內分泌學/甲狀腺功能亢進症
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甲狀腺功能亢進即甲狀腺機能過強，簡稱甲亢。臨床上以基礎代謝率增高，神經興奮性增強，相應臟器與組織機能加強為特徵，可伴有甲狀腺腫大。甲亢的病因很複雜，其原因分類見表6-4-1。
表6-4-1 甲亢的分類
| Graves病 | 卵巢性甲狀腺腫（Struma ovarii) |
| 新生兒Graves病 | 亞急性甲狀腺炎 |
| 毒性多結節性甲狀腺腫 | 無痛性和產後甲狀腺炎 |
| （Toxic multinodular goitre） | 胎源性甲狀腺機能亢進 |
| 散發性甲狀腺自主功能性腺瘤 | 垂體TSH腺瘤性甲狀腺機能亢進症 |
| 碘致甲狀腺機能亢進（Jod-Basedow病） | 或垂體對甲狀腺激素抵抗 |
| 外源性甲狀腺功能亢進症 | 甲狀腺癌性甲狀腺機能亢進 |
甲亢的發病情況在世界各地不盡相同。在缺碘地區，毒性多結節性甲狀腺腫，散發性甲狀腺功能自主性腺瘤相對增多，在高碘地區Graves病最為多見。而在另一些地區，亞急性甲狀腺炎和無痛性甲狀腺炎亦不少見。本節重點講述Graves病。
Graves病具有瀰漫性甲狀腺腫伴功能亢進，眼症和脛前粘液性水腫，少數病人還有甲狀腺性杵狀指。新生兒Graves病是指新生兒的甲亢，其母親常為Graves病患者。
【病因】
Graves病的甲亢和甲狀腺腫大是由於抗甲狀腺刺激性抗體作用於甲狀腺的結果。這種刺激性抗體有類似的TSH的作用，是一種針對甲狀腺細胞豐TSH受體的抗體，並通過腺苷酸環化酶機制起作用，因此又稱促甲狀腺激素受體抗體（TRAb），或甲狀腺刺激抗體（TSAb），或甲狀腺刺激性免疫球蛋白（TSI）。這些抗體由於作用時間較長持久，又特稱之為長作用甲狀腺刺激素（Longacting thyroid stimulator,LAST)，是一種7S的IgG分子。在不能檢出LATS的部分Graves´病患者的血清中，還能檢出另一種免疫球蛋白，即LATS與TSH的比較見表6-4-2。
Graves'病的自射 免疫異常還表現在：①甲狀腺與眼球後組織有淋巴細胞和漿細胞浸潤；②甲狀腺組織有IgG、IgM和IgA沉著；③周圍血循環中淋巴細胞絕對值和百分比增高，常伴有淋巴結、胸腺和脾臟淋巴組織增生；④患者本身或其家屬發生其他自身免疫性病者常較多見；⑤皮質類固醇和免疫抑制劑可緩解Graves病的甲亢與眼征。
Graves病與HLA－A1、B8、DR3、BW40關係密切，陽性者其易感性與相對危險性均增高。精神創傷與高碘食物可促使有Graves病遺傳傾向的個體出現甲亢，為其重要誘因，但發病機理尚未闡明。
表6-4-2 LATS和TSH的比較
| LATS | TSH | |
| 來源 | 淋巴細胞 | 垂體前葉 |
| 生物作用峰 | 較晚 | 較早 |
| 結構與分子重量 | IgG，150000 | 蛋白質，約28000 |
| 活性的抑制 | 抗IgG血清 | 抗TSH血清 |
| 循環水平的下降 | 大劑量皮質激素 | 甲狀腺激素 |
| 過量產生 | 抗甲狀腺藥物 | 促甲狀腺激素性腺瘤 |
| Graves病 | 垂體對甲狀腺激素的抵抗 |
眼征的病因仍不清楚，可能是平行而又不同的免疫機理起作用。突眼性免疫球蛋白（OIgG）可在2／3具有活動性的Graves'眼征的患者血清中檢出，其活性可使魚發生突眼。OIgG還可直接地針對脛骨前肌膜的一種或數種抗原。無突眼的Graves病患者的血清中無OIgG。
【臨床表現】
Graves'病可見於任何年齡，最多見於30～50歲。起病一般緩慢，少數可在精神刺激或感染等誘因作用下，呈急性起病。老年患者與小兒患者多呈不典型表現。
Graves病的臨床表現可以分為三個主要方面：①甲主腺異常；②甲狀腺激素增多的;③甲狀腺外的異常表現：（a)眼征；（b)局部的粘膜性水腫和甲狀腺性杵狀指。
一、甲狀腺 Graves'病多有甲狀腺腫大，尤其在女性。一般男性甲狀腺腫大較輕。有進甚至不能觸及。甲狀朱腫大多呈瀰漫性對稱性，質地柔軟。少數患者可呈單結節或多結節性腫大，且不對稱，有時甚至難以區分多結節性甲狀腺腫和典型的Graves病甲狀腺腫。甲狀腺的血管征是甲狀腺區的收縮期細震顫與收縮期雜音，主要見於重症患者。甲狀腺雜音應注意與某些大血管傳導到頸部的雜音相區別，如主動脈或肺動脈狹窄、頸動脈狹窄和靜脈瑩瑩音。
二、甲狀腺激素增多的影響
（一）代謝率增高症群 由於T3、T4增多，使分解代謝增強，氧化磷酸化脫偶聯，機體氧耗增加，產熱與散熱失去平衡。患者怕熱多汗，查體時可發現皮膚溫暖潮濕，尤以手掌、足心、臉面、頸胸及腋下較明顯，皮膚因毛細血管擴張而呈現紅潤，體表溫度升高，以致可有低熱。高代謝率與產熱過多還可使患者體重銳減，倦怠無力，工作時注意力煥散，效率減低。過多的甲狀腺激素可促進腸道吸收，加還肝糖原分解，故常有餐後尿糖陽性、血糖升高、糖耐量受損；若患者原有糖尿病，則可使糖尿病加重，或使隱性糖尿病變為臨床型糖尿病。脂肪的過度氧化與分解，使體脂丟失，且膽固醇合成與轉化為膽汁酸增速，排出增多，故常致血膽醇降低。蛋白質則因高代的影響而呈現負氮平衡，以致肌肉等軟組過多的消耗而消瘦軟弱。
（二）胃腸系統 患者消化功能增強，往往食慾亢強，食量與餐次增多，但體重卻明顯減輕。老年患者食慾無明顯增加，甚至減退，並伴隨體重下降，枵呈惡病質。少數年輕患者也可食量明顯增大，而保持體重不變，腸蠕動過快，消化吸收不良也可導致腹瀉，便次增多，大便呈糊狀，含較多不消化食物。有時脂肪消化吸收不良則呈脂肪痢。由於營養障礙與過多甲狀腺素的毒性作用，使肝臟輕度腫大，GPT和AKP增高等，偶見黃疸。有時可伴維生素B缺乏。
（三）心血管系統 由於代謝亢進，甲狀腺激素過多的毒性作用，以及心臟血管對兒茶酚胺的敏感性增強，患者感心悸氣急，活動後加重。老年人可出現心絞痛和心衰症状。查體可發現心動過速，每分鐘可至90～130次，睡眠時脈率仍可每分鐘80次以上，且脈搏洪大有力。血壓可呈收縮性高血壓，可達22.7KPa(170mmHg）以上，而舒張壓可下降至9.33KPa（70mmHg)以下，脈壓差增大；可見毛細血管搏動，觸診有水沖脈。老年患者可發生陣發性室上性心動過速，心房撲動，心房纖維顫動與心力衰竭，年青患者以早搏較為常見。心界可增大，第一心音亢強，心前區可聞及輕度收縮期雜音，舒張期雜音少見。
（四）神經肌肉系統 有以下幾種表現：①慢性甲亢性肌病（chronic thyrotoxic myopaty) 較多見，起病緩慢，常累及近側大肌肉和肩或髖帶肌群，呈進行性肌無力，對新斯的明無效，尿肌酸排泄增高（男性＞456μmol/24h, 女性＞760μ/24h）。肌病與甲亢關係未明，一般認為系肌細胞粒線體受損，能量代謝障礙所致。近側大肌肉主要由含粒線體豐富的紅肌組成。②甲亢伴周期性麻痹（thyrotoxicosis associated withperiodic paralysia)多見於東方國家人種，好發於年輕男性，發病迅速，下肢重於上肢，發作時可伴隨低鉀血症。發病機理不明，可能和Na－K泵的功能障礙，鉀離子向細胞內轉移有關。③甲亢伴重症肌無力(thyrotoxicosis associated withmyasthenia gravis)主要累及眼部肌肉，表現為瞼下垂，眼球運動障礙和復視，朝輕莫暮重。對新斯的明有良好反應。甲亢和重症肌無力均屬自身免疫性疾病。④急性甲亢性肌病（acute thyrotoxic myopathy)或甲亢伴急性延髓麻痹罕見、起病急，數周內可發生言語與吞咽困難，並可導致呼吸肌麻痹，也可與甲亢危象同時發生。
除上述特別形式的神經肌肉異常外，患者普遍表現肌無力，倦怠，手震顫，腱反射亢強。在兒童可出現舞蹈手足徐動症。
（五）精神系統 易怒，好與人爭吵，神經質，焦慮，失眠，猜疑等。偶則可出現幻覺，躁狂或抑鬱狀態。
老年人甲亢的臨床表現，多與上述不符，呈不典型表現，應予以注意，突出表現為神志淡漠，嗜睡乏力，反應遲鈍，明顯消瘦，甚致惡液質。症状多不典型，有時僅厭食，腹瀉等消化系統症状，也可能僅有原因不明的心律失常，尤以陣發性或持續性心房顫動為多。老年病者可合併心絞痛，心肌梗塞伴心衰。高代謝症群不明顯，易導致全身各臟器衰竭，並誘發危象。此類老年人甲亢，稱為隱匿型或逍遙型甲亢，或稱淡漠型甲亢。
三、甲狀腺外的異常
（一）眼征 Graves'病的眼征包括眼瞼浮腫，結膜刺激，眼球突出，上眼瞼攣縮。上述徵象可以單獨發生，也可數種徵象同時出現。其中突眼征可與甲亢同時發生，也可在甲亢已被控制，甲狀腺機能正常甚至甲狀腺機能減退時發生，也可在甲亢前出現，少數患者行發生突眼，數年後才出現甲亢症。
眼球突出可分為二類，即非浸潤性眼與浸潤性突眼。非浸潤性突眼又稱良性突眼，患者往往無症状，僅有眼症：①眼裂增寬，眼球前突，用眼汗測定，突眼度一般＜18mm（正常＜16mm），目光有神，少瞬眼；②上眼瞼攣縮，向下看時上眼瞼不能隨眼球的下轉而下移；③眼球內側聚合能力減弱；④向上看時，前額不起皺紋。上述眼征主要由於交感興奮眼外肌群和上瞼肌（Muller肌）所致，球後壓力改變不一定很大。此類突眼預後良好，治療效果好。
浸潤性突眼又稱惡性突眼，患者常有顯著的眼部症状，如怕光，復視、視力減退、異物感，眼球活動度受限，甚至固定。眼球突出較明顯，一般突眼度均＞18mm，而且兩側可以不對稱，讀數差可≥2mm，但很少超過5mm。由於高度突眼，眼瞼不能閉合，結膜與角膜經常暴露，尤以睡眠時為著，從而引起充血、水腫，進而感染，導致結膜炎、角膜炎、甚至全眼球炎，以致失明。浸潤性突眼是由於眼眶內容物體積增大，壓力增高所致，主要是由於脂肪增加，肌肉增粗，淋巴細胞浸潤，水分和粘多糖含量增加所致。本組突眼對治療反應差，少數病人的突眼為進行性加重，若不給予有效的治療可致失明。
（二）局部的粘液性水腫 約5％的Graves'病患者有局部的粘液性水腫。本徵多見於脛骨前，但身體其它部位亦可受累，如面部、足背和腳趾。粘液性水腫區域的皮膚色澤變深、粗糙，毛孔增粗，呈桔皮狀，汗毛粗糙，皮膚增厚而硬，有時呈大小不等斑塊樣結節，園形或橢園形，棕紅色，高起周圍皮膚。一般無明顯症状，有時有輕度發癢和燒灼感。病理活檢可見淺層皮膚有粘多糖透明質酸沉積，膠元增多，結締組織纖維化，肥大與吞噬細胞增多。發病機理與自身免疫有關。
（三）甲狀腺性杵狀指（thyroid acropathy) 男女均可發生，指端皮膚粗厚，指（趾）。增大，軟組織腫脹，末端指（趾）肥大呈杵狀。X光照片可見指（趾）骨骨膜下新骨形成，此征少見。
【實驗室及其他檢查】
任何可疑的甲亢患者均需進一步作至少二項以上的實驗室檢查。檢查的選擇取決於醫院的設備與醫生的經驗。
一、基礎代謝 約85％的患者高於正常範圍（－10～＋15％），其程度與病情相一致。臨床上一般將＋15～＋30％歸為輕型，＋30～60%為中型，＞＋60％為重型。判斷基礎代謝時，應注意下述影響基礎代謝升高的因素、如妊娠、發燒、心肺功能不全、白血病、惡性腫瘤、情緒、藥物（腎上腺素、麻黃素、咖啡因及氨茶鹼等）及代謝紊亂的疾病。臨床上也可用下列公式估計，方法是禁食12小時，睡眠8小時後，清晨空腹，靜臥時測脈率、血壓，然後用下列公式計算，可供參考。
基礎代謝率（％）＝（脈率＋脈壓差）－111
基礎代謝率（％）＝0.75［脈率+（0.74×脈壓差）］－72
二、循環甲狀激素水平的測定 目前測定的方法主要有放射免疫分析法（RIA）與競爭性蛋白結合分析法（competitive protein bindinganalysis CPBA).
（一）血清總甲狀腺激素（TT4）與總三碘甲腺原氨酸（TT3） 正常人血中T4濃度較T3高30倍，T3、T4絕大部分與血清中蛋白質相結合，游離的極少（游離T4佔總T4的0.03～0.05%，游離T3佔總3的0.05）。結合的與游離的T3、T4處於動態平衡。TT4與TT3可以較準確地反映甲狀腺功能，甲亢時TT4與TT3均可升高，其中TT3對診斷甲亢意義較大，若TT4正常，只有TT3升高，可診斷為「T3型甲亢「。正常TT4約為580～1608nmol/L(45～125ng/ml),TT3約為12.3～14pmol/L(0.7～2.1ng/ml)。TT4與TT3的測定受甲腺結合球蛋白（TBG）的影響，如妊娠、雌激素、奮乃靜、遺傳性TBG增多症及病毒性肝炎均可因TBG的增加，而使TT4與TT3亦增高；反之，在腎病症候群，嚴重肝衰竭、活動性肢端肥大症、遺傳性TBG減少、服用強的松或雄激素時可因TBG減少，使TT4、TT3下低，分析時必須注意。
（二）血清游離甲狀腺激素（FT4）與游離三碘甲腺原氨酸（FT3）FT4與FT3是甲狀腺激素的生物活性部分，能直接反映甲狀腺功能；不受TBG的影響。正常值，FT4為9.11～25.47pmol/L(7.08～19.79pg/ml)，FT3為3.19～9.15pmol/L(2.08～5.96pg/ml)。
（三）血清反三碘甲腺原氨酸（rT3) rT3是存在於正常人血清中的一種無活性的甲腺激素，即3，3』，5』一三碘甲腺原氨酸。其濃度很低，僅為T3的1／5～1／4，正常值為0.559～0.882nmol/L(0.364～0.574ng/ml)。甲亢時，rT3也升高，rT3/T3比值不變。
三、血中甲狀腺激素濃度的間接測定
（一）甲狀腺激素結合試驗（THBT）或125I－三碘甲腺原氨酸吸收試驗（125I－T3U）血中甲狀腺激素，（T4）絕大部分都與TBG結合結合。T3與TBG結合不及T4牢固，易被後者所取代。T3和TBG結合的量取決於TBG被T4飽和的程度或未結合TBG的剩餘結合容量。加入一定量的125I－T3於病人血清中，125I－T3即與血清中TBG剩餘結合容量結合，未被結合的呈游離狀態的125I－T3則可被紅細胞、樹脂或活性炭等吸附劑所吸附，測定吸附的游離125I－T3（吸收試驗）或測定血漿TBG結合125I－T3（結合試驗），就能了解TBG剩餘結合容量，從而間接反映血循環中T4的濃度。如作吸收試驗，125I－T3吸收率在甲亢時升高；如測TBG結合125I－T3的結合率，甲亢時則減低。國內125I－T3紅細胞吸收率，各單位不一，一般正常值為13±4.6%,>17％可診斷甲亢。也可用125I－T3結合率與正常者的比值，正常值為0.99±0.10,<0.83為甲亢，本試驗的缺點是準確度不夠，與臨床診斷符合率不夠高，並可受TBG濃度的影響。
（二）游離T4指數（FT4I）血清TBG剩餘結合容量由血TT4與TBG濃度這二個變數決定。當TBG濃度正常時，125I－T3吸收率（或攝取比值）和血清TT4濃度相平行，但當TBG濃度不正常時，二者結果向相反方向變動，如妊娠時，由於血中TBG濃度增高，而使TT4增高，125I－T3吸收率（或攝取比值）相應降低，但其游離甲狀腺素（FT4）則不受TBG改變的影響，若將125I－T3攝取比值（或結合比值的倒數）乘以血清TT4，將所得的數值稱為「游離甲狀腺素指數「（FT4I），此指數與血清FT4水平成正比，可代表FT4的相對值，從而消除了TBG不正常的影響。FT4I的計算如下。
FT4I＝125I－T3攝取值×TT4（或PBI）或FT4I＝TT4（或PBI）／125I－T3血漿結合比值
FT4I的正常值約為2.23～8.08，甲亢時升高。
（三）尿中甲狀腺素測定 FT4與FT3可由腎小球濾出，因而尿中T3、T4的排出量可間接反映血中FT4、F3的濃度，且不受TBG濃度的影響。與蛋白質結合的甲狀腺素不能由腎小球濾出。正常值，尿T4為4.3～12.7 μg/24h 尿，T3為2.0～4.5μg/24h尿，甲亢時則高於上述值。
四、甲狀腺攝131碘率測定 空腹口服2μciNa 131I後。3及24用同位素計數器測定其甲狀腺的放射性脈衝數，與標準源比較，求出相對百分比。其正常值為3小時5～25%，24小時為20～55％，高峰在24小時出現。甲亢患者3小時＞25％，24小時＞45％，且高峰可前移至3小時。本測定診斷甲亢的符合率可達90％，但沒有觀察療效的意義。缺碘性甲狀腺腫的吸131I率也可增高，須採用T3抑制試驗鑒別。含碘食物、含磺藥物、抗甲狀腺藥物、溴劑、利血平、保泰松、對氨柳及甲磺苯丁脲等均可使攝131I率下降；女性避孕藥可使之升高，測定前應停用此類藥物1～2月以上。孕婦及哺乳期婦女禁止作本測定。
五、甲狀腺腺素抑制試驗（T3抑制試驗） 正常人一定劑量的甲狀腺激素可抑制TSH的釋放，使甲狀腺對碘的攝取降低。甲亢患者功能呈自主性，故甲狀腺吸碘率不受甲狀腺激素的抑制。
方法：先作甲狀腺攝131碘率測定，隨即每日口服甲腺片180mg，（成三碘甲腺原氨酸鈉鹽20μg/8小時），連服7日，第8日重複甲狀腺攝131I率測定。
抑制率（％）＝第一次 131I率－第二次 131I率／第一次I率×100
結果：正常抑制率＞50％；甲亢患者則＜50％。
六、促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗 TRH能促進TSH的合成與釋放。甲亢患者T3、T4增高，反饋抑制TSH的分泌，故TSH的分泌不受TSH興奮。方法是先測定血清中TSH水平，然後靜脈注射TRH400μg（溶於生理鹽水中），注射後15，30，60和120分鐘分別取血清TSH濃度。
正常人注射TRH後30分鐘血清TSH出現峰值，可達10～30μIU/ml。女性反應較男性為高。甲亢患者則呈無反應狀態、若有反應就可排除甲亢。本試驗安全、迅速、方便，在臨床上有取代T3抑制試驗的趨勢。
【診斷及鑒別診斷】
診斷本除上述臨床症状與有關體征外，應有二個或更多的甲狀腺功能檢查或試驗加以證實。臨床和實驗室之間有時會發後矛盾，二者會不完全一致，這可能是多種因素所致，如實驗室誤差，診斷標準的掌握，疾病類型，病程，藥物，兒茶酚胺受體敏感性等。在鑒別診斷方面應注意下面幾種疾病。
一、單純性甲狀腺腫 甲狀腺腫大，但無甲亢症，各種甲狀腺功能檢查均屬正常範圍。
二、神經官能症 精神神經症候群與甲亢相似，但無甲亢的高代謝症群，食慾不亢進，雙手平舉呈粗震顫，入睡後脈率正常無甲狀腺腫和眼征，甲狀腺功能檢查正常。
三、其他原因的甲亢 如垂體性甲亢，自身免疫性甲狀腺炎，亞急性甲狀腺炎，異原性TSH甲亢等，均可通過相應的特別檢查加以鑒別。
四、其他 消瘦、低熱須與結核、癌症等鑒別；腹瀉須與慢性結腸炎等鑒別；心律失常須與風心病、心肌炎及冠心病等鑒別。單側突眼須與眼眶內腫瘤鑒別。
【治療】
甲亢有三種標準的治療方法可供選擇：
一、抗甲狀腺藥物 所有患者均可為抗甲狀腺藥物所控制。應作為甲亢的首選治療方法。常用的為硫脲類中的甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧基嘧啶；咪唑類中的地巴唑與甲亢平等。硫脲類與咪唑類的抗甲狀腺藥物的藥理作用在於阻抑甲狀腺內的過氧化物酶系統，抑制碘離子轉化為新生態碘或活性碘，從而妨礙碘與酷氨酸的結合，阻抑甲狀腺素的合成。丙基硫氧嘧啶還可抑制外周組織中的T4轉化為T3。本類藥物口服容易吸收。吸收後分布於全身組織中，並能通過胎盤，在乳汗中的濃度為血液濃度的3倍。藥物主要在骯髒代謝，單劑口服半衰期為1～2小時。約60％藥物在體內破壞，其餘多以結合的形式自尿中排泄。肝、腎功能不良者，劑量應酌減。
（一）適應證 ①病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者；②20歲以下青少年及兒童、老年患者；③妊娠婦女；④甲狀腺次全切除，術後複發，又不適宜於放射性131碘治療者；⑤手術治療前準備；⑥輔助放射性131碘治療；⑦伴突眼症。
（二）劑量及療程 治療的初始階段，劑量應按病情的輕重決定，甲基或丙基硫氧嘧啶為150～450mg/d，他巴唑或甲亢平為10～45mg/d，分～3 次口服，至症状緩解，BMR降至＋20％以下，或T3、T4恢復正常是 可減量，每次甲基硫氧嘧喧減50～100mg，他巴唑或甲亢平減5～10mg，每日～3次。症状完全消除，BMR正常時，即可轉入最小的劑量繼續治療，甲基或丙基硫氧嘧啶為每日～100mg，他巴唑或甲亢每日為5～10mg，至少維持1～3／2年，甚至可延長至2年或2年以上，而劑量還可更小。治療中，可能出現症状緩解消失，而突眼反而加重的現象，這可能是由於血T3、T4下降，TSH升高的結果，此時可適當加服甲狀腺激素的釋放而儲存於甲狀腺腺泡內，從而延緩了抗甲狀腺藥物的顯效。而且停藥後複發率高。
（三）副作用 ①一般不良反應有頭痛、關節痛、唾液腺腫大、淋巴結腫大及胃腸道症状。可對症處理或適當減少用量。過量應用可贊成甲狀腺功能低下，引起畏寒、乏力、粘液性水腫，停藥後大多可以自愈。②粒細胞減少和粒細胞缺乏，常見於初用藥後1～3月內或再次用藥後1～2周，應注意患者服藥期間有無發熱、咽痛、肌痛、虛弱和感染症狀，一旦發現上述表現應立即停藥，作白細胞檢查，一般情況下，應定期檢查白細胞，如白細胞低至3×109／L（3000／mm3)或粒細胞低於15×109／L（1500／mm3)時應停藥治療，回升後改用其他抗甲狀腺藥物。③藥疹，多為輕型，極少出現嚴重的剝脫性皮炎。一般藥疹可用抗組織胺藥治療，必要時停藥或改用其他抗甲狀腺藥物。若發生剝脫性皮炎，應立即停藥並作相應處理。
治療1～2年後，如小劑量抗甲狀腺藥物能維持療效，甲狀腺縮小，血管音消失，突眼減輕，血清T3、T4正常，甲狀腺吸131碘率能被甲狀腺激素抑制，血循環中TSAb轉為陰性或滴度明顯下低，可試行停藥，繼續觀察。治療後複發的患者，平均多在停藥後一年內發生，故停藥後應定期複查，特別是血循環中甲狀腺自身抗體的檢查，必要時可作TRH試驗。
抗甲狀腺藥物作用緩慢，不能迅速控制甲亢的多種症状，尤其是交感神經興奮性增高的表現。因此,在治療初期，可聯合應用β－阻滯劑心得安，10～20mg，一日～3次，以改善心悸、心動過速、多汗、震顫及精神緊張等症状。心得安還適用於甲亢危象和甲狀腺手術或放射性碘治療前的準備；對急收性甲亢性肌病也有一定效果。對患有支氣管哮喘，房室傳導阻滯、心動不良和妊娠患者禁用。
在減藥期開始時，可適當加服小劑量甲狀腺製劑，如甲狀腺片20～40mg，一日一次，或甲狀腺素50～100μg，每日一次，以穩定下丘腦－垂體－甲狀腺軸的關係，避免甲狀腺腫和突眼加重。
二、放射性131碘治療 甲狀腺有高度濃聚131碘能力，131碘衰變時放出β和γ射線（其中99％為β射線），β射線在組織內的射程僅為2mm，故電離作用僅限於甲狀腺局部而不影響鄰近組織。在甲亢病人131碘在甲狀腺內停留的有效半衰期平均為3～4天左右，因而可使部分甲狀腺上皮組織遭到破壞，從而降低甲狀腺功能達到治療的目的。
放射性131碘治療雖然有效，但其困難是準確地計算服用的劑量，以使甲狀腺功能恢復到恰到好處的程度。所給的放射劑量取決於若干的因素：①所給131碘的放射強度；②甲狀腺攝取131碘的強度和劑量；③放射性131碘在腺體內停留時間的長短；④甲狀腺大小的估計是否準確；⑤甲狀腺對放射性碘的敏感度，因人而異，且無法測定。
（一）適應證 ①年齡在35歲以上；②甲狀腺次全切除後又複發的甲亢患者；③對抗甲腺藥物過敏者，或患者不能堅持長期服藥者；④同時患有其它疾病，如肝、心、腎等疾病，不宜手術治療者；⑤功能自主性甲狀腺腺瘤。
（二）禁忌證 ①妊娠或哺乳婦女；②年齡在20歲以下者；③有重度肝、腎功能不全者；④周圍血白細胞數＜3.0×109/L(3000/mm3)，或粒細胞數＜1.5×109/L(1500mm3)；⑤重度甲亢患者及甲亢危象；⑥重度浸潤性突眼症；⑦除熱結節外的結節性甲狀腺腫伴甲亢，
（三）劑量和用法 根據估計的甲狀腺重量，可計算131碘的口服最大劑量，計算方法如下：
131劑碘量（MBq）＝甲狀腺重量（g）×每克甲狀腺組織需要的131I量（MBq/g）／甲狀腺最高攝131碘率（％）式中每克甲狀腺組織需要的131碘量為2.6～3.7MBq(70～100μCi/g）。甲狀腺中度腫大，病情中等，有效半衰期在4天以上者，一般給2.96MBq(80μCi/g。下列情況應增量：①甲狀腺較大且硬；②病程長，長期用藥物治療效果不佳者；③有效半衰期短；④年齡大；⑤第一療程效果不理想，第二療程應酌情加量。反之，凡病程短、未經藥物治療、年齡小、甲狀腺不大和手術後複發者劑量應酌減。按上式計算的輻射吸收劑量約為60～100Gy(6000～10000rad)。
（四）治療副反應 少數患者在服131碘後1～2周內有輕微反應，主要為乏力，頭暈、食慾下降、胃部不適、噁心、皮膚搔癢、甲狀腺局部有脹感和輕微疼痛等，一般數天後即可消失。服131碘後甲狀腺血管通透性增加，大量甲狀腺素可以進入到血循環中，以致在最初二周內甲亢症状可有加重。
（五）治療效果 服藥2～3周，甲亢症状逐漸減輕，甲狀腺縮小，體重增加。131碘的治療作用一般可持續3～6個月，所以第一療程療效不滿意者，至少要間隔6個月才能進行第二次治療。一次治療的治癒率約為50～80％，總的有效率在90％以上，複發率1～4％部分患者在治療後2～6個月可發生一過性甲狀腺功能低下，多數症状較輕，6～9個月內可自行緩解，部分病人可發展為永久性甲減症。個別患者可誘發危象，因此，必須注意服131碘前的抗甲狀腺藥物的防治。浸潤性突眼征於131碘治療後可惡化，但亦有好轉的。
三、手術治療 甲狀腺次全切除是治療甲亢的有效方法之一，多數患者可得以根治，且可使自身免疫反應減弱，複發率較低。
（一）適應證 ①藥物治療效果不好，尤其是用藥時間長達2年以上而無效的患者；②甲狀腺腫大明顯，特別是有結節性的或有壓迫症状的；③藥物治療後又複發的甲亢；④有藥物毒性反應，不能堅持用藥的患者。
（二）禁忌證 ①甲狀腺腫大不明顯，症状亦較輕者；②甲亢症状重而未控制，手術中或手術後有發生危象可能的患者；③甲狀腺次全切除後複發者；④高度突眼，手術後有可能加重者；⑤年老體弱，合併有心、肝、腎等疾病，不能耐受手術者。
（三）術前準備 術前必須用抗甲狀腺藥物控制甲亢，使其心率＜80次／分，血清T3、T4及BMR基本正常。手術前二周應加服復方碘溶液，每日三次，每次～5滴，現多用復方碘溶液加心得安做術前準備，術中出血少，術後不易發生危象。心得安劑量為10～20mg，每8小時一次口服。
（四）手術併發症 術後併發症主要有傷口出血，感染、甲狀腺危象，喉返神經損傷，手足搐搦症，甲狀腺功能低下（約10～15％）與突眼惡化等。
四、合併症的治療
（一）浸潤性突眼 大多數Graves病患者的眼征無需特別治療，當甲狀腺功能逐步正常化後，眼征亦逐步好轉。但少數得的眼征並不隨甲狀腺功能的恢復而好轉，反有日趨加重者。因此在選擇治療方案時，應注意預防突眼惡化。突眼嚴重者一般不宜行手術治療和放射性131碘治療。比較安全的是用抗甲狀腺藥物控制甲亢輔以必要的其他的治療措施
1．保護眼睛，戴黑眼鏡防止強光與塵土刺激眼睛，睡眠時用抗菌素眼膏並戴眼罩，以免角膜暴露而發生角膜炎。單側眼罩可減輕復宙。高枕、低鹽飲食或輔以利尿劑可以減輕水腫。0.5%甲基纖維素或0.5%氫化可的松對減輕刺激症状效果較好。嚴重病例如嚴重的角膜暴露時，可考慮眼瞼縫合術。特別嚴重的病例，經各種治療無效時，可用眶內減壓術。
2．強的松10～40mg，每日3次，對早期病例有一定療效，症状好轉後可逐漸減量並改用維持量，每日～20mg，也可隔日給最小劑量，最後停用。
3．其它免疫抑制劑，如環胞黴素A，環磷醯胺，苯丁酸氮芥（瘤可寧，CB1348），6-MP等均可試用。
4．甲狀腺片，每日～120mg，與抗甲狀腺藥合用，以調整垂體－甲狀腺軸功能。
5．球後或垂體放射治療 放射線對敏感的淋巴細胞起抑制作用，可減輕眶內球後浸潤。在上述激素治療無效後，方可考慮，本法療效不肯定，尚有發生垂體功能減退之虞，故少採用。
（二）局部粘液性水腫 小範圍或輕度的粘液性水腫無需治療；廣泛而重的，甚至影響行走或有不適感的粘液性水腫，可用倍他米松局部塗抹，然後用聚乙烯包裹，療效較好，治療需維持一年，停藥後可能複發。對倍他米松有抵抗的，可改用抗炎松（氟羥脫氫皮質醇，氟羥潑尼松龍，氟羥強的松龍）。此外，紅斑劑量的紫外線照射可能改善症状。
（三）甲狀腺危象 本症應著重於預防，尤其是手術前的準備與發生感染後的預防措施，一般預防效果較好。若一旦發生，即應緊急處理：
1．降低血循環中甲狀腺激素的濃度 ①抑制T3、T4合成和由T4轉化為T3的藥物，以丙基疏硫氧嘧啶為首先，首劑600mg口服或經胃管注入，如無此藥可用相當量的甲基硫氧嘧啶600mg或他巴唑、甲亢平60mg，此後前二者200mg，或後二者20mg，一日三次。②在應用上述藥物後，再加用復方碘溶液，首劑30～60滴，以後每6～8ihjf5～10滴，或用碘化鈉0.5～1.0克加入液體中靜滴12～24小時。碘製劑可阻抑T3、T4從甲狀腺釋放入血。
2．降低周圍組織對甲狀腺激素和兒茶素胺的反應 ①β腎上腺素能受體阻滯劑，心得安40～80mg，每6～8小時一次，或1mg靜注，然後根據情況重複，或5mg溶於液體中緩慢靜滴。有心、肺疾患者慎用或禁用。②兒茶酚胺耗竭劑，利血平1～2mg肌注，每6～8小時小時一次。③去甲腎上腺素釋放阻止劑，胍乙啶25～50mg口服，每6～8小時一次，用藥2～3天後，作用達高峰。
3．拮抗應激 可用氫化可的松100mg或地塞米松15～30mg加入液體中靜滴，每4～6小時一次，病情好轉後減量。
4．其他 如有高熱，可給物理降溫或藥物降溫，可試用異丙嗪．杜冷丁各50mg靜滴。同時給氧，積極防治感染，注意心腎功能，周圍循環功能的保護。
（趙伯欽）
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