失鈉性昏迷

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失鈉性昏迷:胃腸紊亂、手術、感染等所致的鈉喪失,可促發如同原發性腎上腺皮質功能減退症中的危象。此型危象昏迷周圍循環衰竭特別顯著。值得注意的是本病患者在開始應用皮質激素的最初數天內,可發生鈉的排泄增多,可能是由於腎小球濾過率原來甚低,經治療後被提高之故。有報告在用皮質素治療後不到1周,患者進入昏迷狀態,並伴有顯著的鈉負平衡。此外,在單獨應用甲狀腺製劑,尤其用量過大時,由於代謝率之增加,機體對腎上腺皮質激素的需要量增加,腎上腺皮質激素的缺乏更加嚴重,另一方面,甲狀腺製劑於甲狀腺功能減退者有促進溶質排泄作用,從而引起失水、失鈉。

目錄

失鈉性昏迷的原因

(一)發病原因

腺垂體功能減退症乃腺垂體受損後引起多種或單一的腺垂體激素分泌不足所致。發生於產後者習稱席漢(Sheehan)症候群。如果病人同時存在神經垂體激素不足,則稱為全垂體功能減退症(panhypopituitarism)。

本病病因複雜,下丘腦垂體及其鄰近組織的各種病變如累及腺垂體,均可引起本病。

根據原發病變的部位可將本病分為兩大類:由下丘腦促釋放激素缺乏引起的稱為繼發性腺垂體功能減退症;由垂體本身疾病引起的稱為原發性腺垂體功能減退症。根據激素受累的情況可將其分為多激素缺乏型和單激素缺乏型,前者較多見,後者包括單純GH缺乏、單純ACTH缺乏、單純LH/FSH缺乏和單純TSH缺乏,以單純GH缺乏為多見。多激素缺乏型腺垂體功能減退症也稱為聯合性垂體激素缺乏症(combined pituitary hormone deficiency,CPHD),單激素缺乏型腺垂體功能減退症也稱為孤立性垂體激素缺乏症(表1)。

1.原發性腺垂體功能減退症

(1)先天性:一些先天性發育畸形可引起垂體發育不良,從而產生多種垂體激素缺乏。這些疾病有:無腦兒(anencephaly)、前腦無裂畸形(holoprosence-phaly)、de Morsier症候群、Hall-Pallister症候群及Reiger症候群等。前腦無裂畸形包括獨眼畸形(cyclopia)、猴頭畸形(cebocephaly)、眶距過窄征(orbital hypotelorism)。de Morsier症候群亦稱中隔-視神經發育不良(septo-optic dysplasia),病人的透明隔(septum pellucidum)缺如,於新生兒期即有呼吸暫停、肌張力減退、驚厥、持續性黃疸不伴高胰島素血症低血糖小陰莖(男性)。de MorsieI症候群系Hesx-1基因失活突變所致。de Motsier症候群患者下丘腦發育異常,從而產生垂體功能減退,其中以GH缺乏最為常見,但也可出現其他腺垂體激素缺乏,有些病人還可出現尿崩症。Hall-Pallister症候群亦有垂體發育不全甚至垂體缺如,並可伴有下丘腦錯構胚細胞瘤(hamartoblastoma)。Hall-Pallister症候群還常出現多指(趾)畸形、指甲發育不良、會厭發育不良、肛門閉鎖,以及心臟、肺、腎臟等臟器的異常。Reiger症候群除垂體發育不良外,還有虹膜缺損、易於出現青光眼並可合併有腎臟、胃腸道及臍的發育異常,該症候群系Ptx-2基因突變所致。此外,唇裂齶裂亦可合併GH的不足。據國外資料顯示,約4%的唇裂、齶裂者有GH的不足。轉錄因子Pit-1和Prop-1的突變也可引起垂體發育不良,從而引起多種垂體激素的缺乏。

此外,一些垂體激素基因的突變可引起相應激素的缺乏。例如,GH-1基因的突變可引起GH的缺乏。

(2)垂體腫瘤:垂體腫瘤是目前引起本病最常見的原因。垂體腺瘤為最常見的垂體腫瘤。各種垂體腺瘤均可通過壓迫正常的垂體組織及垂體柄而致腺垂體功能減退。無功能腺瘤激素高分泌症状不明顯,起病潛隱,最易引起腺垂體功能減退。其他垂體腫瘤及垂體鄰近組織的腫瘤等也可引起腺垂體功能減退,這些腫瘤包括顱咽管瘤、Rathke囊腫皮樣囊腫神經節細胞瘤、副神經節瘤鼻腔神經膠質瘤(esthesioneuroblastoma)、肉瘤脂肪瘤血管外皮細胞瘤(hemangiopericytoma)、胚胎細胞瘤等。

垂體腫瘤引起的垂體功能減退以促性腺激素不足引起的繼發性性腺功能減退症状出現最早,也最常見;其次為TSH不足引起的繼發性甲狀腺功能減退;ACTH不足引起的繼發性腎上腺皮質功能減退症状一般較輕,且較少見。GH亦可減少,但在成人其表現缺乏特異性,常被忽視。

(3)垂體卒中:垂體卒中指的是垂體組織的缺血壞死出血。垂體腫瘤和產後大出血是引起垂體卒中最常見的原因,動脈硬化尤其是糖尿病合併的動脈硬化也易於產生垂體卒中,其他如放射線照射、創傷等較少引起垂體卒中。垂體卒中後垂體的分泌功能降低,從而引起本病。

(4)感染細菌性(垂體結核、垂體膿腫等)、真菌性、病毒性(腦炎流行性出血熱等)及螺旋體(梅毒等)感染均可引起腺垂體功能減退。

(5)浸潤性病變:某些浸潤性病變如血色病結節病、Wegener肉芽腫等均可累及垂體,從而引起腺垂體功能減退。淋巴細胞性垂體炎亦屬浸潤性病變。

(6)垂體外傷:垂體外傷可損傷垂體組織而致其功能減退。

(7)垂體手術:垂體手術時切除垂體組織過多或手術損傷垂體過度均可引起腺垂體功能減退。

(8)放射損傷:垂體腫瘤行放射治療時如劑量較大,極易引起腺垂體功能減退,且隨著時間的推移其發生率逐年增加。其他顱內或顱外腫瘤的放射治療也可產生腺垂體功能減退。

(9)其他疾病:空鞍症候群頸內動脈瘤海綿竇血栓等亦可引起腺垂體功能減退。

(10)特發性:特發性垂體功能減退症(idiopathic hypopituitarism)病因未明。部分病人存在圍生期異常,如臀位產、橫位產、產鉗助產、產時出血等,可能因這些異常因素造成胎兒垂體損傷。MRI顯示腺垂體和垂體柄變小。

2.繼發性腺垂體功能減退症 下丘腦或其他部位病變如引起下丘腦促垂體釋放激素分泌不足或不能有效地作用於垂體亦可產生腺垂體功能不足,是為繼發性腺垂體功能減退症。

(1)垂體柄病變:垂體外傷、手術可損傷垂體柄;垂體及其鄰近部位的腫瘤可壓迫垂體柄,二者均可致垂體門脈系統功能障礙,使得下丘腦促垂體釋放激素不能有效地作用於腺垂體,從而引起腺垂體功能減退。

(2)下丘腦及其鄰近部位病變:下丘腦的各種病變如腫瘤、感染、浸潤性病變、放射損傷、外傷、手術等均可使下丘腦促垂體釋放激素分泌不足,從而產生腺垂體功能減退。

Kallmann症候群實質上也是一種下丘腦性腺垂體功能減退症。此病的致病基因已克隆,位於X染色體的Xp22.3區,其編碼產物為一種神經元遷移蛋白。該基因的缺失或突變可致GnRH神經元遷移障礙,使得LH/FSH分泌不足。

(3)功能性:營養不良、運動過度及神經性厭食可致下丘腦功能紊亂,使下丘腦GnRH分泌不足,從而引起LH/FSH的不足。精神應激可使兒童的下丘腦功能紊亂,GHRH受抑,於是引起GH分泌不足。各種危重病可使下丘腦TRH產生減少,垂體TSH分泌隨之下降。長期使用糖皮質激素者下丘腦CRH受抑,ACTH分泌遂減少。

失鈉性昏迷的診斷

測定下丘腦垂體與靶腺的激素以及有關的生化效應和激發試驗,有助於了解相應腺體的儲備能力,有利於明確本症的診斷,可按具體情況適當選用。

1.生長激素(GH)測定 正常人在基礎狀態(清晨空腹、起床前)下,血清GH的濃度以2歲內較高,平均為8ng/ml(RIA法);2~4歲為4ng/ml;4~6歲為1~3ng/ml,與成人相仿。成人的GH空腹正常值為1~5ng/ml(上海瑞金醫院)。垂體性侏儒的GH基礎值可測不出,但GH於受飢餓、運動等的影響後波動較大,一天中相差亦很大,宜進一步作激發試驗。

2.生長激素激發試驗 目前較可靠的有下列幾種:

(1)運動試驗:做翻滾、爬樓梯或登車等運動10min,正常人約於30min或60min達高峰,峰值>7ng/ml;高峰值<5ng/ml者有診斷意義。或者用力運動(跑步或爬樓梯)20min,休息20min。運動開始時和以後20、40min采血用放射免疫法測定GH。正常反應:任何1次標本的GH值大於或等於10ng/ml。

(2)胰島素(0.05~0.1U/kg)低血糖試驗與精氨酸(0.5g/kg)興奮試驗(靜脈注射):試驗前應先測定甲狀腺功能,若有減退則可影響結果,宜先治療,糾正後再做。結果判斷同運動試驗。

(3)左旋多巴(L-dopa)試驗:體重<15kg者,Ldopa用125mg;15~30kg者用250mg;30kg以上者用500mg,口服。如女性有性功能低下者,試驗前2天

己烯雌酚(乙菧酚)和普萘洛爾(心得安)2天,以減少假陽性。結果判斷同運動試驗。

(4)人生長激素釋放激素(GHRH)試驗:劑量1~10mg/kg,1次靜脈注射,GH至少升高至10ng/ml。

(5)生長介質(IGF-1)放射免疫法測定青春期的男性IGF-1為(435±37)ng/ml,女性(570±25)ng/ml,如IGF-1,明顯低於上述數據者,青春期不會出現加速線性生長,形成侏儒,可見於Laron和Pygmy侏儒症。由於IGF-1的半衰期長,一天中隨機測定這一激素可以準確反映其平均的血漿濃度。如果注意使用年齡相關標準,通過測量IGF-1來篩選GH缺乏是合理的。對IGF-1的濃度降低,應該進行更廣泛的評估。IGF-1的放射免疫測定與年齡相關的正常值可能隨方法不同而異(表2):

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3.泌乳素測定 正常女性的泌乳素略高於男性,基值為女性<25ng/ml,男性<20ng/ml(<400IU/ml WHO藥盒);女性於黃體期略高於卵泡期,有晝夜變化,清晨5時達高峰,上午10時到中午最低。促甲狀腺素釋放激素(TRH)(200mg/次、靜脈注射)、氯丙嗪(0.7mg/kg,肌內注射)、甲氧氯普胺(胃復安)(10mg/次,靜脈注射)後,血清中的泌乳素可於30min左右升高2~6倍。氯丙嗪的作用機制可能是通過耗竭下丘腦中的兒茶酚胺多巴胺神經遞質,以解除對垂體泌乳素的抑制作用。本病患者的血壓往往偏低,氯丙嗪有降壓作用,甚至有誘發垂體性昏迷的危險,故宜十分謹慎。

4.垂體-性腺系統的功能測定

(1)性腺功能檢查:一般認為腺垂體功能減退時首先受損的是促性腺激素分泌減少,故直接測定血和尿中的性激素含量,可了解性腺的功能,對早期診斷有幫助。在女性可測定雌二醇孕酮,在男性可測定血漿中的睾酮。其他如子宮內膜萎縮陰道上皮萎縮,可提供間接證據。

男性血清中睾酮低下[正常值為(570±156)ng/dl,上海瑞金醫院],女性血清中雌二醇降低(正常女性於濾泡期為27~177pg/ml,排卵期239~455pg/ml,黃體期44~208pg/ml,上海市南洋醫院放射免疫測試中心),血漿中17-羥孕酮亦降低[正常女性卵泡期為(0.053±0.054)µg/dl,黃體期(0.469±0.289)µg/dl,北京首都醫院]。陰道脫落細胞塗片檢查,顯示角化嗜酸細胞減少,多數為藍色的基底層細胞,其胞漿糖原含量減少,並伴有多量白細胞細菌等,提示雌激素水平低下。基礎體溫常呈單相。宮頸黏液檢查亦提示雌激素的水平低下和卵巢功能不全。

(2)促性腺激素(FSHLH)測定:本病患者的促卵泡激素(FSH)和促黃體素(LH)均降低。正常值於青春期前的男性血中FSH約120ng/ml,LH約40ng/ml;女性FSH20~80ng/ml,LH約30ng/ml;成年男性血FSH為70~180ng/ml,LH為<34~58ng/ml。

(3)促黃體生長素釋放激素(LH-RH)興奮試驗:靜脈注射50µg/次,正常人15min後血中LH(或絨促性素)有明顯上升,平均升高至基值的3倍以上,絕對值約增加7.5ng/ml以上。如無反應,表示垂體的儲備能力差。繼發於下丘腦病變者,此試驗呈延遲反應,需靜脈或肌內注射LH-RH 50~100µg/次,隔天1次,共3次後,始見LH的上升。一般而言,由於腺垂體功能低下,即使在LH-RH刺激下,垂體也大多呈低弱反應。但本病的少數不典型患者,亦可呈正常反應,可能是由於垂體尚存部分正常細胞,故LH-RH興奮呈低弱反應有助於診斷,但呈正常反應時也不能排除本病的可能。

(4)氯米芬(clomifene,氯蔗酚胺,clomiphene)試驗:口服50~100mg/d,5天;正常人服藥後可見LH(男性可同時測睾酮)的顯著升高,增加量可超過基值的2~4倍。其機制可能是該藥在下丘腦部位與雌激素競爭受體,從而解除了雌激素對下丘腦的負反饋性抑制作用,故使下丘腦促性腺激素釋放激素的分泌增加,使垂體產生更多的LH。

(5)垂體-甲狀腺系統的功能測定:

①甲狀腺功能檢查:用RIA方法直接測定周圍血中總甲狀腺激素的濃度(T3、T4)和游離的T3、T4。本症患者可有甲狀腺激素水平的降低(正常人T3 80~230ng/dl,T4 3.6~14µg/dl,FT3 2.5~4.7pg/ml,FT4 9~14pg/ml,上海瑞金醫院);此外,可測定甲狀腺131Ⅰ的攝取率或125I-T3/變性白蛋白顆粒的攝取比值,125Ⅰ-T3樹脂攝取率等。

血漿促甲狀腺激素(TSH)測定及促甲狀腺素釋放激素(TRH)興奮試驗:本症患者血清中TSH的基值下降(正常值TSH 0~15µU/ml,S-TSH 0.3~5µU/ml,上海瑞金醫院);因部分正常人(約20%)的TSH基值亦可以測不出,故宜作TRH興奮試驗以檢測垂體的儲備能力。本症患者的TRH興奮試驗呈低弱反應或無反應,病變在下丘腦者呈延遲反應。

5.垂體-腎上腺系統的功能測定

(1)腎上腺皮質功能檢查:嚴重的病例累及垂體-腎上腺系統,可使腎上腺皮質激素的產量不足,尿中的17-羥類固醇和游離皮質醇降低皮質激素的水利尿作用消失或減弱,即試驗中每分鐘的最高排尿量<10ml,可伴空腹血糖偏低、糖耐量曲線偏平、血中11-羥類固醇或血漿中皮質醇的晝夜曲線異常。

(2)垂體促腎上腺皮質激素檢查:測定血中促腎上腺皮質激素(ACTH),提示ACTH的分泌降低。

(3)ACTH興奮試驗:正常人靜脈滴注ACTH 25U/d,2天後,尿中17-羥類固醇的產量較用藥前增加10mg或3倍以上,滴注後血中嗜酸性粒細胞絕對計數較用藥前減少80%~90%;本症呈延遲反應,原發性慢性腎上腺功能減退症始終呈不良反應,但ACTH滴注有變態反應以及水中毒的危險,宜謹慎應用之。

(4)美替拉酮(metyrapone,甲吡酮,metopirone,Su4885)試驗:此藥可抑制腎上腺皮質中的11β-羥化酶,使皮質醇合成減少,停留在11-去氧皮質醇階段,通過負反饋對垂體分泌ACTH的抑制減弱,故正常人尿中17-羥皮質類固醇顯著升高,可達到服藥前的2倍以上。如無明顯升高,則提示分泌ACTH的儲備能力不足。

此外,本病患者常呈正常細胞正常色素型貧血,少數患者為巨幼紅細胞型貧血,也可有再生障礙性貧血

垂體的影像學:常規的顱骨後前位和側位X線片可確定蝶鞍的輪廓。在此膠片上可鑒別的異常包括蝶鞍部位的擴大、侵蝕和鈣化。為了進一步確定垂體內和蝶鞍上部的病變,CT掃描或磁共振(MRI)是必需的。蝶鞍擴大而懷疑為動脈瘤血管畸形時,可常規應用血管造影術;後者亦偶需用於垂體或下丘腦有大腫瘤的患者。蝶鞍內的病變,常可藉助於靜脈造影劑,通過直接冠狀位CT掃描加以顯示。應用釓(一種順磁共振造影劑)的高解析度MRI掃描,可提供可比的、在某些情況下較優越的資料,且能避免較多的射線照射。軸位CT圖像可很好地顯示蝶鞍上區;通過MRI掃描而獲得視交叉解剖細節,已使之成為顯示蝶鞍上垂體腫瘤的首選方法。全腦造影術和甲泛影醯胺(metrizamide)腦池造影術在很大程度上已為較新型的CT和磁共振所取代。蝶鞍斷層照相術已不受推崇,因為它具有較高的假陰性和假陽性,且眼球晶狀體被暴露於過量的射線中。在蝶骨手術前,為了了解骨的解剖結構,額狀位斷層照相術是必需的。

對於垂體的微小腺瘤,應用常規影像學檢查,可依據鞍底的灶性侵蝕或空泡改變而擬診,但這些發現亦存在於正常人群中。較大的微小腺瘤,當採用額狀投射切面時,可產生鞍底「傾斜」,且於側面觀可產生雙底印象。不管怎樣,大多數微小腺瘤既不影響蝶鞍的容積,又不產生特定的影像學徵象,故為了顯像,需要高解析度的CT或磁共振。

常規的放射檢查,常見到垂體大腺瘤引起的蝶鞍擴大,伴或不伴有骨質侵蝕;然而,擴大的蝶鞍並不足以診斷垂體腺瘤。大腺瘤的CT掃描可顯示出蝶鞍擴大,應用造影劑後可見蝶鞍中腫瘤或其囊增強的塊狀影,以及蝶鞍上池的消失。

垂體卒中出血梗死可導致垂體大腺瘤的體積突然增大。平片上,蝶鞍擴大幾乎總是明顯的。在出血病例中,於急性期,CT掃描顯示為腺瘤中有高密度區;當血腫吸收時,顯示為伴或不伴有邊緣增強的低密度區。伴有梗死時,可見增強或不增強的低密度區。

顱咽管瘤常常是根據顱骨X線平片上蝶鞍上區域有結節或弧形鈣化影而疑診。這種鈣化可見於80%~90%的兒童病人,但成人則不足半數。儘管蝶鞍可擴大和變得像氣球,但其骨皮質常保持不變。惟患蝶鞍內顱咽管瘤時,蝶鞍背常常向後移位。大多數兒童和80%的成人病人,其CT掃描圖上的囊性成分常常表現為環狀或結節狀鈣化。遺憾的是,除非鈣化大量存在,否則鈣化影通常不見於MRI。

在常規的顱骨片上,蝶鞍區的大多數腦膜瘤引起的異常有:腫瘤的鈣化和蝶骨平面或視交叉溝的骨質增生。腦膜瘤亦可引起蝶鞍擴大,因此很像垂體腺瘤。CT掃描時,腦膜瘤可產生動脈瘤的影像,因兩者都呈密度均勻增強之故;為了排除動脈瘤和描述營養血管,需採用血管造影術。MRI時,腦膜瘤的T1和T2加強影像均與腦組織有同樣的強度,但腫塊效應常可使病變被發現。當這種形式可能被承認有腦膜瘤和動脈瘤的區別時,血管造影術是具有診斷意義的。

失鈉性昏迷的鑒別診斷

失鈉性昏迷的鑒別診斷:

(1)低血糖性昏迷:其原因可能是自發性的,即由於進食過少或不進食,特別是在有感染時易於發生;或是胰島素所誘發的(作胰島耐量試驗或使用胰島素治療食欲不振);或因高糖飲食或注射大量葡萄糖後,引起內源性胰島素分泌而致低血糖。本病患者由於皮質醇不足,肝糖原貯存減少,生長激素減少,對胰島素的敏感性增加,加之甲狀腺功能減低,腸道對葡萄糖的吸收減少,所以在平時空腹血糖即較低,一旦遇有上述情況,即易導致低血糖昏迷。此種類型的昏迷最為常見。發生低血糖時病人軟弱、頭暈目眩、出汗、心慌面色蒼白,可有頭痛嘔吐噁心血壓一般較低,嚴重者不能測得。可煩躁不安反應遲鈍瞳孔對光反射存在,腱反射初亢進後消失,劃跖試驗可為陽性,可有肌張力增強或痙攣抽搐,嚴重時陷入昏迷。

(2)感染誘發昏迷:本病病人因缺乏多種激素,主要是缺乏促腎上腺皮質激素皮質素,故機體抵抗力低下,易於發生感染。在並發感染、高熱後,易於發生意識不清以致昏迷、血壓過低及休克。由感染引起的意識喪失大多是逐漸出現的。體溫可高達39~40℃,脈搏往往不相應的增速。血壓降低,收縮壓常在80~90mmHg以下,嚴重時發生休克。

(3)鎮靜、麻醉劑所致昏迷:本病患者對鎮靜、麻醉劑甚為敏感,一般常用的劑量即可使患者陷入長時期的昏睡以至昏迷。戊巴比妥鈉硫噴妥鈉嗎啡苯巴比妥哌替啶可產生昏迷。接受一般治療劑量的氯丙嗪(口服或肌注)後也可出現長期昏睡。

(4)垂體卒中:起病急驟,頭痛、眩暈、嘔吐,繼而可進入昏迷,系由於垂體腫瘤內發生急性出血,下丘腦及其他生命中樞被壓迫所致。腺垂體功能減退性昏迷的發生,其主要原因是由於多種激素缺乏所致的代謝紊亂,機體對各種刺激的抵禦能力弱。意識的維持有賴於大腦皮層、丘腦、下丘腦及中腦網狀結構中一些神經中樞功能的完整,如果這些意識中樞的神經細胞代謝發生了障礙,則出現意識模糊或意識喪失。正常神經細胞代謝的維持,主要是依靠在一些特異的酶系催化下,葡萄糖及谷氨酸氧化作用。腺垂體功能減退性昏迷患者呈現生化改變,如低血糖、低血鈉,有時是由於創傷、壓迫或水腫等因素阻礙了氧及營養物質輸送至上述的神經中樞。腎上腺皮質激素甲狀腺素缺乏可使神經細胞代謝發生了障礙。昏迷多見於有嚴重周圍內分泌腺功能減退,特別是腎上腺皮質功能減退的病人。腎上腺皮質功能只能勉強應付病人甚為低下的代謝狀況的需要,一旦發生嚴重刺激,即出現腎上腺皮質功能不足。腎上腺皮質激素對本病患者昏迷的療效大多良好。病人在用腎上腺皮質激素替代治療後,昏迷的發生即明顯減少。

(5)水中毒性昏迷:病人有排水障礙,在進水過多時,可發生水瀦留,使細胞外液稀釋而造成低滲狀態,於是水進入細胞內,引進細胞內水分過多,細胞腫脹,細胞代謝及功能發生障礙。神經細胞內水過多,可引起一系列神經系統症状。此種情況的發生可自發性的,亦可因作水利尿試驗而引起,尤其是原來病人血鈉濃度已甚低時更易發生,因此作水試驗前應先測血鈉,血鈉低者不宜做此試驗。水中毒臨床表現有衰弱無力嗜睡食慾減退、嘔吐、精神紊亂、抽搐,最後陷入昏迷。此型昏迷與失鹽所致危象不同,患者無脫水征,反而可有水腫,體重增加。如不伴有明顯失鈉,血循環仍保持正常。血球容積降低,血清鈉濃度降低,血鉀正常或降低,一般無酸中毒氮質血症

(6)低溫性昏迷:部分病人在冬季即感到神志模糊,當暴露於寒冷時,可誘發昏迷,或使已發生的昏迷更加延長。此類危象常發生於冬季,起病緩慢,逐漸進入昏迷,體溫很低,用普通體溫計測溫不升,須用實驗室所用溫度計測量肛溫,才知其低溫程度,可低達近30℃。

(7)垂體切除術後昏迷:因垂體腫瘤或轉移性乳癌、嚴重糖尿病視網膜病變等而作垂體切除術後,患者可發生昏迷。手術前已有垂體功能減退症者,更易於發生。垂體切除術後發生昏迷,可由於局部損傷引起意識障礙,也可由於內分泌腺功能減退,尤其是手術前腎上腺皮質功能減退,不能耐受手術所致之嚴重刺激,或是由於手術前後發生水及電解質代謝紊亂。病人在手術後神志不能恢復,呈昏睡或昏迷狀態,可持續數天以至數月,大小便失禁,對疼痛的刺激可仍有反應,有時可暫時喚醒。握持反射吸吮反射消失,脈率及血壓可為正常或稍低,體溫可高可低,或為正常。血糖及血鈉亦可為正常或稍低。

測定下丘腦、垂體與靶腺的激素以及有關的生化效應和激發試驗,有助於了解相應腺體的儲備能力,有利於明確本症的診斷,可按具體情況適當選用。

1.生長激素(GH)測定 正常人在基礎狀態(清晨空腹、起床前)下,血清GH的濃度以2歲內較高,平均為8ng/ml(RIA法);2~4歲為4ng/ml;4~6歲為1~3ng/ml,與成人相仿。成人的GH空腹正常值為1~5ng/ml(上海瑞金醫院)。垂體性侏儒的GH基礎值可測不出,但GH於受飢餓、運動等的影響後波動較大,一天中相差亦很大,宜進一步作激發試驗。

2.生長激素激發試驗 目前較可靠的有下列幾種:

(1)運動試驗:做翻滾、爬樓梯或登車等運動10min,正常人約於30min或60min達高峰,峰值>7ng/ml;高峰值<5ng/ml者有診斷意義。或者用力運動(跑步或爬樓梯)20min,休息20min。運動開始時和以後20、40min采血用放射免疫法測定GH。正常反應:任何1次標本的GH值大於或等於10ng/ml。

(2)胰島素(0.05~0.1U/kg)低血糖試驗與精氨酸(0.5g/kg)興奮試驗(靜脈注射):試驗前應先測定甲狀腺功能,若有減退則可影響結果,宜先治療,糾正後再做。結果判斷同運動試驗。

(3)左旋多巴(L-dopa)試驗:體重<15kg者,Ldopa用125mg;15~30kg者用250mg;30kg以上者用500mg,口服。如女性有性功能低下者,試驗前2天

己烯雌酚(乙菧酚)和普萘洛爾(心得安)2天,以減少假陽性。結果判斷同運動試驗。

(4)人生長激素釋放激素(GHRH)試驗:劑量1~10mg/kg,1次靜脈注射,GH至少升高至10ng/ml。

(5)生長介質(IGF-1)放射免疫法測定青春期的男性IGF-1為(435±37)ng/ml,女性(570±25)ng/ml,如IGF-1,明顯低於上述數據者,青春期不會出現加速線性生長,形成侏儒,可見於Laron和Pygmy侏儒症。由於IGF-1的半衰期長,一天中隨機測定這一激素可以準確反映其平均的血漿濃度。如果注意使用年齡相關標準,通過測量IGF-1來篩選GH缺乏是合理的。對IGF-1的濃度降低,應該進行更廣泛的評估。IGF-1的放射免疫測定與年齡相關的正常值可能隨方法不同而異(表2):

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3.泌乳素測定 正常女性的泌乳素略高於男性,基值為女性<25ng/ml,男性<20ng/ml(<400IU/ml WHO藥盒);女性於黃體期略高於卵泡期,有晝夜變化,清晨5時達高峰,上午10時到中午最低。促甲狀腺素釋放激素(TRH)(200mg/次、靜脈注射)、氯丙嗪(0.7mg/kg,肌內注射)、甲氧氯普胺(胃復安)(10mg/次,靜脈注射)後,血清中的泌乳素可於30min左右升高2~6倍。氯丙嗪的作用機制可能是通過耗竭下丘腦中的兒茶酚胺多巴胺神經遞質,以解除對垂體泌乳素的抑制作用。本病患者的血壓往往偏低,氯丙嗪有降壓作用,甚至有誘發垂體性昏迷的危險,故宜十分謹慎。

4.垂體-性腺系統的功能測定

(1)性腺功能檢查:一般認為腺垂體功能減退時首先受損的是促性腺激素分泌減少,故直接測定血和尿中的性激素含量,可了解性腺的功能,對早期診斷有幫助。在女性可測定雌二醇孕酮,在男性可測定血漿中的睾酮。其他如子宮內膜萎縮陰道上皮萎縮,可提供間接證據。

男性血清中睾酮低下[正常值為(570±156)ng/dl,上海瑞金醫院],女性血清中雌二醇降低(正常女性於濾泡期為27~177pg/ml,排卵期239~455pg/ml,黃體期44~208pg/ml,上海市南洋醫院放射免疫測試中心),血漿中17-羥孕酮亦降低[正常女性卵泡期為(0.053±0.054)µg/dl,黃體期(0.469±0.289)µg/dl,北京首都醫院]。陰道脫落細胞塗片檢查,顯示角化嗜酸細胞減少,多數為藍色的基底層細胞,其胞漿糖原含量減少,並伴有多量白細胞細菌等,提示雌激素水平低下。基礎體溫常呈單相。宮頸黏液檢查亦提示雌激素的水平低下和卵巢功能不全。

(2)促性腺激素(FSHLH)測定:本病患者的促卵泡激素(FSH)和促黃體素(LH)均降低。正常值於青春期前的男性血中FSH約120ng/ml,LH約40ng/ml;女性FSH20~80ng/ml,LH約30ng/ml;成年男性血FSH為70~180ng/ml,LH為<34~58ng/ml。

(3)促黃體生長素釋放激素(LH-RH)興奮試驗:靜脈注射50µg/次,正常人15min後血中LH(或絨促性素)有明顯上升,平均升高至基值的3倍以上,絕對值約增加7.5ng/ml以上。如無反應,表示垂體的儲備能力差。繼發於下丘腦病變者,此試驗呈延遲反應,需靜脈或肌內注射LH-RH 50~100µg/次,隔天1次,共3次後,始見LH的上升。一般而言,由於腺垂體功能低下,即使在LH-RH刺激下,垂體也大多呈低弱反應。但本病的少數不典型患者,亦可呈正常反應,可能是由於垂體尚存部分正常細胞,故LH-RH興奮呈低弱反應有助於診斷,但呈正常反應時也不能排除本病的可能。

(4)氯米芬(clomifene,氯蔗酚胺,clomiphene)試驗:口服50~100mg/d,5天;正常人服藥後可見LH(男性可同時測睾酮)的顯著升高,增加量可超過基值的2~4倍。其機制可能是該藥在下丘腦部位與雌激素競爭受體,從而解除了雌激素對下丘腦的負反饋性抑制作用,故使下丘腦促性腺激素釋放激素的分泌增加,使垂體產生更多的LH。

(5)垂體-甲狀腺系統的功能測定:

①甲狀腺功能檢查:用RIA方法直接測定周圍血中總甲狀腺激素的濃度(T3、T4)和游離的T3、T4。本症患者可有甲狀腺激素水平的降低(正常人T3 80~230ng/dl,T4 3.6~14µg/dl,FT3 2.5~4.7pg/ml,FT4 9~14pg/ml,上海瑞金醫院);此外,可測定甲狀腺131Ⅰ的攝取率或125I-T3/變性白蛋白顆粒的攝取比值,125Ⅰ-T3樹脂攝取率等。

血漿促甲狀腺激素(TSH)測定及促甲狀腺素釋放激素(TRH)興奮試驗:本症患者血清中TSH的基值下降(正常值TSH 0~15µU/ml,S-TSH 0.3~5µU/ml,上海瑞金醫院);因部分正常人(約20%)的TSH基值亦可以測不出,故宜作TRH興奮試驗以檢測垂體的儲備能力。本症患者的TRH興奮試驗呈低弱反應或無反應,病變在下丘腦者呈延遲反應。

5.垂體-腎上腺系統的功能測定

(1)腎上腺皮質功能檢查:嚴重的病例累及垂體-腎上腺系統,可使腎上腺皮質激素的產量不足,尿中的17-羥類固醇和游離皮質醇降低皮質激素的水利尿作用消失或減弱,即試驗中每分鐘的最高排尿量<10ml,可伴空腹血糖偏低、糖耐量曲線偏平、血中11-羥類固醇或血漿中皮質醇的晝夜曲線異常。

(2)垂體促腎上腺皮質激素檢查:測定血中促腎上腺皮質激素(ACTH),提示ACTH的分泌降低。

(3)ACTH興奮試驗:正常人靜脈滴注ACTH 25U/d,2天後,尿中17-羥類固醇的產量較用藥前增加10mg或3倍以上,滴注後血中嗜酸性粒細胞絕對計數較用藥前減少80%~90%;本症呈延遲反應,原發性慢性腎上腺功能減退症始終呈不良反應,但ACTH滴注有變態反應以及水中毒的危險,宜謹慎應用之。

(4)美替拉酮(metyrapone,甲吡酮,metopirone,Su4885)試驗:此藥可抑制腎上腺皮質中的11β-羥化酶,使皮質醇合成減少,停留在11-去氧皮質醇階段,通過負反饋對垂體分泌ACTH的抑制減弱,故正常人尿中17-羥皮質類固醇顯著升高,可達到服藥前的2倍以上。如無明顯升高,則提示分泌ACTH的儲備能力不足。

此外,本病患者常呈正常細胞正常色素型貧血,少數患者為巨幼紅細胞型貧血,也可有再生障礙性貧血

垂體的影像學:常規的顱骨後前位和側位X線片可確定蝶鞍的輪廓。在此膠片上可鑒別的異常包括蝶鞍部位的擴大、侵蝕和鈣化。為了進一步確定垂體內和蝶鞍上部的病變,CT掃描或磁共振(MRI)是必需的。蝶鞍擴大而懷疑為動脈瘤血管畸形時,可常規應用血管造影術;後者亦偶需用於垂體或下丘腦有大腫瘤的患者。蝶鞍內的病變,常可藉助於靜脈造影劑,通過直接冠狀位CT掃描加以顯示。應用釓(一種順磁共振造影劑)的高解析度MRI掃描,可提供可比的、在某些情況下較優越的資料,且能避免較多的射線照射。軸位CT圖像可很好地顯示蝶鞍上區;通過MRI掃描而獲得視交叉解剖細節,已使之成為顯示蝶鞍上垂體腫瘤的首選方法。全腦造影術和甲泛影醯胺(metrizamide)腦池造影術在很大程度上已為較新型的CT和磁共振所取代。蝶鞍斷層照相術已不受推崇,因為它具有較高的假陰性和假陽性,且眼球晶狀體被暴露於過量的射線中。在蝶骨手術前,為了了解骨的解剖結構,額狀位斷層照相術是必需的。

對於垂體的微小腺瘤,應用常規影像學檢查,可依據鞍底的灶性侵蝕或空泡改變而擬診,但這些發現亦存在於正常人群中。較大的微小腺瘤,當採用額狀投射切面時,可產生鞍底「傾斜」,且於側面觀可產生雙底印象。不管怎樣,大多數微小腺瘤既不影響蝶鞍的容積,又不產生特定的影像學徵象,故為了顯像,需要高解析度的CT或磁共振。

常規的放射檢查,常見到垂體大腺瘤引起的蝶鞍擴大,伴或不伴有骨質侵蝕;然而,擴大的蝶鞍並不足以診斷垂體腺瘤。大腺瘤的CT掃描可顯示出蝶鞍擴大,應用造影劑後可見蝶鞍中腫瘤或其囊增強的塊狀影,以及蝶鞍上池的消失。

垂體卒中的出血梗死可導致垂體大腺瘤的體積突然增大。平片上,蝶鞍擴大幾乎總是明顯的。在出血病例中,於急性期,CT掃描顯示為腺瘤中有高密度區;當血腫吸收時,顯示為伴或不伴有邊緣增強的低密度區。伴有梗死時,可見增強或不增強的低密度區。

顱咽管瘤常常是根據顱骨X線平片上蝶鞍上區域有結節或弧形鈣化影而疑診。這種鈣化可見於80%~90%的兒童病人,但成人則不足半數。儘管蝶鞍可擴大和變得像氣球,但其骨皮質常保持不變。惟患蝶鞍內顱咽管瘤時,蝶鞍背常常向後移位。大多數兒童和80%的成人病人,其CT掃描圖上的囊性成分常常表現為環狀或結節狀鈣化。遺憾的是,除非鈣化大量存在,否則鈣化影通常不見於MRI。

在常規的顱骨片上,蝶鞍區的大多數腦膜瘤引起的異常有:腫瘤的鈣化和蝶骨平面或視交叉溝的骨質增生。腦膜瘤亦可引起蝶鞍擴大,因此很像垂體腺瘤。CT掃描時,腦膜瘤可產生動脈瘤的影像,因兩者都呈密度均勻增強之故;為了排除動脈瘤和描述營養血管,需採用血管造影術。MRI時,腦膜瘤的T1和T2加強影像均與腦組織有同樣的強度,但腫塊效應常可使病變被發現。當這種形式可能被承認有腦膜瘤和動脈瘤的區別時,血管造影術是具有診斷意義的。

失鈉性昏迷的治療和預防方法

可疑垂體危象病例,禁用或慎用嗎啡等麻醉劑、巴比妥安眠藥氯丙嗪等中樞神經抑制劑及各種降血糖藥物,以防止誘發昏迷。對精神失常神志不清者,應加強安全防範護理,防止發生意外。提供合理飲食,保障營養。

預防對某些原因引起的腺垂體功能減退症可通過加強預防措施而免於發病,如提高孕婦的保健水平可減少產後垂體壞死引起的腺垂體功能減退症;提高腦外科放射治療的水平有助於減少這些因素引起的腺垂體功能減退症。

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