營養學/營養和血脂及動脈粥樣硬化
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動脈粥樣硬化的發病是多因素的，除了遺傳以外，更密切地還是與環境因素，特別是與營養因素有關。營養通過影響血漿脂類和動脈壁成分，直接作用於動脈粥樣硬化發生和發展的不同環節上，也可通過影響高血壓病、糖尿病以及其他內分泌代謝失常而間接導致動脈粥樣硬化及其併發症的發生。因此，了解營養與血脂和動脈粥樣硬化之間的關係對冠心病的防治十分重要。
28.2.1 脂類代謝與動脈粥樣硬化
（1）血脂的代謝
①血漿脂類和脂蛋白的基本概念:血漿中的脂類，主要有膽固醇（包括游離膽固醇和膽固醇酯）、甘油三酯和磷脂，此外，還有少量的游離脂肪酸以及脂溶性維生素和固醇類激素等。
血漿中的脂類不能游離存在，它們必須與某些蛋白質結合成脂蛋白大分子，方能循環於血液之中，脂蛋白主要有四種，用超速離心法可分為乳糜微粒、極低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。它們在濾紙和醋酸纖維薄膜電泳上分別相應於原點、前β、β和α1位置。四種脂蛋白的物理性質、化學組成、代謝特點及其與動脈粥樣硬化的關係各不一樣（表28-1）。
表28-1 人血漿脂蛋白的物理性質和化學組成
| 脂蛋白 | 電泳 | 密度 | Sf值* | 分子大小（A） | 化學組成（%） | |||
| 蛋白質 | 膽固醇 | 甘油三酯 | 磷脂 | |||||
| 乳糜微粒 | 原點 | ＜0.96 | ＞400 | 800～5000 | 1 | 4 | 90 | 5 |
| VLDL | 前-β | 0.96～1.006 | 20～400 | 250～800 | 10 | 15 | 60 | 15 |
| LDL | β | 1.006～1.063 | 0～20 | 200～250 | 20 | 50 | 5 | 25 |
| HDL | α1 | 1.063～1.20 | 0 | 65～95 | 45 | 25 | 5 | 25 |
*Sf值指在密度1.063超速離心24h的漂浮係數單位10-13cm/sec/dyne/g
乳糜微粒是一種食物來源的脂肪顆粒，主要含外源甘油三酯（約佔90%），顆粒最大，密度最低，當其在血漿中的含量增加時，可使血漿外觀混濁，放置4℃冰箱過夜可上浮成奶油樣蓋。乳糜微粒的生物半衰期甚短，轉換極快。
VLDL主要由肝臟合成，其中內源甘油三酯約佔60%，顆粒較乳糜微粒小，而密度則比它略高，當其在血漿中的含量增高時，可使光發生散謝而致血漿外觀混濁，但不上浮成蓋。空腹時如無乳糜微粒存在，則混濁的血漿常表示VLDL或甘油三酯含量增高。
LDL是VLDL的降解產物，其顆粒較VLDL小，而密度則比它高。LDL主要含內源膽固醇。其含量再高也不引起血漿外觀混濁。LDL和VLDL與動脈粥樣硬化發病有關，故也被稱為致動脈粥樣硬化脂蛋白。
HDL主要由肝臟和腸壁合成，其顆粒最小而密度最高，主要含蛋白質（約佔45%），其次為膽固醇和磷脂（各佔25%），被認為具有抗動脈粥樣硬化作用，可能與它能將周圍組織（包括動脈壁）的膽固醇運轉到肝臟進行代謝有關。
除了上述四種脂蛋白外，近年來還提到一種所謂「中間密度脂蛋白」（IDL），它是VLDL向LDL轉經過程中的一種中間代謝物，生物半衰期極短，正常人血漿中未能發現，但在某種病理情況下（如Ⅲ型高脂蛋白血症），血漿中可有此種脂蛋白的異常堆積，表現為電泳中的「闊β」帶。
進一步的研究還表明，上述各種脂蛋白也是極不均一的，通過適當的方法可將它們分成各種微細的亞組分。如LDL可發成7種以上的亞組分，HDL可分成HDL2和HDL3等多種亞組分。一些實驗室正在觀察各種亞組分與動脈粥樣硬化的關係以及飲食和其他因素對它們的影響。
②脂類運轉的生理：如上所述，血漿中的脂類均以脂蛋白的形式進行運轉。其中甘油三酯的運轉速率最快，每天的轉換率約為100～150g，而膽固醇和磷脂則相當緩慢，每天的轉換率低於1～2g。
外源甘油三酯的運轉哪圖28-1所示。食物中的脂肪在小腸中乳化，並經胰脂酶水解成甘油一酯和游離脂肪酸，這些水解產物進一步與膽鹽結合形成混合微粒。後者經過微絨毛而進入腸粘膜細胞內，並進一步合成為甘油三酯，經過一系列的加工修飾，最後以乳糜微粒的形式通過淋巴進入血流。少量脂肪酸和中鏈甘油三酯直接通過門靜脈進入循環。外源高甘油三酯血症可由於攝食脂肪過多，或周圍組織清除不力而引起。正常人進食100g脂肪後血漿中可見到乳糜微粒，並於4h後達到高峰，8～12h後即可被完全清除。故采血測定血脂一般宜於餐後12～16h進行。
圖28-1 乳糜微粒和VLDL代謝略圖
內源甘油三酯的運轉哪圖28-2所示。肝臟能將腸道吸收的糖和從脂肪組織中動員出來的脂肪酸以及各種來源的二碳化合物合成甘油三酯，然後以VLDL的形式運送入血。一旦肝臟合成太快或清除障礙，則VLDL或甘油三酯將過多地堆積於血漿之中，造成內源高甘油三酯血症。
圖28-2 肝臟中的內源甘油三酯的生成
內源或外源甘油三酯在體內都必須遭受分解代謝。這一過程與營養狀況密切相關，餐後血漿中脂蛋白酯酶活力顯著增高，大量乳糜微粒和VLDL中的甘漬三酯被分解成甘油和游離脂肪酸，後者進入脂肪組織重新合成甘油三酯；飢餓時脂肪組織的激素敏感的脂酶活力顯著增高，脂肪細胞中的甘油三酯遭受水解，游離脂肪酸動員入血，其中部分運送到各器官組織作為能量底物，部分則返回肝臟，重新合成內源甘油三酯。
血漿中的膽固醇包括兩種來源：外源性，主要來自食物；內源性，主要由肝臟和腸壁合成。腸道吸收的膽固醇能反饋抑制肝臟膽固醇的合成。肝內的膽固醇部分以脂蛋白形式（主要為LDL）運送入血，部分則降解為膽汁酸，後者多數重吸收返回肝臟，此即所謂「膽汁酸的腸肝循環」（圖28-3）。
圖28-3 肝臟膽固醇代謝略圖
③血清脂類和脂蛋白的正常範圍與過高界限：血清脂類和脂蛋白含量受到一系列因素的影響頗大，因而不同地區、不同實驗室所得數值不盡相同，即使同一地區，由於受檢者年齡、性別的不同也可能會有差異。表28-2列舉上海醫科大學在上海市市區進行的大規模普查時所得到的不同年齡和性別的健康人的血清脂質和脂蛋白含量。對於為了觀察某一特定年齡的對象的血脂是否處於正常範圍時，本表有一定參考價值。
在臨床實際中，為了簡便和實用，我們根據統計學、流行病學和實驗室資料，提出健康成人血脂的正常界限和過高界限，如表28-3所示。凡血脂重複測定2次以上超過過高界限者定為高脂血症，處於正常界限和過高界限者僅屬血脂偏高。上述暫定的過高界限與國外許多營養教科書及流行病學資料基本一致。
表28-2 上海市健康人血清脂質和脂蛋白含量（mg.100ml-1）
| 年齡組 | 例數 | 膽固醇（平均值±標準差） | 甘油三酯（平均值±標準差） | β脂蛋白（平均值±標準差） | HDL-膽固醇（平均值±標準差） |
| 男性 | |||||
| 新生兒 | 91 | 75.76±17.37 | 25.88±8.34 | 141.21±40.20. | 40.9±6.0 |
| 1～9歲 | 60 | 138.00±29.12 | 54.32±21.42 | 324.00±62.04 | - |
| 10～19歲 | 63 | 124.60±23.68 | 58.57±23.84 | 295.57±70.12 | 50.6±9.5 |
| 20～29歲 | 123 | 134.39±31.08 | 57.33±32.84 | 315.61±93.72 | 55.3±10.9 |
| 30～39歲 | 339 | 151.89±31.60 | 77.84±47.12 | 378.83±128.14 | 57.0±10.8 |
| 40～49歲 | 467 | 161.00±30.62 | 87.90±55.59 | 412.71±136.39 | 57.7±10.9 |
| 50～59歲 | 335 | 162.83±36.19 | 87.79±54.41 | 409.14±136.14 | 59.0±10.7 |
| 60～69歲 | 175 | 161.08±33.65 | 87.48±48.65 | 419.08±138.30 | 62.4±12.2 |
| 70歲以上 | 43 | 178.37±36.66 | 78.37±31.76 | 421.86±91.69 | 59.3±10.9 |
| 女性 | |||||
| 新生兒 | 102 | 78.12±18.81 | 27.35±14.22 | 147.65±47.63 | 40.7±7.8 |
| 1～9歲 | 49 | 134.08±24.22 | 57.34±28.02 | 311.43±73.04 | - |
| 10～19歲 | 80 | 135.05±24.28 | 64.75±22.98 | 304.50±71.56 | 54.3±10.4 |
| 20～29歲 | 129 | 139.30±27.30 | 52.85±26.12 | 303.72±78.88 | 57.5±10.6 |
| 30～39歲 | 319 | 152.0±31.57 | 67.80±47.29 | 354.43±109.93 | 62.8±12.6 |
| 40～49歲 | 590 | 157.08±31.36 | 78.70±53.15 | 398.04±125.52 | 63.1±12.9 |
| 50～59歲 | 214 | 176.82±37.04 | 106.30±58.01 | 466.72±137.58 | 63.2±10.9 |
| 60～69歲 | 101 | 185.10±39.14 | 103.90±51.88 | 469.90±161.32 | 63.3±12.4 |
| 70歲以上 | 22 | 177.28±30.48 | 110.90±47.67 | 467.27±134.64 | 60.5±12.5 |
表28-3 健康成人血脂的正常界限和過高界限
| 血脂 | 正常界限（mg.100ml-1） | 過高界限(mg.100ml-1) |
| 膽固醇 | 180 | 220 |
| 甘油三酯 | 110 | 160 |
| β脂蛋白 | 500 | 610 |
（2）高脂血症和高脂蛋白血症高脂血症系指血液中一種或多種脂類成分的異常增加。由於血液的脂類以脂蛋白形式進行運轉，故高脂血症常反映了高脂蛋白血症。
①診斷:主要依靠實驗室檢查，其中最主要的是測定血清膽固醇和甘油三酯含量,同時參考放置4℃冰箱過夜的血清外觀,必要時可作脂蛋白電泳或超速離心分析。為了使測定結果能反映患者的穩定狀態，要求采血前應維持原來規則的飲食至少兩周，保持體重穩定，並停服任何降脂藥物及激素。4～6周內應無急性病發作。急性心肌梗塞、妊娠、應激以及其他創傷均可影響血脂含量，此時測定的血脂不能反映基礎水平。
此外，病史、家族史、臨床症状（如黃色瘤、青年角膜弓等）以及其他實驗室檢查，如電心圖、血糖、甲狀腺和肝腎功能等對本病的疹斷也有一定的幫助。
②分型:按血脂增高可分為高膽固醇血症、高甘油三酯血症和混合型高脂血症（膽固醇和甘油三酯同時增高）。
按脂蛋白增高可分為五種類型，其中Ⅱ型尚可分為Ⅱa和Ⅱb兩個亞型。各型的各稱、生化特點及臨床表現列於表28-4。
表28-4 各型高脂蛋白血症的生化特點及主生臨床表現
| 類型 | 名稱 | 發生率 | 生化特點 | 其他檢查 | 主要臨床表現 | 可有類似脂蛋白圖象的其他疾病 | |||||||
| 血外清觀 | 血脂改變 | 電泳圖譜 | |||||||||||
| 膽固醇 | 甘油三酯 | 膽/甘 | 乳糜微粒 | β | 前-β | α | |||||||
| Ⅰ | 高乳糜微粒血症 | 甚罕見 | 上層「奶油」樣蓋，下層澄清 | 正常～+ | 增加 | ＜0.1～0.2 | 深染 | 正常 | 深染 | 輕染 | （1）脂蛋白脂酶活力下降（2）脂肪耐量顯著異常 （3）低脂飲食試驗 |
（1）偶見疹狀黃色瘤 （2）視網膜脂血症 （3）肝脾常腫大 （4）常有腹痛發作（急性胰腺炎） |
（1）脂肪進食過量 （2）重度未控制的糖尿病 |
| Ⅱa | 高β蛋白血症 | 常見 | 完全澄清 | ++～+++ | 正常 | ＞1.5 | 無 | 深染 | 輕染 | 輕染 | （1）可見眼臉黃斑瘤,肌腱黃色瘤和皮下結節狀黃色瘤（2）青年角膜弓（3）早發動脈粥樣硬化 | （1）膽固醇進食過量（2）粘液性水腫（3）腎病症候群（4）肝內或膽道梗塞（5）骨髓瘤 | |
| Ⅱb | 澄清或混濁 | ++～+++ | +～++ | 可變 | 無 | 深染 | 深染 | 輕染 | |||||
| Ⅲ | 「闊β」帶型 | 相對不常見 | 混濁 | ++～+++ | +～+++ | ≥1 | 無 | 「闊β」 | 輕 | （1）扁平狀黃色瘤，肌腱黃色瘤和皮下結節狀黃色瘤（2）冠狀動脈及周圍動脈粥樣硬化表現，進展迅速。（3）常伴肥胖（4）可見血尿酸增高表現 | （1）粘液性水腫 （2）γ-球蛋白異常（3）未控制的糖尿病 | ||
| Ⅳ | 高前-β脂蛋白血症 | 常見 | 混濁或澄清 | 正常～+ | +～+++ | ＜0.8可變 | 無 | 正常 | 深染 | 輕染 | （1）糖耐量試驗多異常 （2）血尿酸顯著增高 |
（1）疹狀黃色瘤，肌腱黃色瘤，皮下結節狀黃色瘤及眼臉黃斑瘤（2）視網膜脂血症（3）進展迅速的動脈粥樣硬化 （4）血尿酸增高 | （1）重度糖尿病 （2）腎病症候群 （3）糖原貯積病（糖原病）（4）妊娠 |
| Ⅴ | 高前-β脂蛋白血症和乳糜微粒血症（混合型） | 不常見 | 上層「奶油」樣蓋，下層混濁 | + | ++++ | ＞0.15和＜0.6 | 深染 | 中染 | 深染且拖尾至原點 | 輕染 | （1）疹狀黃色瘤（2）視網膜脂血症（3）進展快的動脈粥樣硬化（4）肝脾常腫大（5）急性腹痛發作（6）常伴肥胖和糖尿病 | （1）未控制的糖尿病 （2）骨髓瘤 （3）腎病症候群 （4）酒精中毒 （5）胰腺炎 |
|
國內臨床以Ⅱ型和Ⅳ型最為多見， Ⅴ型和Ⅲ型少見，Ⅰ型未見報導。除家族性Ⅱ型外，一般臨床表現均比國外報導者為輕。
③病因:高脂蛋白血症的類型確立後，就必須考慮病因問題。基本上可分為兩大類，即原發性和繼發性。原發性系由於遺傳缺陷（如Ⅰ型中脂蛋白脂酶先天性缺陷，Ⅱ型中細胞表面LDL受體缺乏）或某些環境因素（如飽食、藥物等）所引起。繼發性國內臨床相當多見，如不仔細檢查則其原發病因常可被忽視而不利於治療。可能引起繼發性高脂蛋白血症的疾病包括甲狀腺機能過低、糖尿病、腎病症候群、肝病（包括脂肪肝、梗阻性肝病和急慢性肝炎等）及胰腺炎等。它們可能合併或繼發高脂蛋白血症，其類型如表28-5。
表28-5 與各種常見疾病有關的高脂蛋白血症類型
| 疾病 | 高脂蛋白血症類型 |
| 甲狀腺機能過低 | Ⅱ、Ⅳ |
| 未控制的糖尿病 | Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ、（Ⅱ、Ⅲ） |
| 腎病症候群 | Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ |
| 梗阻性肝病 | 不定 |
| 胰腺炎 | Ⅳ、Ⅴ |
| 異常球蛋白血症 | Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ、（Ⅱ） |
| 自家免疫高脂蛋白血症 | Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、（Ⅱ） |
括號內為繼發性高脂蛋白血症類型，其他為合併的高脂蛋白血症類型
④發生機理:如前所述，高脂蛋白血症的發生包括如下三個主要因素:第一、遺傳因素，見於各種類型的家族性高脂蛋白血症；第二、飲食因素，多數病例是由於飲食中糖和脂肪長期過量，引起胰島素分泌過多（hyperinsulinism）和胰島素抵抗（insulin resistance），產生內源高脂血症，部分病例可伴有肥胖或出現動脈粥樣硬化的臨床表現；第三、激素和代謝異常。上述三個因素在產生肥胖、內源高脂血症和動脈粥樣硬化的關係可由圖28-4表示。
圖28-4 高脂蛋白血症的發生機理
（3）動脈粥樣硬化是動脈硬化中最常和最重要的類型。主要發生於大中動脈，如主動脈、冠狀動脈、腦動脈和腎動脈等，其特點是粥樣化。由於一系列的原因（見後）引起動脈內膜脂類（主要是膽固醇及其酯）和其他成分的灶性堆積，肉眼觀察常呈灰白色的隆起，形如粥狀，故稱動脈粥樣硬化。根據病變程度一般可分為三種類型：①脂肪條紋，系一黃色不固著的病變，常見於青年人。其特點是少數內膜平滑肌細胞呈灶性堆積，在這些平滑肌細胞內外均有脂質沉著。由於脂肪條紡系一平坦的內膜病變，本身不使受累動脈阻塞而引起缺血性症状，這種早期病變是可逆的：②纖維斑塊，是進展性的動脈粥樣硬化的特徵性病變。肉眼觀察為一隆起於動脈管腔的白色乃至灰色的珠狀物，主要由含類脂質的內膜平滑肌細胞及其他各種基質成分堆積而成，這種病變是造成動脈粥樣硬化臨床表現的最主要原因。因為當斑塊增大時，可使動脈管腔逐漸狹窄，直至最後阻塞血液流入組織；③複合病變，是由於纖維斑塊出血、鈣化、細胞壞死和附壁血栓發生變性的病變，常與動脈管腔閉塞有關。
①病因:動脈粥樣硬化的發生與一系列因素有關，這些因素稱為易患因素或危險因素（risk factor）。
年齡:一般說來，動脈粥樣硬化和冠心病的發病率均有隨年齡而增加的趨勢，中老年比較多見。我國人較西方人發病年齡推遲，病變程度也相對較輕。
性別:根據國內外臨床資料，男性發病離高於女性，但女性在絕經期後則有所增高，這與雌激素分泌的改變有關。
脂質和脂蛋白代謝異常:大量資料表明，高膽固醇血症是本病的主要易患因素之一。國外大規模流行病學資料顯示，血膽因醇含量在260mg.100ml-1以上者的冠心病的發病率為200mg.100ml-1以下者的5倍多。上海市心血管病研究所報告冠心病患者的血膽固醇含量顯著高於健康對照組（183mg.100ml-1對160mg.100-1）。
關於高甘油三酯血症與本病的關係，目前的意見尚有分歧，但多數作用認為兩者存在顯著的正相關。
從高脂蛋白血症來看，除Ⅰ型外，其他各型均與本病的發病密切相關，尤以Ⅱ型和Ⅳ型發病率最高。
近年來的研究進一步表明，HDL-膽固醇是冠心病的負危險因素。其含量越低則冠心病的發病率越高。根據弗來明漢地區的調查資料，HDL-膽固醇低於35mg.100ml-1者，冠心病發病率為65mg.100ml-1以上者的8倍。國內資料也顯示冠心病人的HDL-膽固醇含量顯著低於健康人。
高血壓:也是主要的易患因素之一。國外有報告提到心肌梗塞患者40～70%合併有高血壓病。國內報告60%左右的冠心病患者俁並有高血壓病。流行病學調查表明血壓高者較血壓正常者冠心病發病率約增高2～4倍。高血壓病者易患冠心病機理尚未完全明了，可能與血壓增高引起血液對動脈壁的應力增強，或與高血壓病人血中某些化學物質有關，如兒茶酚胺和血管緊張素Ⅱ等含量增加，刺激內皮細胞，使動脈內膜通透性增強，致使動脈粥樣硬化物質得以沉積其中。
吸煙:根據弗來明漢地區的調查，每天吸20支煙以下者冠心病死亡率為不吸煙者的1.5倍，每天吸20支煙以上者則高達3.2倍。分析表明，年齡越輕危險性越大。新近從香煙中已提煉出400種以上的化學物質，包括尼古丁、吡啶、丙烯醛、焦油和酚類等。雖然對這些物質與動脈粥樣硬化的關係尚缺乏了解，但已證明吸煙時所產生的一氧化碳可與血紅蛋白結合成一氧化碳血紅蛋白，使原來的血紅蛋白失去運載氧的能力。由此造成的缺氧狀態，將對動脈內膜產生病理性的刺激，使局部的通透性增加，脂類更容易沉積於動脈壁中。
糖尿病:最常合併有心血管病變。據日本人糖尿病死因調查，其中全合併心血管病者男性達40%，女性則達65%。前瞻性研究表明，血糖增高的患者心肌梗塞的患病率2倍於血糖正常者。
肥胖:肥胖者冠心病患病率高。例如，北京普查的資料表明，超重者冠心病患病率為7.84%，非超重者為3.15%，兩者有非常顯著差異（P＜0.01）。但也有認為肥胖本身並不是一個獨立的易患因素，因為這些人常合併有高血壓、高血糖和高血脂。新近的研究也指出肥胖者血中HDL-膽固醇含量顯著偏低，提示其與冠心病的發生有一定的聯繫。
其他因素:缺少體力活動、精神過分緊張、家族史、高尿酸血症（痛風）、凝血機制、免疫功能以及其他環境因素（包括微量元素）等均與本病的發生有一定的關係。
綜上可見，冠心病的發病是多因素的。各種因素之間並不是各自獨立，而是彼此聯繫、相互作用的。前瞻性分析表明，具有二個以上易患因素者冠心病患病率顯著增高。有人報告40～59歲男性無易患因素與有高血壓、高膽固醇血症和心電圖異常者的比較。有其中一項者冠心病的「危險性」高1.5倍,2項以上者高2.5倍,3項以上者則高達4倍。北京市冠心病協作組對高膽固醇血症、高血壓、超重、吸煙、腦力勞動五個因素進行聯合分析，結果顯示，有1、2、3、4個易患因素者冠心病的患病率分別為無易患因素者的3、8、16、23倍。這些資料表明，對動脈粥樣硬化和冠心病的防治應從多方面著手。飲食固然重要，但尚需包括其他措施。
②發病機理:有關動脈粥樣硬化斑塊形成的學說提出不少，主要有如下幾種：
損傷反應學說:是對早先脂質浸潤學說的補充和修正。主要認為動脈粥樣硬化的發生始於動脈內膜，在種刺激因素的反覆作用下發生損傷，繼而引起血漿脂蛋白的浸潤和脂類的沉著。
已知正常動脈壁的內膜是由單層內皮細胞所組成。細胞之間存在著一定的間隙（約200～400Å），故除HDL和部分顆粒較小的LDLD和VLDL有可能進入動脈壁外，大量的致動脈粥樣硬化脂蛋白流動於血液之中。病理情況下，例如在某些致動脈粥樣硬化因素（如機械損傷、高血壓、高血脂、免疫和炎症等）以及血管活性物質（如舒緩激肽、組織胺、兒茶酚胺、5-羥色胺、前列腺素E等）的作用下，內皮細胞受到損傷而收縮，以致細胞之間的間隙可增鹼至900Å。此時血液中的大量脂蛋白（除乳糜微粒因顆粒太大外）將浸潤到動脈的內膜中，繼而引起內膜平滑肌細胞的增生，結締組織和基質成分合成增加以及脂類沉積細胞內外，直至形成動脈粥樣硬化斑塊（圖28-5）。這一假說已由免疫熒光、同位素標記和化學分析等實驗加以證實。它可滿意地解釋上述多種易患因素在動脈粥樣硬化和冠心病發病中的作用。
圖28-5 損傷反應學說略圖
血栓形成學說:認為動脈粥樣硬化起源於動脈內膜表現血栓的形成。含有不同比例的纖維蛋白、血小板、紅細胞和脂類的微栓子量早發生在動脈內膜表面，以後逐漸為增生的內膜所覆蓋而結合到動脈壁中。最早的研究強調血栓由纖維蛋白所形成。近年來則認為血小板聚集是血栓形成的重要機理。根據這一學說，斑塊中沉積的膽固醇和其他脂類被認為系來自血栓中的血小板或紅細胞崩解後釋出的產物。實際上是把斑塊視為機體化的血栓。此學說雖也取得許多實驗的支持，但仍有許多問題不能解釋。
血管動力學學說:認為斑塊的形成與動脈壁中局部因血液動力產生的應力的變化有關。它解釋了高血壓何以容易發生動脈粥樣硬化以及動脈粥樣硬化病變何以最常發生在動脈變叉、彎曲或移動度小的地方。
單無性繁殖系學說:認為動脈粥樣硬化的每一病變均來源於動脈壁每一單個的平滑肌細胞。這一細胞在病毒、化學物質及其他環境因素的作用下不斷增殖，進而形成類似於良性腫瘤的粥樣斑塊。
28.2.2 營養成分對血脂和動脈粥樣硬化的影響
雖然，祖國醫學在食療方面有許多成就，但用現代科學方法研究營養萬分對血脂和動脈粥樣硬化的影響，則始於本世紀，尤其是近幾十年。早先曾強調食物腫固醇在本病發生中起重要作用，隨後又注意到脂肪的量和質的問題。近20年來，對糖和蛋白質的種類以及纖維素和現量元素等引起了足夠的重視。茲分述於下：
（1）膽固醇和脂肪
①膽固醇:自從用膽固醇喂飼兔子，成功地造成類似人類的動脈粥樣硬化模型以來，有關食物腫固醇與本病的關係一直引起人們的重視。調查表明，凡居民膳食中膽固醇含量高者，血膽固醇含量和冠心病的發病率和死亡率均相應增高，提示適當限制食物膽固醇攝入，對本病的防治可能會有好處。但在日常生活中對膽固醇的作用存在著兩種片面的觀點，其一是認為它是極其有害的東西，應從食物中予以排除。其實膽固醇是人體細胞的重要組成成分，也是某些重要激素及維生素合成的前體，具有重要的生理功能。體內一些重要器官如腦、肝臟等都富含膽固醇。機體一方面從外界攝取一定數量的膽固醇，另方面又在體內不斷地合成。當攝入增多時，合成便相應減少；當攝入減少時，合成便相應增加，稱為「反饋調節」。藉助這種機制，體內的膽固醇得以維持在一個動態平衡的狀態中。因此，進食適量膽固醇對人體並無危害。而且，由於膽固醇常與其他營養素一起存在於食物之中，故過分限制反而對人體健康不利。其二是認為對膽固醇攝入不必作任何限制，這種觀點也是片面的。因為人體膽固醇的反饋調節機制畢竟是不完善的、有限度的。長期過多的膽固醇攝入可使這種機制遭受破壞，以至造成平衡失調，膽固醇堆積於組織，尤其是動脈之中，終至形成動脈粥樣硬化和冠心病。這已為一系列屍檢、動物實驗、臨床和流行病學的資料所證實。
根據營養學家的計算，大約每進食100mg食物膽固醇可使膽固醇含量增加1～2mg.100ml-1。食物中除蛋黃、動物內臟和腦以及某些甲殼類動物，如蚌、螺、蟹黃等含有大量膽固醇外，瘦肉、魚類（包括多數淡水魚和海魚）含量均不太高。
膽固醇主要存在於動物界中，在植物界還存在另一類結構與其十分相似的固醇，稱為植物固醇。它最常分布於植物油中，尤以麥胚油最為豐富。植物因醇的種類頗多，其中最重要的是β谷固醇。此種固醇隨食物進入腸道後能競爭性抑制膽固醇的吸收，因而具有降低血膽固醇作用。但由於一般食物中含量不高，故其實際作用也較輕微。
②脂肪:自然界中，脂肪的分布比膽固醇更廣，一般食物中的含量也比膽固醇為高。因此，脂肪對血膽固醇含量的影響更加重要和複雜。其作用主要取決於脂肪酸碳鏈的長短及不飽和的程度。飽和脂肪酸可使血膽固醇含量增高，多不飽和脂肪酸（碳鏈上有兩個以上雙鍵）可使血膽固醇含量降低，而單不飽和脂肪酸（碳鏈上僅有一個雙鍵）則影響不大。其間的關係可用下列公式表示之：
△C=1.2(2△S-△P)+1.5△Z
式中△表示含量的改變，C表示血膽固醇，S表示食物中飽和脂肪酸含量，P表示食物中多不飽和脂肪酸含量，Z表示食物中膽固醇含量的平方根。可見，多不飽和脂肪酸的作用僅為飽和脂肪酸反向作用的一半。換言之，每進食1g飽和脂肪酸所引起的血膽固醇含量增高至少需要進食2g多不飽和脂肪酸才能抵消。
進一步的研究，還表明各個脂肪酸對血膽固醇含量和動脈粥樣硬化的影響也不盡同。例如，飽和脂肪酸中肉豆蔻酸（C14）和軟脂酸（C16）增高血膽固醇作用遠較硬脂酸（C18）明顯，而10個碳原子以下者對血脂無影響。多不飽和脂肪酸的降膽固醇作用與碳鏈長短及不飽和鍵數目有關。碳鏈越長、雙鍵數目越多，降低血膽固醇作用就越顯著。
實際工作中為了簡便，常用P/S（即多不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸）值作為評價一種食物營養價的指標。P/S值越高越好。表28-6列興趣部分食物的P/S值。可見，多數植物油的P/S值都比較高，但其間相差很懸殊。因此，合理的選用頗為重要。多數動物油的P/S值均較植物油低，但魚油則為例外。許多魚類，不論河魚或海魚均含有大量的不飽和脂肪酸，和植物油比較，其碳鏈更長，不飽和程度更高（植物油主要為18碳二烯酸和三烯酸，而魚油中22碳五烯酸和六烯酸占相當比例）。因而，對降低血膽固醇和防治冠心病更有好處。流行病學資料表明，魚類攝入較多的居民。如生活在北極圈的愛斯基摩人以及日本和我國舟山群島的漁民冠心病的發病率均顯著偏低。臨床上用魚油治療冠心病，隨訪病人19年，發現魚油可使患者的血膽固醇含量下降，生活時間延長，死亡率降低，與未服魚油的對照組比較，差異非常顯著。近年來魚油用於臨床治療高脂血症和冠心病的報告日漸增多。
表28-6 食物脂肪的含量(g.100g-1)及其脂肪酸成分*
| 食物名稱 | 脂肪(g) | 脂肪酸組成(%) | 食物名稱 | 脂肪(g) | 脂肪酸組成(%) | ||||||
| P | S | N | P/S | P | S | N | P/S | ||||
| 油脂類 | 羊肉(瘦) | 13.6 | 12.1 | 42.4 | 45.3 | 0.29 | |||||
| 豬油 | 100 | 8.5 | 42.7 | 45.6 | 0.19 | 羊腦 | 11.4 | 8.2 | 40.3 | 51.4 | 0.20 |
| 牛油 | 100 | 6.3 | 51.6 | 42.7 | 0.12 | 羊心 | 8.6 | 20.4 | 39.8 | 30.6 | 0.51 |
| 羊油 | 100 | 3.9 | 62.6 | 33.5 | 0.06 | 羊肺 | 2.8 | 18.4 | 37.1 | 40.0 | 0.50 |
| 雞油 | 100 | 26 | 25.9 | 48.0 | 1.00 | 兔肉 | 0.4 | 26.8 | 44.6 | 28.6 | 0.60 |
| 鴨油 | 100 | 20.5 | 29.1 | 49.4 | 0.70 | 雞肉 | 2.5 | 29.9 | 25.6 | 44.5 | 1.17 |
| 黃油 | 82.5 | 5.8 | 58.3 | 35.9 | 0.10 | 鴨肉 | 7.5 | 23.8 | 25.2 | 51.0 | 0.94 |
| 豆油 | 99.9 | 62.8 | 14.8 | 22.3 | 4.24 | 奶蛋類 | |||||
| 菜油 | 100 | 21.5 | 4.5 | 74.0 | 4.78 | 人奶 | 3.2 | 10.7 | 53.6 | 35.7 | 0.20 |
| 玉米油 | 400 | 48.3 | 15.2 | 36.5 | 3.18 | 牛奶 | 4.0 | 6.7 | 59.6 | 33.7 | 0.11 |
| 芝麻油 | 99.7 | 46.6 | 12.5 | 40.9 | 3.73 | 牛奶粉(全脂) | 30.6 | 4.9 | 61.9 | 33.2 | 0.08 |
| 棉子油 | 100 | 55.6 | 27.9 | 16.5 | 1.99 | 牛奶粉(脫脂) | 1.0 | 4.5 | 63.1 | 32.4 | 0.07 |
| 花生油 | 100 | 37.6 | 19.9 | 42.5 | 1.89 | 羊奶 | 4.1 | 6.1 | 62.1 | 31.7 | 0.10 |
| 米糠油 | 100 | 35.2 | 20.8 | 44.1 | 1.69 | 乾酪 | 35.9 | 6.6 | 58.7 | 34.6 | 0.11 |
| 茶油 | 100 | 7.6 | 9.9 | 82.3 | 0.77 | 雞蛋 | 11.5 | 9.3 | 38.1 | 52.6 | 0.24 |
| 橄欖油 | 100 | 16.9 | 19.1 | 58.8 | 0.88 | 魚類 | |||||
| 椰子油 | 100 | 3.3 | 81.9 | 10.2 | 0.04 | 白魚 | 4.3 | 20.2 | 31.9 | 47.9 | 0.63 |
| 棕櫚子油 | 100 | 1.3 | 79.8 | 13.5 | 0.02 | 魯魚 | 5.1 | 22.2 | 19.1 | 58.6 | 1.16 |
| 文冠果油 | 100 | 47.6 | 7.9 | 44.5 | 6.00 | 鯽魚 | 1.1 | 20.4 | 25.9 | 53.7 | 0.79 |
| 紅花油 | 100 | 72.9 | 9.8 | 11.7 | 7.44 | 黃鱔 | 0.9 | 30.1 | 29.0 | 40.9 | 1.04 |
| 肉類和家禽 | 黃魚 | 0.8 | 20.2 | 37.3 | 42.5 | 0.54 | |||||
| 豬肉(瘦) | 28.8 | 13.8 | 34.9 | 51.3 | 0.40 | 帶魚 | 7.4 | 15.7 | 37.3 | 47.0 | 0.42 |
| 豬肉(肥) | 90.8 | 8.7 | 41.7 | 49.7 | 0.21 | 黑魚 | 0.7 | 37.5 | 54.8 | 7.7 | 0.68 |
| 豬舌 | 12.7 | 15.1 | 36.0 | 48.9 | 0.42 | 對蝦 | 0.7 | 15.4 | 33.7 | 45.5 | 0.41 |
| 豬心 | 6.3 | 44.7 | 34.3 | 21.0 | 1.30 | 穀物及其他 | |||||
| 豬肝 | 4.5 | 15.6 | 45.7 | 25.8 | 0.34 | 玉米 | 4.2 | 60.5 | 10.5 | 28.9 | 5.76 |
| 豬肺 | 4.0 | 18.4 | 37.1 | 40.0 | 0.50 | 米(糙) | 1.8 | 9.0 | 54.5 | 36.4 | 1.00 |
| 豬腎 | 4.8 | 28.2 | 44.7 | 27.1 | 0.63 | 花生 | 19.4 | 35.9 | 23.4 | 40.8 | 1.53 |
| 豬肚 | 2.9 | 8.5 | 54.1 | 37.4 | 0.16 | 黃豆 | 17.7 | 55.7 | 13.8 | 30.5 | 4.04 |
| 豬大腸 | 15.6 | 18.0 | 33.0 | 49.0 | 0.55 | 芝麻 | 52.8 | 35.3 | 23.7 | 41.0 | 1.49 |
| 豬肉皮 | 22.7 | 12.2 | 32.2 | 48.9 | 0.42 | 橄欖 | 68.5 | 10.0 | 41.0 | 49.0 | 0.24 |
| 豬肉鬆 | 12.4 | 16.0 | 33.5 | 50.0 | 0.48 | 椰子 | 28.2 | 3.4 | 85.8 | 10.9 | 0.04 |
| 牛肉(前腿) | 5.5 | 7.5 | 43.4 | 49.1 | 0.17 | 榛子 | 54.2 | 5.5 | 6.0 | 88.5 | 0.92 |
| 牛肉(後腿) | 6.0 | 8.6 | 44.8 | 46.4 | 0.19 | 胡桃 | 63.6 | 74.0 | 8.3 | 17.8 | 8.9 |
| 牛肉(瘦) | 6.2 | 9.0 | 46.3 | 44.8 | 0.19 | 西瓜子 | 41.2 | 62.8 | 21.5 | 15.6 | 2.9 |
| 牛肚 | 3.7 | 8.5 | 22.6 | 65.7 | 0.38 | ||||||
*本表根據中國醫學科學院衛生研究所編著的《食物成分表》及國外資料整理而得。表中P，S，N，分別代表多不飽和、飽和及單不飽和脂肪酸。
雖然，有人指出過量地攝入多不飽和脂肪酸可能帶來一些不良作用，但大量的流行病學及臨床資料仍支持其在防治高脂血症和冠心病中的有益作用。根據多數學者的意見，膳食中總的P/S值以控制在1～1.5為佳。已證明多不飽和脂肪酸除具有降膽固醇作用外，對改善血小板功能及血液凝固狀態的也有好處。
（2）糖及總熱量糖對血脂的影響與其種類有關。簡單的糖，如蔗糖、果糖等可使血清甘油三酯含量增高，特別是肥胖或已有甘油三酯增高的個體更為明顯。在一些脂肪攝入較高的國家和地區，當糖類的用量增加時，冠心病的發病率也增高。臨床上有人報告，冠心病患者中糖引起的高脂血症最為多見。動物實驗和人體觀察表明，當蛋白缺乏時，攝入過量的糖極易在肝臟中轉化為甘油三酯而堆積起來，以至形成脂肪肝。臨床上還可見到不少肝病患者，由於長期營養不當，如進低蛋白、高糖、高脂肪飲食，以至形成嚴重的高甘油三酯血症（多數為高脂蛋白血症Ⅳ型，少數可為Ⅴ型）和冠心病。
總熱量的攝入也是一個重要的因素，從冠心病的體檢中可以見到，其中不少是肥胖的或超重型的，說明這類患者的熱量經常相對過多。這些人的血膽固醇含量有時不一定增高，但甘油三酯增高者則頗為多見。其機理可能是由於肥大的脂肪細胞對胰島素的反應缺乏敏感性，因而使葡萄糖的吸收和利用受到限制（胰島素抵抗）；而為了維持葡萄糖在體內的穩態，胰臟必須分泌更多的胰島素，造成了高胰島素血症，後者將促使肝臟更快地合成內源甘油三酯，終致形成高甘油三酯血症。新近的研究還表明由於熱量攝入過多引起的肥胖，尚可使血中HDL-膽固醇含量顯著降低。通過限制熱量攝入或增加消耗而使體重降低時，血脂異常的性沖也可得到改善。
(3)蛋白質蛋白質與脂質代謝和動脈粥樣硬化的關係，尚未完全闡明。近年來，大量的報告指出，食用植物蛋白多的地區，冠心病的發病率較食用動物蛋白多的地區顯著地低。動物及人的試驗還表明，用大豆蛋白完全代替動物蛋白可使血膽固醇含量顯著降低。臨床上用大豆蛋白治療高膽固醇血症患者（包括家族性Ⅱ型）收到良好效果。據認為這與其中的胺基酸組成有關。
（4）維生素維生素與脂代謝和動脈粥樣硬化有一定的關係，其中較受重視的是維生素C。已知它在維持血管壁的完整及脂代謝中起重要作用。長期服用維生素C對大鼠、家兔和豚鼠的實驗性動脈粥樣硬化有預防作用。對肝臟和腎臟的脂肪浸潤也有一定的保護作用。臨床中大劑量維生素C對治療部分高膽固醇血症有一定效果。蕨是維生素B6，據稱它與構成動脈壁的組織介質（酸性粘多糖）的代謝以及脂代謝中重要的酶類（脂蛋白脂酶）的活力有關。生物體在B6存在的情況下，能將亞油酸轉變為多不飽和脂肪酸，如花生四烯酸，後者為前列腺素合成的重要前體。當猴子的飼料中缺乏B6時，可誘發動脈粥樣硬化。B6廣存於許多植物，尤其是穀物的外皮之中，進食正常飲食的人一般並不缺乏。除B6外，B族的其他成員，如B12、泛酸、硫辛酸等也得到重視，且用作降血脂和防治冠心病藥物的輔助成分。近年來，有關維生素E的抗氧化、抗衰老和抗凝血等作用已引起人們的重視，但對它是否有降血脂和提高HDL-膽固醇作用則仍屬懷疑。維生素E常與不飽和脂肪酸一起存在於自然界，尤其是油料作物的種子之中，起著天然的抗氧化作用。
（5）食物纖維一般系指食物中不能被消化酶所消化的糖類或其類似物，包括纖維素、木質素、半纖維素、戊糖、樹膠和果膠等。它雖無營養價值，但能給人以飽滿感和幫助排便。近年來認為食物中適量纖維素對預防多種疾病，如動脈粥樣硬化、結腸癌和糖尿病等均有好處。非洲人食物中富含纖維素，故上述疾病明顯減少，而歐美人食物纖維少，上述疾病則較為普遍。
新近的研究指出，不同類型的纖維，對脂代謝的影響不盡相同。動物實驗表明，纖維素的作用很小，而果膠則可引起大鼠肝臟膽固醇含量的降低，人體觀察也顯示其具有很好的降血膽固醇作用。此外，紫花苜蓿已在多種動物身上證明其有顯著的降膽固醇作用。
食物纖維在防治動脈粥樣硬化和冠心病方面的有益作用，可能與其相對減少食物熱量攝入，縮短食物通過腸道時間、增加膽酸的排泄等有關。
（6）微量元素和水質硬度近十年來，對於微量元素與心血管病的關係，曾引起人們的極大重視。目前，了解得比較清清楚楚的是鉻和錳。這兩種元素參予體內許多重要的代謝過程。用缺乏這兩種元素的飼料喂飼大鼠和家兔，可形成動脈粥樣硬化。一般說來，食物中均含有這兩種元素，其中尤以全穀類、豆類、堅果及茶葉等含量最高。然而，食物經過加工精製後，這兩種元素的含量卻大為減少。碘被認為有防止脂類在動脈壁沉著的作用。鈉和鎘被認為與高血壓的發病有關，因而也可間接地影響動脈粥樣硬化。而鋅則具有對抗鎘的作用。據稱這可能是由於鋅和鎘能與同一蛋白質（一種含高半胱氨酸、低酪氨酸的）相結合，因而在代謝方面相拮抗的緣故。一般說來，食物中的鋅/鎘比值越高越好。全穀類、豆莢、堅果、海味、茶葉等的比值都較高，而食物經過加工精製之後，比值顯著下降。
水質硬度與冠心病的發病有關，美國科學家曾對163個城市進行調查，發現水質硬度與冠心病的死亡率呈負相關。有人對6個硬水地區和6個軟水地區的居民進行配對研究，發現後者較前者血膽固醇含量、心率和血壓均顯著增加。這種現象不僅見於美國和英國，而且也見於瑞典、加拿大和荷蘭。在日本幾乎所有的水都是軟水，而這個國家腦血管意外是死亡的首要原因，大多數是由於出血。這被人認為與軟水的酸性較高有關，因它可腐蝕水管，從而釋放出有毒元素鎘。但也有認為可能與在不同水質中，有益元素鎂、鈣、鉻、錳和鉬的含量不同有關。已知硬水地區人們攝入大量的這類元素，而軟水地區則顯著減少。可見，硬水、尤其是含有多種有益微量元素的礦原水，對預防動脈粥樣硬化和冠心病是有好處的。
（7）其他特殊的營養成分隨著科學的發展，越來越發現一些特殊的營養成分，它們可能與脂代族動脈粥樣硬化有一定的聯繫。
①香菇、木耳：自古以來被我國勞動人民視為素食佳品的香菇、木耳，經現代科學證明對大鼠具有顯著降膽固醇作用。新近已提煉得單體，其中Ⅳ部分對多種動物及人體均有降膽固醇和甘油三酯作用，且比目前臨床上有效的降脂藥物——安妥明作用強10倍。一些報告還提到木耳具有抗凝血作用，因而對防治動脈粥樣硬化是有好處的。
②洋蔥、大蒜：將洋蔥、大蒜與安妥明用兔子作比較研究，發現三者增色可使血膽固醇和血纖維蛋白原下降，凝血時間延長，血纖維蛋白溶解酶活力增高，主動脈脂類沉著減少。其作用是大蒜優於洋蔥，洋蔥優於安妥明。新近已從這兩種植物的精油中提煉出一種含烷基的二硫化物，動物及人的試驗均證明其有一定的降脂作用。
③海生植物：海帶及某些海藻（如褐藻），除含碘、鎂等有益的微量元素外，還含有昆布氨酸（Laminine）、褐藻澱粉（Lamindran）和昆布多糖（Laminarin）等，某些動物實驗已證明其中有些有明顯降血脂和抗凝血作用，並將在臨床用作降脂和預防動脈粥樣硬化的藥物。
④酒精、茶葉、咖啡和牛奶：酒精對脂代謝的影響比較複雜，一方面，它可使血中游離脂肪酸含量增高，因而引起肝臟合成更多的內源甘油三酯。在西方國家，由於酒精攝入過多而引起脂肪肝和高甘油三酯血症者相當普遍。Ⅳ型和Ⅴ型高脂蛋白血症患者對酒精的攝入特別敏感。另方面，近年來的研究又表明，中度飲酒可使HDL-膽固醇含量顯著增高，提示其在冠心臟病預防方面可能有好處。但也有提出相反意見，目前仍在爭論中。
茶葉中除含多種維生素和微量元素外，還含有植物皂素等物質。流行病學及動物實驗證明茶葉具有降血膽固醇、降血壓和預防動脈繼樣硬化的作用。故適當飲茶似有好處，但濃茶並不提倡，尤其對失眠及伴有心律失常的患更應避免。
咖啡對脂類和動脈粥樣硬化的影響報告不一。某些作用認為它可引起血中游離脂肪酸和甘油三酯含量暫時增高，這可能與兒茶酚胺釋放有關。但一些流行病學未能證實飲用咖啡與冠心病發病率之間有正相關。故一般認為除伴有必律失常者外，不必禁忌。
牛奶中含脂肪3.7%（多數含飽和脂肪酸），膽固醇為80mg.500ml-1，為此西方國家某些學者曾建議將其從食物中去除。但近年來發現牛奶中含有一種能降低血膽固醇的因子。有人將牛奶加於鼠肝切片或勻漿之中，發現膽固醇的合成受到明顯的抑制。進一步用牛奶喂大鼠，發現其肝臟中膽固醇和脂肪酸合成酶活力顯著降低，膽固醇含量也下降。機理尚不明了，可能與牛奶中存在β-羥-β-甲戊二酸和乳清酸有關。流行病學的資料也支持上述的發現。例如，Basel調查4500人發現牛奶消耗量大者，血膽固醇含量反而偏低。雖然，最後的評價有待於更多的工作，但對於攝入量不多的居民來說，至少不必過多地擔心其在冠心病防治中帶來的有害作用。
綜上所述，有兩點必須強調：第一，各種營養成分的影響相當複雜，它們可能作用在動脈粥樣硬化發生和發展的各個環節上，只不過其中某些具有有害作用，而另一些則具有有益的作用。第二，上述各種營養成分並不是孤立的，而是相互聯繫、相互作用的。例如，進食高膽固醇低脂肪和高膽固醇高脂肪膳食相比較，產生高膽固醇血症的程度很不一樣。糖與脂肪和蛋白質之間也是相互影響的。
28.2.3 高脂血症和冠心病的飲食防治
（1）冠心病的飲食防治原則一種良好的飲食，對預防動脈粥樣硬化及其併發症的發生是十分重要的。目前，在一些冠心病高發的國家和地區里正在進行兩種試驗：一種是一級預防試驗，主要是針對未患冠心病者；另一種是二級預防試驗，主要是針對已患冠心病者。這兩種試驗的所有措施都是以健康的飲食為基礎的。在一級預防方面，最有名的洛杉磯退伍軍人、芬蘭精神病院以及紐約抗冠心病俱樂部三個研究組已獲得令人鼓舞的結果，它證明，採用改良的健康飲食可顯著地降低血膽固醇含量和冠心病的發病率。對年齡較輕、原來膽固醇含量較高者效果尤佳。關於二級預防的結果尚不一致。
總結上述研究的經驗，結合16個專家委員會提出的建議，下列飲食措施可作為冠心病防治時參考。
①注意熱量平衡，鑒於許多冠心病患者常合併肥胖或超重，故應通過限制熱量的攝入或增加消耗使達到理想體重的範圍。理想體重可根據下列公式粗略計算，即理想體重（kg）=身高（cm）-105。每人天所需熱量常因年齡、性別、勞動強度和健康狀況而有很大不同。一般在8400～12000kJ之間。對合併有高甘油三酯血症的肥胖患者，通過限制熱量以使體重達到並維持至理想水平尤為重要。
②糖在總熱量中的比例，除合併有某些類型的高有旨蛋白血症患者外，一般應控制在60～70%。宜多吃粗糧、蔬菜、瓜果，以增加筣雜的糖類、纖維素、維生素含量。單糖與雙糖，如果糖、蔗糖等應適當限制。肥胖或高甘漬三酯血症患者尤應注意。
③脂肪的攝入應控制在總熱量的30%以下，且以植物脂肪為主。P/S值以控制在1～1.5為宜。膽固醇的攝入量每天應少於300mg。適當吃些精肉、家禽、魚類是完全允許和必要的。即使牛奶、雞蛋少吃些也無妨。
④蛋白質的來源是重要的，植物蛋白應占總蛋白質攝入量的50%以上。多吃些大豆蛋白及其製品對降低血膽固醇頗有助益。
⑤飲食宜清淡，低鹽，對合併有高血壓者尤為重要。建議食鹽的攝入量每天控制在5g以下，但隨工種、季節及健康情況可適當增減。
⑥適當進食一些保護性食物，如洋蔥、大蒜、紫花苜蓿、香菇、木耳、海帶、紫菜等。適量飲茶也有好處。
至於飲酒少量並不禁忌，過量則不相宜，尤其對合併有高脂血症者更應避免。香煙必須戒除。
（2）高脂蛋白血症的飲食治療方案飲食是高脂血症治療的基礎，不論在採用任何藥物治療以前，首先都必須進行飲食治療。只有在飲食治療無效或病人不能耐受時，方才應用藥物治療。即使在進行藥物治療的過程中，也不應放鬆合理的膳食措施，因它常可增強藥物的療效。茲將各型高脂蛋白血症的飲食治療方案列於表28-7。
表28-7 各型高脂蛋白血症的包含治療方案*
| Ⅰ型 | Ⅱ型 | Ⅲ型 | Ⅳ型 | Ⅴ型 | |
| 食譜 | 低脂，25～35g | 低膽固醇，增加多不飽和脂肪酸 | 低膽固醇，食物中蛋白質、脂肪、碳水化全物各佔總熱量的20%，40%，40% | 控制碳水化合物（約佔40～45%熱量）限制膽固醇（中度） | 限制脂肪（30%熱量），控制碳水化合物（50%熱量），中度限制膽固醇 |
| 熱量 | 不限制 | 不限制，但Ⅱb型常需降低體重 | 達到並維持至理想體重，必要時減少飲食 | 達到並維持至理想體重，必要時減少飲食 | 達到並維持至理想體重，必要時減少飲食 |
| 蛋白質 | 總蛋白攝入不限制 | 總蛋白攝入不限制 | 高蛋白 | 除需控制體重者外，不限制 | 高蛋白 |
| 脂肪 | 限制至25～35g脂肪種類不重要 | 限制飽和脂肪增加多不飽和脂肪 | 控制在40%左右，用多不飽和代替飽和脂肪 | 除控制體重外，不限制（用多不飽和代替飽和脂肪） | 限制至30%熱量，（多不飽和代替飽和脂肪） |
| 膽固醇 | 不限制 | 低於300mg或盡量低，膽固醇的唯一來源為肉 | 低於300mg，膽固醇的唯一來源為肉 | 中度限制膽固醇（300～500mg） | 中度限制膽固醇（300～500mg） |
| 碳水化合物 | 不限制 | 不限制（Ⅱb型可能需限制） | 控制，去除極甜食物 | 控制，去除極甜食物 | 控制，去除極甜食物 |
| 酒精 | 不推薦 | 不宜多 | 限制 | 限制 | 不推薦 |
*本方案仅供参考，实施时应根据实际情况而定。
Ⅰ型：到目前為止尚無有效的藥物，故飲食乃是本型的唯一治療方法。此類病人的高乳糜微粒血症用無脂肪飲食時即可消失。脂肪的攝入量應控制到能減輕症状和預防腹痛為限度。一般成人每天約25～35g，兒童0～15g。脂肪及含脂肪的食物均應避免。必要時可補充中鏈脂肪酸，因它可直接通過門靜脈進入肝臟，無需經過乳糜微粒的形成（圖28-1）。
Ⅱ型：重點是限制膽固醇和飽和脂肪酸。膽固醇攝入量每天應低於300m，對家族性Ⅲa型患者甚至應控制在100～200mg。避免蛋黃及動物性脂肪，可適當進食精肉、家禽（瘦且去皮）和某些魚類。同時增加多不飽和脂肪酸，如素油和植物蛋白，如豆製品。對Ⅱb型患者，尤其是合併有肥胖或超重的患者，應控制總熱量和碳水化物的攝入。某些嚴重患者，尤其是家族性者除控制飲食以外，常需適當補充藥物。
Ⅲ型：本型一般對飲食治療反應快速，即使大多數嚴重病例，通過飲食治療，或適當加上藥物常可使血脂回到正常水平。應使體重達到並維持至理想水平。治療方法類似糖尿病。膽固醇應＜300mg.d-1。糖、脂肪和蛋白質分別各點總熱量40、30、和30%。
Ⅳ型：重點是控制體重，體重降低常可使血清甘油三酯降至正常。應限制糖和酒精的攝入，去除極甜食物、中度限制膽固醇。採用含多不飽和脂肪酸的脂肪以代替含飽和脂肪酸的，並適當補充植物蛋白。
Ⅴ型：由於血清VLDL和乳糜微粒增高是本型的特點，病人一般對脂肪和糖的反應比較敏感。為了降低血清甘油三酯，兩者均需限制，且脂肪的限制應該更為嚴格。控制體重對本型也很重要。瘦的人有時宜增加藥物。
28.2.4 與營養有關的其他因素
如上所述，營養對動脈粥樣硬化的發病及防治均具有重要的作用。但它並不是孤立的，而是受到各種因素的影響，包括：
（1）遺傳因素同樣的營養對不同的人說來，反應可能完全兩樣。具有高脂血症家族史的人對飲食中的脂肪、膽固醇和糖反應比較敏感，而具有高血壓家族史的人則對鹽的攝入比較敏感。有人用猴子做實驗，發現生活在同一環境的動物對食物膽固醇的反應差異很大（血膽固醇含量從110mg.100ml-1到1180mg.100ml-1），基本上可分為低反應、正常反應和高反應三種類型。這種現象也見於狗、家兔、大鼠等，人類也不例外。這些結果證明營養治療必須個別化。
（2）運動和體力活動營養對運動和體力活動程度不同的人的反應不同，這一點已為日常生活及大量的流行病學的資料所證實。例如，巴西人儘管他們消耗的肉類和奶製品比美國人還要多，但他們的血膽固醇含量和冠心病發病率卻很低。其原因之一是體力活動較多。一系列的研究表明，運動和體力活動在增加熱量消耗、促進機體代謝、改善心臟及其他器官組織的功能等方面，具有重要的意義。此外，運動還可顯著降低血清膽固醇和甘油三酯的含量，使部分Ⅳ型高脂蛋白血症患者的電泳轉為正常。新近還報告，參加長跑等項運動的人比同樣營養條件的靜坐者血清HDL-膽固醇含量顯著增高。可見，運動和營養在冠心病的防治中具有同樣重要的意義。
（3）藥物 營養與藥物的關係包括兩方面:第一，兩者之間有相輔相成的作用。在高脂蛋白血症的治療中，當飲食管理失效時，常需藉助藥物；而在使用藥物的過程中，又不應放鬆飲食管理措施。其次，許多降脂藥物可能直接或間接地影響營養素的吸收及其在體內的代謝。例如，消膽胺（cholestyramine）為一種離子交換樹脂，常可引起脂溶性維生素吸收不良，故服藥期間宜適當補充維生素A、D、K、E。β谷固醇能對食物來源的膽固醇起競爭性抑制作用，促使其排泄增加。煙酸可抑制肝內脂類和脂蛋白的合成。
此外，精神因素、內分泌功能以及其他各種環境因素也與營養有關。這些在動脈繼樣硬化和冠心病的防治中均應注意。
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