偽膜性腸炎

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偽膜性腸炎  

目錄

疾病概述

偽膜性腸炎是主要發生於結腸的急性粘膜壞死炎症,並覆有偽膜。此病常見於應用抗生素治療之後,故為醫源性併發症

本病發病年齡多在50~59歲,女性稍多於男性。起病大多急驟,病情輕者僅有輕度腹瀉,重者可呈暴髮型,病情進展迅速。病情嚴重者可以致死。

近年研究證實,偽膜性腸炎患者糞中分離出的難辨梭狀芽孢桿菌,能產生具細胞毒作用的毒素和腸毒作用的毒素,其中前者是偽膜性腸炎的重要致病因素。這些毒素均可使倉鼠發生致死性回盲腸炎。毒素可造成局部腸粘膜血管壁通透性增加,致使組織缺血壞死,並刺激粘液分泌,與炎性細胞等形成偽膜。在健康人群的糞便中,難辨梭狀芽孢桿菌陽性率5%,住院病人攜帶率約13%,無症状的克隆病患者約8%,在50%新生兒及15%~40%的嬰兒糞中,雖可分離出此菌,甚至可有毒素產生,但並無致病作用。

廣譜抗生素應用之後,特別是林可黴素、氯林可黴素、氨基苄青黴素羥氨苄青黴素等的應用,抑制了腸道內的正常菌群,使難辨梭狀芽孢桿菌得以迅速繁殖併產生毒素而致病。本病還可發生於抗病能力和免疫能力極度低下,或因病情需要而接受抗生素治療的患者。如各種大手術後,特別是胃腸道癌腫手術後,以及其他有嚴重疾病如腸惡性腫瘤尿毒症糖尿病心力衰竭敗血症等患者,因機體的內環境發生變化,腸道菌群失調,有利於難辨梭狀芽孢桿菌繁殖而致病。  

疾病分類

普通外科  

疾病描述

偽膜性腸炎是主要發生於結腸的急性粘膜壞死性炎症,並覆有偽膜。此病常見於應用抗生素治療之後,故為醫源性併發症。  

症状體征

發熱腹痛噁心腹脹、大量腹瀉,腹瀉物呈綠色海水樣或黃色蛋花樣稀便,脫落的偽膜;腹瀉後腹脹減輕、脈搏增快、血壓下降、呼吸急促脫水徵象、精神錯亂腹部壓痛腹肌緊張、腸脹氣腸鳴音減弱。  

診斷檢查

1.病史

詳詢有無大手術史及較長時間應用廣譜抗生素史;有無休克、心力衰竭、尿毒症、結腸梗阻等病吏;有無發熱;有無腹痛、噁心、腹脹;有無大量腹瀉,腹瀉物是否呈綠色海水樣或黃色蛋花樣稀便,有無脫落的偽膜;腹瀉後腹脹是否減輕。

2.體檢

注意全身情況變化,有無脈搏增快、血壓下降、呼吸急促等休克表現,有無脫水徵象;有無精神錯亂等中毒變化;有無腹部壓痛、腹肌緊張、腸脹氣及腸鳴音減弱。

3.化驗

糞便塗片檢查,是否發現球/桿菌比例增高(即革蘭陽性球菌大量增多,而陰性桿菌減少)。必要時可作糞便雙酶梭狀芽胞桿菌抗毒素中和法測定,以檢查有無難辨梭狀芽胞桿菌毒素存在。

4.輔助檢查

(1)X線檢查:可見腸管脹氣和液平。

(2)纖維結腸鏡檢查:可見粘膜發紅、水腫,表面有斑塊或已融合成的偽膜。  

治療方案

(一)防治

1.合理使用抗生素,杜絕濫用。

2.確定本病後,應立即調整抗生素,改用針對難辨梭狀芽胞桿菌有效的抗生素,以萬古黴素甲硝唑最為有效。萬古黴素口服不吸收,腸道濃度高,有報導靜脈使用無效。

3.口服消膽胺,發揮離子交換作用,與梭狀芽胞桿菌毒素結合排出體外。

4.口服培菲康2~3粒,2/d,或用正常人大便與等滲鹽水混懸液保留灌腸,恢復腸道正常菌群。

5.擴容抗休克,維持水電解質和酸鹼平衡。加強營養支持,必要時應用TPN。

6.並發中毒結腸擴張者,必要時作橫結腸造口術,減除腸內張力。

(二)護理

1.同普外科常規護理。

2.注意觀察脈搏、血壓、呼吸體溫等生命體征變化。

3.注意觀察大便次數和質量變化。

4.準確記錄出入量。  

診斷

根據用藥史,即在使用抗生素期間或停用抗生素後短期內,特別是在應用林可黴素、氯林可黴素後,突然出現無細胞的粘液腹瀉;或腹部手術後病情反而惡化,並出現腹瀉,應想到本病。結合實驗室檢查及內鏡檢查及X線檢查即可確診。

本病血液檢查可見白細胞增多,多在 10×109/L~20×109/L以上,甚至高達40×109/L或更高,以中性粒細胞增多為主。有低白蛋白血症、電解質失常或酸鹼平衡失調,糞常規檢查無特異性改變,僅有白細胞,肉眼血便少見。糞便細菌特殊條件下培養,多數病例可發現有難辨梭狀芽孢桿菌生長,糞內細胞毒素檢測有確診價值。將患者糞的濾液稀釋不同的倍數,置組織培養液中,觀察細胞毒作用, 1∶100以上有診斷意義。污泥梭狀芽孢桿菌抗毒素中和試驗常陽性。

乙狀結腸鏡或纖維結腸鏡檢查,肉眼和活體顯微鏡下,可發現本病的特殊病理變化。

X線腹部平片顯示腸麻痹腸擴張,鋇灌腸造影示腸壁增厚、水腫、結腸袋消失,但都缺乏特異性,故診斷價值不大。空氣鋇劑對比灌腸檢查可提高診斷價值,但有腸穿孔的危險,應慎用。

本病應與潰瘍性結腸炎、結腸Crohn病、缺血性腸炎以及愛滋病結腸炎等相鑒別。  

中醫診斷

(1)濕熱下迫

證候:腹痛即瀉,瀉下急迫,糞便黃褐而臭,肛門灼熱心煩口乾小便短赤,或兼發熱惡風舌苔黃膩脈滑數。

證候分析:濕熱傷及脾胃,致使傳化失常,形成泄瀉。濕熱下迫大腸,故腹痛即瀉,瀉下急迫,熱在腸中,故糞色黃褐而臭,肛門灼熱。心煩口乾,小便短赤,苔黃膩,脈滑數皆濕熱內盛之徵。若夾有身熱表證,則見發熱惡風。

(2)脾虛濕盛:

證候:面色晄白,神疲懶言,短氣乏力,食少納呆,口渴不思飲,面浮肢腫,腹脹便稀,舌淡胖,苔薄白,脈沉緩。

證候分析:脾虛水谷精微無以運化則面色晄白,脾虛陽氣不足則神疲懶言,短氣乏力,食少納呆。脾虛濕邪停滯故見口渴不思飲,面浮肢腫,腹脹便稀。舌淡胖、脈沉緩均為脾虛之象。  

中醫治療

(1)濕熱下迫:

治法:清熱利濕解肌。

方藥:葛根芩連東加味。方中葛根解肌清熱黃芩黃連清熱燥濕甘草調和諸藥。可加銀花木通車前子等,幫助清熱祛濕,使表裡雙解,濕熱分消,泄瀉得止。若濕邪偏重,胃脘痞悶,,渴不欲飲,苔膩,宜酌加藿香佩蘭厚朴。若熱邪偏重,發熱,口渴喜冷飲,苔黃厚,可選添連翹梔子馬齒莧。若伴有噁心嘔吐,可加竹茹陳皮半夏

(2)脾虛濕盛:

方藥:參苓白朮東加味。方中人蔘茯苓白朮、甘草甘溫益氣健脾養胃;山藥、扁豆蓮肉補脾;砂仁和胃理氣;薏米理脾滲濕;桔梗載藥上行,宣肺利氣,借肺之布精而養全身。各藥合用,補其虛,除其濕,行其滯,調其氣,兩和脾胃,則諸症自除。若濕重舌苔厚膩者,加藿香,厚朴、半夏以燥濕化濁;大便溏稀加肉桂肉豆蔻以補火燠土。

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