小兒急性上呼吸道感染
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急性上呼吸道感染（acute upper res piratory infections）是小兒最常見的疾病，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，因此常用「急性鼻咽炎」（感冒）、「急性咽炎」「急性扁桃體炎」等診斷名詞，也可統稱為上呼吸道感染，簡稱「上感」。鼻咽感染常可出現併發症，涉及鄰近器官如喉、氣管、肺、口腔、鼻竇、中耳、眼以及頸淋巴結等。有時鼻咽部原發病的症状已好轉或消失，而其併發症可遷延或加重，故必須對上呼吸道感染及其併發症的臨床特點作全面的觀察和分析，以便早期診斷，早期治療，提高療效，切不可認為是日常小病而輕率對待。
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診斷
應注意下列幾方面：
1.流行情況 了解當地疾病的流行情況對診斷和鑒別診斷均有幫助。患某種急性上呼吸道感染時，不但患者症状相似，其併發症也大致相同。有些常見的急性傳染病，如幼兒急疹、麻疹、猩紅熱、流行性腦脊髓膜炎等，起病時症状與上呼吸道感染相似，故應注意當地流行情況，以便鑒別。
2.體格檢查 仔細做全身格檢查，以排除其它疾病。觀察全咽部，包括扁桃體、軟齶及咽後壁，如扁桃體及咽部粘膜紅腫較重，則細菌與病毒感染都有可能；當扁桃體上有膿性分泌物時，應考慮鏈球菌感染。如扁桃體上有較大的膜性滲出物或超出扁桃體範圍，需認真排除白喉。一般以咽塗片檢查細菌，必要時作培養。如急性咽炎的同時，還有出血性皮疹，則必須排除敗血症及腦膜炎。
常見症状
極輕症只有鼻塞、流清鼻涕、噴嚏等。重症鼻涕往往由稀薄變成粘碉。
2．咳嗽
輕症患兒僅見微咳或咽部不適。重症則咳嗽頻繁。
3．發燒
輕症發熱可持續2-3日至1周左右，高低不等。重症起病體溫就可達39-40℃或更高，並伴有怕冷、頭痛、睡眠不安、全身無力、不想吃東西。有時高熱達1-2周，偶可長期低熱數周至數月。嬰幼兒上感重症，常見高熱抽風、多見於起病後1-2日、熱退後驚厥(即抽風)．以及其他神經症狀都迅速消退。
4．嗓子痛
輕症上感如感染涉及鼻咽部或咽部。可見到咽痛、扁桃體炎。咽部及咽後壁充血微紅。重症可見咽部微紅，並有皰疹和潰瘍，有時紅、腫疼痛非常明顯，扁桃體出現濾泡性膿性滲出物。
5．頜下淋巴結腫大
除上述常見症状外，嬰兒時期的急性上呼吸道感染常常出現消化道症状，一般輕症患兒就可有嘔吐、腹痛。較嚴重症状中，可發生急性腹痛，有時腹痛很厲害，一般都在肚臍這個部位或其周圍，無壓痛，多數在發病早期出現，為暫時性的。對這些消化道症状要引起注意，有時可誤診為原發性胃腸病。
治療措施
以充分休息，解表，清熱，預防併發症為主，並應重視一般護理及支持療法。
1.藥物療法 可分去因療法及支持療法。去因療法中對病毒感染多採用中藥治療。有人從初乳中提取分泌性IgA滴鼻，每日～0.5mg/kg，分～8次，連滴2～3天，結果認為滿意。細菌性感染則用青黴素或其它抗生素。大多數急性上呼吸道感染為病毒感染，抗生素非但無效，還可引起機體菌群失調，有利於病毒繁殖，必須避免濫用。當合併細菌感染時，如β溶血性鏈球菌A組所引起的咽炎或扁桃體炎，青黴素有效，如2～3天後無效，應考慮其他病原體感染。高熱時，先用冷毛巾濕敷前額或整個頭部，每10分鐘更換一次，往往可控制高熱驚厥。此外，可用一般退熱藥如適量阿司匹林或用撲熱息痛，根據病情可4～6小時重複一次，但忌用過大劑量以免體溫驟降、多汗，甚至發生虛脫。（acetaminophen）對輕症咳嗽小兒，尤其是小嬰兒，不宜給大量止咳的中西藥品。
2.局部治療 如有鼻炎，為了使呼吸道通暢，保證休息，應在進食及睡前滴鼻藥，每日～6次，每次鼻孔2～3滴。嬰兒忌用油劑滴鼻，恐吸入下呼吸道而致類脂性肺炎。年長兒患咽、喉炎或扁桃體炎時，可用淡鹽水或復方硼酸溶液（朵貝氏溶液）漱口。
3.中醫治療 上呼吸道感染在祖國醫學中通稱「傷風感冒」，根據臨床表現，可分為風塞感冒和風熱感冒兩型。中醫稱流行性感冒為「時行感冒」，其臨床表現與風熱感冒相似，特點有三：①易於寒隨熱化，表現為高熱；②熱盛時容易引起驚厥（熱驚）；③易因食滯引起吐瀉等胃腸證候。無論風寒或風熱，其病位在表，治法當用解表法，以辛溫解表治風寒型，以辛溫解表治風熱型。此外扁桃體炎為上呼吸道感染中的一種常見病，現對其中醫療法一併敘述。
(1)普通感冒：
1)風寒感冒：此型多見於較大兒童感冒初期，出現惡寒、發熱、無汗、鼻流清涕、頭身疼痛、咳嗽有痰、舌質淡紅、舌苔薄白、脈浮緊，治以辛溫解表法。
處方舉例：藿香9g，菊花9g，蘇梗6g，荊芥穗3g，連翹9g，生石育9g。
2)風熱感冒：此型多見於嬰幼兒，發熱較重，或雖汗出而熱不解，鼻塞、流黃涕、面赤、咽紅，或咳嗽有痰，舌尖稍紅，舌苔薄白或黃白相兼，脈浮數或滑數。治以辛涼解表，清熱解毒法。
處方舉例一（適用於表熱重者）：銀花9g，連翹9g，薄荷6g，板藍根9g，牛蒡子9g，生石膏15g。
處方舉例二（適用於里熱重者）：銀花9g，連翹9g，菊花9g，青黛3g，地骨皮9g，白薇9g，生地9g，板藍根9g，生石膏15g。
(2)流行性感冒：發病急，病情較重。全身症状較明顯，容易出現營分證候，可採用風熱感冒的治療方法，結合臨床隨證加減。
按上述普通感冒各型，隨證選用加下列藥物：①高熱加黃芩6g；高熱且大便干者，可加小兒牛黃散，每次～0.6g，每日沖服2～3次。②暑季感冒，高熱神倦，噁心、嘔吐，苔膩，可加藿香6g，佩蘭6g。③咳嗽重者加前胡9g，杏仁6g。④高熱驚厥可選加鉤藤9g，蟬衣6g或珍珠母15g。⑤兼食滯者可選加焦楂9g，建曲9g或萊菔子6g。
(3)急性扁桃體炎：中醫稱為「乳蛾」，根據臨床表現不同可分為「喉蛾紅腫」（相當於急性扁桃體炎）和蓮房蛾（相當於隱窩性急性扁桃體炎）。在急性期均以清熱瀉火，解毒消腫為主要療法，同時可應用外治法。
處方舉例：銀花9g，連翹9g，馬勃3g，板藍根9g，射干9g，元參15g，地丁9g，青黛3g。可隨證選加下列藥物；①表熱重者加鮮蘆根30g，菊花9g，無汗如薄荷 6g。②里熱重時，高熱口渴有汗者加重石膏15g，黃苓6g。高熱舌質紅，無汗者加丹皮6g。③大便燥結時加生大黃6g，另煎兌服，大便通暢則停服。④伴有頜下淋巴結腫痛者加夏枯草9g，膽草6g，赤芍9g。
此外，局部可用錫類散或冰硼散吹喉，每次側吹少許，每日吹2～3次。病情重的嬰幼兒，咳嗽反射可能減弱，用藥吹喉時應慎重，藥量宜少，以防啼哭掙扎時吹入所氣道。
4.對並發性症的治療 對常見併發症的治療，是處理急性上呼吸道感染的一個重要環境，必須根據輕重緩急而採取適當措施。
5.一般護理 注意休息及護理，發熱期宜給流食或軟食，吃奶嬰兒應暫減乳量，以免導致吐瀉等消化不良症状。室溫宜恆定，保持一定濕度，有喉炎症時更要注意。為了減輕咽痛及頸淋巴結疼痛，年長兒可用冷敷或敷。鼻咽分泌物過多時，可取俯臥位。
病原學
病原體 以病毒為主，可占源發上呼吸道感染的90%以上。細胞較少見。又病毒感染後，上呼吸道粘膜推動抵抗力，細菌可乘虛而入，並發化膿性感染。
1.常見病毒：自組織培養法問世以來，對病毒了解漸多，簡述如下：
(1)鼻病毒（rhino virus）：包括100多種不同血清型，可致上感、支氣管炎及中耳炎。冠狀病毒（Coronavirus）也是上感的常見病原，但分離需用特殊方法。
(2)柯薩基（Coxsackie）及埃可（ECHO）病毒：此類病毒均甚微小，屬於微小病毒（Picornavirus）均可引起呼吸道症状。
(3)流感病毒（influenza virus）：分甲、乙、丙三種血清型。甲型可因其抗原結構發生較劇烈的變異而導致大流行，估計每隔10～15年一次。乙型流行規模較小且局限。丙型一般只造成散發流行，病情也較輕。以上三型小兒呼吸道疾病中，主要引起上感，也可引起喉、氣管、支氣管炎、毛細支氣管炎和肺炎。
(4)副流感病毒（parainfluenza virus）：分、2、3、4四種血清型。Ⅰ型又稱「紅細胞吸附病毒2型」（HA2），2型稱「哮吼類病毒」Ⅰ型（HA1），往往引起細支氣管炎和肺炎，也常出現哮吼。4型又稱M-25，似較少見，可在兒童及成人中發生上呼吸道感染。
(5)呼吸道全胞病毒（respiratory syncytial virus）：僅有一型，對嬰幼兒呼吸道有很強的致病力，可引起小流行。1歲以內嬰兒約75%左右可發生毛細支氣管炎，30%左右可致喉、氣管、支氣管炎及肺炎等。2歲以後上述疾病漸少，5歲以後下呼吸道感染明顯減少，僅表現為輕型上感。
以上所述後三類病毒均屬於粘液病毒。在上呼吸疲乏感染中以副流感病毒、呼吸道合胞病毒及冠狀病毒較為常見。
(6)腺病毒（adenovirus）：有30餘種不同血清型，可致輕重不策的上呼吸道感染，如鼻咽炎、咽炎、咽結膜炎濾泡性結膜炎，也可引起肺炎的流行。3、7型腺病毒可持續存在於上呼吸道腺體中，且可引起致死性肺炎。第8型腺病毒易在學齡兒童中引起流行性角膜結膜炎。第3、7、11型可致咽、結膜炎，1979～1983年夏季曾由於游泳，在北京引起3、7型腺病毒咽、結膜熱流行。
(7)肺炎支原體（mycophlasma pneumoniae）：又名肺炎原漿菌或胸膜肺炎樣微生物（簡稱PPLO），不但引起肺炎，也可引起上呼吸道感染，肺炎多見於5～14歲小兒。
2.常見細菌：僅為的性上呼吸道感染的10%左右。侵入上呼吸道的繼發性細菌感染大多屬於β溶血性鏈球菌A組，肺炎球菌、嗜血流感桿菌及葡萄球菌，其中鏈球菌往往引起原發性咽炎。近年國外文獻提到卡他布蘭漢氏菌（Branhamelis catarrhails）原名卡他奈瑟氏球菌，是鼻咽部常住菌菌群之一，有時在呼吸道可發展為致病菌感染，且有增多趨勢，但次於肺炎球菌和流感桿菌感染。
病因學
包括兩部分：
1.病原體（在病原學中已述）
2.誘發因素 營養不良和缺乏鍛煉，以及有過敏體質的小兒，因身體防禦能力降低，容易發生上呼吸道感染，特別在消化不良、佝僂病等，以及有原發性免疫缺陷病或後天獲得性免疫功能低下的患兒，並發這類感染時，往往出現嚴重症状，在氣候改變較多的冬春季節，更易造成流行。必須著重指出，上呼吸道感染的發生和發展，不但取決於侵入的病原體種類、毒性及數量，且與宿主防禦能力及環境因素有密切關係。如居住擁擠、大氣污染、被動吸煙，間接吸入煙霧，均可降低呼吸道局部防禦能力，促使病原體生長繁殖。故加強鍛煉，改善營養狀況與環境衛生等對預防上感甚為生要。
病理改變
早期僅有呼吸道粘膜下層水腫，主要是血管擴張和單核細胞浸潤，以後轉成中性粒細胞浸潤。上皮細胞受損後剝脫，到痊癒時重新增生。
流行病學
急性上呼吸道感染，全年都可發生，冬春較多。在幼兒期發病最多，每人每年常有數次；學齡兒童即漸減少。致病病毒的傳播一般通過飛沫傳染及直接接觸，偶可通過腸道。可呈流行或散發。傳染期在輕症只限於最初幾天，重症則較長，繼發細菌感染後則更延長。人體對上述病毒的免疫力一般較短，僅1～2月或稍久，但也有長達數年的。
臨床表現
輕重程度可相差很大，一般年長兒較輕，嬰幼兒時期則重症較多。
1.潛伏期 大多為2～3日或稍久。
2.輕症 只有鼻部症状，如流清鼻涕、鼻塞、噴嚏等，也可用流淚、微咳或咽部不適，可在3～4天內自然痊癒。如感染，涉及鼻咽及咽部，常有發熱、咽痛，扁桃體炎及咽後壁淋巴組織充血和增生，有時淋巴結可稍腫大。發熱可持續2～3日至1周左右。在嬰幼兒容易引起嘔吐及腹瀉。
3.重症 體溫可達39～40℃或理高，伴有冷感，頭痛、全身無力、食慾銳減、睡眠不安等，不久即可因部微紅，發生皰疹和潰瘍，稱泡疹性咽炎。有時紅腫明顯，波及扁桃體，出現濾泡性膿性滲出物，咽痛和全身症状均加征，鼻咽分泌物從稀薄變成粘稠。頜下淋巴結顯著腫大，壓痛也明顯。如炎症波及鼻竇、中耳或氣管，則發生其它症状，全身症状也較嚴重。較嚴重症状中，要注意高熱驚厥和急性腹痛，並與其它疾病作鑒別診斷。急性上呼吸道感染所致的高熱驚厥大多見於嬰幼兒，起病後1～2日連續幾次。急性腹痛有時很劇烈，多在臍部周圍，無壓痛，往往早期出現，大多為暫時性的，可能與腸蠕動亢進有關；但也可持續存在，有時與闌尾炎的症状相仿，多因並發急性腸系膜淋巴結炎所致。
4.急性扁桃體炎 是急性咽炎的一部分，其病程及併發症與急性咽炎不全相同，因此可以單獨作為一個病，也可併入咽炎。由病毒所致者，有時在扁桃體表面可見白色斑點狀滲出物，同時軟齶及咽後壁可見小潰瘍，雙側頰粘膜充血伴散在出血點，但粘膜表現光滑，可與麻疹鑒別。由鏈球菌引起者，一般多在2歲以上小兒，發病時全身症状較多，可有高熱、冷感、嘔吐、頭痛、腹痛等，以後咽痛或輕或重，吞咽困難，扁桃體大多呈瀰漫性紅腫、或同時顯示濾泡性膿性滲出物，患者舌質紅、或有苔厚。如不及時治療，容易出現併發症，主要是鼻竇炎、中耳炎及淋巴結炎。
5.血象 病毒感染一般白細胞偏低或在正常範圍內，但在早期白細胞總數和中性粒細胞百分數可較高；細菌感染則白細胞總數大多增高，嚴重病例有時也可減低，但中粒細胞百分數仍增高。
6.病程 較輕病例發熱時間自1～2日至5～6日不等，但較重者高熱可達1～2周，偶可長期低熱，達數周，由於病灶未清除，須經較長時間才能痊癒。
併發症
上呼吸道急性感染如不及時治療，可引起很多併發症，特別在嬰幼兒時期更為多見。併發症可分三大類：①感染自鼻、咽部蔓延至附近器官，較為常見者為急性眼結膜炎、鼻竇炎、口腔炎、喉炎、中耳為及頸淋巴結炎，其它如咽後壁膿腫、扁桃體周圍膿腫、上頜骨骨髓炎、支氣管炎及肺炎等亦不少見。②病原通過血循環播散至全身，細菌感染並發敗血症時，可導致化膿性病灶，如皮下膿腫、膿胸、心包炎、腹膜炎、關節炎、骨髓炎、腦膜炎、腦膿腫以及泌尿道感染等。③由於感染有變態反應對機體的影響，可發生風濕熱、腎炎、心肌炎、肝炎、紫癜、類風濕病及其他結締組織性疾病等。
鑒別診斷
1.與流感鑒別 流感有明顯流行病史，多有全身症状如高熱、四肢酸痛、頭痛等，可有衰竭狀態，一般鼻、咽症状如鼻分泌物多和咳嗽等，則較全身中毒症状為輕。
2.與消化系統疾病鑒別 嬰幼兒時期的上呼吸感染，往往有消化道症状，如嘔吐、腹痛、腹瀉等，可誤診為原發性胃腸病。
3.與過敏性鼻炎鑒別 有些「感冒」患兒的全身症状不重，常打噴嚏、流清涕、鼻粘膜蒼白水腫，則應考慮過敏性鼻炎，在鼻拭塗片檢查時，如見嗜酸粒細胞增多，可助診斷。此病在學齡前及學齡兒童多見。
4.從血象鑒別 發熱較高。白細胞數較低時，應考慮常見的急性病毒性上呼吸道感染，並根據當地流行情況及患兒接觸史，排除流感、麻疹、瘧疾、傷寒、結核病等。白細胞持續性增高時，一般考慮細菌感染，但在病毒感染早期也可高達15×109L左右，但中性粒細胞則很少超過75%。白細胞特別高時，則須排除細菌性肺炎、傳染性單核細胞增多症和百日咳等。急性咽炎伴有皮疹、全身淋巴結腫及肝脾腫大者，應檢查異常淋巴細胞除外傳染性單核細胞增多症。
預防
①積極鍛煉：利用自然因素鍛煉體格十分重要，如經常開窗睡眠，戶外活動和體育運動等，都是積極的方法，只要持之以恆，經常進行，就能增強體質，防止上呼吸道感染。②講衛生，避免發病誘因：衣服穿得過多或過少、室溫過高或過低、天氣驟變、環境污染和被動吸煙等，都是上呼吸道感染的誘因，應注意防範。③避免交叉感染：接觸病兒後要洗手，必要時穿隔離衣，隔離不但保護鄰近小兒，又可減少病兒發生併發症，在一般托幼機構及醫院中可以執行，在家庭中成人患者避免與健康兒接觸。病房要實行通風換氣，保持適宜的溫度，消毒出院病人的床鋪及常備清潔空床，以便隨時接收新病人。如有條件，可用紫外線照射病室與污染地區進行消毒，以免病原全播散。④藥物預防：卡慢舒，嬰幼兒5ml，兒童10ml口服，一日3次，3～6個月為一療程。左旋四咪唑，2.5mg(kg.d)，一周服2天，3個月為一療程。中藥黃芪每日～9g連服2～3個月。以上藥物具有提高機體細胞及體液免疫功能，反覆上呼吸道感染小兒應用後可減少複發次數。中藥外治療法如百草瓊漿益氣貼等，可加強孩子肺臟功能，提高免疫力的作用。中藥加味玉屏風散（配方：生黃芪9g，白朮6g，防風3g，生牡蠣9g，陳皮6g，山藥9g，研成細末）每日2次，每次g口服。⑤注射疫苗：最近認為，應用減毒病毒疫苗，由鼻腔內滴及/或霧化吸入，可以激發鼻腔和上呼吸道粘膜表現分泌型IgA抗體的產生，從而增強呼吸道對感染的防禦能力。大量研究工作指出，分泌型IgA對抗呼吸道感染的作用比任何血清抗體更佳。由於腸道病毒和鼻病毒的型別太多，很能進行疫苗預防。
預後
全身症状如精神、食慾等，常較熱度及白細胞更為重要。如飲食精神如常者預後多良好；精神萎靡、多睡或煩躁不安、面色蒼白者，應加警惕。
參考
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