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泄瀉是以大便次數增多,糞質稀薄或如水樣為特徵的一種小兒常見病。西醫稱泄瀉為腹瀉,發於嬰幼兒者稱嬰幼兒腹瀉。本病以2歲以下的小兒最為多見。雖一年四季均可發生,但以夏秋季節發病率為高,秋冬季節發生的泄瀉,容易引起流行。

小兒脾常不足,感受夕L邪,內傷乳食,或脾腎陽虛,均可導致脾胃運化功能失調而發生泄瀉。輕者治療得當,預後良好。重者泄下過度,易見氣陰兩傷,甚至陰竭陽脫。久瀉遷延不愈者,則易轉為疳證或出現慢驚風

[病因病理

小兒泄瀉發生的原因,以感受外邪,內傷飲食,脾胃虛弱為多見。其主要病變在脾胃,因胃主受納腐熟水谷脾主運化水谷精微,若脾胃受病,則飲食入胃,水谷不化,精微不布,清濁不分,合污而下,致成泄瀉。故《幼幼集成.泄瀉證治》說:「夫泄瀉之本,無不由於脾胃。蓋胃為水谷之海,而脾主運化,使脾健胃和,則水谷腐化而為氣血以行榮衛。若飲食失節,寒溫不調,以致脾胃受傷,則水反為濕,谷反為滯,精華之氣不能輸化,乃致合污而下降,而泄瀉作矣。」

感受外邪小兒臟腑嬌嫩,肌膚薄弱,冷暖不知自調,易為外邪侵襲而發病。外感風、寒、暑、濕、熱邪均可致瀉,唯無燥邪致瀉之說,蓋因脾喜燥而惡濕。其他外邪則常與濕邪相合而致瀉,故前人有「無濕不成瀉」、「濕多成五瀉」之說。由於氣候的因素,一般冬春多為風寒(濕)致瀉,夏秋多暑濕(熱)致瀉。小兒暴瀉濕熱瀉最為多見。

內傷飲食小兒脾常不足,運化力弱,飲食不知自節,若調護失宜,乳哺不當,飲食失節或不潔,過食生冷瓜果或不消化食物,皆能損傷脾胃,而發生泄瀉。故《素問.痹論》說:「飲食自倍,腸胃乃傷。」傷食瀉既可單獨發生,更多於其他泄瀉證候中兼見。

脾胃虛弱先天稟賦不足,後天調護失宜,或久病遷延不愈,皆可導致脾胃虛弱。胃弱則腐熟失職,脾虛則運化失常,因而水反為濕,谷反為滯,清濁不分,合污而下,而成脾虛瀉。亦有暴瀉實證,失治誤治,遷延不愈,損傷脾胃,而由實證轉為虛證泄瀉者。

脾腎陽虛脾虛致瀉者,一般先耗脾氣,繼傷脾陽,日久則脾損及腎,造成脾腎陽虛。腎陽不足,火不暖土,陰寒內盛,水谷不化,並走腸間,而致澄徹清冷,洞泄而下的脾腎陽虛瀉。

由於小兒具有「稚陰稚陽」的生理特點,以及「易虛易實,易寒易熱」的病理特點,且小兒泄瀉病情較重時,利下過度,又易於損傷氣液,出現氣陰兩傷,甚至陰傷及陽,導致陰竭陽脫的危重變證。若久瀉不止,土虛木旺,肝木無制而生風,可出現慢驚風;脾虛失運,生化乏源,氣血不足以榮養臟腑肌膚,久則可致疳證。

臨床診斷

一、診斷要點

1.大便次數增多,每日超過3-5次,多者達10次以上,呈淡黃色,如蛋花湯樣,或黃綠稀溏,或色褐而臭,可有少量粘液。或伴有噁心嘔吐腹痛發熱口渴等症。

2.有乳食不節,飲食不潔或感受時邪病史。

3.重症腹瀉及嘔吐嚴重者,可見小便短少,體溫升高,煩渴神疲,皮膚乾癟,囟門凹陷,目眶下陷,啼哭無淚等脫水征,以及口唇櫻紅,呼吸深長,腹脹酸鹼平衡失調電解質紊亂的表現。

4.大便鏡檢可有脂肪球或少量白細胞紅細胞

5.大便病原體檢查可有致病性大腸桿菌病毒檢查陽性等。

二、鑒別診斷

痢疾大便稀,有粘凍或膿血,便次增多於里急後重,腹痛明顯。大便常規檢查紅細胞、白細胞均多,可找到吞噬細胞;大便培養有痢疾桿菌生長。

辨證論治],

一、辨證要點

1.辨病因不同的病因可導致不同的證型,以及不同的大便性狀。一般大便稀溏夾乳凝塊或食物殘渣,氣味酸臭,或如敗卵,多由傷乳傷食所致。大便清稀多泡沫,色淡黃,臭氣不甚,多由風寒引起。水樣或蛋花湯樣便,量多,色黃褐,氣穢臭,或見少許粘液,腹痛時作,多是濕熱所致。大便稀薄或爛糊。色淡不臭,多食後作瀉,是為脾虛所致。大便清稀,完谷不化,色淡無臭,多屬脾腎陷虛。

2.辨輕重大便次數一般不超過10次,精神尚好,無嘔吐,小便量可,屬於輕證。瀉下急暴,次頻量多,神萎或煩躁,或有嘔吐,小便短少,屬於重證。若見皮膚乾枯,囟門凹陷,啼哭無淚,尿少或無,面色發灰,精神萎靡等,則為泄瀉的危重變證。

3.辨虛實泄瀉病程短,瀉下急暴,量多腹痛,多屬實證。泄瀉日久,瀉下緩慢,腹脹喜按,多為虛證。遷延日久難愈,泄瀉或急或緩,腹脹痛拒按者,多為虛中夾實。

二、治療原則

泄瀉治療,以運脾化濕為基本法則。實證以祛邪為主,根據不同的證型分別治以消食導滯,祛風散寒,清熱利濕。虛證以扶正為主,分別治以健脾益氣,補脾溫腎。泄瀉變證,分別治以益氣養陰、酸甘斂陰、護陰回陽、救逆固脫。本病除內服藥外,還常使用外治、推拿針灸等法治療。

三、分證論治

(一)常證

1.傷食瀉

證候:大便稀溏,夾有乳凝塊或食物殘渣,氣味酸臭,或如敗卵,脘腹脹滿,便前腹痛,瀉後痛減,腹痛拒按噯氣酸餿,或有嘔吐,不思乳食,夜臥不安,舌苔厚膩,或微黃。

分析:本證常有乳食不節史。乳食不節,損傷脾胃,運化失常,故瀉下稀便夾有不消化的乳凝塊或食物殘渣。食滯中焦,氣機不利則腹脹腹痛;瀉後積滯見減,,氣機一時得暢,故見瀉後腹痛暫時減緩。乳食內腐,濁氣上沖,胃失和降,噯氣酸餿,或有嘔吐。舌苔厚膩或微黃,大便酸臭,或如敗卵,不思乳食,夜臥不安,皆為乳食積滯之證。

治法:消食導滯。

方藥:保和丸加減。常用藥:山楂神曲萊菔子消食化積導滯,陳皮半夏理氣降逆,茯苓健脾滲濕,連翹清解鬱熱。腹脹腹痛加木香厚朴檳榔理氣消脹止痛;嘔吐加藿香生薑和胃止嘔。

2.風寒瀉

證候:大便清稀,中多泡沫,臭氣不甚,腸鳴腹痛,或伴惡寒發熱,鼻流清涕,咳嗽舌淡苔薄白

分析:調護失宜,感受風寒,寒邪客於腸胃,寒凝氣滯,中陽被困,運化失職,故見大便清稀,糞多泡沫,臭氣不甚。風寒郁阻,氣機不得暢通,故見腸鳴腹痛。惡寒發熱,鼻流清涕,咳嗽,舌淡,苔薄白,均為風寒外襲之象。

治法:疏風散寒,化濕和中。

方藥:藿香正氣散加減。常用藥:藿香、蘇葉白芷、生薑疏風散寒、理氣化濕,大腹皮、厚朴、陳皮、半夏溫燥寒濕、調理氣機,蒼朮、茯苓、甘草大棗健脾和胃。大便稀,色淡青,泡沫多,加防風炭以祛風止瀉;腹痛甚,里寒重,加木香、乾薑以理氣溫中散寒止痛;夾有食滯者,去甘草、大棗,加焦山楂、神曲消食導滯;小便短少加澤瀉豬苓滲濕利尿;表寒重加荊芥、防風以加強解表散寒之力。

3.濕熱瀉

證候:大便水樣,或如蛋花湯樣,瀉下急迫,量多次頻,氣味穢臭,或見少許粘液,腹痛時作,食欲不振,或伴嘔惡,神疲乏力,或發熱煩鬧,口渴,小便短黃,舌紅,苔黃膩,脈滑數。

分析:濕熱之邪,蘊結脾胃,下注腸道,傳化失司,故瀉下稀薄如水樣,量多次頻。濕性粘膩,熱性急迫,濕熱交蒸,壅阻胃腸氣機,故瀉下急迫,色黃而臭,或見少許粘液,腹痛時作,煩鬧不安;濕困脾胃,故食欲不振,甚或嘔惡,神疲之力。若伴外感,則發熱;熱重於濕,則口渴;濕熱下注,故小便短黃;舌紅,苔黃膩,脈滑數,均為濕熱之徵。

治法:清熱利濕。

方藥:葛根黃芩黃連湯加減。常用藥:葛根解表退熱生津昇陽,黃芩黃連清解胃腸之濕熱,甘草調和諸藥,共具解表清腸表裡雙解之功。熱重於濕,加連翹、馬齒莧馬鞭草清熱解毒濕重於熱,加滑石車前子、茯苓、蒼朮燥濕利濕;腹痛加木香理氣止痛;口渴加生石膏蘆根清熱生津;夏季濕濁中阻加藿香、佩蘭芳化濕濁;嘔吐加竹茹、半夏降逆止嘔

4.脾虛瀉

證候:大便稀溏,色淡不臭,多於食後作瀉,時輕時重,面色萎黃,形體消瘦,神疲倦怠,舌淡苔白脈緩弱。

分析:脾胃虛弱,清陽不升,運化失職,故大便稀溏,色淡不臭,時輕時重。脾胃虛弱,運納無權,故多於食後作瀉。泄瀉較久,脾虛不運,精微不布,生化乏源,氣血不足,故面色萎黃、形體消瘦、神疲倦怠、舌淡苔白、脈緩弱。

治法:健脾益氣,助運止瀉。

方藥:參苓白朮散加減。常用藥:党參白朮、茯苓、甘草益氣補脾,山藥、蓮肉扁豆、薏仁健脾化濕砂仁桔梗理氣和胃。胃納不振,舌苔膩,加藿香、陳皮、焦山楂以芳香化濕,理氣消食助運;腹脹不舒加木香、枳殼理氣消脹;腹冷舌淡,大便夾不消化物,加乾薑以溫中散寒,暖脾助運;久瀉不止,內無積滯者,加肉豆蔻訶子石榴皮以固澀止瀉。

5.脾腎陽虛瀉

證候:久瀉不止,大便清稀,完谷不化,或見脫肛,形寒肢冷,面色光白,精神萎靡,睡時露睛,舌淡苔白,脈細弱。

分析:久瀉不止,脾腎陽虛,命門火衰,不能溫煦脾土,故大便清稀,完谷不化。脾虛氣陷,則見脫肛。腎陽不足,陰寒內生,故形寒肢冷,面色觥白,精神萎靡,睡時露睛,舌淡苔白,脈細弱。

治法:補脾溫腎,固澀止瀉。

方藥:附子理中湯合四神丸加減。常用藥:党參、白朮、甘草健脾益氣,乾薑、吳茱萸溫中散寒,附子補骨脂、肉豆蔻、五味子溫腎暖脾、固澀止瀉。.脫肛加炙黃芪升麻升提中氣;久瀉不止加訶子、石榴皮、赤石脂收斂固澀止瀉。

(二)變證

1.氣陰兩傷

證候:瀉下無度,質稀如水,精神萎靡或心煩不安,目眶及前囟凹陷,皮膚乾燥或枯癟,啼哭無淚,口渴引飲,小便短少,甚至無尿,唇紅而干,舌紅少津,苔少或無苔,脈細數

分析:本證多起於濕熱泄瀉,由於瀉下無度,水液耗失,陰津受劫,液虧氣虛,肌膚失養,故目眶及前囟凹陷,皮膚乾燥或枯癟,啼哭無淚,唇紅而干,精神萎靡。水液不足,故小便短少,甚或無尿。胃陰傷,無津上承,故口乾、口渴引飲。氣陰不足,心失所養,故心煩不安。舌紅少津,苔少或無苔,脈細數,均為氣陰損傷之象。

治法:益氣養陰,酸甘斂陰。

方藥:人蔘烏梅東加減。常用藥:人蔘、炙甘草補氣扶脾,烏梅澀腸止瀉木瓜祛濕和胃,四藥合用且能酸甘化陰,蓮子、山藥健脾止瀉。久瀉不止加山楂炭、訶子、赤石脂澀腸止瀉;口渴引飲加石斛玉竹天花粉、蘆根養陰生津止渴;大便熱臭加黃連清解內蘊之濕熱。

2.陰竭陽脫

證候:瀉下不止,次頻量多,精神萎靡,表情淡漠,面色青灰或蒼白,哭聲微弱,啼哭無淚,尿少或無,四肢厥冷,舌淡無津,脈沉細欲絕。.

分析:本證多見於暴瀉或久瀉不止,耗傷津液,陰損及陽,氣隨液脫。陰傷於內,故見啼哭無淚,尿少或無;陽脫於外,則精神萎靡,表情淡漠,哭聲微弱,面色青灰或蒼白,四肢厥冷。舌淡無津,脈沉細欲絕,為陰津耗竭、陽氣欲脫之象。

治法:挽陰回陽,救逆固脫。

方藥:生脈散合參附龍牡救逆東加減。常用藥:人蔘大補元氣麥冬、五味子、白芍、炙甘草益氣養陰、酸甘化陰,附子回陽固脫,龍骨牡蠣潛陽救逆。

[其他療法

一、中成藥

1.藿香正氣膠囊每服2-3粒,1日-4次。用於風寒瀉。

2.純陽正氣丸每服2-3g,1日-4次。用於中寒泄瀉,腹冷嘔吐者。

3.甘露消毒丹每服2-3g,1日—4次。用於暑濕泄瀉。

4.葛根苓連丸,每服1二2g,1日-4次。用於濕熱瀉。

5.附子理中丸每服2-3g,1日—4次。用於脾腎陽虛瀉。

二、單方驗方

1.蒼朮、山楂各等份,炒炭存性,研末。每次—2g,1日—4次,開水調服。有運脾止瀉之功,用於濕濁瀉、傷食瀉。久瀉脾陽傷者加等份炮姜炭粉,用於脾虛瀉。

2.杏仁滑石湯杏仁、滑石、半夏各10g,黃芩、厚朴、鬱金各6g,橘紅4g,黃連、甘草各3g。水煎服,每日劑。有宣暢氣機清利濕熱之功,用於濕熱瀉。

三、藥物外治

1.丁香2g,吳茱萸30g,胡椒30粒,共研細末。每次—3g,醋調成糊狀,敷貼臍部,每日1次。用於風寒瀉、脾虛瀉。

2.鬼針草30g,加水適量。煎沸後倒入盆內,先熏後浸泡雙足,每日—5次,連用3-5日。用於小兒各種泄瀉。

四、針灸療法

1.針刺法取足三里中脘天樞脾俞。發熱加曲池,嘔吐加內關上脘,腹脹加下脘,傷食加刺四縫水樣便多加水分。實證用瀉法,虛證用補法,每日-2次。

2.灸法取足三里、中脘、神闕隔姜灸艾條溫和灸,每日—2次。用於脾虛瀉、脾腎陽虛瀉。

五、推拿療法

運脾土、推大腸、清小腸各100次,摩腹3分鐘,揉天樞、揉龜尾、推七節骨各100次,捏脊3-5遍。發熱加退六腑、清天河水,偏寒濕加揉外勞宮100次,偏濕熱加清大腸100次,偏傷食加推板門100次,偏脾虛加揉足三里。

六、飲食療法

1.炒山藥、薏苡仁芡實,可單用一種,也可一起用,與大米同煮成粥,每日食用。用於脾虛瀉。,

2.健脾八珍糕,每次2塊,開水調成糊狀吃,每日—3次。用於脾虛瀉。

[預防護理]

一、預防.

1.注意飲食衛生,食品應新鮮、清潔,不吃變質食品,不要暴飲暴食。飯前、便後要洗手,餐具要衛生。

2.提倡母乳餵養,不宜在夏季及小兒有病時斷奶,遵守添加輔食的原則,注意科學餵養。

3.加強戶外活動,注意氣候變化,及時增減衣服,防止腹部受涼。

二、護理

1.適當控制飲食,減輕胃腸負擔,吐瀉嚴重及傷食泄瀉患兒可暫時禁食6-8小時,以後隨著病情好轉,逐漸增加飲食量。忌食油膩、生冷及不易消化的食物。

2.保持皮膚清潔乾燥,勤換尿布。每次大便後,宜用溫水清洗臀部,並撲上爽身粉。防止發生紅臀。

3.密切觀察病情變化,防止發生泄瀉變證。

[文獻摘要]

《小兒衛生總微論方.吐瀉論》:「小兒吐瀉者,皆由脾胃虛弱,乳哺不調,風寒暑濕,邪干於正所致也。」

《幼科全書.泄瀉》:「凡泄瀉皆屬濕。其證有五,治法以分利升提為主,不可一例混施。」

《古今醫統.幼幼彙集.瀉泄門》:「瀉泄乃脾胃專病,凡飲食、寒、熱三者不調此為內因,必致瀉泄,又《內經》所論,春傷風,夏飧泄;夏傷暑,秋傷濕,皆為外因,亦致瀉泄。醫者當於各類求之,毋徒用一止瀉之方,而雲概可治,此則誤兒,豈淺雲耳?若不治本,則瀉雖暫止而復瀉,耽誤既久,脾胃益虛,變生他證,良醫莫救。」

[現代研究]

韓新民,葉進,袁斌,等.蒼葛止瀉顆粒劑治療嬰幼兒輪狀病毒腸炎臨床觀察.南京中醫藥大學學報1997;13(6):336

用蒼葛止瀉顆粒劑(由蒼朮、葛根、車前子、地錦草、白芍、甘草組成)治療嬰幼兒輪狀病毒腸炎濕熱證30例,並設思密達對照組20例。結果兩組總有效率分別為93.3%、90.0%,療效比較無顯著性差異(P>,0,05);兩組止瀉時間分別為2.6土0.85天、2.8土0.75天,亦無顯著性差異(P>0.05)。但治療後治療組輪狀病毒轉陰平均時間明顯短於對照組,且對發熱、嘔吐、食欲不振等伴隨症的治療,比對照組療效顯著。同時蒼葛止瀉顆粒劑能使腹瀉患兒降低的血清超氧化物歧化酶升高,升高的過氧化脂質降低,提示蒼葛止瀉顆粒劑可能有清除自由基的作用。

楊碩平,戈建軍.驅隱湯治療嬰幼兒隱孢子蟲感染49例報告.中醫雜誌1994;35(1):42

49例隱孢子蟲腸炎患兒,病程最短1天,最長1年。用驅隱湯:蒼朮、苦參、百部各6g,白芍、檳榔、葛根各log,陳皮、蕪荑、甘草、雷丸(後下)各5so可隨證加減。水煎取lOOinL,分3次口服。每日劑,6日為1療程。經治療1個療程,47例治癒,2例無效。

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