醫院藥學/抗生素的聯合應用與配伍
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聯合應用抗生素目的是為了提高療效降低毒性、延緩或避免抗藥性的產生。不同種類抗生素聯合應用可表現為協同、累加、無關、拮抗四種效果。按其作用性質可分為四類：①繁殖期殺菌劑：有β-內醯胺類、先鋒黴素族；②靜止期殺菌劑：如氨糖甙類、多粘菌素類；③速效抑菌劑：四環素類、氯黴素類、大環內脂類等；④慢效抑菌劑，如磺胺類。不同種類的抗生素可產生迥然不同的效果。
（一）抗菌藥聯合應用後其結果有以下幾種情況協同、累加、無關或拮抗作用。據報導兩種抗菌藥物聯合應用時約25%發生協同作用；60%～70%為無關或累加作用（大多數為無關作用）；而發生拮抗作用者僅佔5%～10%，繁殖殺菌期殺菌劑與靜止殺菌劑聯用後獲協同作用的機會增多；快效抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯合可產生拮抗作用；快效抑菌劑之間聯合一般產生累加作用，快效與慢效抑菌劑聯用也產生累加作用；靜止期殺菌劑與快效抑菌劑聯用可產生協同和累加作用；繁殖期殺菌劑與慢效抑菌劑聯用呈無關作用。繁殖期、靜止期殺菌劑、快速抑菌劑聯合應用，常發生協同和累加作用。
（二）聯合用藥適應證臨床沒有明確指征不宜聯合應用抗生素，不合理的聯用有僅不能增加療效，反而降低療效增加不良反應和產生耐藥性機會。因此要嚴格控制聯合用藥。以下5種情況可作為聯合應用抗生素的參考指征：
1．混合感染。
2．嚴重感染。
3．感染部位為一般抗菌藥物不易透入者。
4．抑制水解酶的菌種感染。
5．為防止耐藥菌株的發生而需要長期使用抗生素類藥物者，而該類細菌極易產生抗藥性；如結核菌。
（三）常見病原菌的聯合用藥在病原菌及敏情況不明時，可根據臨床所見判斷可能的病原菌，並憑經驗選用抗生素進行治療，藥敏試驗有結果後，再根據藥敏試驗選用抗生素。
1．葡萄球菌感染約90%的葡萄球菌株能產生青黴素，對青黴素G氨基苄青黴素及四環素高度耐藥。近年來對紅霉素、卡那黴素耐藥率也升高，而對慶大黴素、氯黴素、強力黴素等耐藥率低，對頭孢噻吩、頭孢吡啶、萬古黴素及利福平極少耐藥。敗血症等嚴重感染時，聯合用藥以殺菌藥物為優，如①慶大黴素加耐青黴素的青黴素；②慶大黴素加紅霉素或氯黴素；③頭孢噻吩或萬古黴素加利福平。也有人主張以紅霉素或先鋒黴素為基礎聯合應用其它抗生素，如①紅霉素加氯黴素；②紅霉素加慶大黴素或瞳那黴素；③紅霉素加利福平或桿菌肽；④先鋒黴素加慶大黴素或卡那黴素；⑤先鋒黴素加萬古黴素或桿菌肽。
2．腸桿菌感染腸桿菌科也是較常見的致病菌，且耐菌株多。大多數大腸桿菌對鏈黴素、四環素耐藥但對氯黴素、復方新諾明及呋喃妥英、氟哌酸等耐藥率低，氨基糖甙類抗生素對革蘭氏陰性桿菌作用有其優點，但因耐藥菌株多，所以常需聯合用藥，如①氨基糖甙類加廣譜青黴素；慶大黴素或丁胺卡那黴素加氨苄青黴素或氧哌嗪青黴素；②氨基糖甙類加頭孢菌素（頭孢唑啉、頭孢呋肟等），β-內醯胺類抗生素聯合可能出現抗作用要注意。
3．綠膿桿菌感染綠膿桿菌為較頑固的致病菌，常導致院內交叉感染，且耐藥現象越來越重，多採用聯合用藥。臨床上多採用慶大黴素或丁胺卡那黴素與多粘菌素、磺苄青黴素、呋苄青黴素或氧哌嗪青黴素聯合。
4．變形桿菌感染以卡那黴素或慶大黴素為基礎，聯合應用氨基苄青黴素或羧苄青黴素。
5．傷寒桿菌感染傷寒桿菌耐藥率不斷上升，甚至出現耐多種藥物的菌株。臨床上可選用慶大黴素、氟哌酸、呋喃唑酮等藥物聯合應用。
6．鏈球菌感染青黴素類對某些鏈球菌的抗菌作用可因與氨基糖甙類聯用而加強，如草綠色鏈球菌性心內膜炎和腸球菌感染時用青黴素加鏈黴素（或其它氨基糖甙類抗生素）效果很好。
（四）抗菌藥的配伍在某些情況下，醫師只考慮到聯合用藥的協同和累加作用而忽視了藥效學中的互斥作用。如青黴素與慶大黴素聯用時，如在體外混合，青黴素的β-內醯胺環可使慶大黴素部分失活而降低療效。因此凡是氨基糖甙類與β-內醯胺類聯用時，都應分別溶解分瓶輸注。青黴素類遇濕後會加速分解，在溶液中不穩定，時間越長則分解越多，使藥效降低甚至消失，而且產生的加速分解。所以青黴素類應用前溶解配製，以保證療效和減少不良反應的發生。頭孢菌素類與青黴素類相同，在溶液中穩定性較低且易受pH值的影響，其在酸性或鹼性溶液中會加速分解。應嚴禁與酸性藥物（如VitC、胺基酸等）或鹼性藥物（如氨茶鹼、耐火酸氫鈉等）配伍。青黴素類與頭孢菌素類最好採用注射用水或等滲氯化鈉注射液作溶媒，若溶在葡萄糖液中，往往使主藥分解增快而導致療效降低。另外紅霉素、卡那黴素、新生黴素也不宜加在葡萄糖液中，二性黴素B不能溶在生理鹽水中。青黴素類的殺菌療效主要取決於血藥濃度的高低，短時間內達到較高的血藥濃度對治療有利。若採用靜脈給藥時宜將一次劑量的藥物溶在100ml液體中，於0.5～1小時內滴完。這樣不但使之在短時間內達到較高血藥濃度，而且可減慢藥物的分解和減少致敏物質的產生。某些抗菌藥物的聯用，除協同作用外毒性也增加，如兩種以上氨基糖甙類聯合應用常導致耳毒性和腎毒性增強，神經肌肉阻滯。不同種類抗菌藥物聯用也可致某些黴素性增加，如氨基糖甙類與頭孢菌素聯用可致腎毒性增強；其與其它藥物聯用如與強效利尿劑聯用，可使耳毒性增強。此外，抗生素與輸液的配伍也可影響抗生素的療效（表33-2）。因此臨床醫師在聯合用藥和配伍時，應全面考慮這些副作用和不良反應，以作到安全、全理、有效地使用抗菌藥物。
表33-2常用抗菌藥物與輸液的配伍表（湯光）
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藥品名稱 |
配伍比率mg/ml |
輸液名稱 |
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葡萄糖 |
注射用水 |
復方化鈉（林格液） |
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青黴素鈉（鉀） |
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氨苄青黴素鈉 |
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羧苄青黴素鈉 |
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乳糖酸紅霉素（預溶於注射用水） |
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頭孢拉定鈉 |
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頭孢盂多鈉 |
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頭孢呋新鈉 |
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頭孢三嗪鈉 |
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頭孢他定鈉 |
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拉他頭孢鈉 |
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氯黴素 |
＜2.5 |
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*每500ml葡萄糖液中预加5%[[碳酸钠]]液0.25ml或[[维生素C注射液]]20ml(2g)，使pH成为5.7～6.7，可减少分解，[[配液]]后立即使用。
*遇有混浊或沉淀，可添加5%[[碳酸氢钠注射液]]0.5～1ml，即可溶解，立即使用（其他头孢类药物也可按此法处理）。
符號說明：=（任何濃度）
↓（混濁或沉澱，不可配伍）
▽（降解，不可配伍）
○（穩定，可配伍）
□（尚穩定，必須立即使用）
︾（可配伍，若產生沉澱可調節pH使溶解，無礙使用）
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