消化病學/潰瘍性結腸炎

跳轉到: 導航, 搜索

醫學電子書 >> 《消化病學》 >> 潰瘍性結腸炎
消化病學

消化病學目錄

潰瘍性結腸炎是慢性非特異性潰瘍性結腸炎的簡稱,為一種原因未明的直腸結腸慢性炎性疾病。主要臨床表現一是腹瀉、粘液膿血便腹痛里急後重。病情輕重不等,多反覆發作或長期遷延呈慢性經過。

本病可發生於任何年齡,以20-50歲為多見。男女發病率無明顯差別。本病在歐美較常見,但我國的發病率較低,且病情一般較輕。

【病因及發病機理】

病因尚未完全闡明。目前認為本病的發病可能與下列因素有關:

一、自身免疫 現多認為本病是一種自身免疫性疾病,因本病多並發結節性紅斑關節炎、眼色素層炎、虹膜炎等自身免疫性腸外表現,腎上腺皮質激素治療能使病情獲得緩解,在部分病人血清中可檢測到抗結腸上皮細胞抗體,故認為本病發生和自身免疫反應可能有關。經研究還發現病人血清中存在抗大腸桿菌抗體O14,由於這種抗體和人的結腸上皮細胞抗原交叉免疫反應,因此認為這種抗腸菌抗體的耐受性降低時,可引起結腸粘膜損傷。此外,病變的結腸組織中有淋巴細胞浸潤,經組織培養顯示病人的淋巴細胞對胎兒結腸上皮細胞有細胞毒作用,因此認為發病也可能和細胞免疫異常有關。

二、變態反應 有資料說明在潰瘍性結腸炎活動期,腸壁的肥大細胞增多,該細胞受到刺激後釋放出大量組胺,導致腸壁充血水腫平滑肌痙攣,粘膜糜爛潰瘍,此與急性起病或驟然複發有關,屬速髮型超敏反應,這種腸壁的過敏反應可能是本病的局部表現,並不能確定是基本病因。

三、遺傳 本病在血緣家族的發病率較高,約5-15%患者的親屬中有本病,並在種族間的發病率亦有明顯差異,提示遺傳因素在發病中佔有一定地位。

四、感染 本病的病理變化及臨床表現和結腸感染性疾病細菌性痢疾等相似。因此長期來曾考慮感染是本病的病因,但至今未能找出致病的細菌病毒真菌。目前一般認為感染是繼發或為本病的誘發因素。

五、神經精神因素 有人提出精神抑鬱與焦慮狀態對本病的發生與複發過程可能有關,但近年來臨床資料說明本病有精神異常或精神創傷史者,並不比一般人群多見。

總之本病的發生可能為免疫、遺傳等因素與外源性刺激相互作用的結果。

【病理】

病變最先累及直腸與乙狀結腸,也可擴展到降結腸橫結腸、少數可累及全結腸,偶可涉及迴腸未段。病變特點具有瀰漫性、連續性。粘膜廣泛充血、水腫、糜爛及出血鏡檢可見粘膜及粘膜下層有淋巴細胞、漿細胞、嗜酸及中性粒細胞浸潤。腸腺底部隱窩處形成微小膿腫,這些隱窩膿腫可相互融合破潰,出現廣泛的、不規則的淺表小潰瘍,周圍粘膜出血炎症漫延。隨著病情的發展,上述潰瘍可沿結腸縱軸發展融合而成不規則的大片潰瘍,但由於結腸病變一般限於粘膜與粘膜下層很少深達肌層,所以並發潰瘍穿孔,瘺管形成或結腸周圍膿腫者不多見,少數重症或暴肆型者病變累及全結腸,並可發生中毒性巨結腸。若潰瘍擴大深達肌層及漿膜層,可發生潰瘍穿孔,腹膜炎、結腸或直腸周圍膿腫、瘺管形成等。

本病病變反覆發作,導致肉芽組織增生,粘膜可形成息肉狀突起,稱假性息肉,也可由於潰瘍癒合後形成瘢痕纖維組織增生,致腸壁增厚,結腸變形縮短,腸腔狹窄。少數病例可以癌變

【臨床表現】

起病多數緩慢,少數急性起病。病程呈慢性經過,數年至十餘年,常有反覆發作或持續加重,偶有急性暴發性過程。精神刺激、勞累、飲食失調常為本病發病的誘因。

一、消化系統表現

(一)腹瀉 系因炎症刺激使腸蠕動增加及腸腔內水、鈉吸收障礙所致。腹瀉的程度輕重不一,輕者每日-4次,或腹瀉與便秘交替出現;重者每日排便次數可多至30餘次糞質多呈糊狀及稀水狀,混有粘液、膿血、病變累及直腸則有里急後重。

(二)腹痛 輕型及病變緩解期可無腹痛,或呈輕度至中度隱痛,少數絞痛,多局限左下腹及下腹部,亦可全腹痛。疼痛的性質常為痙攣性,有疼痛一便意一便後緩解的規律,常伴有腹脹

(三)其他症状 嚴重病例可有食欲不振噁心嘔吐

(四)體征 輕型患者左下腹有輕壓痛,部分病人可觸及痙攣或腸壁增厚的乙狀結腸或降結腸。重型和暴髮型者可有明顯鼓腸、腹肌緊張、腹部壓痛及反跳痛

二、全身表現 急性期急性發作期常有低度或中度發熱,重者可有高熱心動過速,病程發展中可出現消瘦、衰弱、貧血、水與電解質平衡失調及營養不良等表現。

三、腸外表現 常有結節性紅斑、關節炎、眼色素葡萄膜炎口腔粘膜潰瘍慢性活動性肝炎溶血性貧血等免疫狀態異常之改變。

四、臨床類型 按本病起病緩急與病情輕重,一般可分三種類型。

(一)輕型 臨床最多見。起病緩慢,症状輕微,除有腹瀉與便秘交替、粘液血便外,無全身症状,病變局限在直腸及乙狀結腸。  

(二)重型 較少見。急性起病,症状重,有全身症状及腸道外表現,結腸病變呈進行性加重,累及全結腸,併發症也較多見。  
(三)暴髮型 最少見。起病急驟,無任何前驅症状,突然高熱、噁心、嘔吐、嚴重腹瀉、腹痛、腹脹、可有大量便血,短期內陷於衰竭狀態。腹部體征明顯,若病變累及全結腸易發生中毒性巨結腸,可出現急性結腸穿孔
治療
   起病多數緩慢,少數急性起病。病程呈慢性經過,數年至十餘年,常有反覆發作或持續加重,偶有急性暴發性過程。精神刺激、勞累、飲食失調常為本病發病的誘因。  
 
【併發症】
  一、中毒性巨結腸 潰瘍性結腸炎病變廣泛嚴重,並累及肌層及腸肌神經叢時,可發生中毒性巨結腸。國外報告見於15%的病人,國內少見。常見誘因為大量應用抗膽鹼能藥物、麻醉藥低血鉀等。臨床表現為病情急劇惡化。毒血症明顯,結腸腔擴大,引起急性結腸擴張,出現鼓腸、腹部壓痛、腸鳴音消失。此併發症預後很差。易引起急性腸穿孔、急性瀰漫性腹膜炎等。
  二、結腸癌變 國外報告本病約5-10%發生癌變,國內發生率較低。癌變主要發生在重型病例,其病變累及全結腸和病程漫長的患者。

三、結腸大出血 發生率約3%,多見於嚴重型及暴髮型。

四、其他 結腸假性息肉,結腸狹窄,肛門周圍瘺管和膿腫等。

【實驗室及其他檢查】

一、血液檢查 可有輕、中度貧血,重症患者白細胞計數增高及紅細胞沉降率加速。嚴重者血清白蛋白及鈉、鉀、氯降低。緩解期如有血清a2球蛋白增加,r球蛋白降低常是病情複發的先兆。

二、糞便檢查 活動期有粘液膿血便,反覆檢查包括常規、培養、孵化等均無特異病原體發現,如阿米巴包囊、血吸蟲卵等。

三、免疫學檢查 IgG、IgM可稍有增加,抗結腸粘膜抗體陽性,T淋巴細胞與B淋巴細胞比率降低,血清總補體活性(CH50)增高。

四、纖維結腸鏡檢查 是最有價值的診斷方法,通過結腸粘膜活檢,可明確病變的性質。鏡檢可見病變外粘膜呈瀰漫性充血、水腫、粘膜粗糙或呈細顆粒狀,粘膜脆弱,易出血,有粘液、血液、膿性分泌物附著,並有多發性糜爛、淺小潰瘍,重症者潰瘍較大並可融合成片,邊緣不規則。緩解期粘膜粗厚,腸腔狹窄,可見假性息肉。對重型者行結腸鏡檢查時應慎防結腸穿孔

五、鋇劑灌腸X線檢查 為重要的診斷方法。本病急性期因腸粘膜充血,水腫可見皺襞粗大紊亂;有潰瘍和分泌物覆蓋時,腸壁的邊緣可呈毛刺狀或鋸齒狀,後期腸壁纖維組織增生,結腸袋消失,腸壁變硬,腸腔縮短、變窄,可呈鉛管狀。如有假息肉形成,可呈園形或卵園形的充盈缺損。暴髮型者一般不宜做X檢查,以免加重病情,或誘發中毒性巨結腸。

【診斷及鑒別診斷】

根據慢性腹痛,腹瀉、粘液膿血便。反覆糞便檢查無病原體,應考慮此病,進一步應作X線鋇劑灌腸和結腸鏡檢以助確診。本病需與以下疾病相鑒別。

一、慢性菌痢 常有急性菌痢病史,糞便及結腸鏡檢查取粘液膿性分泌物培養痢疾桿菌的陽性率較高,抗菌藥物治療有效。

二、阿米巴痢疾 糞便檢查可找到阿米巴滋養體或包囊。結腸鏡檢查潰瘍較深,邊緣潛行,潰瘍間結腸粘膜正常,於潰瘍處取活檢或取滲出物鏡檢,可發現阿米巴的包囊或滋養體。抗阿米巴治療有效。

三、直腸結腸癌 發生於直腸之癌腫,行肛指檢查可觸及包塊,纖維結腸鏡取活檢X線鋇劑灌腸檢查對鑒別診斷有價值。

四、潰瘍性結腸炎和克隆病的鑒別 見克隆病。

五、血吸蟲病 有疫水接觸史,肝腫大,糞便檢查可發現血吸蟲卵,孵化毛蚴陽性,結腸鏡檢查可見腸粘膜有黃色顆粒狀結節,腸粘膜活檢可發現血吸蟲卵。

六、腸激惹症候群 為結腸功能紊亂所致。糞便可有大量粘液但無膿血,常伴有神經官能症,X線鋇劑灌腸及結腸鏡檢查無器質性病變。

【治療】

近年來主要採用內科綜合治療,控制急性發作,減少複發,防止併發症。

一、一般治療 急性發作期,特別是重型和暴髮型者應住院治療,及時糾正水與電解質平衡紊亂,若有顯著營養不良低蛋白血症者可輸全血或血清白蛋白。重者應禁食,給靜脈內高營養治療,待病情好轉後酌情給予流質飲食或易消化、少纖維、富營養飲食。腹痛明顯者可給小劑量的解痙劑如阿托品普魯本辛等,但應防止誘發中毒性巨結腸。

二、水揚酸偶氮磺胺類藥物 一般用水揚酸偶氮磺胺吡啶(簡稱SASP)作為首選藥物,適用於輕型或重型經腎上腺糖皮質激素治療已有緩解者,療效較好。本藥在結腸內經腸菌分解為5-氨基水揚酸(簡稱5-ASA)與磺胺吡啶,前者是主要的成效成分,能消除炎症。用藥方法在發作期每日-6g,分4次口服,待病情緩解後改為每日g,分次口服,維持1-2年。也有主張上述維持量用2周,停藥1周,如此交替用1-2年,可防止複發。服藥期間須觀察磺胺副作用如噁心、嘔吐、皮疹白細胞減少溶血反應等。

三、腎上腺糖皮質激素 適用於暴髮型或重型患者,可控制炎症,抑制自體免疫過程,減輕中毒症状,有較好療效。常用氫化考地松200-300mg,或地塞米松10mg每日靜脈滴注,療程7-10天,症状緩解後改用強的松龍,每日-60mg,分4次口服,病情控制後,遞減藥量,停藥後可給水楊酸偶氮磺胺吡啶,發免複發。

四、硫唑嘌呤 為免疫抑制劑,適用於慢性反覆發作者,或用磺胺及激素治療無效者。用藥每公斤體重每日mg,分次口服,療程1年。副作用主要是骨髓抑制和並發感染。

五、抗生素 對暴髮型及重型者為控制繼發感染,可用慶大黴素氨苄青黴素滅滴靈等治療。

六、灌腸治療 適用於輕型而病變局限於直腸,左側結腸的患者。常用氫化可的松100mg溶於0.25%普魯卡因溶液100毫升,或林格氏液100毫升保留灌腸,每日一次,療程1-2個月。亦可用琥珀酸鈉氫化考地松100毫克,地塞米松5mg,加生理鹽水100毫升保留灌腸。或加用SASP1-2g灌腸,但SASP灌腸液藥性不穩定,須用前新鮮配製。此外,尚有用中藥灌腸取得療效的報導。

七、手術治療 並發癌變、腸穿孔、膿腫與瘺管、中毒性巨結腸經內科治療無效者均是手術的適應證。一般行全結腸切除術迴腸造瘺術

【預後】

病程一般呈慢性遷延過程。有反覆急性發作者預後較差、輕型及長期緩解者預後良好;暴髮型、有併發症或年齡在60歲以上者,預後很差。

參看

32 乳糜瀉 | 克隆病 32
關於「消化病學/潰瘍性結腸炎」的留言: Feed-icon.png 訂閱討論RSS

目前暫無留言

添加留言

更多醫學百科條目

個人工具
名字空間
動作
導航
功能菜單
工具箱