營養學/營養和高血壓病
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正常人的血壓在不同生理情況下可有一定的波動，而且其收縮壓往往隨年齡而增高。過去臨床認為，在安靜休息時，如血壓經常超過190/120mmHg，即為血壓升高，至於判定是否為高血壓，則以舒張壓的增高為主要依據，而收縮壓則應參考病人的年齡而定。最近我國已接受世界衛生組織的標準，並規定收縮壓等於或高於21kPa，舒張壓等於或高於13kPa（95mmHg），二者有一項經核實者即可確認為高血壓，如≤19/12kPa(≤140/90mmHg）者為正常，介於正常和高血壓之間者稱為「臨界高血壓」，對於過去雖有高血壓史，但長期（3個月以上）未經治療，此次血壓正常者，不列為高血壓；如一般服藥治療，而此次血壓正常者，則仍列為高血壓。
高血壓可分為原發性和繼發性兩類。原發性高血壓一般稱為高血壓病（約佔高血壓總數的90%），繼發性高血壓又稱症状性高血壓。
根據以往標準所進行的普查資料表明，高血壓在我國成人中的患病率為3～10%，平均7.8%，有隨年齡而增高的趨勢，以40～50歲以上者較為多見，城市多於農村，北方多於南方。
28.5.1 高血壓病的病因和發病原理
（1）病因高血壓的病因尚未完全明了，可能與下列因素有關。
①遺傳因素:調查表明，約60%左右的高血壓病人均有家族史，但遺傳的方式未明。某些作者認為屬單基因常染色體顯性遺傳，但也有認為屬多基因遺傳。此外，焦慮性格也有遺傳性，可能也與本病的發病有關。
②環境因素:包括飲食習慣（如飲食中熱能過高以至引起肥胖或超重以及高鹽飲食等）、職業、噪音、吸煙、氣候改變、微量元素和水質硬度等。
③神經精神因素:缺少運動或體力活動、精神緊張或情緒創傷與本病的發生有一定的關係。
（2）發病原理有關高血壓病的發病原理，學說提出不少，包括精神神經源學說、內分泌學說、腎源學說、遺傳學說以及鈉鹽攝入過多學說等。各種學說各有其根據，綜合起來可以認為高級神經中樞功能失調在發病中佔主導地位，體液、內分泌因素、腎臟以及鈉鹽攝入過多也參予本病的發病過程。
外界環境的不良刺激以及某些不利的內在因素，引起劇烈、反覆、長時間的精神緊張和情緒波動，導致大腦皮質功能障礙和下丘腦神經內分泌中樞功能失調。由此可通過下列幾條途徑促使周圍小動脈痙攣，進而形成高血壓（圖28-8）:①皮質下血管舒縮中樞形成了以血管收縮神經衝動佔優熱的興奮灶，引起細小動脈痙攣，外周血管阻力增加，血壓增高，②大腦皮質功能失調可引起垂體後葉釋放更多的抗利尿激素，後者可直接引起小動脈痙攣，也可通過腎素-醛固酮系統，引起鈉瀦留，進一步促使小動脈痙攣；③大腦皮腩功能失調也可引起垂體前葉促腎上腺皮質激素（ACTH）和腎上腺皮質激素分泌增加，促使鈉瀦留；④大腦皮質功能失調還可引起腎上腺髓質激素分泌增多，後者可直接引起小動脈痙攣，也可通過增加心排血量進一步加重高血壓。
圖28-8 高血壓病發病原理示意圖
此外，鈉鹽攝入過多在本病發病中的重要性及其原理也引起了足夠的重視（詳見營養治療部分）。
28.5.2 高血壓病的臨床表現
根據高血壓病起病的緩急和病程進展情況可分為緩進型和急進型兩類。臨床上最常見到的為緩進型，急進型僅佔1～5%。
（1）緩進型高血壓病起病緩慢，早期僅在精神緊張、情緒波動或勞累後出現輕度而暫時的血壓升高，去除原因或休息後即可恢復。這個階段可持續相當長的時期。以後隨著病情的發展，血壓可逐漸升高並趨向持續性。部分病人可無任何症状，血壓升高僅於體檢時發現。有的病人可有頭痛、頭暈、頭脹、耳鳴、眼花、健忘、注意力不集中、失眠、胸悶、乏力、心悸等症状。及至後期，由於高血壓可能對眼底、心臟、腎臟、腦血管和下肢動脈等重要器官造成損害，因而部分病人可出現一系列嚴重的臨床表現。例如，腦溢血、腦血栓形成、間隙性跛行、腎功能嚴重減退、尿毒症、心力衰竭，不少病人尚可合併心絞痛或心肌梗塞等。
（2）急進型高血壓病又稱惡性高血壓病，臨床少見，其特點為病程發展迅速，血壓顯著升高，舒張壓常持續在17～19kPa（130～140mmHg）或更高。症状明顯，常於數月至1～2年內出現嚴重的心、腦、腎損害，發生高血壓腦病、心力衰竭及尿毒症，並常有視力模糊和失眠。眼底檢查可有出血、滲出及視神經乳頭水腫，病人多死於尿毒症。
28.5.3 高血壓病的營養治療
在利尿劑及其他降壓藥問世以前，高血壓的治療主要以飲食為主，隨著藥物學的發展，飲食治療逐漸降至次要地位。然而近年來關於高血壓病因和發病機理的研究又促進人們重新評價營養在本病防治中的重要作用。在西方國家，尤其在美國，有關高血壓病的營養治療（特別是低鈉飲食）的興趣和宣傳幾乎達到高潮。其主要原因是由於:第一、高血壓病作為一種常見病，其發生與環境因素，特別是與營養因素密切相關；第二、現有的各種降壓藥物均有一定的副作用，而營養治療不僅具有一定的療效，而且合乎生理，因此更適宜於大規模人群的防治。此外，營養如與藥物俁用也可使其劑量降低。
（1）營養因素在高血壓病防治中的作用
①鈉和鉀的攝入與高血壓病的發病和防治有關，其證據是多方面的。首先，流行病學方面，大量資料表明，高血壓病的發病率與居民膳食中鈉鹽攝入量呈顯著正相關。例如，阿拉斯加的愛斯基摩人食鹽的攝入量極低，幾乎未見高血壓。相反，日本北部農村的居民平均每天攝入25g以上的食鹽，高血壓的發生率幾近40%。弗來明漢地區的調查顯示，居民每天食鹽量自8～13g，高血壓的發病率自20%增至24～37%。其次，臨床觀察表明，不少輕度高血壓病人，只需中度限制鈉鹽攝入，即可使其血壓降至正常範圍，部分對鹽敏感的個體，對低鹽飲食反應尤佳。即使是重度或頑固性高血壓病患者，低鹽飲食也常可增加藥物療效，減少用藥劑量。第三、動物實驗表明，鈉鹽攝入過多可使小雞和大鼠形成高血壓，血壓增高的程度與鹽量成正比。進一步研究還表明，鈉鹽對血壓的影響可能與遺傳因素有關。通過近親交配所產生的對鹽敏感的大鼠，即使喂以鈉鹽不高的飼料，也可產生高血壓。鈉鹽攝入過多引起高血壓的機理尚未明了。據認為可能與細胞外液擴張，心排血量增加，組織過分灌注，以至造成周圍血管阻力增加和血壓增高。有人發現高血壓患者小動脈中每單位乾重所含鈉鹽較正常人為高，這可使動脈壁增厚，血管阻力增加，也可使血管的舒縮性發生改變。
鉀不論動物實驗或人體觀察均提示其具有對抗鈉所引起的不利作用。Mencely等用大量的鉀喂飼由於高鹽引起的高血壓大鼠可使其存活率增加，壽命延長。Dahl等發現，低鉀可使對鹽敏感的大鼠血壓增高。臨床觀察表明，氯化鉀可使血壓呈規律性下降，而氯化鈉則可使之上升。一些日本居民儘管膳食中鈉鹽含量很高，但由於同時吃進大量的鉀，因而高血壓的發病率也未見增高。新近Langford等的研究顯示食物中Na/K比例與舒張壓之間存在顯著的正相關，並認為當鉀的攝入量由每天50mmol增至200mmol時，則對200mmol以上的鈉鹽攝入具有對抗作用。可見高鉀低鈉飲食對高血壓病的防治十分重要。
②水質硬度和微量元素:如前所述，軟水地區高血壓的發病率較硬水地區為高，這可能與微量元素鎘有關。動物實驗已證明，鎘可引起大鼠的高血壓，而當用鎘的螯合劑時則可使其逆轉。屍檢發現高血壓及腦血管病患者的腎臟中鎘含量增高。上海市高血壓病研究所發現不論健康人或高血壓患者的血壓增色與血中鎘含量的對數呈正相關。鋅具有對抗鎘的作用，其含量降低可使血壓升高。此外，也有報告提到鎂對高血壓患者具有擴張血管作用，能使大多數類型病人的心排血量增加。
③其他因素:包括熱能、蛋白質、碳水化物和脂肪等也與本病的發生和防治有一定的聯繫（見後）。
（2）防治措施
①限制鈉鹽攝入:代謝研究表明，健康成人每天鈉的需要量僅為200mg（相當於0.5g食鹽）。而一般西方人日常攝入量約為生理需要量的5～20倍。我國人食鹽的攝入量頗高（平均約15g.d-1）。為了更好地開展高血壓病的防治工作，必須廣泛宣傳低鈉飲食的重要性。對於高血壓病患者或有高血壓病家族史的個體，尤當提倡。從預防角度，應從兒童乃至嬰兒開始，養成少鹽、清淡的飲食習慣。
1944年Kempner等採用的米飯——水果飲食（含鈉20 0mg）以及19 45 年Grollman等改良的此類飲食（含鈉50 0mg，相當於食鹽1.3g），對治療高血壓相當有效，但很難在臨床中普遍推廣。從實際出發，對大多數高血壓病人（無合併心力衰竭者），建議每日食鹽的攝入量控制在2～5g。對一般居民也以勿超過5g.d-1為佳（但對從事高溫及重體力勞動者可適當放寬）。在低鈉飲食的同時，可適當補充鉀鹽或攝食一些含鉀量較高的食物。這一點在使用利尿劑，特別是當血鉀含量偏低時尤為重要。但若使用保鉀利尿劑（如安體舒通、三氨喋啶等）則鉀鹽攝入不宜過多（見心力衰竭部分）。此外，對於腎功能衰竭的患者，鈉鹽的限制不宜過嚴。
②限制熱能攝入:高血壓患者常合併有肥胖或超重。而肥胖和高血壓兩者均可使心臟的工作負荷增加。因此，控制總熱能攝入可使體重達到並維持在一個正常範圍之內，對高血壓病的防治十分重要。即使是每餐的熱能也需要限制，因為飽餐之後可使高血壓病患者的血管舒張調節功能降低，從而引起血壓的顯著波動。臨床觀察表明，多數患者的血壓常隨體重的減輕而下降，即使血壓變化不大的患者，其臨床症状，例如疲乏和呼吸困難，也可得到顯著的改善。
③蛋白質:以往對高血壓病患者強調低蛋白飲食，但目前認為，除合併有慢性腎功能不全者外，一般不必嚴格限制蛋白質的攝入量。關於蛋白質的來源方面，新近某些學者認為魚類蛋白可使血壓及腦座中的發生率降低，而大豆蛋白則雖無降壓作用，但也能防止腦卒中的發生，這可能與胺基酸組成有關。看來高血壓患者進食此類蛋白質頗為相宜。
④食物脂肪:應適當控制食物膽固醇（＜300mg.d-1）和飽和脂肪的攝入，同時增加多不飽和脂肪。由於高血壓是動脈粥樣硬化的主要易患因素之一，故此類飲食也有助於預防缺血性心臟病。
⑤其他:進水量一般不必限制，茶水、咖啡可以隨意飲用。少量飲酒不必禁忌，但過量則有害（尤其對合併有搞脂血症與肝病患者）。吸煙可影響心率與血壓，對本病的防治不利。應建議患者多吃些瓜果與蔬菜，必要時可補充維生素C與B6等。
此外，在高血壓的治療過程中，還必須注意某些營養素與藥物之間的相互作用。如使用單胺氧化酶抑制劑（優降寧）治療時，不宜進食含酪胺高的食物（如乾酪、酸奶油、扁豆、蘑菇、腌肉或腌魚、啤酒、紅葡萄酒、鱷梨、香蕉、葡萄乾等）。因酪胺能促使節後交感神經末梢釋放去甲腎上腺素，引起血壓急劇上升而發生高血壓危象的嚴重後果。又如，進行一般降壓治療的患者，不宜用天然甘草或含有甘草的藥物（如治療胃炎的甘鏈片）。因其中所含的甘草酸可引起低鉀血症的鈉瀦留。還有使用利尿劑容易引起電解質紊亂，故宜適當調整膳食中鈉鉀的含量。
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