中醫兒科/哮喘

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哮喘是小兒時期的常見肺系疾病,以發作性喉間哮鳴氣促,呼氣延長為特徵,嚴重者不能平臥。哮指聲響,喘指氣息,臨床上哮常兼喘。本病包括了西醫學所稱喘息性支氣管炎、支氣管哮喘。本病發作有明顯的季節性,以冬季及氣溫多變季節發作為主,年齡以1—6歲見。95%的發病誘因為呼吸道感染,發病有明顯的遺傳傾向,起病癒早遺傳傾向愈明顯。

古代醫籍對哮喘記載甚多,金元之前,多列入喘門,《丹溪心法.喘論》首先命名為「哮喘」。

[病因病機

本病的發病原因既有內因,又有外因。內因責之於痰飲內伏,與肺脾腎三臟有關,外因主要為感受外邪,接觸異氣。

小兒肺臟嬌嫩,脾常不足,腎常虛。肺虛則衛外失固,腠理不密,易為外邪所侵,邪阻肺絡,氣機不利,津液凝聚為痰;脾主運化水谷精微脾虛不運,生濕釀痰,上貯於肺;腎氣虛弱,不能蒸化水液而為清津,上泛為痰,聚液成飲。痰飲留伏與肺脾腎三臟功能失常有關,尤其責之於肺脾兩臟。外因以外感六淫為主,六淫之邪,冬春多為風寒風熱,或秋季乍冷乍熱,外邪乘虛入侵而誘發。邪人肺經,引動伏痰,痰阻氣道,肺失肅降氣逆痰動而為哮喘。

此外,若接觸異氣,如異味、花粉、煤煙、羽毛等,或嗜食酸咸甜膩,也能刺激氣道,

影響肺的通降功能而誘發哮喘。精神失調和過度疲勞也是小兒哮喘的重要誘因。

哮喘的病位主要在肺,其主要發病機理為痰飲內伏,遇外來因素感觸而發,反覆不已。發作時,痰隨氣升,氣因痰阻,相互搏結,阻塞氣道,氣機升降不利,以致呼氣不暢,氣息喘促,咽喉哮吼痰鳴。邪蘊肺絡,肺氣壅塞不暢,胸部窒悶。肺氣不宣,致心血瘀阻,可致肢端、顏面出現紫紺邪盛正衰,氣陽外脫,可見額汗、肢冷、面色白、脈微等喘脫危候

由於感邪的不同,體質的差異,所以又有病性上寒熱的區別及轉化。哮喘反覆發作,肺氣耗散,寒痰傷及脾腎之陽,痰熱耗灼肺腎二陰,則可由實轉虛。在平時表現肺、脾、腎等臟氣虛弱之候,如正氣來複,內飲蠲化,病有轉機,發作可漸減少而趨康復。若痰飲不除,臟氣虛弱未復,哮有夙根,觸遇誘因又可引起哮喘再次發作,反覆發作,致使正氣衰減,疾病遷延,纏綿難愈。

臨床診斷

一、診斷要點

1.常突然發病,發作之前,多有噴嚏咳嗽等先兆症状。發作時不能平臥,煩躁不安,氣急,氣喘

2.有誘發因素,如氣候轉變、受涼受熱或接觸某些過敏物質。

3.可有嬰兒期濕疹史或家族哮喘史。

4.肺部聽診,兩肺滿布哮鳴音,呼氣延長。哮喘如有繼發感染或為哮喘性支氣管炎,可聞及粗大濕噦音。

5.血象檢查:支氣管哮喘,白細胞總數正常,嗜酸性粒細胞可增高;伴肺部感染時,白細胞總數及中性粒細胞可增高。

二、鑒別診斷

哮喘需與肺炎喘嗽相鑒別。哮喘以咳嗽、氣喘、呼氣延長為主症,多數不發熱,兩肺聽診以哮鳴音為主;肺炎喘嗽以發熱、咳嗽、痰壅、氣急、鼻煽為主症,多數發熱,兩肺聽診以濕噦音為主。

辨證論治

一、辨證要點

哮喘臨床分發作期與緩解期。發作時哮吼痰鳴,喘急倚息,以邪實為主。咳喘痰黃,身熱面赤口乾舌紅為熱性哮喘;咳喘畏寒痰多清稀,舌苔白滑為寒性哮喘。緩解期哮喘已平,出現肺脾腎三臟不足,以正虛為主。辨別哮喘虛實可從病程長短、全身症状輕重來區別,氣短多汗,易感冒多為氣虛;形寒肢冷麵白,動則心悸陽虛消瘦乏力盜汗面紅為陰虛

二、治療原則

本病的治療,發作期當攻邪以治其標,分辨寒熱虛實、寒熱夾雜分別隨證施治。緩解期治以扶正,調其臟腑功能。由於哮喘的病因複雜,採用多種療法綜合治療,除口服藥外,霧化吸入、敷貼、針灸療法,以及配合環境療法、心身療法可增強療效。

三、分證論治

(一)發作期

1.寒性哮喘

證候:咳嗽氣喘,喉間有痰鳴音,痰多白沫,形寒肢冷,鼻流清涕,面色淡白,惡寒無汗舌淡紅,苔白滑脈浮滑。

分析:風寒外束,痰濕阻肺。風寒在表,故惡寒無汗,鼻流清涕;痰濕內阻,陽氣不能宣暢,故面色淡白;濕痰阻絡,氣道受阻.,故咳嗽氣喘,吐白沫痰;痰氣相搏,喉間可聞哮鳴音。

治法:溫肺散寒,化痰定喘

方藥:小青龍湯合三子養親東加減。常用藥:麻黃桂枝宣肺散寒,細辛乾薑溫肺化飲白芥子蘇子萊菔子行氣化痰,白芍藥、五味子斂肺平喘

咳甚加紫菀款冬花化痰止咳;哮吼甚加地龍僵蠶化痰解痙;氣逆者,加代赭石降氣便秘者,加全瓜蔞通腑滌痰。

2.熱性哮喘

證候:咳嗽哮喘,聲高息涌,咯痰稠黃,喉間哮吼痰鳴,胸膈滿悶,身熱,面赤,口乾,咽紅,尿黃便秘,舌質紅,苔黃膩,脈滑數。

分析:外感風熱,引動伏痰。痰熱蘊阻,肺氣失肅,故咳嗽哮喘,聲高息涌,咯痰稠黃;外感風熱,故身熱面赤,咽紅口乾。

治法:清肺化痰止咳平喘

方藥:麻杏石甘湯加味。常用藥:麻黃、生石膏宜肺清熱杏仁葶藶子桑白皮瀉肺降逆,蘇子化痰,生甘草調和諸藥。

喘急者加地龍、膽南星滌痰平喘;痰多者,加天竺黃竹瀝豁痰降氣;熱重者加虎杖梔子清熱解毒;便秘者,加全瓜蔞、大黃降逆通腑。

3.外寒內熱

證候:惡寒發熱鼻塞噴嚏,流清涕,咯痰粘稠色黃,口渴引飲,大便乾結,舌紅,苔薄白,脈滑數。

分析:表寒未清,內已化熱。風寒在表故見惡寒發熱,打噴嚏,流清涕;口渴引飲,吐痰粘稠色黃,便秘為里有痰熱之象。

治法:解表清里,定喘止咳。.

方藥:大青龍湯加減。常用藥:麻黃、桂枝、生薑溫肺平喘,生石膏清里熱,生甘草和中,白芍、五味子斂肺。

熱重者,加黃芩魚腥草清肺熱;咳喘哮吼甚者,加射干、桑白皮泄肺熱;痰熱明顯者,力D地龍、僵蠶、黛蛤散、竹瀝清化痰熱。

4.肺實腎虛

證候:病程較長,哮喘持續不已,動則喘甚,面色欠華,小便清長,常伴咳嗽、喉中痰吼,舌淡苔薄膩,脈細弱。

分析:正虛邪戀,虛實夾雜。痰熱阻肺,肺氣失宣,故咳嗽,喉間痰吼;腎虛不納,故病程遷延,哮喘反覆,動則喘甚。

治法:瀉肺補腎,標本兼顧。

方藥:射干麻黃湯都氣丸加減。常用藥:麻黃、射干平喘化痰,半夏、款冬、紫菀清肺化痰,細辛、五味子斂汗平喘,山茱萸熟地益腎淮山藥茯苓健脾化痰。

動則氣短難續,加胡桃肉紫石英訶子攝納補腎;畏寒肢冷,加補骨脂附片行氣散寒;痰多色白,屢吐不絕者,加白果芡實補腎健脾化痰;發熱咯痰黃稠,加黃芩、冬瓜子金蕎麥清泄肺熱。

(二)緩解期。

1.肺脾氣虛

證候:氣短多汗,咳嗽無力,常見感冒神疲乏力,形瘦納差面色蒼白便溏,舌淡,苔薄白,脈細軟。

分析:肺衛不固,脾運失調。肺主表,衛表不固故多汗,易感冒。肺主氣,肺虛則氣短,咳嗽無力。脾主運化,脾虛運化失健故納差,便溏,失於充養則形瘦。

治法:健脾益氣,補肺固表。

方藥:人蔘五味子湯合玉屏風散加減。常用藥:人蔘、五味子補氣斂肺,茯苓、白朮健脾補氣,黃芪防風益氣固表,百部、橘紅化痰止咳。

汗出甚加煅龍骨煅牡蠣固澀止汗;痰多加半夏、天竺黃化痰;納谷不香加神曲谷芽消食助運;腹脹木香、.枳殼理氣;便溏加山藥、扁豆健脾。

2.脾腎陽虛

證候:面色光白,形寒肢冷,腳軟無力,動則氣短心悸,腹脹納差,大便溏瀉,舌淡苔薄白,脈細弱。

分析:脾腎兩虛,攝納無權。脾虛失運則見腹脹納差,大便溏瀉。腎虛失納,見面色光白,形寒肢冷,腳軟無力,動則氣短。

治法:健脾溫腎,固攝納氣。,

方藥:金匱腎氣丸加減,常用藥:附子肉桂溫腎補陽,山茱萸、熟地黃補益肝腎,淮山藥、茯苓健脾,胡桃肉、五味子、白果斂氣固攝。

虛喘明顯加蛤蚧冬蟲夏草補腎斂氣;咳甚加款冬花、紫菀止咳化痰夜尿多者,加益智仁菟絲子補腎固攝。.

3.肺腎陰虛

證候:面色潮紅,咳嗽時作,甚而咯血,夜間盜汗,消瘦氣短,手足心熱,夜尿多,舌紅苔花剝,脈細數

分析:肺腎兩虧,陰虛內熱。久病肺腎兩虧,故消瘦氣短,咳嗽時作,夜尿多。陰虛內熱,故面色潮紅,夜間盜汗,手足心熱。

治法:養陰清熱,補益肺腎。

方藥:麥味地黃丸加減。常用藥:麥門冬百合潤養肺陰,五味子益腎斂肺,熟地黃、枸杞子、山藥補益腎陰丹皮清熱。

盜汗甚加知母黃柏、癟桃干清熱斂汗;夜間嗆咳加百部、北沙參養陰止咳;咯痰帶血加阿膠、白芍養陰止血潮熱青蒿清虛熱

[其他療法]

一、中成藥

1.小青龍湯口服液每次支,1日2次。用於寒性哮喘。

2.哮喘沖劑每次袋,1日2次。開水沖服。用於熱性哮喘。

二、經驗方

1.乾地龍粉,每次g,1日2次,裝膠囊內開水吞服。用於熱性哮喘。

2.麻黃、五味子、甘草各30s。研細末,分成15包,每次包,1日2次,開水沖服。用於熱性哮喘。

3.生曬參60g(党參加1倍),蛤蚧(去頭足)2對,麻黃ms,杏仁10g,炙甘草50g,生薑60g,紅棗10g,白果肉100so濃煎3次,濾清汁加冰糖500g,收膏。每日早晚各1湯匙,開水沖服。用於哮喘緩解期以氣短為主者。

三、外治療法

白芥子、延胡索各21g,甘遂、細辛各12So共研細末,分成3份,每隔10天使用1份。

用時取藥末1份,加生薑汁調稠如1分錢幣大,分別貼在肺俞心俞膈俞膻中穴,貼2-4小時揭去。若貼後皮膚發紅,局部出現小皰疹,可提前揭去。貼藥時間為每年夏天的初伏、中伏、末伏3次,連用3年。『

四、針灸療法

發作期,取定喘、天突內關咳嗽痰多者,加膻中豐隆。緩解期,取大椎、肺俞、足三里腎俞關元脾俞。每次取3-4穴,輕刺加灸,隔日1次。在好發季節前作預防性治療。

[預防護理]

一、預防

1.重視預防,避免各種誘發因素,適當進行體格鍛煉,增強體質。

2.注意氣候影響,做好防寒保暖工作,冬季外出應帶口罩。尤其氣候轉變或換季時,要預防感冒誘發哮喘。有外感病證要及時治療。

3.發病季節,防止活動過度和情緒激動,以免誘發哮喘。

二、護理

1.居室宜空氣流通,陽光充足。冬季要和暖,夏季要涼爽通風。避免接觸特殊氣味。

2.飲食宜清淡而富有營養,忌進生冷油膩、辛辣酸甜以及海鮮魚蝦等可能引起過敏的食物,以免誘發哮喘。

3.注意心率、脈象變化,防止哮喘大發作產生。

[文獻摘要]

《萬氏秘傳片玉心書.哮喘門》;「哮喘之症有二,不離痰火。有卒感風寒而得者,有曾傷鹽水而得者,有傷醋湯而得者,至天陰而發,連綿不已。輕則用五虎湯一帖,重則葶藶丸治之。此皆一時急解之法。若要斷根,常服五聖丹,外用灸法。」

《幼科釋迷.咳嗽哮喘》:「大都幼稚,多吃咸酸,滲透氣脘,一遇風寒,便窒壅道路,氣息喘促,故多發於冬秋。必須淡飲食,行氣化痰為主。禁涼劑,恐風邪難解也。禁熱劑,恐痰火易升也。蘇子、枳殼、青皮桑皮桔梗、半夏、前胡、杏仁、山梔,皆治哮必用之藥。」

[現代研究]

周明君.加味定喘湯治療兒童哮喘106例.新中醫1995;(5):25

兒童哮喘發作期以邪實為主,治當祛邪,臨床辨證雖有寒熱之分,但以熱性為多,治當清肺化痰,止咳平喘。

自擬加味定喘湯由(攝生眾妙方》中定喘東加生石膏、地龍組成。方以麻黃宜肺解表,開泄肺氣;白果斂肺定喘,蘇子、杏仁、法半夏、款冬花降氣平喘,止咳化痰;桑白皮、黃芩清泄肺熱。加生石膏、地龍既能達到清瀉肺熱的作用,又能增強平喘止咳之功效。諸藥合用,邪從表解,熱清痰除,氣道通暢,喘鳴自愈。以此方治療106例兒童哮喘;臨床治癒66例,好轉32例,無效8例,總有效率為92.5%。

張湘屏.健肺丸防治兒童哮喘複發的臨床研究.中國中西醫結合雜誌1997;17(4):204

為進一步探討中醫藥防治兒童哮喘複發及其作用機理,採用扶正固本活血通絡法研製了健肺丸,觀察兒童哮喘56例,並與酮替酚治療的30例作對照。觀察組緩解期口服健肺丸(含黃芪、太子參、山藥、肉蓯蓉當歸赤芍、萊菔子、威靈仙、甘草等組成,每丸含生藥6s),3-6歲每次-1.5丸,7—12歲每次丸,每日2次,1個月為1個療程,2-3個療程為限。發作期加中藥煎劑,熱喘口服定喘方(炙麻黃6-12g,白果、杏仁、黃芩、桑白皮,葶藶子、僵蠶各10s,烏梅、甘草各3g);寒喘以定喘方去黃芩加細辛1-3g;水煎濃縮至100-150mL,分-3次口服,每日劑,連用3天。對照組緩解期口服酮替芬,3-6歲每次.5-lmg,7—12歲每次lmg,均每日2次,連服2-3個月。發作期各組均隨訪2年,結果總有效率觀察組(91.10%)優於對照組(60.0%),P<0.01。血清1gA、1gG、E花環的含量用藥後明顯提高,且優於對照組(P<0.01)。同時肺阻抗血流圖之波幅,在心肌指數明顯增高(P<0.01),而肺動脈壓及肺外周阻力明顯下降(P<0.01),因而認為本晶可能通過增強患兒機體免疫功能,改善肺微循環障礙,以控制氣道慢性炎症和降低氣道高反應性,達到防治本病複發的目的。

參看

32 肺炎喘嗽 | 脾胃病證 32
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