傳染病學/流行性腦脊髓膜炎的治療

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傳染病學

細菌感染
- 流行性腦脊髓膜炎

（一）普通型流腦的治療

1．一般治療臥床休息，保持病室安靜、空氣流通。給予流質飲食，昏迷者宜鼻飼，並予知量輸入液體，使每日尿量在1000ml以上。密切觀察病情。保持口腔、皮膚清潔，防止角膜潰瘍形成。經常變換體位以防褥瘡發生。防止嘔吐物吸入。必要時給氧。

2．對症治療高熱時可用酒精擦浴，頭痛劇烈者可予鎮痛或高滲葡萄糖、用脫水劑脫水。驚厥時可用10%水化氯醛灌腸，成人20m/次，兒童60～80mg/kg/次。或用冬眠靈、安定等鎮靜劑。

3．病原治療 ①磺胺在腦脊液中的濃度可達血液濃度的50～80%，常為首選藥物。磺胺嘧啶（SD）成人每日總量6～8g，首劑量為全日量的1/3～1/2，以後每6～8小時給藥一次，同時給予等量碳酸氫鈉。對於嘔吐嚴重，昏迷者可用20%磺胺嘧啶鈉適當稀釋後靜注或靜滴，病情好轉後改為口服。靜注量為口服量的2/3。兒童量為0.1～0.15g/kg/日，分次給予。其次，可考慮選用磺胺甲基嘧啶、磺胺二甲基嘧啶或磺胺甲基異惡唑，療程5日，重症適當延長。停藥以臨床症状消失為指標，不必重複腰穿。用磺胺藥時應給予足量液體，每日保證尿量在1200～1500ml以上，注意血尿，粒細胞減少、藥物疹及其他毒性反應的發生。如菌株對磺胺敏感，患者於後1～2日體溫降至正常，神志轉為清醒，腦膜刺激征於2～3日內減輕而逐漸消失。如用磺胺藥後一般情況和腦膜刺激征於1～2日不見好轉或加重者，均應考慮是否為耐磺胺藥株引起，停用磺胺藥，改用其他抗生素，必要時重複腰穿，再次腦脊液常規培養、作藥物敏感試驗。②青黴素g 青黴素在腦脊液中的濃度為血液濃度的10～30%，大劑量注射使腦脊液達有效殺菌濃度。迄今未發現耐青黴素菌株。青黴素G劑量兒童為15～20萬U/kg/日，成人每日～1200萬U，分次靜滴或肌注，療程5～7日。青黴素G不宜作鞘內注射，因可引起發熱、肌肉顫搐、驚厥、腦膜刺激征、呼吸困難、循環衰竭等嚴重反應。③氯黴素腦膜炎雙球菌對氯黴素很敏感，且其在腦脊液中的濃度為血液濃度的30～50%，劑量成人50mg/kg/日，兒童50～75mg/kg/日，分次口服、肌注或靜滴。療程3～5日。使用氯黴素應密切注意其副作用，尤其對骨髓的抑制，新生兒、老人慎用。④氨苄青黴素氨苄青黴素對腦膜炎雙球菌、流感桿菌和肺炎球菌均有較強的抗菌作用，故適用於病原菌尚未明確的5歲以下患兒。劑量為200mg/kg/日，分4次口服、肌注或靜推。

流腦皮膚大片瘀斑

（二）暴髮型敗血症的治療

1．抗菌治療大劑量青黴素鈉鹽靜脈滴注，劑量為20～40萬U/kg/日，用法同前。藉以迅速控制敗血症。亦可應用氯黴素，但不宜應用磺胺。

2．抗休克治療（參閱感染性休克）

（1）擴充血容量

（2）糾正酸中毒休克時常伴有酸中毒，合併高熱更為嚴重。酸中毒可進一步加重血管內皮細胞損害，使心肌收縮力減弱及毛細胞血管擴張，使休克不易糾正。成人患者可首先補充5%碳酸氫鈉200～250ml，小兒5ml/kg/次，然後根據血氣分析結果再酌情補充。

（3）血管活性藥物的應用經擴容和糾酸後，如果休克仍未糾正，可應用血管活性藥物。凡病人面色蒼灰、肢端紫紺，皮膚呈現花紋，眼底動脈痙攣者，應選用舒張血管藥物：①山莨菪鹼（654－2）10～20mg/次靜推。兒童0.5～1mg/kg/次，每15～30分鐘一次，直至血壓上升，面色紅潤，四肢轉暖，眼底動脈痙攣緩解後可延長至半小時至1小時一次。若血壓穩定，病情好轉可改為1～4小時一次。②東莨菪鹼兒童為0.01～0.02mg/kg/次靜推，10～30分鐘一次，減量同上。③阿托品0.03～0.05mg/kg/次（不超過2mg）以生理鹽水稀釋靜脈推注，每10～30分鐘一次，減量同上，以上藥物有抗交感胺、直接舒張血管、穩定神經細胞膜、解除支氣管痙攣、減少支氣管分泌物等作用，極少引起中樞興奮症状。副作用為面紅、躁動、心率加快、尿瀦留等。同時可輔以冬眠療法。如上述藥物效果不佳時，可改用異丙腎上腺素或多巴胺，或二者聯合應用。異丙腎上腺素為β－受體興奮劑，可使用周圍血管擴張，增強心肌收縮力，增加心排出量，改善微循環，同時擴張腎血管。通常用0.2mg加入100ml葡萄糖中靜滴。使用以上藥物治療後，動脈痙攣有所緩解，但血壓仍維持較低水平或不穩定，可考慮應用阿拉明20～30mg靜滴或與多巴胺聯合應用。

（4）強心藥物心功能不全亦是休克的原因之一，加上大量快速靜脈補液，更加重了心臟的負荷，可給予快速毛地黃類強心劑如毛花強心甙丙（西地蘭）或毒毛旋花子甙K等。

（5）腎上腺皮質激素激素可增強心肌收縮力，減輕血管外周阻力，穩定細胞內溶酶體膜以大劑量應用為好。氫化考地松成我每日～500mg，兒童5～8mg/kg，分次靜滴。休克糾正後迅速減量停藥。用藥不得超過3日。早期應用效果更好。

3．抗凝治療鑒於本病的休克及出血與血栓形成有關，凡疑有DIC，不必等待實驗室檢查結果，可用素治療。成人首劑1～2mg/kg，加入10%葡萄糖液內推注。根據情況每4～6小時重複一次，多數1～2次即可見效，重者3～4次。用肝素時應作試管法凝血時間測定，使凝血時間控制在正常二倍左右（15～30分鐘）。用肝素後可輸新鮮血液以補充被消耗的凝血因子。如果有繼發纖溶症象，可試用6-氨基已酸，劑量為4～6g加入10%葡萄糖液100ml滴注，或抗纖溶芳酸0.1～0.2g加入葡萄液內靜滴或靜推。

（三）暴髮型腦膜炎的治療抗菌素的應用同暴髮型休克的治療。此外，應以減輕腦水腫，防止腦疝和呼吸衰竭為重點。

1.脫水劑的應用下列藥物應交替或反覆應用：①20%甘露醇1～2g/kg/次。②25%山梨醇1～2g/kg/次。③50%葡萄40～60ml/次。④30%尿素0.5～1.0g/kg/次。以上藥物按具體情況每隔4～6小時靜脈快速滴注或靜推一次，至血壓恢復正常，兩側瞳孔大小相等，呼吸平穩。用脫水劑後適當補液，使患者維持輕度脫水狀態。腎上腺皮質激素亦可同時應用，以減輕毒血症，降低顱內壓。

2．亞冬眠療法主要用於高熱，頻繁驚厥及有明顯腦水腫者，以降低腦含水量和耗氧量，保護中樞神經系統。氯丙嗪和異丙嗪各1～2mg/kg，肌注或靜推，安靜後置冰袋於枕後，頸部、腋下或腹股溝，使體溫下降至36℃左右。以後每4～6小時再肌注一次，共3～4次。

3．呼吸衰竭的處理應以預防腦水腫為主。如已發生呼吸衰竭，除脫水外則應給予洛貝林、可拉明、回蘇靈等中樞神經興奮劑。亦可用氫溴酸東莨菪鹼，0.02～0.04mg/kg/次，每20～30分鐘靜注一次，可改善腦循環，有興奮呼吸和鎮靜作用。必要時作氣管插管，吸出痰液和分泌物，輔以人工輔助呼吸，直至患者恢復自動呼吸。

（四）慢性敗血症的治療抗菌素的應用同普通型。