小兒急性上呼吸道感染

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急性上呼吸道感染(acute upper res piratory infections)是小兒最常見的疾病,主要侵犯鼻、鼻咽和咽部,因此常用「急性鼻咽炎」(感冒)、「急性咽炎」「急性扁桃體炎」等診斷名詞,也可統稱為上呼吸道感染,簡稱「上感」。鼻咽感染常可出現併發症,涉及鄰近器官如喉、氣管、肺、口腔、鼻竇、中耳、眼以及頸淋巴結等。有時鼻咽部原發病的症状已好轉或消失,而其併發症可遷延或加重,故必須對上呼吸道感染及其併發症的臨床特點作全面的觀察和分析,以便早期診斷,早期治療,提高療效,切不可認為是日常小病而輕率對待。  

目錄

診斷

應注意下列幾方面:

1.流行情況 了解當地疾病的流行情況對診斷和鑒別診斷均有幫助。患某種急性上呼吸道感染時,不但患者症状相似,其併發症也大致相同。有些常見的急性傳染病,如幼兒急疹麻疹猩紅熱流行性腦脊髓膜炎等,起病時症状與上呼吸道感染相似,故應注意當地流行情況,以便鑒別。

2.體格檢查 仔細做全身格檢查,以排除其它疾病。觀察全咽部,包括扁桃體軟齶及咽後壁,如扁桃體及咽部粘膜紅腫較重,則細菌病毒感染都有可能;當扁桃體上有膿性分泌物時,應考慮鏈球菌感染。如扁桃體上有較大的膜性滲出物或超出扁桃體範圍,需認真排除白喉。一般以咽塗片檢查細菌,必要時作培養。如急性咽炎的同時,還有出血皮疹,則必須排除敗血症腦膜炎。  

常見症状

1.鼻塞流涕

極輕症只有鼻塞、流清鼻涕、噴嚏等。重症鼻涕往往由稀薄變成粘碉。

2.咳嗽

輕症患兒僅見微咳或咽部不適。重症則咳嗽頻繁。

3.發燒

輕症發熱可持續2-3日至1周左右,高低不等。重症起病體溫就可達39-40℃或更高,並伴有怕冷、頭痛、睡眠不安、全身無力、不想吃東西。有時高熱達1-2周,偶可長期低熱數周至數月。嬰幼兒上感重症,常見高熱抽風、多見於起病後1-2日、熱退後驚厥(即抽風).以及其他神經症狀都迅速消退。

4.嗓子痛

輕症上感如感染涉及鼻咽部或咽部。可見到咽痛扁桃體炎。咽部及咽後壁充血微紅。重症可見咽部微紅,並有皰疹潰瘍,有時紅、腫疼痛非常明顯,扁桃體出現濾泡性膿性滲出物。

5.頜下淋巴結腫大

輕症淋巴結可稍有腫大。重症顯著腫大、壓痛明顯。

除上述常見症状外,嬰兒時期的急性上呼吸道感染常常出現消化道症状,一般輕症患兒就可有嘔吐腹痛。較嚴重症状中,可發生急性腹痛,有時腹痛很厲害,一般都在肚臍這個部位或其周圍,無壓痛,多數在發病早期出現,為暫時性的。對這些消化道症状要引起注意,有時可誤診為原發性胃腸病。  

治療措施

以充分休息,解表,清熱,預防併發症為主,並應重視一般護理及支持療法

1.藥物療法 可分去因療法及支持療法。去因療法中對病毒感染多採用中藥治療。有人從初乳中提取分泌性IgA滴鼻,每日~0.5mg/kg,分~8次,連滴2~3天,結果認為滿意。細菌性感染則用青黴素或其它抗生素。大多數急性上呼吸道感染為病毒感染,抗生素非但無效,還可引起機體菌群失調,有利於病毒繁殖,必須避免濫用。當合併細菌感染時,如β溶血性鏈球菌A組所引起的咽炎或扁桃體炎,青黴素有效,如2~3天後無效,應考慮其他病原體感染。高熱時,先用冷毛巾濕敷前額或整個頭部,每10分鐘更換一次,往往可控制高熱驚厥。此外,可用一般退熱藥如適量阿司匹林或用撲熱息痛,根據病情可4~6小時重複一次,但忌用過大劑量以免體溫驟降、多汗,甚至發生虛脫。(acetaminophen)對輕症咳嗽小兒,尤其是小嬰兒,不宜給大量止咳的中西藥品。

2.局部治療 如有鼻炎,為了使呼吸道通暢,保證休息,應在進食及睡前滴鼻藥,每日~6次,每次鼻孔2~3滴。嬰兒忌用油劑滴鼻,恐吸入下呼吸道而致類脂性肺炎。年長兒患咽、喉炎或扁桃體炎時,可用淡鹽水或復方硼酸溶液朵貝氏溶液)漱口。

3.中醫治療 上呼吸道感染在祖國醫學中通稱「傷風感冒」,根據臨床表現,可分為風塞感冒和風熱感冒兩型。中醫稱流行性感冒為「時行感冒」,其臨床表現與風熱感冒相似,特點有三:①易於寒隨熱化,表現為高熱;②熱盛時容易引起驚厥(熱驚);③易因食滯引起吐瀉等胃腸證候。無論風寒風熱,其病位在表,治法當用解表法,以辛溫解表治風寒型,以辛溫解表治風熱型。此外扁桃體炎為上呼吸道感染中的一種常見病,現對其中醫療法一併敘述。

(1)普通感冒:

1)風寒感冒:此型多見於較大兒童感冒初期,出現惡寒、發熱、無汗、鼻流清涕、頭身疼痛、咳嗽有痰、舌質淡紅、舌苔薄白脈浮緊,治以辛溫解表法。

處方舉例:藿香9g,菊花9g,蘇梗6g,荊芥穗3g,連翹9g,生石育9g。

2)風熱感冒:此型多見於嬰幼兒,發熱較重,或雖汗出而熱不解,鼻塞、流黃涕、面赤、咽紅,或咳嗽有痰,舌尖稍紅,舌苔薄白或黃白相兼,脈浮數或滑數。治以辛涼解表清熱解毒法。

處方舉例一(適用於表熱重者):銀花9g,連翹9g,薄荷6g,板藍根9g,牛蒡子9g,生石膏15g。

處方舉例二(適用於里熱重者):銀花9g,連翹9g,菊花9g,青黛3g,地骨皮9g,白薇9g,生地9g,板藍根9g,生石膏15g。

(2)流行性感冒:發病急,病情較重。全身症状較明顯,容易出現營分證候,可採用風熱感冒的治療方法,結合臨床隨證加減。

按上述普通感冒各型,隨證選用加下列藥物:①高熱加黃芩6g;高熱且大便干者,可加小兒牛黃散,每次~0.6g,每日沖服2~3次。②暑季感冒,高熱神倦,噁心、嘔吐,苔膩,可加藿香6g,佩蘭6g。③咳嗽重者加前胡9g,杏仁6g。④高熱驚厥可選加鉤藤9g,蟬衣6g或珍珠母15g。⑤兼食滯者可選加焦楂9g,建曲9g或萊菔子6g。

關於小兒沖劑,藥物組成及服法見附錄方劑部分。

(3)急性扁桃體炎:中醫稱為「乳蛾」,根據臨床表現不同可分為「喉蛾紅腫」(相當於急性扁桃體炎)和蓮房蛾(相當於隱窩性急性扁桃體炎)。在急性期均以清熱瀉火解毒消腫為主要療法,同時可應用外治法。

處方舉例:銀花9g,連翹9g,馬勃3g,板藍根9g,射干9g,元參15g,地丁9g,青黛3g。可隨證選加下列藥物;①表熱重者加鮮蘆根30g,菊花9g,無汗如薄荷 6g。②里熱重時,高熱口渴有汗者加重石膏15g,黃苓6g。高熱舌質紅,無汗者加丹皮6g。③大便燥結時加生大黃6g,另煎兌服,大便通暢則停服。④伴有頜下淋巴結腫痛者加夏枯草9g,膽草6g,赤芍9g。

此外,局部可用錫類散冰硼散吹喉,每次側吹少許,每日吹2~3次。病情重的嬰幼兒,咳嗽反射可能減弱,用藥吹喉時應慎重,藥量宜少,以防啼哭掙扎時吹入所氣道。

4.對並發性症的治療 對常見併發症的治療,是處理急性上呼吸道感染的一個重要環境,必須根據輕重緩急而採取適當措施。

5.一般護理 注意休息及護理,發熱期宜給流食或軟食,吃奶嬰兒應暫減乳量,以免導致吐瀉等消化不良症状。室溫宜恆定,保持一定濕度,有喉炎症時更要注意。為了減輕咽痛及頸淋巴結疼痛,年長兒可用冷敷或敷。鼻咽分泌物過多時,可取俯臥位。  

病原學

病原體 以病毒為主,可占源發上呼吸道感染的90%以上。細胞較少見。又病毒感染後,上呼吸道粘膜推動抵抗力,細菌可乘虛而入,並發化膿性感染。

1.常見病毒:自組織培養法問世以來,對病毒了解漸多,簡述如下:

(1)鼻病毒(rhino virus):包括100多種不同血清型,可致上感、支氣管炎中耳炎冠狀病毒(Coronavirus)也是上感的常見病原,但分離需用特殊方法。

(2)柯薩基(Coxsackie)及埃可(ECHO)病毒:此類病毒均甚微小,屬於微小病毒(Picornavirus)均可引起呼吸道症状。

(3)流感病毒(influenza virus):分甲、乙、丙三種血清型。甲型可因其抗原結構發生較劇烈的變異而導致大流行,估計每隔10~15年一次。乙型流行規模較小且局限。丙型一般只造成散發流行,病情也較輕。以上三型小兒呼吸道疾病中,主要引起上感,也可引起喉、氣管、支氣管炎、毛細支氣管炎和肺炎。

(4)副流感病毒(parainfluenza virus):分、2、3、4四種血清型。Ⅰ型又稱「紅細胞吸附病毒2型」(HA2),2型稱「哮吼類病毒」Ⅰ型(HA1),往往引起細支氣管炎和肺炎,也常出現哮吼。4型又稱M-25,似較少見,可在兒童及成人中發生上呼吸道感染。

(5)呼吸道全胞病毒(respiratory syncytial virus):僅有一型,對嬰幼兒呼吸道有很強的致病力,可引起小流行。1歲以內嬰兒約75%左右可發生毛細支氣管炎,30%左右可致喉、氣管、支氣管炎及肺炎等。2歲以後上述疾病漸少,5歲以後下呼吸道感染明顯減少,僅表現為輕型上感。

以上所述後三類病毒均屬於粘液病毒。在上呼吸疲乏感染中以副流感病毒、呼吸道合胞病毒及冠狀病毒較為常見。

(6)腺病毒(adenovirus):有30餘種不同血清型,可致輕重不策的上呼吸道感染,如鼻咽炎、咽炎、咽結膜炎濾泡性結膜炎,也可引起肺炎的流行。3、7型腺病毒可持續存在於上呼吸道腺體中,且可引起致死性肺炎。第8型腺病毒易在學齡兒童中引起流行性角膜結膜炎。第3、7、11型可致咽、結膜炎,1979~1983年夏季曾由於游泳,在北京引起3、7型腺病毒咽、結膜熱流行。

(7)肺炎支原體(mycophlasma pneumoniae):又名肺炎原漿菌或胸膜肺炎樣微生物(簡稱PPLO),不但引起肺炎,也可引起上呼吸道感染,肺炎多見於5~14歲小兒。

2.常見細菌:僅為的性上呼吸道感染的10%左右。侵入上呼吸道的繼發性細菌感染大多屬於β溶血性鏈球菌A組,肺炎球菌、嗜血流感桿菌葡萄球菌,其中鏈球菌往往引起原發性咽炎。近年國外文獻提到卡他布蘭漢氏菌(Branhamelis catarrhails)原名卡他奈瑟氏球菌,是鼻咽部常住菌菌群之一,有時在呼吸道可發展為致病菌感染,且有增多趨勢,但次於肺炎球菌和流感桿菌感染。  

病因學

包括兩部分:

1.病原體(在病原學中已述)

2.誘發因素 營養不良和缺乏鍛煉,以及有過敏體質的小兒,因身體防禦能力降低,容易發生上呼吸道感染,特別在消化不良、佝僂病等,以及有原發性免疫缺陷病或後天獲得性免疫功能低下的患兒,並發這類感染時,往往出現嚴重症状,在氣候改變較多的冬春季節,更易造成流行。必須著重指出,上呼吸道感染的發生和發展,不但取決於侵入的病原體種類、毒性及數量,且與宿主防禦能力及環境因素有密切關係。如居住擁擠、大氣污染、被動吸煙,間接吸入煙霧,均可降低呼吸道局部防禦能力,促使病原體生長繁殖。故加強鍛煉,改善營養狀況與環境衛生等對預防上感甚為生要。  

病理改變

早期僅有呼吸道粘膜下層水腫,主要是血管擴張單核細胞浸潤,以後轉成中性粒細胞浸潤。上皮細胞受損後剝脫,到痊癒時重新增生。  

流行病學

急性上呼吸道感染,全年都可發生,冬春較多。在幼兒期發病最多,每人每年常有數次;學齡兒童即漸減少。致病病毒的傳播一般通過飛沫傳染及直接接觸,偶可通過腸道。可呈流行或散發。傳染期在輕症只限於最初幾天,重症則較長,繼發細菌感染後則更延長。人體對上述病毒的免疫力一般較短,僅1~2月或稍久,但也有長達數年的。  

臨床表現

輕重程度可相差很大,一般年長兒較輕,嬰幼兒時期則重症較多。

1.潛伏期 大多為2~3日或稍久。

2.輕症 只有鼻部症状,如流清鼻涕、鼻塞、噴嚏等,也可用流淚、微咳或咽部不適,可在3~4天內自然痊癒。如感染,涉及鼻咽及咽部,常有發熱、咽痛,扁桃體炎及咽後壁淋巴組織充血和增生,有時淋巴結可稍腫大。發熱可持續2~3日至1周左右。在嬰幼兒容易引起嘔吐及腹瀉

3.重症 體溫可達39~40℃或理高,伴有冷感,頭痛、全身無力、食慾銳減、睡眠不安等,不久即可因部微紅,發生皰疹和潰瘍,稱泡疹性咽炎。有時紅腫明顯,波及扁桃體,出現濾泡性膿性滲出物,咽痛和全身症状均加征,鼻咽分泌物從稀薄變成粘稠。頜下淋巴結顯著腫大,壓痛也明顯。如炎症波及鼻竇、中耳或氣管,則發生其它症状,全身症状也較嚴重。較嚴重症状中,要注意高熱驚厥和急性腹痛,並與其它疾病作鑒別診斷。急性上呼吸道感染所致的高熱驚厥大多見於嬰幼兒,起病後1~2日連續幾次。急性腹痛有時很劇烈,多在臍部周圍,無壓痛,往往早期出現,大多為暫時性的,可能與腸蠕動亢進有關;但也可持續存在,有時與闌尾炎的症状相仿,多因並發急性腸系膜淋巴結炎所致。

4.急性扁桃體炎 是急性咽炎的一部分,其病程及併發症與急性咽炎不全相同,因此可以單獨作為一個病,也可併入咽炎。由病毒所致者,有時在扁桃體表面可見白色斑點狀滲出物,同時軟齶及咽後壁可見小潰瘍,雙側頰粘膜充血伴散在出血點,但粘膜表現光滑,可與麻疹鑒別。由鏈球菌引起者,一般多在2歲以上小兒,發病時全身症状較多,可有高熱、冷感、嘔吐、頭痛、腹痛等,以後咽痛或輕或重,吞咽困難,扁桃體大多呈瀰漫性紅腫、或同時顯示濾泡性膿性滲出物,患者舌質紅、或有苔厚。如不及時治療,容易出現併發症,主要是鼻竇炎、中耳炎及淋巴結炎

5.血象 病毒感染一般白細胞偏低或在正常範圍內,但在早期白細胞總數和中性粒細胞百分數可較高;細菌感染則白細胞總數大多增高,嚴重病例有時也可減低,但中粒細胞百分數仍增高。

6.病程 較輕病例發熱時間自1~2日至5~6日不等,但較重者高熱可達1~2周,偶可長期低熱,達數周,由於病灶未清除,須經較長時間才能痊癒。  

併發症

上呼吸道急性感染如不及時治療,可引起很多併發症,特別在嬰幼兒時期更為多見。併發症可分三大類:①感染自鼻、咽部蔓延至附近器官,較為常見者為急性眼結膜炎、鼻竇炎、口腔炎、喉炎、中耳為及頸淋巴結炎,其它如咽後壁膿腫扁桃體周圍膿腫上頜骨骨髓炎、支氣管炎及肺炎等亦不少見。②病原通過血循環播散至全身,細菌感染並發敗血症時,可導致化膿性病灶,如皮下膿腫膿胸心包炎腹膜炎關節炎、骨髓炎、腦膜炎、腦膿腫以及泌尿道感染等。③由於感染有變態反應對機體的影響,可發生風濕熱腎炎心肌炎肝炎紫癜類風濕病及其他結締組織性疾病等。  

鑒別診斷

1.與流感鑒別 流感有明顯流行病史,多有全身症状如高熱、四肢酸痛、頭痛等,可有衰竭狀態,一般鼻、咽症状如鼻分泌物多和咳嗽等,則較全身中毒症状為輕。

2.與消化系統疾病鑒別 嬰幼兒時期的上呼吸感染,往往有消化道症状,如嘔吐、腹痛、腹瀉等,可誤診為原發性胃腸病。

3.與過敏性鼻炎鑒別 有些「感冒」患兒的全身症状不重,常打噴嚏、流清涕、鼻粘膜蒼白水腫,則應考慮過敏性鼻炎,在鼻拭塗片檢查時,如見嗜酸粒細胞增多,可助診斷。此病在學齡前及學齡兒童多見。

4.從血象鑒別 發熱較高。白細胞數較低時,應考慮常見的急性病毒性上呼吸道感染,並根據當地流行情況及患兒接觸史,排除流感、麻疹、瘧疾傷寒結核病等。白細胞持續性增高時,一般考慮細菌感染,但在病毒感染早期也可高達15×109L左右,但中性粒細胞則很少超過75%。白細胞特別高時,則須排除細菌性肺炎傳染性單核細胞增多症百日咳等。急性咽炎伴有皮疹、全身淋巴結腫及肝脾腫大者,應檢查異常淋巴細胞除外傳染性單核細胞增多症。  

預防

①積極鍛煉:利用自然因素鍛煉體格十分重要,如經常開窗睡眠,戶外活動和體育運動等,都是積極的方法,只要持之以恆,經常進行,就能增強體質,防止上呼吸道感染。②講衛生,避免發病誘因:衣服穿得過多或過少、室溫過高或過低、天氣驟變、環境污染和被動吸煙等,都是上呼吸道感染的誘因,應注意防範。③避免交叉感染:接觸病兒後要洗手,必要時穿隔離衣,隔離不但保護鄰近小兒,又可減少病兒發生併發症,在一般托幼機構及醫院中可以執行,在家庭中成人患者避免與健康兒接觸。病房要實行通風換氣,保持適宜的溫度,消毒出院病人的床鋪及常備清潔空床,以便隨時接收新病人。如有條件,可用紫外線照射病室與污染地區進行消毒,以免病原全播散。④藥物預防:卡慢舒,嬰幼兒5ml,兒童10ml口服,一日3次,3~6個月為一療程。左旋四咪唑,2.5mg(kg.d),一周服2天,3個月為一療程。中藥黃芪每日~9g連服2~3個月。以上藥物具有提高機體細胞及體液免疫功能,反覆上呼吸道感染小兒應用後可減少複發次數。中藥外治療法如百草瓊漿益氣貼等,可加強孩子肺臟功能,提高免疫力的作用。中藥加味玉屏風散(配方:生黃芪9g,白朮6g,防風3g,生牡蠣9g,陳皮6g,山藥9g,研成細末)每日2次,每次g口服。⑤注射疫苗:最近認為,應用減毒病毒疫苗,由鼻腔內滴及/或霧化吸入,可以激發鼻腔和上呼吸道粘膜表現分泌型IgA抗體的產生,從而增強呼吸道對感染的防禦能力。大量研究工作指出,分泌型IgA對抗呼吸道感染的作用比任何血清抗體更佳。由於腸道病毒和鼻病毒的型別太多,很能進行疫苗預防。  

預後

全身症状如精神、食慾等,常較熱度及白細胞更為重要。如飲食精神如常者預後多良好;精神萎靡、多睡或煩躁不安面色蒼白者,應加警惕。

參考

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