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凡因感受外邪臟腑功能失調,影響肺的正常宣肅功能,造成肺氣上逆作咳,咯吐痰涎的,即稱「咳嗽」。本證相當於西醫學所稱的氣管炎支氣管炎。古代關於本證的認識較為全面,從臨床症状病機治則到方藥均有詳細記載。目前咳嗽在臨床上發病率較高,冬春季節及寒溫不調之時尤為多見,多發生於幼兒。咳嗽作為一個症状,可見於諸多疾病中,當咳嗽以突出主症出現時,方可稱謂咳嗽,若是其他外感,內傷疾病中出現咳嗽症状,則不屬於本病證。

[病因病機]

形成咳嗽的病因主要是感受外邪,以風邪為主,肺脾虛弱是其內因。病位主要在肺脾。

感受外邪主要為感受風邪。小兒冷暖不知自調,風邪致病,首犯肺衛肺主氣,司呼吸,肺為邪侵,壅阻肺絡,氣機不宜,肅降失司,肺氣上逆,則為咳嗽。風為百病之長,常夾寒夾熱,而致臨床有風寒、風熱之區別。

內傷病因小兒脾虛生痰,上貯於肺,致肺之清肅失司而發為咳嗽。或稟賦不足,素體虛弱,若外感咳嗽日久不愈,.進一步耗傷氣陰,發展為內傷咳嗽。

小兒咳嗽病因雖多,但其發病機理則一,皆為肺臟受累,宣肅失司而成。外感咳嗽病起於肺,.內傷咳嗽可因肺病遷延,也可由它臟先病累及於肺所致。其病理因素主要為痰。外感咳嗽為六淫之邪,侵襲肺系,致肺氣壅遏不宣;清肅之令失常,痰液滋生。內傷多為脾虛生痰,痰阻氣道,影響肺氣出入,致氣逆作咳。若小JL肺脾兩虛,氣不化津廠則痰濕更易滋生。若痰濕蘊肺,遇感引觸,轉從熱化,則可出現痰熱咳嗽。小兒稟賦不足,素體虛弱,若外感咳嗽日久不愈,可耗傷氣陰,發展為肺陰耗傷或肺脾氣虛之證。

臨床診斷

一、診斷要點

1.咳嗽為主要症状,多繼發於感冒之後,常因氣候變化而發生。

2.好發於冬春季節。

3.肺部聽診兩肺呼吸音粗糙,或可聞乾噦音。

4.X線攝片或透視檢查,示肺紋理增粗。

二、鑒別診斷

臨床須與頓咳作鑒別。兩者均以咳嗽為主症,但咳嗽多為聲咳;頓咳為陣發性痙攣性咳嗽,咳後有雞鳴樣吼聲,並吐出痰涎,病程遷延日久為特徵。

辨證論治

一、辨證要點

咳嗽辨證,主要區別外感咳嗽、內傷咳嗽。外感咳嗽往往病程短,伴有表證,多屬實證。內傷咳嗽,發病多緩,病程較長,多兼有不同程度的里證,常呈由實轉虛的證候變化。

二、治療原則

本病證的治療,應分清邪正虛實及外感內傷。外感咳嗽一般邪氣盛而正氣未虛,治宜疏散外邪,宣通肺氣為主,邪去則正安,不宜過早使用苦寒、滋膩、收澀、鎮咳之藥,以免留邪。內傷咳嗽,則應辨明由何臟累及,隨證立法。痰盛者化痰以宣肅肺氣,依痰熱、痰濕之不同,分別予以清熱化痰燥濕化痰。後期以補為主,分別以潤肺滋陰健脾補肺為法。

三、分證論治

(一)外感咳嗽

1.風寒咳嗽

證候:咳嗽頻作,咽癢聲重,痰白清稀,鼻塞流涕惡寒少汗,或有發熱頭痛,全身酸痛,舌苔薄白脈浮緊,指紋浮紅。

分析:風寒束肺,肺氣失宣。肺主衛表,司開合風寒犯肺,肺氣失宣,則見咳嗽頻作,喉癢聲重;風寒外束,腠理閉塞,故而發熱惡寒;風寒外襲,經氣不暢,見全身酸痛;舌苔薄白、指紋浮紅為邪在表之象。

治法:散寒宣肺

方藥:金沸草散加減。常用藥:金沸草順氣止咳前胡荊芥解散風寒,細辛溫經發散半夏燥濕化痰,茯苓利水除痰。

寒邪較重,加炙麻黃辛溫宣肺;咳甚加杏仁桔梗枇杷葉止咳下氣;痰多橘皮、茯苓化痰理氣

2.風熱犯肺,

證候:咳嗽不爽,痰黃粘稠,不易咯出,口渴咽痛,鼻流濁涕,伴有發熱頭痛,惡風,微汗出,舌質紅,苔薄黃,脈浮數,指紋紅紫。

分析:風熱犯肺,肺失清肅肺開竅於鼻,風熱犯肺,肺失清肅,氣道不宜,故咳嗽不爽,鼻流濁涕;肺主皮毛,風熱束表,客於皮毛,疏泄失司,故發熱頭痛,惡風微汗出;肺熱上熏於咽,則咽痛;舌苔薄黃、脈浮紅,為風熱邪在肺衛之象。

治法:疏風肅肺。

方藥:桑菊飲。常用藥:桑葉菊花疏散風熱,薄荷連翹辛涼透邪、清熱解表;杏仁、桔梗宣肺止咳,蘆根清熱生津甘草和中。

氣粗;口渴加生石膏天花粉清熱生津;肺熱重加黃芩清肺;咽紅腫痛加土牛膝根、玄參利咽消腫。咳重加枇杷葉、前胡清肺止咳;痰多加浙貝母瓜蔞滌痰止咳。

(二)內傷咳嗽

1.痰熱咳嗽

證候:咳嗽痰黃,稠粘難咯,面赤唇紅,口苦作渴,或有發熱、煩躁不寧尿少色黃,舌紅苔黃膩脈滑數,指紋色紫。.

分析:痰熱內蘊,肺失清肅。外感風熱化火人里,煉液成痰,痰隨氣逆,故咳嗽痰多,稠粘難咯;氣火上升,里熱熏蒸故面紅唇赤,口苦作渴,煩躁不寧;舌紅苔黃、脈滑數,指紋紫是痰熱之象。

治法:清肺化痰

方藥:清寧散加減。常用藥:桑白皮、前胡、瓜蔞皮葶藶子肅肺降逆,茯苓、浙貝母、車前子祛痰鎮咳,黃芩、魚腥草清肺解熱,甘草和中。

痰多色黃,稠粘咯吐不爽加竹瀝膽南星海浮石清肺化痰;胸脅疼痛加鬱金川楝子理氣通絡;心煩口渴加梔子黃連竹葉清心除煩。

2.痰濕咳嗽

證候:咳嗽重濁,痰多壅盛,色白而稀,胸悶納呆,苔白膩,脈濡。

分析:痰濕中阻,肺失宣降。脾胃滋生痰濕,上貯於肺,則咳嗽痰壅,色白而稀;痰濕中阻,氣機失暢,則胸悶納呆;苔白膩,脈濡為痰濕內停之象。

治法:化痰燥濕

方藥:二陳湯合三子養親湯。常用藥:陳皮、半夏利氣化痰,茯苓、甘草調脾化濕,蘇子萊菔子白芥子肅肺化痰。

濕盛加蒼朮厚朴燥濕健脾,寬胸行氣;咳甚加杏仁、百部、枇杷葉宣肺化痰止咳;胸悶嘔吐加陳皮、枳殼理氣寬胸。

3.陰虛咳嗽

證候:乾咳無痰,或痰少而粘,不易咯出,口渴咽干,喉癢聲嘶手足心熱,或咳嗽帶血,午後潮熱舌紅少苔脈細數

分析:正虛邪戀,肺陰受損。陰虛則內熱,故見午後潮熱,手足心熱,熱傷肺絡,見咳嗽帶血;陰液受傷,無以上承,故口渴咽干;陰虛生燥,見乾咳無痰,喉癢聲嘶。

治法:滋陰潤肺,兼清餘熱。

方藥:沙參麥冬湯加減。常用藥:南沙參肺火養肺陰,麥門冬玉竹清熱潤燥,天花粉、生扁豆胃火養胃陰,桑葉宣肺,生甘草清火和中。

咳嗽痰粘加川貝母、炙枇杷葉、海浮石豁痰止咳;咳甚痰中帶血茅根藕節炭、蛤粉炒阿膠清肺止咳;陰虛發熱地骨皮白薇生地黃石斛養陰清熱。

4.氣虛咳嗽,

證候:咳而無力,痰白清稀,面色蒼白氣短懶言語聲低微,喜溫畏寒,體虛多汗,舌質淡嫩,脈細少力。

分析:肺氣不足,余邪未解。肺為氣之主,肺虛則氣無所主而咳嗽無力,氣短懶言,聲音低微;肺氣虛弱,衛外不固,見喜溫畏寒多汗;肺虛及脾,水濕不能運化,故痰白清稀;舌淡苔白,脈細無力為氣虛之象。

治法:健脾補肺,益氣化濕。』

方藥:六君子湯加味。党參補氣益胃,白朮、茯苓健脾化濕,甘草和中養胃,陳皮、半夏燥濕化痰。

氣虛甚者加黃芪黃精益氣補虛;汗出形寒加生薑大棗調和營衛;咳甚痰多加杏仁、川貝母、炙枇杷葉化痰止咳;納呆加焦山楂神曲和胃導滯。

[其他療法

一、中成藥

1.蛇膽川貝液每服lOmL,1日-3次。用於風熱咳嗽、痰熱咳嗽。

2.急支糖漿每服5-lOmL,1日—3次。用於風熱咳嗽。

3.橘紅痰咳液每服lOmL,1日—3次。用於痰濕咳嗽。

4.半夏露每服5-lOmL,1日—3次。用於痰濕咳嗽。

二、單方驗方

1.紫蘇、陳皮各log,白蘿D\汁12g。加水120mL,煎成60mL,加紅糖log,趁熱溫服。用於風寒咳嗽。

2.枇杷葉、桑白皮各log,桔梗、白前各6so水煎服。用於痰熱咳嗽。

3.魚腥草60g,杏仁log,桔梗12g。水煎服。用於痰熱咳嗽。

4.川貝母6g,雪梨1個,冰糖15g。蒸服。用於陰虛咳嗽。

三、藥物外治

丁香肉桂各3g,共為末。溫水調敷肺俞穴,固定。每日換1次。用於氣虛咳嗽。

四、針灸療法

體針取穴:①天突曲池內關豐隆。②肺俞尺澤、太白、太沖。每日取1組,兩組交替使用,每日1次,10-15次為1療程,中等刺激,或針後加灸。用於氣虛咳嗽。

[預防護理]

一、預防

加強鍛煉,增強抗病能力。注意氣候變化,防止受涼,特別秋冬季節,注意胸、背、腹部保暖,以防外感。

二、護理

注意保持室內空氣流通,避免煤氣、塵煙等刺激。咳嗽期間,適當休息,多飲水,飲食宜清淡,避免腥、辣、油膩之品。

[文獻摘要]

小兒藥證直訣.咳嗽》:「治嗽大法,盛則下之,久則補之,更量虛實,以意增損。」

《萬氏秘傳片玉心書.咳嗽門》:「要知治嗽大法,依時認症扶持,春天外感症無疑,夏是炎上火氣,秋則肺傷濕熱,冬為風冷相隨,相時而動作良醫,對症依方用劑。……大抵實者當下,虛則補藥為宜,寒者溫散藥中推,熱症清涼為貴。風則尤當發散,停痰消逐宜施,初間止澀莫投之,總要化痰順氣。」

《幼幼集成.咳嗽證治》:「經曰:五臟六腑皆令人咳。然必臟腑各受其邪而與之,要終不離乎肺也。但因痰而嗽者,痰為重,主治在脾。因咳而動痰者,咳為重,主治在肺。」

[現代研究]

楊景山,王世錄.宣肺止咳湯治療小兒外感咳嗽250例.新中醫1997;29,(6):45

自擬宣肺止咳湯(荊芥、前胡、百部、蟬蛻、桔梗各4g,僵蠶5g,板藍根12g,苦杏仁、陳皮、甘草各3g)治療小兒外感咳嗽250例,服藥1—3劑痊癒%例,4-5劑痊癒115例,6-7劑痊癒39例。

小兒臟腑嬌嫩,氣血未充,腠理疏鬆,又因寒暖不能自調,易為六淫所侵,風為六淫之首,又多夾其他外邪侵入肺衛,肺失宣降而發生咳嗽。故以疏風散邪,宣肺止咳為原則。宣肺止咳湯全方藥性溫潤平和,不寒不熱,經加減可通治各型外感咳嗽。

陳百炎.僵冬蒡草湯治療小兒咳嗽142例.新中醫1998;30(10):47

自擬僵冬蒡草湯(僵蠶、款冬花牛蒡子各10s,甘草5g),風寒加麻黃、生薑,風熱加金銀花、連翹,痰熱加川貝母、天竺黃,痰濕加半夏、茯苓、陳皮,體虛加黃芪、沙參,水煎服,2日劑,每次用量隨年齡而定。治療小兒咳嗽142例,治癒114例,好轉盟例,無效6例。總有效率95.8%。方中僵蠶、牛蒡子疏風解毒、利咽化痰,款冬花潤肺化痰止咳,甘草補脾和中。全方疏風宣肺,化痰止咳。藥性氣輕味薄,祛邪而不傷正,勿過溫發汗,忌苦寒傷胃。治療期間尚須調節飲食。

參看

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