腦膜瘤

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腦膜瘤(Meningiomas)是起源於腦膜及腦膜間隙的衍生物發病率顱內腫瘤的19.2%,居第2位,女性:男性為2:1,發病高峰年齡在45歲,兒童少見。凡屬顱內富於蛛網膜顆粒蛛網膜絨毛之處皆是腦膜瘤的好發部位。矢狀竇旁,大腦凸面,大腦鐮旁者多見,其次為蝶骨嵴鞍結節嗅溝、小腦橋腦角與小腦幕等部位,生長在腦室內者很少,也可見於硬膜外。其它部位偶見。

目錄

臨床症状

良性腦膜瘤生長慢,病程長,其出現早期症状平均約為2.5年長者可達6年久,一般來講,腫瘤平均年增長體積為3.6%,因腫瘤的膨脹性生長,患者往往以頭痛癲癇為首發症状,依腫瘤部位不同,可以出現視力視野嗅覺聽覺障礙及肢體運動障礙等。老年患者以癲癇為首發症状者多見。

腦膜瘤運動障礙表現為從足部開始,漸至下肢,繼而上肢肌力障礙,最後波及頭面部,如腫瘤向兩側生長,可出現雙側肢體肌力弱並伴有排尿障礙,癲癇,顱內壓增高症状等。  

病因病理

腦膜瘤的發生可能與一定的內環境改變和基因變異有關,並非單一因素造成,可能與顱腦外傷放射性照射、病毒感染以及合併雙側聽神經瘤等因素有關。

腦膜瘤呈球形生長,與腦組織邊界清楚。瘤體剖面呈緻密的灰色或暗紅色的組織,有時瘤內含砂粒體。瘤內壞死可見於惡性腦膜瘤。腦膜瘤有時可使其臨近的顱骨受侵而增厚或變薄。腫瘤大小可由直徑1cm厘米直至10餘cm。瘤體多為球形、錐形、扁平形或啞鈴形。常見的腦膜瘤有以下各型:1)內皮型 2)成纖維型 3)血管型 4)砂粒型 5)混合型或移行型 6)惡性腦膜瘤 7)腦膜肉瘤。  

易發部位

依次為①矢狀竇約佔50%②鞍結節③篩竇海綿竇⑤橋小腦角⑥小腦幕等。  

分類

按其病理學特點分為以下各型:內皮型或纖維型、血管型、砂粒型、混合型或移行性、惡性腦膜瘤、腦膜肉瘤一般將前5種歸類於良性腦膜瘤的範疇,以血管型腦膜瘤最常發生惡變,多次複發者亦應考慮惡變可能。

惡性腦膜瘤的生長特性

細胞形態具有惡性腫瘤的特點,生長快向周圍組織內生長,發生轉移等。

異位腦膜瘤

尚有異位的腦膜瘤,偶見於顱骨板障額竇鼻腔頭皮下或頸部,系來自異位的蛛網膜組織,並非轉移,腦膜瘤有多發性,約佔1%~2%,可多達幾十個,散在於同一部位,其中一個大的瘤結節,還有小的腫瘤,大如核桃,小如粟粒,幕上腦膜瘤遠多於幕下。此外,腦膜瘤可與膠質瘤神經纖維瘤同時存在於顱內,也可與血管瘤並存。

腦膜肉瘤

多見於10歲以下兒童,病情發展快,浸潤性生長,形狀不規則邊界不清,術後迅速發展,可見遠處轉移。

腦膜瘤依據部位不同,其特殊臨床表現亦不同,以下特作略述:

大腦凸面腦膜瘤,病史一般較長,主要表現為不同程度的頭痛,精神障礙,肢體動動障礙及視力、視野的改變,約60%患者半年後可出現顱壓增高症状,部分患者可出現局部癲癇,面及手抽搐,大發作不常見。 

矢狀竇旁腦膜瘤

瘤體生長緩慢,一般患者出現症状時,瘤體多已很大,癲癇是本病的首發症状,為局部或大發作,精神障礙表現為痴呆情感淡漠或欣快,患者出現性格改變,位於枕葉的矢狀竇旁腦膜瘤可出現視野障礙。 

蝶骨嵴腦膜瘤

腫瘤起源為前床突,可出現視力下降,甚至失明;向眶內或眶上侵犯,可出現眼球突出眼球運動障礙瞳孔散大;癲癇,精神症状、嗅覺障礙等。

鞍結節腦膜瘤

視力視野障礙,80%以上患者以視力障礙為首發症状;頭痛,少數患者可出現嗜睡,記憶力減退,焦慮等精神症状;有的患者可出現內分泌功能障礙,如性慾減退陽痿閉經等;亦有患者以嗅覺喪失,癲癇、動眼神經麻痹為首發症状就診。

嗅溝腦膜瘤

早期症状即有嗅覺逐漸喪失,顱內壓增高可引起視力障礙,腫瘤影響額葉功能時可有興奮、幻覺、妄想,遲鈍,精神淡漠,少數患者可有癲癇。往往引起同側視神經萎縮,由於顱內壓增高,對側視神經水腫,成為Foster-kenydy征。

橋小腦角腦膜瘤

此部位腫瘤以聽神經瘤多見,佔70-80%腦膜瘤,僅佔6-8%,膽脂瘤4-5%,臨床表現為聽力下降耳鳴面部麻木,感覺減退等。損害表現為:走路不穩,粗大水平震顫,患側共濟失調

岩骨—斜坡腦膜瘤

常表現為頭痛,但往往不被引起注意,Ⅲ—X顱神經受損症状明顯。

腦室內腦膜瘤

因在腦室內生長,早期神經系統功能損害不明顯,就診時腫瘤多已較大,常表現為頭痛,視乳頭水腫,癲癇,同向性偏盲對側肢體偏癱

中顱窩腦膜瘤

表現為三叉神經痛眼球活動障礙,眼瞼下垂復視,視力下降,同向性偏盲等。

小腦幕腦膜瘤

患側粗大水平震顫及共濟失調,視野障礙等。

海綿竇旁腦膜瘤

表現為頭痛、視力視野改變眼肌麻痹三叉神經一二支分布區域疼痛

枕骨大孔腦膜瘤

早期表現為頸部疼痛,手和上肢麻木,易被誤診。

眼眶及顱眶溝通腦膜瘤

眼球突出,眼球運動障礙,視力下降等。  

臨床診斷

腦膜瘤的臨床特點是發病緩、病程長。不同部位腦膜瘤可有不同的,臨床表現,因成年人發病較多,故凡成年人有慢性頭痛、精神改變、癲癇,一側或兩側視力減退甚至失明、共濟失調或有局限性顱骨包塊等,特別是伴有進行性加重的顱內壓增高症状時,要考慮腦膜瘤的可能性。眼底檢查常發現慢性視神經乳頭水腫或已呈繼發性萎縮

腫瘤的確診還需依靠輔助性診斷檢查。診斷腦膜瘤,其有重要參考價值的檢查包括顱骨平片,CT掃描和腦血管造影。不僅可以達到定位,還可以了解腫瘤大小和定性。

1.顱骨平片:顱內腦膜瘤需要常規攝顱骨平片,約有75%病例在平片上可以顯示出顱內腫瘤的徵象,而30%~60%的病例可根據平片的徵象作出腦膜瘤的診斷。X線顱骨平片的徵象,一部分屬於顱內腫瘤,顱內壓增高的間接徵象,如蝶鞍骨質侵蝕與擴大,腦回壓跡明顯與松果體化斑移位,少數情況下,顱縫分離。另一部分是腦膜瘤直接引起的徵象,包括腫瘤局部骨質增生與破壞,腫瘤血運增加引起的腦膜動脈溝變寬與增多,腫瘤鈣化,局部骨質變薄等,這幾點常是腦膜瘤可靠的診斷依據。

2.CT掃描:在腦膜瘤的診斷上,CT掃描已取代同位素腦掃描、氣腦和腦室造影、腦膜瘤多為實質性且富於血運,最適合於CT檢查,其準確性能夠達到發現1cm大小的腦膜瘤。在CT掃描圖像上,腦膜瘤有其特殊徵象,在顱內顯示出局限性圓形密度均勻一致的造影劑增強影像,可並有骨質增生,腫瘤周邊出現密度減低的腦水腫帶,相應的腦移位,以及腦脊液循環梗阻引起的腦積水徵象。

3.腦血管造影:對某些腦膜瘤,腦血管造影仍是必要的。尤其是深部腦膜瘤,它的血液供應是多渠道的,只有通過腦血管造影,才能夠了解腫瘤的供應來源,與腫瘤的血運程度和鄰近的血管分布情況,這些對制定手術計劃,研究手術入路與手術方法都有重要價值。如果能作選擇性的頸外動脈頸內動脈及椎動脈造影,特別採用數字減影血管造影技術,則血管改變徵象更為清晰而明確。

此外腰椎穿刺可反映顱內壓增高,腦脊液蛋白含量增高的情況,在診斷與鑒別診斷上仍有一定參考意義。  

治療

對腦膜瘤的治療,以手術切除為主。原則上應爭取完全切除,並切除受腫瘤侵犯的腦膜與骨質,以期根治。腦膜瘤屬實質外生長的腫瘤,大多屬良性,如能早期診斷,在腫瘤尚未使用周圍的腦組織與重要顱神經、血管受到損害之前手術,應能達到全切除的目的。但是有一部分晚期腫瘤,尤其是深部腦膜瘤,腫瘤巨大,與神經、血管、腦幹丘腦下部粘連大緊,或將這些神經、血管包圍不易分離,這種情況下,不可勉強從事全切除術,以免加重腦和顱神經損傷以及引起術中大出血的危險,甚至招致病入死亡或嚴重殘廢。宜限於腫瘤次全切除,縮小腫瘤體積,輔以減壓性手術,以減少腫瘤對腦的壓迫作用,緩解顱內壓力,保護視力。或以分期手術的方法處理。對確屬無法手術切除的晚期腫瘤,行瘤組織活檢後,僅作減壓性手術,以延長生命。惡性者可輔以放療

依據生長位置及生長特點,腦膜瘤切除需要把周邊的腦膜一同切掉才可以徹底的治癒,不在複發,但對於顱底以及腦膜不好切除的部分約50%無法全切,為了避免手術後功能損害,即使為全切術,在原發部位仍會有腫瘤殘存,所以很難根治,複發率很高。

預防

參照一般腫瘤預防方法,了解腫瘤的危險因素,制定相應的防治策略可降低腫瘤的危險。預防腫瘤的發生有2個基本線索,即使腫瘤在體內已經開始形成,它們也可幫助機體提高抵抗力,這些策略如下所述:

1、避免有害物質侵襲(促癌因素)  就是能夠幫助避免或儘可能少接觸有害物質。

腫瘤發生的一些相關因素在發病前進行預防。很多癌症在它們形成以前是能夠預防的。1988年美國的一份報告詳細比較了國際上惡性腫瘤相關情況,提出許多已知的惡性腫瘤其外部因素原則上是可以預防的,即大約80%的惡性腫瘤是可以通過簡單的生活方式改變而預防。繼續追溯,1969年Higginson醫生所作的研究總結出90%的惡性腫瘤是由環境因素造成的。「環境因素」、「生活方式」即是指呼吸的空氣、喝的水、選擇製作的食品、活動的習慣和社會關係等。

2、提高機體抵禦腫瘤的免疫力  能夠幫助提高和加強機體免疫系統與腫瘤鬥爭。

所面臨的腫瘤防治工作重點應首先關注和改善那些與生活密切相關的因素,例如戒煙、合理飲食、有規律鍛煉和減少體重,任何人只要遵守這些簡單、合理的生活方式常識就能減少患癌的機會。

提高免疫系統功能最重要的是:飲食、鍛煉和控制煩惱,健康的生活方式選擇可幫助遠離癌症。保持良好的情緒狀態和適宜的體育鍛煉可以使身體的免疫系統處於最佳狀態,對預防腫瘤和預防其他疾病的發生同樣有好處。另外有研究顯示適當活動不僅增強人體免疫系統,而且通過增加人體腸道系統蠕動而降低結腸癌的發病率。在這裡主要認識飲食在預防腫瘤發生方面的一些問題。

人類流行病學和動物實驗研究顯示維生素A對降低患癌的危險性起著重要的作用,維生素A支持正常的黏膜視覺,它直接或間接參與身體大多數組織功能。維生素A存在於動物組織中如肝臟、全蛋和全牛奶,植物中是以β-胡蘿卜素類胡蘿卜素形式存在,在人體內能轉化為維生素A。維生素A的過度攝入可以造成機體的不良反應而β-胡蘿卜素和類胡蘿卜素則無此現象,血中低維生素A含量增加患惡性腫瘤的危險性,研究表明那些血中低水平維生素A攝入的人增加患肺癌的可能,而對於吸煙者血中低水平的維生素A攝入者有加倍患肺癌的可能。維生素A及其混合物可以幫助清除體內的自由基(自由基可以引起遺傳物質的損害),其次能夠刺激免疫系統和幫助體內分化細胞,發展成有序的組織(而腫瘤的特徵是無序的)。一些理論認為維生素A能夠幫助早期受到致癌物質侵襲發生變異的細胞逆轉過來而成為正常生長的細胞。

另外有一些研究建議單純補充β-胡蘿卜素藥物並不能降低患癌症的風險,相反使肺癌的發病略有增加,然而,當β-胡蘿卜素結合維生素C、E和其他抗毒素物質,它的保護作用就顯示出來了。其原因是當它自己消耗時也可增加體內的自由基,另外不同的維生素之間存在交互作用,人和鼠的研究均顯示應用β-胡蘿卜素可以降低體內40%的維生素E水平,比較安全的策略是吃不同的食物保持維生素的平衡來抵禦癌症的侵襲,因為有些保護因素至今還未發現。

維生素C、E是另外一種抗腫瘤物質,它們能夠預防食物中致癌物質如亞硝胺的危害,維生素C能保護精子不受基因學破壞而降低其後代患白血病腎癌腦瘤的危險。維生素E能降低皮膚癌的危險,維生素E與維生素C一樣具有抗腫瘤作用 它是抗毒素和清除自由基的清道夫。維生素A、C E的聯合應用產生的保護機體抵抗毒素的作用要比單獨應用為好。

有關植物化學的研究引起人們的普遍重視,植物化學就是在植物中發現的化學物質,包括在植物中發現的維生素和其他物質。已經發現幾千種植物中的化學成分,其中許多具有抗癌作用,這些化學物質的保護機制不但降低致癌物質的活性而且增強機體免疫力抵禦致癌物質的侵襲,大多數植物提供的抗氧化劑活性超過了單純維生素A、C、E的保護作用,例如一杯甘藍只包含了50mg的維生素C和13U的維生素E,但它的抗氧化劑活性相當於800mg的維生素C和1100U的維生素E的抗氧化活性,可以推斷水果和蔬菜中的抗氧化劑效果遠比所知道的維生素的效果要強。無疑天然的植物產品將有助於今後的防癌工作。

3、預後

腦膜瘤術後平均生存期為9年,另有報導腦膜瘤術後10年生存率為43%~78%。腦膜瘤系良性腫瘤,其原位複發現象引人注意,提高手術級別對降低複發率至關重要

護理措施

一、 術前護理,是腦膜瘤患者不可忽視的一項護理措施。積極協助完善心、肝、腎功能凝血功能檢查,腦膜瘤常規進行心電圖、X線胸片、CT的檢查,常規備皮、備血,進行術前討論,對手術中有可能出現的困難及術後預後進行討論,並向家屬講明,以取得家屬的理解。

二、 心理支持 大多數巨大腦膜瘤患者由於腫瘤生長緩慢,病程長,長期頭痛、頭暈及部分患者視力障礙或癲癇發作造成生活不能自理,再加得知患腦部腫瘤需進 行手術治療時,生理、心理要承受雙重巨大壓力,以至於出現緊張、焦慮、悲觀、自暴自棄等一系列不良心理障礙,處於這種極度緊張狀態的患者對手術配合是非常 不利的。因此術前我們應多接觸患者及家屬,介紹顯微手術有著創傷小,效果好的優點,針對家屬提出各種問題進行耐心解釋,並介紹有關腦膜瘤的知識、手術的目 的、重要性等,從而使患者及家屬解除思想顧慮,給予他們有力的心理支持,樹立戰勝疾病的信心,樂觀接受手術,有利於手術的進行。

三、 術後護理
1、氣管插管護理
腦膜瘤常規手術後嚴禁立刻拔除氣管插管,須待病人完全清醒,吸痰證實咳嗽反射確實存在且反射較佳後,再拔除氣管插管。氣管插管拔除後應嚴密監測呼吸和血 氣,並有手術醫生在場,一旦病人有呼吸困難憋氣、青紫等應立刻行氣管切開術,以挽救病人生命。早期行氣管切開,對手術後呼吸及肺部排痰均有益。因氣管切 開時間長的病人肺部容易感染,極大地影響病人康復,所以提倡早切開、早拔除的原則。氣管切開套管拔除前應先試堵管2~3天,確認咳嗽反射和呼吸通暢後再行 拔除。

2、進食護理
腦膜瘤術後2~3天內禁食,如有後組腦神經功能障礙須行鼻飼飲食,並加強靜脈營養支持。鼻飼時要防止胃內容物返流誤吸肺內而引起吸入性肺炎口腔內進食前先用水試喂,確認無嗆咳後開始進食,進食量充足再拔除鼻飼管。

3、身體護理
加強腦膜瘤術後護理,翻身、叩背、鼓勵病人咳嗽以增進呼吸道分泌物排出。

4、心理護理
鼓勵病人活動肢體並儘早下床活動,對於有肢體活動障礙的病人,應被動活動患側肢體並穿彈力襪,同時應用抗血小板聚集藥物,以預防深靜脈血栓(DVT)形成。

5、突髮狀況護理
腦膜瘤手術後第3天假如發熱,需行腰椎穿刺檢查,如有腦脊液白血球升高,除給予合理抗菌素外,腰穿大量放腦脊液是一種很有效的治療方法。營養學家對蔬菜、 水果中所含的各類抗癌、治癌的物質,不僅是注意其中各類營養素,而且研究發現了很多有抗癌作用的植物化學物質,如異鷹爪豆鹼蘿卜硫素等。這些物質比維生 素、纖維素防癌、抗癌效果更好,而且比維生素穩定,在烹飪過程中不易被破壞。

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