急診醫學/泌尿系感染

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急診醫學

泌尿系統疾病急診
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- 尿路梗阻和結石
- 腎臟與藥物
- 腎移植術後併發症的處理

非特異性尿路感染是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統各部位感染的總稱，其中以膀胱炎和腎盂腎炎最為常見。膀胱和腎臟感染常同時或先後並存，因為細菌可從膀胱感染灶逆行蔓延至腎臟，腎臟感染灶中的細菌也可沿輸尿管蔓延至膀胱。

一般說來，泌尿系統尤其是膀胱是不容易發生炎症的，這是因為正常膀胱對細菌有強大抵抗力，細菌不易通過血液侵入膀胱壁層，尿道內外括約肌也能阻擋細菌從尿道上升至膀胱。在正常膀胱粘膜及排尿功能下，即使細菌進入膀胱腔內，一般也隨尿流排出體外，而不易發生感染。造成感染往往有一定的誘發因素，因此這種感染多為繼發性的。

膀胱尿原無菌，若收集早晨新鮮清潔的中段尿作細菌培養，菌落超過10⁵/ml，或恥骨上穿刺的尿做尿培養有細菌生長者，均為有意義菌尿。有意義菌尿實際上即指尿路細菌感染。尿內有大量細菌生長而無臨床症状者稱為無症状細菌尿。尿路感染甚為常見，在感染性病人中其發病率僅次於吸呼道感染，尤其多見於女性，約10％～20％的成年婦女均曾患過尿路感染。

一、病因及發病機制

（一）致病菌　任何致病菌均可引起尿路感染，絕大多數革蘭陰性桿菌，如大腸桿菌、副大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、產氣桿菌等。急性與無併發症的尿路感染，約85％為大腸桿菌引起。球菌感染較少見，如葡萄球菌及糞鏈球菌等，主要為凝固酶陰性的白色葡萄球菌或稱腐生葡萄球菌，過去認為這類細菌為非致病菌。

由於廣譜抗生素的廣泛應用，黴菌性尿路感染的發病率日益增加，應引起注意。病毒也可能造成泌尿系感染，如腺病毒在男孩中可引起出血性膀胱炎。淋菌性尿道炎是世界性廣為流行的性傳染病，目前在我國有蔓延之趨勢。由衣原體引起的非淋菌性尿道炎也是性傳染病，60年代中期以來在歐美各國不斷擴大流行，最近在我國也有發現。

（二）感染途徑

1.上行感染　致病菌從尿道口上行，進入膀胱而引起感染，然後再由膀胱經輸尿管上行至腎臟而引起腎盂腎炎。這是膀胱和腎臟感染最主要的入侵途徑。女性尿道短而直，長約2～4cm，並接近陰道及直腸，易被污染。性交時更易將細菌帶入膀胱，故女性尿路感染遠比男性常見。健康男性前尿道3～4cm處和女性尿道遠端1cm處都有不同數量的細菌寄居。女性尿路感染絕大多數是由糞便菌叢從會陰部上行至尿道的。在一般情況下，尿道前庭處往往有大量糞便菌叢繁殖，尿道前庭的細菌寄居繁殖為尿路感染創造了條件。

2.血源性感染　任何部位的細菌形成的感染病灶所產生的菌血症或敗血症，如果細菌毒力強而細菌數量多，加之腎組織有缺陷，則易引起腎盂腎炎。其主要致病菌常為金黃色葡萄球菌。

3.淋巴感染　結腸內細菌可經淋巴管播散到腎臟。盆腔感染時，細菌可經輸尿管周圍淋巴管播散至膀胱或腎臟。然而通過淋巴途徑所致的尿路感染較為少見。

4.鄰近組織感染的直接蔓延　這種感染方式非常少見。如闌尾炎膿腫、盆腔感染等偶可直接蔓延到泌尿系統。

（三）感染機制　目前對此尚不十分清楚，有人認為細菌進入膀胱後，大腸桿菌、變形桿菌可藉助其菌傘與膀胱粘膜上的受體相結合，粘附於膀胱壁上滋長繁殖，引起膀胱炎，這種細菌粘附現象是引起尿路感染的一個重要環節。膀胱炎後可影響膀胱壁段輸尿管及其管口功能，導致膀胱輸尿管迴流，使感染尿液逆流而上。細菌的內毒素可顯著地降低輸尿管蠕動，使輸尿管內尿液郁滯，壓力增高，形成生理性梗阻，這都有助於腎盂腎炎的發生。例如大腸桿菌具有O、H、K三種抗原，具有大量K抗原的大腸桿菌，特別是K₁抗原者易引起腎盂腎炎，因K抗原具有抵制細胞吞噬的作用。

（四）易感因素

1.膀胱易感因素

（1）殘餘尿量：腎臟生成的尿液不斷地由輸尿管流入膀胱，起到沖洗和稀釋的作用，膀胱能夠充盈和排空，使膀胱內細菌不能大量滋長繁殖。另外膀胱粘膜有滅菌作用，或通過吞噬細胞，或通過循環抗體，也有人認為膀胱粘膜細胞產生或分泌有機酸和免疫球蛋白A-（IgA），具有殺菌作用。正常膀胱的殘餘尿量不超過10ml，在排尿後膀胱腔能完全閉合，則膀胱粘膜分泌液中的滅菌物質能直接與細菌接觸而滅菌。人的尿液是細菌的良好培養基，因此殘餘尿量增多使膀胱不能閉合，有利於細菌滋長和繁殖。凡是下泌尿系梗阻性疾患，如尿道狹窄、前列腺肥大、神經性膀胱、結石或腫瘤等均可引起殘餘尿量增加，這些因素是尿路感染多次再發和不易治癒的主要原因。

（2）特殊的生理狀態：女性尿道由於解剖結構的特點，其發病率約為男性的8～10倍，且好發於嬰兒、青年及更年期後的婦女，特別患有慢性婦科疾病，如陰道炎、宮頸炎、盆腔炎和附件炎等，可直接蔓延，或經淋巴途徑，或分泌物污染尿道，引起尿路感染。妊娠期菌尿發生率高達7％，這可能與妊娠期雌激素及孕酮分泌增多，引起輸尿管平滑肌張力降低，蠕動減弱；後期宮體膨大壓迫輸尿管及膀胱，導致尿流不暢等因素有關。產生由於陰道及子宮創傷、感染、全身抵抗生降低，或產程過長、難產等因素易引起尿路感染。

（3）膀胱插管：男性尿道遠端2cm處有細菌寄居者約為98％，5cm處為49％；女性可能更高。因此，導尿或膀胱鏡檢查時，常把細菌帶入膀胱，有可能引起上行性細菌感染。

2.腎臟易感因素

（1）膀胱輸尿管反流：是引起腎盂腎炎的重要因素，尤其在嬰兒期。在正常情況下，膀胱和輸尿管接合處能起活瓣作用，尿液可以順利地從輸尿管進入膀胱，而阻止膀胱尿液尤其在排空時逆流入輸尿管或上達腎臟。當此接合處功能缺陷時，則有利於尿路上行性感染。在先天性異常，完全性雙輸尿管、輸尿管開口異常，輸尿管囊腫，膀胱炎，神經性膀胱等疾患均容易出現逆行感染。

（2）尿路梗阻：尿流不暢或尿路梗阻是腎盂腎炎的重要誘因。一般認為尿流不暢或停滯有利於細菌生長及在腎內播散。有人認為尿流不暢引起腎內組織壓力增加，影響組織的血液循環和代謝變化，易引起細菌感染。如先天性腎發育不全、馬蹄腎、多囊腎、腎腫瘤、前列腺肥大、結石等均易誘發腎盂腎炎。

（3）腎臟插管：如逆行造影、腎造瘺、腎穿刺時也易造成腎臟損傷及上行性感染。

3.全身性因素　糖尿病很易並發感染，尤其是尿路感染的發病率很高，主要是循環損害，糖代謝異常，血糖和尿糖濃度增高等因素，使機體抵抗力降低及對細菌的易感性增加。其他一些疾患如高血壓，或長期使用腎上腺皮質類固醇等均易引起腎盂腎炎。

二、臨床症状

膀胱的炎症根據病因、病理及發病方式等可以分為急性膀胱炎、慢性膀胱炎、尿道症候群、腺性膀胱炎，以及不屬於感染的間質性膀胱炎和放射性膀胱炎等。而腎盂腎炎也可分為急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎。除此之外，腎臟本身的感染還有腎乳頭壞死、腎皮質膿腫、腎膿腫、腎周圍膿腫等。由於它們的臨床類型不同，其臨床症状也各不相同。本節只著重討論急性膀胱炎和急性腎盂腎炎兩種。

（一）急性膀胱炎　多見於女性，常由尿道上行性感染所致，偶有從腎盂腎炎蔓延而來。多於性交、勞累或著涼後犯病。主要臨床表現是起病急驟，尿頻和尿急非常明顯，每小時排尿有1或2次，甚至5～6次以上，尿頻嚴重者猶如尿失禁。排尿時尿道有燒灼感，每次排尿量不多，甚至少於10～20ml，即所謂膀胱刺激征。排尿終末可有下腹部疼痛，尿液混濁，有時見到肉眼血尿，臨床稱之為急性出血性膀胱炎。尿中有大量膿細胞或紅細胞，無管型。症状可於數天內消失。全身症状極輕或缺如。男性膀胱炎多繼發於前列腺炎及腎的感染，或由前列腺肥大伴有殘餘尿引起。

尿道症候群是出現在女性的一種症候群，患者有尿頻、尿急，但中段尿培養陰性或無顯著細菌尿，臨床症状難以和膀胱炎鑒別。

由於急性膀胱炎治療不徹底，可以轉變為慢性膀胱炎，症状為長期存在尿頻、尿急症状，但不如急性膀胱炎那樣嚴重，尿中有中等量或少量膿細胞和紅細胞。這些病人多有急性膀胱炎病史，部分病人伴有結石或其他梗阻因素存在。慢性膀胱炎易並發慢性腎盂腎炎。

（二）急性腎盂腎炎　此病多見於女性，致病菌主要為大腸桿菌，病變可累及一側或雙側腎臟。病理表現為腎盂、腎盞充血水腫，表面覆有膿液，腎實質感染多集中於一個或多個楔形區，楔形的尖端在髓質，基底在皮質，但不累及腎小球。典型急性腎盂腎炎具備三組臨床表現。

1.膀胱刺激症状腎盂腎炎多伴有膀胱炎，故患者出現尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。尿液混濁，偶有血尿。病人還有不同程度的腰痛或腰痠，重者疼痛可向側腹、會陰及大腿內側放射。

2.全身症状　包括畏寒、發熱，體溫在38～40℃之間，全身乏力，食慾減退，偶有噁心、嘔吐、腹脹及劇烈腹痛，易誤診為急性膽囊炎或急性闌尾炎。

3.局部體征　腎區或脊肋角處有叩擊痛及壓痛點。

上行性感染所致的急性腎盂腎炎則膀胱刺激症状可先於全身症状出現；血源性感染者則先有全身感染症状，後有下尿路症状。本病有自限性，症状持續3～5天後逐漸緩解，但菌尿可持續存在。

所謂急性腎乳頭壞死是急性腎盂腎炎的嚴重併發症，壞死可發生在一個乳頭或多個乳頭，多為雙側病變。臨床表現除有血尿、膿尿外，主要具有敗血症樣嚴重的全身症状，往往出現敗血休克，並出現少尿或尿閉。腎功能迅速損害，發生急性腎功能衰竭。腎區有壓痛及腹膜刺激征，有時壞死的腎乳頭脫落引起絞痛。本病多見於有尿路梗阻或糖尿病的尿路感染患者，病情兇險，應及時診斷，合理治療。

慢性腎盂腎炎僅半數急性腎盂腎炎發作史，起病往往隱匿或不典型，不少病人無尿路感染史，尿無細菌生長，亦無尿路梗阻病變。慢性腎盂腎炎的症状可能甚為輕微，僅有輕度腰部不適及膀胱刺激症状。低燒和貧血有時是唯一的表現。其他一些病人則可表現反覆尿路感染、高血壓及尿毒症。尿的檢查常不恆定，有時有白細胞及白細胞管型，有時則接近正常，類似無症状細菌尿，故應進行細菌計數培養以確定診斷。腎臟的濃縮功能減退，為本病特點之一，有別於慢性腎小球腎炎。X線檢查可見一側或雙側腎臟變小，腎盞擴張變型，皮質萎縮。

三、診斷

急性膀胱炎的診斷，根據病史、體檢及尿檢而確定。在男性患者應觀察尿道口有無膿性分泌物或陰莖頭包皮炎。尿檢查包括紅、白細胞和沉渣塗片染色，必要時作尿培養以確定致病菌的類型。急性膀胱炎忌用膀胱鏡檢查。

急性腎盂腎炎的診斷也是根據病史、體征及尿的檢查，必要時佐以尿路造影術。在急性階段忌用器械檢查，以免感染擴散。

上尿路感染一般以全身症状為主，下尿路感染以膀胱刺激症状為主。上尿路感染與下尿路感染可以同時存在。單純依靠症状和體征來區分上、下尿路感染尚感不足。因為有顯著細菌尿者可毫無症状，腎盂腎炎患者也可無發熱、白細胞增高。尿細菌的計數培養，上、下尿路感染的定位檢查，腎功能檢查及尿路造影等對感染的診斷具有重要意義。

（一）尿的檢查　尿液的收集方法不同及存放時間長短對檢查結果影響很大。目前主張採用清潔中段尿，必要時可取恥骨上膀胱穿刺尿。每個病人都應做尿常規檢查，尿路感染尿常規檢查的特點是膿尿或白細胞尿。尿沉渣檢查，正常尿液白細胞不超過5個/每高倍視野。若白細胞增多，尿中出現白細胞管型說明腎臟有感染。有膿尿而培養陰性者，首先應考慮結核。單有膿尿尚不能肯定為感染，非感染性疾病亦可引起膿尿。肉眼血尿較少，鏡下血尿常見，在一般情況下，尿中白細胞數顯然較紅細胞為多。

（二）細菌尿的意義　證明尿中有細菌存在是診斷尿路感染最重要的依據。正常尿液是無菌的，尿中出現細菌一般說明泌尿系有感染。但正常人遠端尿道有細菌存在，排尿時可將細菌混入尿中，導尿同樣也可將細菌帶入膀胱，甚至引起感染。因此要特別注意尿液的污染。一般應取中段尿作培養及菌落計數。感染尿液每毫升細菌數在10萬以上；污染尿液每毫升細菌數少於1000個。正常存在於尿道遠端的細菌為類白喉菌及表皮葡萄球菌，培養出這些細菌多為污染，重複培養仍為陽性方說明有感染。

（三）感染定位　感染部位的確定，對治療有指導意義。通過對感染定位的研究，發現婦女的尿路感染複發者均為上尿路感染；而再感染者則多為下尿路感染。採用免疫熒光試驗檢查尿內有無抗體覆蓋細菌，可對感染作出定位。其原理是當細菌進入腎臟後，作為抗原，在腎內產生抗體，覆蓋細菌。被覆蓋的細菌與熒光抗人類球蛋白結合產生免疫熒光反應，膀胱炎患者則無此類細菌產生。採用⁶⁷鎵行腎掃描診斷腎盂腎炎的正確率達86％。

四、治療

（一）單純膀胱炎　多為大腸桿菌引起，磺胺、TMP、呋喃丁、啶酸、吡哌酸、氟哌酸、四環素、氨苄青黴素均有效，TMP與呋喃丁不易產生耐藥菌株，而TMP可殺滅陰道內移居生長的細菌，故對易再感染的患者，效果較好。一般採用3～5天的療程即夠。單次劑量治療，卡那黴素500mg肌注，氨苄青黴素3g口服，SMZ＋TMP片（800mg＋160mg）亦能取得較好的效果，但不適用於腎盂腎炎及有合併症的病人。

（二）急性腎盂腎炎　需住院治療，10～14日為一療程，根據尿培養和藥物敏感試驗選用氨苄青黴素或頭孢菌素藥物，於用藥後第3天行尿培養觀察效果。治療後複發或反應不佳者，應進一步了解尿路有無異常情況，治療時間應延至2～6周或更長的時間。病情嚴重可聯合應用β－內醯胺類、氨基糖甙類及可抑制細菌外膜中β－內醯胺酶的藥物等。有外科適應證者，進行外科治療。

在處理泌尿系感染時，一般治療極為重要。在急性感染時期，患者需臥床休息和充分營養。增加飲量，保持體內水分的平衡，排泄足量的尿，以維持正常腎功能及排除尿路內的積膿。若不能口飲，則採用胃腸道外的注入方法，補充體液。護理工作和對症治療可以減輕症状和痛苦。