圍絕經期前後的外陰白色病變
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圍絕經期前後由於卵巢功能逐漸衰退到卵巢功能停止，產生雌激素功能逐漸喪失致使外生殖器發生一系列生理變化，主要是不同程度的萎縮性改變。通常40歲左右皮膚出現老化特徵，絕經後5～10年改變明顯。外陰白色病變，系指一組女陰皮膚、黏膜營養障礙而致的組織變性及色素改變的疾病。以外陰奇癢，破潰，劇痛，皮膚變化為特徵，治療困難，易複發給患者帶來很大的痛苦。此病為慢性病變過程，病程長短不一，長者可達數十年。由於病因尚不明確，有關命名和治療方法也未統一。
以往將女陰皮膚和黏膜發白，變粗或萎縮的外陰病統稱為外陰白斑，甚至認為它是一種癌前期病變，因而當時主張早期予以切除，後來有人認為必須在病理切片中有不典型增生細胞者才診斷為「外陰白斑」，由於診斷標準不一，疾病性質和預後不同，就造成對本病的認識和處理的混亂，為了統一認識，國內外不少學者對女陰白色病變的命名和分類作了進一步的回顧性調查分析和探討。1877年Schwimmer首先將口腔頰黏膜發白，角化過度取名為白斑，繼後Breisky於1985年報導了外陰部類似病變取名為外陰白斑病，後來Taussig(1923，1930)對外陰白斑具體分類命名為外陰白斑早期(肥厚期)和晚期(萎縮期)，這一觀點一直為後人所沿用，1961年Oberqield複習有關文獻和根據自己材料的觀察，提示Taussig外陰白斑萎縮期事實上即是硬化性萎縮性苔蘚，但Clark和Woodruqq應用核素方法，通過3H(氚)標記胸腺嘧啶測定證實硬化性萎縮性苔蘚變薄的表皮具有旺盛的代謝功能，並未萎縮，從而有人認為硬化性萎縮性苔蘚的命名不夠妥當，應去掉「萎縮」兩字而應改名為「硬化性苔蘚」。更有人認為此病的起始病變和固有病變是表皮下結締組織纖維及基質的損害，表皮的變薄是繼發性的，這與Oberqield和Stelguler等的意見一致，所以從形成發生機制而言，認為硬化性苔蘚命名較為確切。
長期以來，臨床上把外陰發白習慣上稱為外陰白斑，近20年來、病理上將白斑概念限制於黏膜表皮下不典型增生者，同一用語，涵義不一，為了避免混淆，多數學者主張廢棄外陰白斑這一病名。1987年第9屆國際外陰疾病會議提出新的分類命名如下：①非贅生性的皮膚，黏膜上皮病變包括硬化性苔蘚，鱗狀上皮增生，其他皮膚病;②外陰上皮內瘤樣病變(VIN)包括輕、中、重度非典型增生及原位癌。
國內目前尚無統一命名，各學者按自己的觀點命名和分類，有作者認為臨床初診未能判斷有無不典型增生，故在病檢前，一般可統稱為外陰白色病變或外陰白皮病包括增生性外陰皮膚病變及硬化性苔蘚，外陰不典型增生，外陰白癜風等。
目錄 |
圍絕經期前後的外陰白色病變的病因
(一)發病原因
老年皮膚病的發生有的屬於衰老生理變化，有的則屬於病理變化，有的是老年期特有的或易發的病變，一般都為多種因素相互作用而發生，除與一般皮膚病相同點外，還有幾個特殊的方面：
1.皮膚老化征 主要為生理性，由於皮膚及其附屬器官老化、萎縮、造成的皮膚乾燥，皺紋增多、毛髮稀少、脫落、變白、指甲變脆、皮膚瘙癢以及黑斑、白斑、老年疣、血管瘤、毛細血管擴張等，這些病變隨年齡的增加而加重。
2.物理化學因素的作用 各種刺激可引起皮膚損傷，若真皮膠原纖維，彈力纖維變性和破壞，造成皮膚萎縮，角化、甚至發生癌變。
3.系統疾病的影響 某些老年人的高血壓、動脈硬化、糖尿病等都可引起皮膚病，例如糖尿病人的皮膚瘙癢是一個很好的例子，糖尿病人還可引起皮膚大皰化膿性細菌和真菌感染，動脈硬化引起的皮膚營養不良，下肢潰瘍，壞死等。
外陰白色病變的確切病因不明，曾有人將外陰病變皮膚與患者大腿上正常皮膚交換移植，在經過一段時間後，發現被移植的病變轉為正常，而被移植到外陰的正常皮膚卻變為病皮，因而推論，可能是外陰深部結締組織中神經血管營養失調，導致覆蓋在其上的皮膚發生病變，近年來有人發現在真皮中存在著一種刺激物，使局部結締組織增生和促進該處表皮代謝，而在表皮中則有一種抑素(chalon)能抑制表皮細胞分裂與生長，這種激素是一種作用於表皮局部的組織特異性的蛋白質激素，在正常情況下，兩者處於平衡狀態，一旦平衡遭到破壞，即產生病變，當真皮中刺激物活躍，而表皮中抑素減少時、細胞大量分裂與生長，以致表皮增厚，當表皮中抑素產生過多，表皮生長受抑制，以致表皮變薄。
萎縮型者常發生於絕經期或絕經後婦女，有時亦發生於放射線治療後或雙側卵巢切除術後人工絕經的中年婦女，故卵巢功能下降或消失，雌激素缺乏可能是發生原因，但也有部分病例的發生與雌激素缺乏似無關係，因而有人設想，本病可能是由於某種未知的因素使外陰組織失去對雌激素的反應所致，似乎與婚姻狀況及分娩次數無關，與全身或局部疾病亦無明顯聯繫。
近年來大量的研究證實硬化苔蘚(硬苔)的患者合併有免疫性疾病，其血清中的CD3、CD4、CD5及HLA-DR均有不同程度的變化。有10%的硬苔患者有自身免疫疾病，如甲亢，甲低，糖尿病等。有研究發現營養不良如女雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、雄激素受體(AR)均有不同程度降低，其中硬苔最低。外陰營養不良患者血清中二氫睾酮的水平明顯低於正常人，提示睾酮不足可能為發病原因之一。有研究表明，外陰營養不良皮膚組織中人表皮生長因子(EGF)含量明顯高於周圍正常皮膚，而後者又明顯高於正常人外陰皮膚，提示外陰營養不良發病與EGF含量升高及功能失調有一定關係。近年來有作者認為外陰營養不良的發生，發展及其變化，均與自由基作用密切相關。當局部皮膚組織中的超氧化物歧化酶(SOD)和全血谷胱甘肽(GSH)含量明顯下降時，自由基便不斷產生和積累，自由基的產生增加對皮膚組織中的膠原纖維，網狀纖維，彈力纖維的組織細胞以及血管、神經的生物大分子，如蛋白質，核酸，脂肪等進行強氧化性損傷，使皮膚組織的生理結構遭到破壞，新陳代謝發生障礙，營養代謝受阻，從而導致外陰營養不良。有報導表明硬化苔蘚患者HLA～B40陽性率較高。臨床也常見家族史的病例。近年有人發現硬苔患者的HLA～DQT呈陽性。
增生型者，病因仍不明，但據一些學者的分析研究發現某種營養缺乏(鹽酸、鐵質、維生素B2、葉酸、維生素A、D、B12等)局部血管改變，雌激素缺乏、慢性刺激、搔傷、神經精神因素及某些外在刺激因素等均可能成為本病的發病因素。
薛翔等利用細胞凋亡抑制基因BCL-2單株抗體及免疫組化LSAB法，發現BCL-2蛋白在正常外陰，皮膚基底層有弱陽性表達，在增生型營養不良，不典型增生及外陰癌組織中表達率有不同程度增高，與硬苔和混合型有顯著差異，而增生型與不典型增生BCL-2基因蛋白表達無明顯差異(P>0.05)，外陰癌的表達率最高。因而推測增生外陰病變的發病率與BCL-2有一定的關係。
應用抗表皮生長因子受體(EGFR)，單株抗體及免疫組化ABC法對外陰鱗癌，外陰白色病變和不典型增生組織中EGFR的表達進行檢測，結果：外陰鱗癌和不典型增生的陽性率明顯高於其他類型的外陰白色病變(P<0.05)。這種不同的表達說明EGFR與鱗狀上皮細胞的增生轉化與鱗癌的發生有一定關係。
白癜風，其病因尚不明確，可能與遺傳，自體免疫以及神經系統因素等有關，患者常有家族史，一般認為是常染色體顯性遺傳，白癜風常與多種免疫病並發，患者胃壁抗體和甲狀球蛋白抗體均增高，血清中可證實有抗黑色素抗體，許多臨床觀察表明，本病發生與神經系統有密切關係，損害常沿神經或經絡分布，手術後及精神創傷可誘發白癜風，最近有人提出所謂黑色素自毀學說，認為黑色素細胞被其所形成的前體的毒性作用所破壞，另外某些化學物質和光感性藥物亦可誘發本病，白癜風的發病機制是損害局部真皮交界處黑色細胞內酪氨酸酶系統，功能喪失，不能將酪氨酸氧化為二羥基苯丙氨酸(Dopa)因而使黑色素形成發生障礙。
(二)發病機制
1.光鏡下，增生型是鱗狀上皮細胞增生，主要病變為表皮層角化過度和角化不全，棘細胞層不規則增厚，上皮腳向下延伸，真皮淺層有淋巴細胞和少量漿細胞浸潤。硬苔型主要病變為角化過度，可見角栓形成，馬爾匹基層萎縮，基底細胞液化變性，真皮上部膠原纖維顯著水腫(均質化，透明變性)，真皮中部炎症浸潤，往往呈帶狀分布。
2.電鏡下，上皮細胞萎縮，細胞間隙增大，細胞表面微絨毛與細胞間隙橋粒均減少，細胞內黑色素顆粒減少或消失，胞核周圍有空泡形成，粒線體腫脹或發生空泡變性，真皮淺層中膠原纖維有不同程度的溶解或斷裂，纖維母細胞減少或消失。
圍絕經期前後的外陰白色病變的症状
1.外陰皮炎(dermatitis)主要發生在大陰唇及小陰唇，有時波及肛門周圍，由外界刺激引起的外陰炎、包括皮炎、毛囊炎、蕁麻疹以及由於精神因素與過度疲勞等引起的非特異性皮炎，其主要症状為鑽心的奇癢、急性期、充血、水腫、糜爛、潰瘍疼痛以及分泌物增多等，因不斷搔抓或燙洗，外陰皮膚逐漸變厚粗糙，皮革化，慢性期色素消失，出現堅韌的白色苔蘚樣變，外陰皮炎病程長，可反覆發作，無論病情輕重，病程長短，外陰不變形，小陰唇亦不粘連，這是外陰皮炎與硬苔的區別重點。
2.外陰硬化性(萎縮性)苔蘚(Lichen Sclerosis) 多見於40歲左右婦女，也可見於10歲以內的幼女，本病主要表現有干癢、疼痛、糜爛與發白，早期外陰無明顯變形，病變限於小陰唇內側，黏膜發白，隨著病程進展，病變向陰蒂、大陰唇、後聯合及肛門周圍發展，而小陰唇逐漸萎縮、消失，中晚期外陰萎縮變形、變平，似切除術後的形狀，皮膚逐漸變薄發亮，甚至薄如捲煙紙，小陰唇粘連，引起排尿困難，陰道口縮窄，可致性交困難後聯合裂傷，外陰因血運差、營養不良，故易糜爛、皸裂或形成小潰瘍、被尿液浸漬時有灼痛感，陰蒂包皮肥厚和大陰唇紋理粗糙局部呈白色斑塊改變。
3.外陰白斑(leukoderma) 一般無瘙癢症状，可發生在外陰皮膚或黏膜上，局部表現為邊界清楚的片狀，發白、患處毛髮也為白色，而外陰皮膚紋理，形狀和光澤無變化、彈性好，周圍可有色素沉著。
與一般皮膚病的診斷一樣，必須根據病史、體檢、實驗室檢查和病理檢查等材料綜合分析以後得出，但還要考慮老年皮膚病的特點，全身系統檢查，對懷疑有惡性變或皮膚腫瘤時應及早做活體組織切片檢查，病理切片是確診的手段。
圍絕經期前後的外陰白色病變的診斷
圍絕經期前後的外陰白色病變的檢查化驗
組織病理學檢查：為了提高診斷準確性，活檢應在有皸裂潰瘍隆起，硬結或粗糙處進行，並應選擇不同病變部位多點取材，為了取可疑陽性區活檢，可選用以下幾種定點活檢法。
1.用1%甲苯胺藍(toluiduie blue)塗病變區。
2.用陰道鏡觀察病變區。
3.用HPD雷射熒光法，定位活檢。
4.用固有熒光法，定位活檢。
圍絕經期前後的外陰白色病變的鑒別診斷
應與好發於老年人的皮膚病如皮膚瘙癢、神經性皮炎、慢性濕疹等相鑒別。我國部分地區調查結果以老年性皮膚瘙癢、濕疹、神經性皮炎，癬病等為最多見疾病，人群患病率在10%以上。
還應鑒別是否已發生了癌變：過去認為外陰白斑是一種具有惡性潛能的疾病，癌變率高達10%～15%，從文獻上來看，外陰白色病變的癌變率差別懸殊，有2%～50%不等。近年來國內外學者對此病的癌變潛能作了認真探討，位於身體其他部位的神經性皮炎，硬苔較少或無惡變潛能，而發生在外陰部卻能發生不典型增生或癌變，可能與女陰部情況特殊有關，因該處分泌物多，濕熱，通氣差加上長期炎症刺激等。
早在1840年Taussig強調提出，外陰白斑在10年內有半數演變為癌，外陰癌有70%合併白斑。長期以來，對外陰白斑習慣上施行外陰切除術，近代文獻對此已予澄清，Gardner等對外陰白斑長期觀察，癌變率為2%～5%，上海資料不典型增生檢出率為1.5%，癌檢出率為1.8%，國內各家報導1%～4%。據Jeffcoate對136例外陰營養不良患者進行了2～25年的觀察發現癌變率小於5%，認為不典型增生率檢出率一般為2%～3%選擇性病例可高達10%。Kaufman認為外陰營養不良在治療情況下很少癌變，Meadams等報導不典型增生在3～25年間轉癌率為10%，故Taussig過分強調癌變而主張手術治療的觀點，已摒棄，但對外陰營養不良有不典型增生仍應警惕，定期隨訪。不典型增生型外陰營養不良組織內增殖細胞核抗原PCNA及EGF表達明顯高於其他類型，而與Ⅰ級鱗癌無顯著性差異。PCNA的增高及EGF-R的持續激活，是導致明顯惡變的原因之一，不典型增生外陰營養不良具有潛在惡性特性。
過去人們一直認為硬苔屬於退化性病變無癌變，但目前有人提出硬苔也有惡性變潛能，Barker Gross等報導3%硬苔伴發癌，河北醫學院報導為0.6%，有學者認為硬苔的萎縮上皮並非萎縮性質，經放射或熒光處理的硬苔上皮有「活動」或「不活動」兩類細胞、前者代謝活性高於正常上皮3～6倍，與增生性上皮一樣具有惡變潛能。
圍絕經期前後的外陰白色病變的併發症
圍絕經期前後的外陰白色病變的中醫治療
針灸治療 針灸止癢療效也滿意，針刺陽陵泉，百蟲窩及局部阿是穴或針神門，肺、外陰等耳穴，有止癢之效，急性期1次/d，慢性期隔天1次，5～10次為一療程。
圍絕經期前後的外陰白色病變的西醫治療
外陰白色病變至今尚無一種特效的治療方案，一般多採取綜合治療以緩解病徵。本病過去過分強調癌變率高，多採用手術切除，不但療效差，而且複發率高達50%～70%，近10餘年來，以上觀點澄清，在排除惡變後，多採用中西醫結合綜合治療，療效較為滿意，治療原則是消除誘因，改善全身情況和對症治療(局部消炎、止癢、潤膚等)。
1.藥物治療 中西藥結合治療多以殺蟲，止癢藥物為主，佐以祛風利濕，清熱解毒、抗癌、消腫、活血化淤藥、祛肥厚及角化，促循環，促皸裂及潰瘍癒合等。
(1)局部：急性期：增生型、止癢，2%苯海拉明霜，皮質激素：氟輕鬆、地塞米松(氟美松)、氫化可的鬆軟膏、丙酸氯倍他索(恩膚霜)、外陰神經性皮炎，可用氟萬或松萬溶液外搽爐甘石洗劑，煤焦油洗劑或10%酚氧化鋅軟膏，去角化可用尿素脂等。
萎縮型：10%魚肝油軟膏或1%～2%睾酮(睾丸素)霜外塗，2%丙酸睾酮，0.1己烯雌酚軟膏或維生素A軟膏。
外陰洗方：蛇床子15g、百部15g、苦參15g、明礬15g。熏洗2～3次/d,10天為1療程，不僅止癢，還可使色素沉著。
(2)全身：瘙癢症狀嚴重，以致失眠者，可內服鎮靜，安眠和脫敏藥物。萎縮型：口服多種維生素A、C、E等，有文獻報導大劑量維生素E可使硬苔病變，得到顯著改善。
(1)液氮冷凍治療：將液氮噴於外陰部，形成一薄霜似的結晶能止癢和改善血循環。
(2)雷射治療：
雷射治療的方式方法：
①單照射法(脈衝或連續照射)：
A.不同功率的CO2雷射：發散照射到皮膚處，使表皮溫度達42℃左右不燙傷為止。
B.不同功率的He-Ne雷射：
②燒灼加照射法：用不同功率的CO2雷射，原光束或散焦光斑，燒灼病變，術後1周，隔天一次進行雷射照射到傷口癒合為止。
③點灼加照射法：CO2雷射聚焦後，在病變區作點灼治療，術後每天或隔天加以擴散照射。
(3)微波，波姆等局部照射治療，也有效。
3.手術治療 硬苔或皮炎，若經治療仍有經久不愈的潰瘍，硬結，取活體組織檢查，若有重度不典型增生，應用單純女陰切除術，切除後標本送檢，觀察邊緣有無殘留不典型增生病變，術後仍應定期隨訪，高度警惕癌變，不典型增生輕～中度(Ⅰ～Ⅱ級)可保守治療，定期隨訪，但對Ⅱ級不能隨訪者如山區農民等也可手術切除外陰。
4.其他治療
(1)外陰白癜風，若無症状，不需治療，也可試用30%補骨脂酊，局部塗擦或其他中藥治療、使皮膚發炎，促使色素增生，但療效不肯定。
(2)頑固性皮炎，小劑量淺層X線放射，磷32貼敷。
(3)短棒狀菌苗治療外陰白色病變，文獻報導總有效率達99%，這種菌苗是一種非特異性淋巴細胞及網狀內皮系統激活劑，能增強細胞的吞噬能力以提高機體免疫反應能力，同時具有很強的抗炎作用，無明顯的副作用。
(4)TDP輻射治療外陰白色病變有效，主要是利用TDP的熱作用，使局部血管擴張，血液循環加快，改善局部細胞營養狀態，促進黏膜皸裂的修復，同時TDP發出與人體發出的波峰相近的紅外線，使之發生諧振，提高機體的免疫能力，起到止癢和治療作用。
(5)激素治療：應用胎盤多肽對94例患者進行外陰局部皮內注射，1次/d，單側病灶注射2ml，雙側病灶各注射2ml，10次為1療程，連用3個療程治癒率64.9%，有效率為100%。
(6)奧古蛋白(SOD)複合酶治療：尹菊等應用谷胱甘肽注射液，做外陰病灶局部點狀皮下注射，單側病灶注射10mg，雙側病灶各注射10mg，然後在病灶處敷以奧古蛋白(SOD)軟膏，用紅外線照射20min，1次/d，10次為1療程，共3個療程，每療程之間，間隔5～7天，總有效率96.9%。
(7)文獻報導：外陰營養不良與酶組織化學，局部免疫的關係及經免疫調節劑帕尼培南/倍他米隆(克白寧)治療前後的變化，結果外陰營養不良與免疫異常，即病變組織TIC沉積異常有關，酶組織化學亦有改變，經帕尼培南/倍他米隆(克白寧)治療可使TIC沉積得到改善，治療前TIC沉積率增生型為42.86%，治療後為21.43%，硬化苔蘚型治療前為50%，治療後為30%，4例正常外陰組織均為陰性，無免疫複合物沉積。
(8)文獻上有用氟尿嘧啶(5-Fu)，電熱針，波姆，干擾素等治療獲得療效的報導。
圍絕經期前後的外陰白色病變的護理
有些重度外陰白色病變患者，採取定期隨訪，預防惡變。
圍絕經期前後皮膚的保護：
1.避免各種不良理化刺激 由於老年皮膚比較乾燥水分少，應盡量少用鹽水，肥皂洗燙，尤其是鹼性肥皂對皮膚刺激更大，冬季洗澡不宜過勤，洗澡後可外塗具有潤滑、保護、防止水分蒸發的溶液或霜劑。
2.良好舒適的生活環境 由於老年皮膚血管調節功能減低，對外界溫度變化適應性差，生活環境應相對穩定，室內溫度應保持適當、衣服鞋襪寬鬆、軟而暖，大小合適，避免外傷細菌感染。
3.合理的飲食安排 由於老年人腸胃適應能力差，消化能力弱，應避免暴飲暴食，食物應多樣化，宜進低脂，高蛋白、綠葉蔬菜，多吃一些維生素A、C、E食物，胡蘿卜，青菜、水果、雞蛋植物油，動物肝臟等。
4.注意皮膚病和全身疾病的防治 老年皮膚上出現的色素斑，老年疣等皮膚損害，一般都是良性，不需特殊處理，但若短期突然出現泛發性的老年疣，就預示有合併內臟惡性腫瘤的可能性，應提高警惕。對某些有惡變可能的老年皮膚病，如外陰白色病變等，應定期追蹤觀察。不少全身疾病可引起皮膚病，如高血壓，糖尿病等應積極防治各種全身性老年病，有益於皮膚的保健。
圍絕經期前後的外陰白色病變吃什麼好？
圍絕經期前後的外陰白色病變食療方(下面資料僅供參考，詳細需要諮詢醫生)
(1)龍膽草蛋：龍膽草I0克，雞蛋3枚，蜂蜜30毫升。龍膽草煎水去渣，打入雞蛋成荷包蛋，放入蜂蜜，空腹服食，每日1次，5日為1個療程。具有清熱祛濕斂瘡之效。
(2)白菜綠豆芽飲：白菜根莖1個，綠豆芽30克。將白菜根洗淨切片，綠豆芽洗淨後同入鍋中，加適量水，煎煮15分鐘，去渣取汁，當茶飲用，不拘時間。具有清熱解除濕的功效，可用於外陰潰瘍的，治療。
(3)冰糖冬瓜湯：冬瓜子30克，冰糖30克。將冬瓜子洗淨，研成粗末，加入冰糖，沖開水1碗，放人陶罐，文火隔水炖服。每日2次，連服數日。具有清熱利濕止帶之功，可用於陰癢的治療。
(4)蒼耳豬肚：豬肚1個，蒼耳子30克，補骨脂10克。將豬肚洗淨，加水並與後兩味藥同煎，棄藥食肚。具有補腎祛風止癢之效。用於預防和治療萎縮型外陰白色病變。
圍絕經期前後的外陰白色病變吃那些對身體好?
(1)宜多吃具有抗白斑作用的食物，如芝麻、杏仁、小麥、大麥、土瓜、烏骨雞、烏賊、烏梢蛇、豬胰、菊花、烏梅、桃子、荔枝、馬齒莧、雞血、鰻魚、鮑魚、蟹、鱟、沙丁魚、文蛤、玳瑁。
(2)疼痛宜吃鱟、赤、龍蝦、淡菜、海參、虎魚、甜菜、綠豆、蘿卜、雞血。
(3)瘙癢宜吃莧菜、白菜、芥菜、芋艿、海帶、紫菜、雞血、蛇肉、穿山甲。
(4)增強體質、預防轉移宜吃銀耳、黑木耳、香菇、猴頭菇、雞肫、海參、薏米、核桃、蟹、石龍子、針魚。
圍絕經期前後的外陰白色病變最好不要吃那些食物?
1.禁食發物。如魚類、蝦、蟹、雞頭、豬頭肉、鵝肉、雞翅、雞爪等，食後會加重陰部的瘙癢和炎症。
2.盡量少吃辛辣、刺激的食物。例如：洋蔥、胡椒、辣椒、花椒、芥菜、茴香。
3.避免吃油炸、油膩的食物。如油條、奶油、黃油、巧克力等，這些食物有助濕增熱的作用，會增加白帶的分泌量，不利於病情的治療。
4.戒煙戒酒。煙酒刺激性很強，會加重炎症。
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