偽膜性腸炎
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偽膜性腸炎
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疾病概述
偽膜性腸炎是主要發生於結腸的急性粘膜壞死性炎症，並覆有偽膜。此病常見於應用抗生素治療之後，故為醫源性併發症。
本病發病年齡多在50～59歲，女性稍多於男性。起病大多急驟，病情輕者僅有輕度腹瀉，重者可呈暴髮型，病情進展迅速。病情嚴重者可以致死。
近年研究證實，偽膜性腸炎患者糞中分離出的難辨梭狀芽孢桿菌，能產生具細胞毒作用的毒素和腸毒作用的毒素，其中前者是偽膜性腸炎的重要致病因素。這些毒素均可使倉鼠發生致死性回盲腸炎。毒素可造成局部腸粘膜血管壁通透性增加，致使組織缺血壞死，並刺激粘液分泌，與炎性細胞等形成偽膜。在健康人群的糞便中，難辨梭狀芽孢桿菌陽性率5%，住院病人攜帶率約13%，無症状的克隆病患者約8%，在50%新生兒及15%～40%的嬰兒糞中，雖可分離出此菌，甚至可有毒素產生，但並無致病作用。
廣譜抗生素應用之後，特別是林可黴素、氯林可黴素、氨基苄青黴素、羥氨苄青黴素等的應用，抑制了腸道內的正常菌群，使難辨梭狀芽孢桿菌得以迅速繁殖併產生毒素而致病。本病還可發生於抗病能力和免疫能力極度低下，或因病情需要而接受抗生素治療的患者。如各種大手術後，特別是胃腸道癌腫手術後，以及其他有嚴重疾病如腸惡性腫瘤、尿毒症、糖尿病、心力衰竭、敗血症等患者，因機體的內環境發生變化，腸道菌群失調，有利於難辨梭狀芽孢桿菌繁殖而致病。
疾病分類
疾病描述
偽膜性腸炎是主要發生於結腸的急性粘膜壞死性炎症，並覆有偽膜。此病常見於應用抗生素治療之後，故為醫源性併發症。
症状體征
發熱、腹痛、噁心、腹脹、大量腹瀉，腹瀉物呈綠色海水樣或黃色蛋花樣稀便，脫落的偽膜；腹瀉後腹脹減輕、脈搏增快、血壓下降、呼吸急促、脫水徵象、精神錯亂、腹部壓痛、腹肌緊張、腸脹氣及腸鳴音減弱。
診斷檢查
1.病史
詳詢有無大手術史及較長時間應用廣譜抗生素史；有無休克、心力衰竭、尿毒症、結腸梗阻等病吏；有無發熱；有無腹痛、噁心、腹脹；有無大量腹瀉，腹瀉物是否呈綠色海水樣或黃色蛋花樣稀便，有無脫落的偽膜；腹瀉後腹脹是否減輕。
2.體檢
注意全身情況變化，有無脈搏增快、血壓下降、呼吸急促等休克表現，有無脫水徵象；有無精神錯亂等中毒變化；有無腹部壓痛、腹肌緊張、腸脹氣及腸鳴音減弱。
3.化驗
糞便塗片檢查，是否發現球／桿菌比例增高(即革蘭陽性球菌大量增多，而陰性桿菌減少)。必要時可作糞便雙酶梭狀芽胞桿菌抗毒素中和法測定，以檢查有無難辨梭狀芽胞桿菌毒素存在。
4.輔助檢查
(1)X線檢查：可見腸管脹氣和液平。
(2)纖維結腸鏡檢查：可見粘膜發紅、水腫，表面有斑塊或已融合成的偽膜。
治療方案
(一)防治
1.合理使用抗生素，杜絕濫用。
2.確定本病後，應立即調整抗生素，改用針對難辨梭狀芽胞桿菌有效的抗生素，以萬古黴素、甲硝唑最為有效。萬古黴素口服不吸收，腸道濃度高，有報導靜脈使用無效。
3.口服消膽胺，發揮離子交換作用，與梭狀芽胞桿菌毒素結合排出體外。
4.口服培菲康2～3粒，2／d，或用正常人大便與等滲鹽水混懸液保留灌腸，恢復腸道正常菌群。
5.擴容抗休克，維持水電解質和酸鹼平衡。加強營養支持，必要時應用TPN。
6.並發中毒性結腸擴張者，必要時作橫結腸造口術，減除腸內張力。
(二)護理
1.同普外科常規護理。
3.注意觀察大便次數和質量變化。
4.準確記錄出入量。
診斷
根據用藥史，即在使用抗生素期間或停用抗生素後短期內，特別是在應用林可黴素、氯林可黴素後，突然出現無細胞的粘液腹瀉；或腹部手術後病情反而惡化，並出現腹瀉，應想到本病。結合實驗室檢查及內鏡檢查及X線檢查即可確診。
本病血液檢查可見白細胞增多，多在 10×109/L～20×109/L以上，甚至高達40×109/L或更高，以中性粒細胞增多為主。有低白蛋白血症、電解質失常或酸鹼平衡失調，糞常規檢查無特異性改變，僅有白細胞，肉眼血便少見。糞便細菌特殊條件下培養，多數病例可發現有難辨梭狀芽孢桿菌生長，糞內細胞毒素檢測有確診價值。將患者糞的濾液稀釋不同的倍數，置組織培養液中，觀察細胞毒作用， 1∶100以上有診斷意義。污泥梭狀芽孢桿菌抗毒素中和試驗常陽性。
用乙狀結腸鏡或纖維結腸鏡檢查，肉眼和活體顯微鏡下，可發現本病的特殊病理變化。
X線腹部平片顯示腸麻痹或腸擴張，鋇灌腸造影示腸壁增厚、水腫、結腸袋消失，但都缺乏特異性，故診斷價值不大。空氣鋇劑對比灌腸檢查可提高診斷價值，但有腸穿孔的危險，應慎用。
本病應與潰瘍性結腸炎、結腸Crohn病、缺血性腸炎以及愛滋病結腸炎等相鑒別。
中醫診斷
證候：腹痛即瀉，瀉下急迫，糞便黃褐而臭，肛門灼熱，心煩口乾，小便短赤，或兼發熱惡風，舌苔黃膩，脈滑數。
證候分析：濕熱傷及脾胃，致使傳化失常，形成泄瀉。濕熱下迫大腸，故腹痛即瀉，瀉下急迫，熱在腸中，故糞色黃褐而臭，肛門灼熱。心煩口乾，小便短赤，苔黃膩，脈滑數皆濕熱內盛之徵。若夾有身熱表證，則見發熱惡風。
（2)脾虛濕盛：
證候：面色晄白，神疲懶言，短氣乏力，食少納呆，口渴不思飲，面浮肢腫，腹脹便稀，舌淡胖，苔薄白，脈沉緩。
證候分析：脾虛水谷精微無以運化則面色晄白，脾虛陽氣不足則神疲懶言，短氣乏力，食少納呆。脾虛濕邪停滯故見口渴不思飲，面浮肢腫，腹脹便稀。舌淡胖、脈沉緩均為脾虛之象。
中醫治療
（1)濕熱下迫：
治法：清熱利濕解肌。
方藥：葛根芩連東加味。方中葛根解肌清熱，黃芩、黃連清熱燥濕，甘草調和諸藥。可加銀花、木通、車前子等，幫助清熱祛濕，使表裡雙解，濕熱分消，泄瀉得止。若濕邪偏重，胃脘痞悶，，渴不欲飲，苔膩，宜酌加藿香、佩蘭、厚朴。若熱邪偏重，發熱，口渴喜冷飲，苔黃厚，可選添連翹、梔子、馬齒莧。若伴有噁心嘔吐，可加竹茹、陳皮、半夏。
（2)脾虛濕盛：
方藥：參苓白朮東加味。方中人蔘、茯苓、白朮、甘草甘溫益氣，健脾養胃；山藥、扁豆、蓮肉補脾；砂仁和胃理氣；薏米理脾滲濕；桔梗載藥上行，宣肺利氣，借肺之布精而養全身。各藥合用，補其虛，除其濕，行其滯，調其氣，兩和脾胃，則諸症自除。若濕重舌苔厚膩者，加藿香，厚朴、半夏以燥濕化濁；大便溏稀加肉桂、肉豆蔻以補火燠土。
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