急診醫學/腎移植術後併發症的處理
| 醫學電子書 >> 《急診醫學》 >> 泌尿系統疾病急診 >> 腎移植術後併發症的處理 |
| 急診醫學 |
|
|
腎移植依據供腎的來源，分為自體腎移植與異體腎移植，異體腎移植中又分為同種腎移植與異種腎移植，到目前為止異種腎移植由於生物特徵的差異，移植總是不成功。本節所述腎移植的併發症主要指同種異體腎移植的患者，這些病人術前已處於嚴重的腎功能損害伴有水、電解質及全身代謝紊亂，術後加以排斥、感染等一系列併發症的威脅。術後必須給以嚴密的觀察，每日重複各項化驗檢查，對所發生的各種併發症要及時加以確認，並給以有效的治療措施，任何治療上的延誤都可能導致移植腎功能喪失，甚至危及病人生命。腎移植術的併發症可發生在術後治療過程的近期或遠期，臨床表現錯綜複雜，要求醫務人員要有高度責任心，精良的醫療技術，對病情要有精確的分析，措施要準確及時。
一、不可逆性排斥
排斥是造成腎移植失敗的主要原因，如果免疫損害造成了腎小球、腎小管的嚴重損害，可造成腎臟不可逆的功能喪失。在超急排斥、急性排斥和慢性排斥中，雖然其免疫學及病理學改變十分不同，但都可導致移植體的功能喪失。不可逆性排斥即指一旦排斥發生無論應用何種抗排斥措施都不能逆轉腎功能的恢復。病人往往需要回到重新透析的治療之中，以維持生命。此時被排斥的腎臟往往需要切除。由於移植腎處於被排斥狀態，患者表現出一系列的臨床症状，由於持續產生大量的抗體，對今後的移植也十分不利，在決定腎切除這前應繼續應用免疫抑製藥。
（一）超急排斥 是體內循環抗體導致的移植腎直接損害。典型的臨床表現為當移植術結束開放血管鉗後，腎臟立即出現血流灌注不全，腎臟變硬，繼而腎表面顏色變紫，很快腎臟變軟，失去彈性。如疑有超急排斥，應立即在術中做活檢，冰凍切片，病理表現可見腎小球及腎小管周圍毛細血管內有大量多形核白細胞，嚴重者小球內毛細血管完全被血小板血栓所堵塞。診斷成立後應將移植腎切除。少數情況腎灌注正常，術後48h之內出現排斥。此時病人出現一系列全身症状，寒戰、高燒、血小板下降，病理表現為腎小球毛細血管有血小板民生血栓形成，腎內血管栓塞，腎缺血，無尿。此時應用各種抗排斥藥物都無效，腎切除是唯一的辦法。
（二）急性排斥 術後3個月內大多數病人至少經歷過一次以上的急性排斥。多數病人應用抗排斥的免疫治療效果良好，腎功能多能恢復。如排斥發生嚴重，治療不當，可產生不可逆性損害。當腎臟受到一次較重的排斥損害後，如再次發生排斥，可進一步加重腎功能的損害。有些作者認為較重的急性排斥在術後1周出現，稱為「加速排斥」（accelerated rejection）。表現為在多尿的基礎，突然少尿或無尿，同時可出現各種各樣的臨床症状，如發燒，腎區壓痛，經加強免疫治療，臨床症状雖有改善，但腎功能（移植腎）很難恢復。針穿刺活檢，組織間隙見有明顯出血，為不祥之兆。腎切除與否需依據臨床檢查來判斷。
在暴發性排斥常造成腎功能直線下降，病人常在幾周內間歇性多次急性排斥發作。治療可用甲基強地松龍0.5～1.0g，靜脈給藥，3～5天為一療程。由於加大了激素的用量，可出現一系列的併發症，尤其可導致感染加重，應採取預防措施。
（三）慢性排斥 慢性排斥發生在術後幾周或幾月，腎功能逐漸損害，活檢表現為腎缺血，腎動脈變窄，組織間隙纖維化。慢性排斥是一個嚴酷無情的進程，無論怎樣增加免疫抑制治療都無效，表現為高血壓、蛋白尿、四肢水腫，常迫使醫生採取移植腎切除，回到透析治療。對無症状的患者，可依肌酐測定曲線變化來判斷腎功能是否仍存在，以決定是否切腎或透析。如證實腎功能喪失，則應考慮移植腎切除，或重新回到血透治療。
二、急性腎小管壞死
腎小管的細胞對缺血十分敏感，所以易導致急性腎衰。腎衰常發生在低血容量性休克之後。供腎者在取腎前經歷一個較長的低血壓過程，供腎已經有缺血性改變。溫缺血時間延長，可使問題更加複雜化，超過20min的溫缺血，急性腎小管壞死幾乎不可避免，常引起術後尿閉，隨腎小管上皮的再生尿量逐漸增加。腎小管壞死很少造成完全性尿閉，如無尿則應想到血管或輸尿管的問題。有時腎小管功能恢復後出現多尿期，尿液稀釋，導致水、電解質紊亂。在透析方便的單位可提供透析，在透析過程中或結束後，尿量下降。但對腎小管功能是否恢復及新的排斥是否出現都不能單純依靠尿量來判斷，進一步的確定要靠腎穿刺活檢。
三、腎靜脈栓塞
腎靜脈栓塞是移植術後不常見的併發症，可由腎靜脈吻合時的扭曲、摺疊，造成靜脈血流的滯留，導致血栓的形成，血栓可波及髂靜脈。腎靜脈阻塞造成移植腎腫脹，伴有壓痛，腎功能很快惡化，常出現蛋白尿。如繼發髂靜脈血栓形成，可出現移植側下肢水腫。靜脈造影對確診有幫助，並可了解移植腎靜脈的情況。一旦明確診斷後，應開始靜脈肝素治療，一般24h後症状會有改善。肝素應用至少要持續5天，以後可繼續應用新雙香豆素（Warfarin）。腎靜脈扭曲及血栓形成如造成血流的完全梗阻，則出現無尿，這時手術探查是唯一能挽救移植腎的辦法。如果腎靜脈內有血栓，在將腎臟游離後即可得到明確。在將髂外靜脈控制後，吻合口可以打開，將血栓取出。
四、腎動脈血栓形成
幸好腎動脈血栓少見，一旦發生可造成移植腎很快梗死。最大的危險是將粥樣硬化的髂內動脈與移植腎的動脈採取端端吻合，由於血管條件差，較易形成狹窄及血栓形成。所以手術中如發現髂內動脈有粥樣硬化及斑塊，最好採取腎動脈與髂外動脈端側吻合。腎動脈栓塞可能由於腎動脈吻合時造成血管的扭曲或吻合口摺疊造成，所以當血管吻合後，將移植腎放回腹膜外髂窩時應注意。雖然腎動脈主幹血栓少見，較小的兩極動脈分支無論與主動脈吻合或與髂血管直接吻合發生栓塞的可能性都很大。如果下極分支阻塞，可危害到輸尿管的血運，甚至繼發尿漏。任何移植後突然出現無尿的患者都應疑有腎動脈栓塞的可能，除了緊急採取移植腎探查術以外，保守治療挽救的希望不大，但在這種情況下手術糾正的機會亦較小。可用同位素γ腎掃描及時測定腎的血運狀況。同時，該法對治療中伴有排斥的病人亦很有價值。當腎臟血運情況良好時可用以測定其功能，如證實血運缺乏則有手術指征。
五、腎動脈狹窄
腎動脈狹窄約佔腎移植術病人的2%～10%，狹窄常表現為兩種類型：①吻合口狹窄；②吻合口後狹窄。由手術技術因素造成的狹窄，多發生在吻合口。而吻合口無端動脈內膜增厚形成的狹窄，常發生在吻合口0.5cm遠端，可能由於腎動脈本身的排斥反應，或腎動脈過長或成角形成的渦流，造成動脈內膜增厚所致。也可因動脈灌注時造成內膜損傷。
術後病人血壓難以控制，並在移植腎部位有傳導性雜音時應懷疑這種可能性。腎動脈狹窄處理比較困難，手術不成功，常常最後不得不將腎切除。外科只有在腎功能進行性惡化及造成嚴重高血壓的情況下才考慮手術。
診斷可偽造血管造影，尤其取斜位造影可以顯示移植腎血管吻合段的情況。靜脈分段取血，測不同水平腎素含量，髂靜脈吻合口處腎素升高常提示移植腎動脈狹窄。近年來，應用Gurntzig's囊狀導管進行腎動脈擴張，對糾正移植腎的供血不足有很大幫助。
六、尿路併發症
（一）尿路感染 術後病人尿標本應每天做細菌學培養。術後近期因保留尿管細菌培養常為陽性，多於去管後轉陰。若尿中白細胞增多，或有症状時則應用抗生素。持續感染不易控制則應考慮感染可能來自原來的雙腎，尤其迴流造影有反流者。要證實上述情況可逆行取輸尿管內瀦留尿液進行培養。移植腎如已採取抗反流技術則反流很少發生，如考慮病人原來腎臟為感染來源的話，則病人的雙腎應予切除。所以術前病人要經過嚴格選擇，雖然術後原腎切除可以進行，但由於應用了大量免疫抑製藥，感染更易發生。在無反流而出現反覆感染者則應作尿培養及藥物敏感試驗，如細菌對磺胺增效劑及氟哌酸；Co-trimoxazole或呋喃
丁等藥有效，用藥可持續6周（磺胺增效劑及Co-trimoxazole可引起腎功能暫時損害，尤其在應用環孢黴素A時），如用頭孢菌素及氨基糖甙類抗生素時可給10天療程，繼之給以其他尿路消炎藥，如烏洛托品等，用藥時間可稍長。
（二）尿瘺 尿瘺常由技術性因素造成，嚴重者可導致移植體失敗，可發生於：①腎盂或輸尿管壞死；②輸尿管膀胱吻合口漏；③膀胱造瘺口尿漏。
腎盂或輸尿管壞死多由於動脈供血不足所致，終末動脈的血管損傷或血栓形成可發生在游離腎門時的過多分離，損傷了供應腎盂的血管，也可發生在取腎時將輸尿管外膜組織撕脫造成損傷。輸尿管移植處及膀胱傷口的漏尿多是移植時的技術因素造成。尿漏的症状為突發恥骨上區疼痛，尿量減少，體檢可在恥骨上區有局限性壓痛，穿刺可有尿液吸出。
在手術探查前最好確定尿瘺的部位，如病人腎功能良好，可作靜脈腎盂造影。如腎盂或高位輸尿管漏，在漏尿處可見造影劑外滲。尿瘺在輸尿管下段或膀胱造瘺處，腎盂造影則可正常，而膀胱附近出現造影劑外滲。外滲的尿液應置恥骨上引流，以防組織間隙積液，形成感染。如細菌培養陽性可應用廣譜抗生素。減少皮質醇免疫抑制劑用量，對傷口癒合有幫助。單純的插管引流對小的膀胱尿瘺可自行癒合。
輸尿管下端壞死的尿產婁比膀胱吻合口單純尿瘺要複雜得多，如X線證明為吻合口瘺。而引流尿液不減少，則應考慮再移植術，或行瘺口修補，術中如發現輸尿管回縮或壞死，游離切除後重新行輸尿管膀胱吻合，膀胱引流至少需要5天。腎盂及輸尿管壞死常需手術治療。方法是游離病人本身的輸尿管與移植腎的輸尿管，進行端-端吻合，或端-側吻合。用3「0」白腸線或5「0」細尼龍線縫合漿肌層。如腎盂已壞死，可同樣應用病人原輸尿管與腎盂吻合。
如病人瘺口很小，可將病人輸尿管劈開，做成勺形補片予以修補。所有這些手術術中都應做腎盂造瘺。為防止腎盂損傷，造瘺管都應經腎實質引出。造瘺可用套管針或腹腔鏡鞘的導管，置入14號蘑菇頭尿管。引流管應置於低位，採取閉置式引流。在拔管前應做一次造瘺造影，以明確尿瘺癒合情況。
（三）輸尿管狹窄 狹窄可由輸尿管下端血運障礙及輸尿管本身的排斥反應造成。病程發展可能緩慢，伴有腎積水，腎功能減退。也可出現急性症状，伴有少尿或無尿。
患者腎功能正常，可進行靜脈腎盂造影。如果輸尿管積水明顯，B型超聲診斷十分有價值。確診可用膀胱鏡加逆行造影。如輸尿管口單純水腫，可插管後留置導管引流腎臟，如輸尿管口完全阻塞或瘢痕狹窄則有手術指征。如輸尿管有足夠的長度，可和地重新移植；相反，可行輸尿管與輸尿管吻合。
七、移植腎周圍積液
（一）移植腎周圍膿腫 按常規仔細地手術操作，注意無菌技術，預防性應用抗生素，傷口的感染率很低。
腎周深部的感染診斷十分困難。病人常有發燒，腎區壓痛，但亦可完全無典型的臨床感染症狀，如超聲掃描發現有腎周積液，或沿腹膜外積液擴散到膈下或盆腔，應行穿刺診斷。如病人移植前腹膜依靠腹膜透析，在應用免疫抑製藥以後有可能造成腹腔內殘存感染的再複發。這些問題都應給予及時的處置，對腎周圍或膈下的膿腫應予外科引流。
（二）淋巴積液 淋巴積液是沿腎周圍淋巴液體的積聚，系由於沿髂血管分布的淋巴管在準備做腎移植時予以分離切斷，術後淋巴液外滲並沿腎周圍積聚。所以在分離血管周圍組織時一定要予以結紮，因淋巴管不會自凝，不這且應用電凝。淋巴積液表現為沿腎周出現波動性腫脹，大量淋巴積液能造成髂靜脈壓迫，甚至造成輸尿管梗阻。積液的範圍可用超量定位測量。淋巴積液需和腎周其他積液相鑒別，如血腫、積膿、尿外滲等。它常伴有壓痛及發燒，淋巴積液可以自行吸收，外科引流是不明智的，可造成很多繼發的問題，如淋巴瘺、繼發感染等。如果淋巴積液需要引流則應行腹腔探查，在腹腔與腹膜外之間做一開口，進行內引流。
（三）血腫 在慢性腎功能衰竭的患者可有血小板減少及出血傾向，形成血腫的機會增加。血腫易造成感染。細緻的止血，充分的引流是避免血腫的重要因素。血腫有時迅速形成，甚至發生移植腎破裂，這種情況常發生在嚴重排斥的患者。文獻上類似的報導常見於術後3周之內。長期存活的移植者很少發生此種情況。腎破裂嚴重出血，並為病理證實有重度排斥者，應考慮腎切除。如出血能控制，腎破裂得以修復，腎功能有望重建。
八、移植腎切除
如決定做腎切除，應對病人全身情況進行考慮。尿毒症及電解質紊亂需靠血透予以糾正，輸血、抗生素應用要酌情考慮。由於移植腎術後常經歷一個時期保守治療，腎臟與周圍組織、髂窩床有一定的粘連，腎周圍纖維化十分嚴重，所以移植腎切除常需行腎包膜內切除。術中先切除腎周瘢痕，顯露腎臟，切開腎包膜，找到輸尿管、腎動脈、腎靜脈。輸尿管應游離到膀胱，切除後，膀胱應用鉻腸線間斷縫合。如髂外動脈行Carrel術，則最好不要拆除，因為髂外動脈的修補十分困難，要昌出血及髂外動脈結紮的風險。
腎動脈及腎靜脈要用不可吸收線雙重結紮，最好動脈、靜脈分別結紮。切除腎臟後止血要徹底，傷口應置引流。
九、全身性併發症
（一）感染 感染是腎移植的重要併發症及死亡原因。免疫抑製藥的應用降低了病人對感染的反應能力，淋巴細胞受到抑制，損害了產生抗體的能力，免疫抑製藥降低了多形核白細胞對細菌感染的反應能力，這些原因都是造成病人感染的因素。當病人有正常的免疫防禦機制時，對非致病菌不致引起感染，但在應用免疫藥的移植患者則可導致感染。這些感染常被稱為機遇性感染（opportunistic infection）。如感染由於應用廣譜抗生素，將正常菌群平衡擾亂所致，如偽膜性腸炎。對硫唑嘌呤敏感的患者可引起白細胞下降，則感染造成的威脅更大。此時應將病人隔離，採取有效的預防措施。
在臨床治療中至關重要的是對感染徵象要經常保持警惕，並記住排斥和感染隨時可能發生，任何病人出現不明原因的發燒，應進一步檢查是否由感染造成。胸部感染最為常見，而且較嚴重。胸部感染常較隱蔽，可疑病人應每天檢查胸部體征及攝胸片，痰化驗。如胸片可疑，應先給抗生素，直至痰培養有結果。
一些常見的特殊感染常由真菌、細菌和病毒造成。有些病例感染源很難明確，如常規檢查陰性，應請細菌學或病理學專家會診。特殊感染部位應考慮到骨髓、心臟、中樞神經系統。對這些疑難病例，應先從仔細詢問病史及臨床檢查著手。如有腦膜炎症状應做腰穿，有明顯的神經體征則做腦的CT掃描。骨髓炎少見，但在兒童應除外，症状常不明顯，無明顯的骨疼，發生部位常在長骨頭，可行X線造影。感染性心內膜炎常無典型的甲下出血，心臟如有可疑雜音，可做心動超聲圖，能顯示心臟瓣膜上有無贅生物，血培養往往不易有細菌生長，常需多次血培養。
1.細菌性感染 胸部感染可由普通病原體，如肺炎球菌或流感嗜血桿菌、病毒引起，由革蘭陰性病毒如克雷伯桿菌或類大腸桿菌引起的極為少見。葡萄球菌肺炎能使病情很快惡化，胸部X線可見有多數小膿腫形成，如病情不能及時控制，可以致命，雖用支持處理，如間歇性正壓通氣也無用。肺結核相對少見，但如病人以前感染過結核，由於免疫抑製藥物治療，可以引起複發，應特別注意，必要時可給以預防性治療。星形卡諾菌是一種嗜酸性病原菌，能致局限性肺炎，常有報導該菌易致腦內膿腫。
敗血症相對少見，表現為高熱、寒戰。它常由革蘭陽性細菌引起，如無有效治療，病情發展迅速，出現衰竭症状，常需加強護理，應用呼吸機及升壓措施，但很難恢復。另一暴發性感染常由頑固性梭狀芽胞桿菌（Clostridium difficile）所致。此菌在結腸繁殖，引起偽膜性結腸炎，對衰竭病人常有生命威脅，似易發生於用廣譜抗生素治療後，現已明確此病還能由病人間互相傳播。移植病人如住在原有感染病人住過的病床，可致發病。梭狀芽胞桿菌也可由消毒不好的乙狀結腸鏡傳染。萬古黴素是治療偽膜性腸炎的特效藥。
病人如疑為疑為細菌性感染而無藥物敏感試驗結果，可先選用第二代頭孢菌素；如用氨基糖甙製劑，可選用慶大黴素，但要監測藥物血濃度水平，以調整劑量，預防腎毒性損害。
2.真菌和原蟲感染 口腔白色念珠菌感染較常見，局部應用制黴菌素有效。煙麴黴菌和組織胞漿真菌所致的肺部感染更為嚴重，隱球菌所致腦膜炎，這些感染用5-氟胞嘧啶（5-FC）或兩性黴素B有效，但在治療前應先明確致病菌。
卡氏肺囊蟲肺炎在原蟲感染中比較常見，確診需要做病理活檢，可用甲氨苄氨嘧啶和甲基異噁唑合劑（Co-trimoxazole）治療。弓形體原蟲病，藍氏賈第蟲病引起的感染在移植患者都普有報導。
3.病毒感染 由於缺乏有效的抗病毒製劑，故處理病毒感染甚為困難。病毒感染可增加排斥發生，可能由於增加了移植器官的抗原性。
（1）巨細胞病毒（cytomegalovirus,CMV）：CMV感染是移植單位的一個常見問題，發病率差異很大，很多移植中心認為異體腎移植受者中CMV感染率超過70%，雖然大多數病例無症状，CMV可很嚴重，是死亡的一大原因。在CMV陰性的受腎者，如果供腎者或以前輸血者都是CMV陰性者，其發病率可降低。發病常在移植後1個月，臨床特點為發熱和肺部感染症状，白細胞減少，血小板明顯下降，診斷由血清試驗CMV滴度增高，或分離出病毒而確定。CMV如波及膀胱可由尿中培養出病毒，亦可在活檢標本中找到病毒，此種感染是自身限制性的，公需要足夠的支持治療，大多數病人可以恢復。然而在白細胞明顯減少的病人中增加了機遇性感染的機會，可繼發細菌、真菌的感染。在嚴重的病例中要停用免疫抑制治療或放棄移植器官，以使病人有恢復的機會。其他致肺部感染的病毒包括流感、副流感和其他呼吸道敏感的病毒。
（2）皮膚的單純皰疹及乳頭狀瘤病毒感染：常致病人很大痛苦，皰疹損害也波及皮膚很大面積並累及神經，早期應用碘甙（Idoxuridine）有效。乳頭狀瘤病毒所致的疣可波及肛門及外生殖器，治療比較困難，且易複發。
（3）水痘帶狀皰疹所致的水痘：對移植患者可造成嚴重問題，廣泛的皮損可導致腦膜炎或腦炎，局部皮損在水皰期用碘甙有效，如有全身反應，可應用腺嘌呤核苷（Adenosine arabinosid）。
在70年代早期，由於病毒性肝炎流行造成一些血透或移植單位患者及工作人員的死亡，工作人員中暴發的感染是由於在肝內形成抗原-抗體複合物，造成進行性肝功能衰竭。給病人及工作人員常規檢查B肝表面抗原（HBsAg），並對血製品及供腎人進行篩選，對減少B肝發生有很大幫助。HBsAg陽性病人應給以專門機器進行血透，或改用CAPD法腹膜透析。對於HBsAg陽性患者的移植要待全身狀況穩定後進行。術前對患者及手術者採取一定的保護措施。
（二）心血管病 很多腎功能衰竭的晚期病人有廣泛的動脈粥樣硬化，遇有甲狀旁腺功能亢進時，可伴有血管鈣化，手術更加複雜化。吸煙對血管病不利，移植病人應戒煙。
1.高血壓 在高血壓患者有發生心肌梗死及腦血管意外的危險，移植後應加強監護。
腎損害，尤其是腎缺血性改變，激活了腎素-血管緊張素系統的作用，故在很多慢性腎衰的病人有發生高血壓的傾向，至今雖有很多有效的控制高血壓的藥物，但仍有一些病人需行雙側腎臟切除，以使血壓得到滿意的控制。腎移植對血壓影響不大，移植前病人血壓正常，術後可能發生高血壓，這是由於應用皮質醇類免疫抑制劑所致。移植後的血壓突然升高也可能是排斥的徵象，但需結合其他臨床表現做出判斷。移植腎有慢性排斥或變為纖維化的小腎時可造成嚴重的高血壓，此時亦應考慮有否腎動脈狹窄的可能性。
術後高血壓可先給以利尿劑及β阻滯劑。如第一線藥物不能控制血壓，則應加用血管擴張藥物，如肼苯噠嗪或哌唑嗪（Prazosin）。在嚴重病人須用血管緊張素轉換酶抑制劑——硫甲基丙脯氨酸（Captopril）。
2.缺血性心臟病 嚴重的缺血性心臟病是移植的禁忌證，如病人近期有心臟病發作，應適當延後手術。心肌梗死是移植後的死亡主要原因之一，但應用小劑量的類固醇治療，對心肌梗死的發生有改善作用。
3.周圍血管疾病 髂血管動脈硬化往往造成手術操作上的困難，最好對50歲以上的病人在術前做血管造影。腎動脈與髂外動脈的端側吻合可造成髂外動脈狹窄，致肢體血行障礙，於吻合時，髂外動脈只作單純切開，即使應用Cprrel補片方法亦不要切除部分動脈壁。移植側下肢脈搏於手術應經常檢查。移植側肢體的缺血症状，常預示即將發生髂血管阻塞，將導致腎梗死。在此情況下，應作緊急血管造影。
（三）胃腸道併發症
1.十二指腸潰瘍 類固醇免疫抑製藥的應用往往造成消化道潰瘍。所以移植病人術後兩周應考慮應用抗酸藥物治療或應用H2受體阻滯藥。有十二指腸潰瘍病史及內鏡檢陽性者，在等待腎移植前，應先做迷走神經切除及幽門成形術，或行高選擇性迷走神經切除。移植後病人出現潰瘍時，臨床症状很少，但可突然發生大出血，黑便或穿孔。病人術後訴有消化不良者，應行胃鏡檢查，如有食管炎、胃粘膜糜爛、淺潰瘍等表現時，應給以甲氰脒胍或雷尼替丁（Ranitidine）等藥物治療。
2.憩室病 年過50的受者憩室病可成為嚴重問題。急性憩室炎可以造成穿孔或腹膜炎。在應用免疫抑製藥的情況下其發生率明顯增高。發生腹膜炎後應積極手術處理，受累的結腸襻要外置造瘺或予以切除。橫結腸造瘺同時行左髂窩引流是一種有效的措施。這種情況處理要及時，以防造成惡果。
（四）內分泌異常
1.甲狀旁腺功能亢進 甲狀旁腺增生產生過多的甲狀旁腺激素，在慢性腎功能衰竭的病人中是常見的。移植成功後，甲狀旁腺功能往往恢復正常。但在有些甲狀旁腺亢進的病人需要繼續透析時，仍可有症状。另外甲旁亢導致血管鈣化，這不單造成手術操作上的困難，亦影響術後血管的通暢。術後如臨床仍有甲狀旁腺功能亢進者，可服用Iα-羥膽鈣化醇（維生素D3）。如無效則行甲狀旁腺切除。
2.糖尿病 類固醇治療使糖耐量失常，雖然不像明顯的糖尿病患者出現尿糖及血糖升高，但表現為一種隱性糖尿病。故所有患者都應進行尿糖的檢查，如有異常，表現亦較溫和。控制飲食或口服降糖藥物可控制。嚴重糖尿病導致腎功能衰竭者可行腎移植，但這種病人術後處理較複雜，應在有經驗的單位處理。
3.胰腺炎 複發性胰腺炎與應用激素治療有關，幸好發生率較低。當發生此種情況時應將激素改為環孢黴素A，並予以對症治療。
（五）惡性病變 現在公認免疫系統在防止腫瘤發生方面起到很重要的作用。但是其詳細的防禦機制尚不明瞭，可能是對體內的異常細胞早期發現，並在其增殖及癌變以前將其破壞。當免疫系統被抑制時，發生某種類型惡性腫瘤的機會增加，異體移植病人淋巴瘤發生率比同年齡對照人口發生率大100倍，越是移植後比較順利，排斥反應少者，發生腫瘤的機會越常見，可能為過度免疫抑制反應所致。各種各樣的腫瘤都可發生，但皮膚癌、淋巴樣腫瘤最為常見，約佔所有腫瘤的1/3。在澳大利亞、紐西蘭皮膚癌是一個特別問題，移植後發生率很高，主要是基底細胞癌、鱗狀細胞癌，和黑色素瘤，它們有很強的轉移傾向，並易局部複發。治療要根據病人情況考慮，如病變局限，可繼續應用免疫抑製藥物，如已有轉移則應考慮停止免疫抑制治療。
（六）應用皮質醇製劑的併發症 皮質醇的免疫抑製藥在導致移植術後一系列併發症中起重要作用，皮質醇的小劑量使用或隔日給藥可降低併發症的發生。
（七）骨的缺血性壞死 在初期腎移植階段，由於長期、大劑量的應用皮質醇類免疫抑製藥，出現很多長骨頭的破壞。其中股骨頭是最常見的病變部位，表現為股骨頭的缺血性壞死，病人行走困難、疼痛。常需進行髖關節成形，股骨頭植換，以恢復病人的行走功能。
膝關節和肩關節亦常受累，但這些關節人工植換效果欠佳。皮質醇製劑亦可造成骨質疏鬆、脊柱壓縮性骨折。
（八）白內障 據一般統計約有1/4的移植患者發生囊下白內障，但發生嚴重視力障礙者不多。少數造成嚴重後果者是發生視網膜炎，它可導致失明。
（九）皮膚改變 可出現類柯興面孔，伴有痤瘡，皮膚變薄失去彈性，皮膚經受創作後不易癒合。尤其脛前皮膚，創傷後可形成壞死及慢性潰瘍，所謂移植腿。這不但延長了住院日期，而且嚴重者需要植皮治療。
（十）皮質醇性精神症状 移植後精神症状可有定向力障礙、幻覺、偏執狂樣妄想，但這些症状亦可由代謝因素、麻醉、手術或病人過度的緊張及環境因素所造成。當激素減低至維持量，病人進入正常環境，精神症状可消退。
（臧美孚 劉 璞）
參考文獻
［1］Sabiston DC:Textbook of SurGery.13th ed,W B Saunders Company.1986
［2］ChatterJ:Manual of Renal Transplantation.Springer-Verlag New York Inc.1979
 腎臟與藥物 | 內分泌系統疾病急診  |
| 關於「急診醫學/腎移植術後併發症的處理」的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |