，或者是因影響通過胎盤的交換。所以FGR 治療的理論基礎有補充治療，但迄今這種療法成效不大。近年來通過臍血管穿刺直接進入胎兒循環，為宮內治療開闢了新的途徑，治療措施集中在2 個方面：
①積極營養補充：實驗性FGR，通過降低營養物質進入發育中胎兒有許多方式。charhon 等在胎羊實驗模型上，對增加胎兒營養物質的利用度防止FGR 的方法進行評估，該實驗應用重複子宮微球栓塞損害胎盤引起胎仔嚴重FGR。在栓塞組注入葡萄糖和胺基酸補充以防止FGR 的發生，並與對照組比較。通過股靜脈給予營養物質後觀察到增加了胎兒胎盤的體積。該研究提示通過股靜脈輸入營養物質可防止胎兒和胎盤生長受限的發生。1990 年Takeda，提出應用麥芽糖-肝素輸注治療FGR，應用10 天，通過胎兒雙頂徑測定發現明顯促進了胎兒生長，這些藥物也可直接通過胎兒循環給予。A.葡萄糖：碳水化合物是胎兒生長發育的主要營養成分。每天給25%～50%葡萄糖100ml 靜脈推注或5%葡萄糖液500ml 與能量合劑靜脈滴注，7～10 天為1 個療程。B.胎兒的生長發育每天需一定量的蛋白質，目前應用必需胺基酸溶液靜脈滴注來治療胎兒生長受限，可見胎頭雙頂徑明顯增加。C.妊娠高血壓症候群或慢性腎炎合併妊娠所致的胎兒生長受限，可用肝素治療。肝素劑量為25mg 溶於500ml 右旋糖酐-40(低分子右旋糖酐)溶液中，1 次/d，7 天為1 個療程，有眼底出血、潰瘍病出血或其他出血傾向者禁用。
②改善胎兒酸鹼狀態：FGR 的胎兒有慢性血氧過低，有幾組試驗通過母體氧療，改善了胎兒的酸鹼平衡。
(3)β2 型擬腎上腺藥物：如沙丁胺醇(舒喘靈)等，用以達到擴張血管，鬆弛子宮體及子宮頸平滑肌，改善子宮胎盤供血，在治療因妊高征、妊娠合併慢性腎炎和慢性高血壓等疾病引起的胎兒生長受限取得良好的效果。其他擴血管藥物如氨茶鹼，或靜滴硫酸鎂也可增加21%～45%子宮胎盤供血量。
(4)小劑量阿司匹林(aspirin)、雙嘧達莫(dipyridamole)治療：可降低血栓素合成，可以增加依前列醇(前列環素)對血栓素比率，達到改善子宮胎盤血液循環。這種治療有助於防止複發的特發性FGR。
2.產科處理
適時分娩：
①胎兒生長受限經過治療後，如無內科或產科合併症和併發症，尿E3、胎頭雙頂徑、子宮底高度等測定均有進展者，可繼續妊娠;
②如有內科或產科合併症，雖未達37 孕周，須考慮終止妊娠時，酌行羊膜腔穿刺，測定羊水中L/S 比值、肌酐等，了解胎兒成熟度;
③36 孕周前需終止妊娠者，為促使胎兒肺表面活性物質產生，可用地塞米松5mg 肌注，每8 小時1 次或10mg 肌注，2 次/d，共2 天。
(1)近足月：足月或近足月的FGR，應積極終止妊娠，可取得較好的胎兒預後。孕齡已達34 周或以上時，如果有明顯羊水過少應考慮終止妊娠。胎心率正常者可經陰道分娩，但這些胎兒與適於胎齡兒相比，多數不能耐受產程與宮縮，故應採取剖宮產。如果FGR 的診斷尚未確立，應期待處理，加強胎兒監護，等待胎肺成熟後終止妊娠。
(2)孕34 周前：確診FGR 時如果羊水量及胎兒監護正常，繼續觀察，每2～3 周B 超檢查1 次，如果胎兒正常並繼續長大時，應允許繼續妊娠等待胎兒成熟，否則考慮終止妊娠。須考慮終止妊娠時，酌行羊膜腔穿刺，測定羊水中L/S 比值、肌酐等，了解胎兒成熟度，有助於臨床處理決定。
(3)臨產及分娩期：FGR 一般存在胎盤功能不全，引產或臨產後整個產程均應加強胎兒監護，如發現胎兒窘迫應放鬆剖宮產指征。
(4)孕36 周前終止妊娠者，為促使胎兒肺表面活性物質產生，可用地塞米松5mg 肌注，每8 小時1 次或10mg 肌注，2 次/d，共2 天。3.新生兒處理 FGR 兒存在缺氧，容易發生胎糞吸入，故應有熟練的新生兒科醫生在場處理新生兒，清理聲帶下的呼吸道，吸出胎糞，並做好新生兒復甦搶救。及早餵養糖水以防止血糖過低，並注意血鈣過低，防止感染及糾正紅細胞增多症等併發症。治療越早，效果越好，小於孕32 周開始治療效果好，孕36 周后治療效果差。
胎兒生長受限的護理
胎兒生長受限吃什麼好？
提高飲食質量，增加飲食中的蛋白的入量是非常重要的。雞蛋是很好吸收的優質蛋白質，每日最好能夠保證2個雞蛋的攝入。因為不同種類的動物肉、魚肉、蛋及牛羊奶中含胺基酸的種類及數量不同，必須要接受各種食物，合理的葷素搭配，才能改善營養狀態。
應食用新鮮和多品種的蔬菜及水果，保證維生素的足夠補充。只要能在妊娠中期及時發現並認真的管理，大部分生長受限胎兒都能得以糾正。如經過飲食調節仍不滿意時，可靜脈注射復方胺基酸。
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