中醫兒科/疳證

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中醫兒科學

脾胃病證
- 鵝口瘡
- 口瘡
- 泄瀉
- 厭食
- 食積
- 疳證

疳證是由於餵養不當，或因多種疾病的影響，導致脾胃受損，氣液耗傷而形成的一種小兒慢性病證。臨床以形體消瘦，面黃髮枯，精神萎靡或煩躁，飲食異常，大便不調為特徵。本病相當於西醫學營養不良。

「疳」有兩種含義：一為「疳者甘也」，謂其病由恣食肥甘厚膩所致；二為「疳者干也」，是指病見氣液乾涸，形體乾癟消瘦的臨床特徵。前者言其病因，後者言其病機和症状。由於本病起病緩慢，病程較長，遷延難愈，嚴重影響小兒生長發育，甚至導致陰竭陽脫，卒然而亡。故前人視為惡候，列為兒科四大要證之一。

疳之病名，首見於《諸病源候論.虛勞骨蒸候》：「蒸盛過傷，內則變為疳，食人五臟。」指出疳為內傷慢性疾病，病可涉及五臟。嗣後，歷代醫家多有闡述。《顱囟經》列舉了17種不同的疳病。《小兒藥證直訣.脈證治法》：「疳皆脾胃病，亡津液之所作也」。明確指出疳證-的病位、病機變化主要在脾胃。關於疳證的命名與分類，歷代醫家認識不一，《證治準繩.幼科》集諸家之論，列舉疳證61候；《醫宗金鑒，.幼科心法要訣》又重新劃分為疳證19候。總的歸納起來，大致有：①按五臟命名：如肝疳、心疳、脾疳、肺疳、腎疳。②按病因命名：如熱疳、冷疳、哺露疳、食疳、蛔疳等。③按病位命名：如外疳、內疳、口疳、牙疳、眼疳、鼻疳、腦疳、脊疳等。④按病情分類：如疳氣、疳虛、疳極、干疳等。⑤按病證命名：如疳瀉、疳痢、疳腫脹、疳渴、疳嗽、丁奚疳等。眾說不一，臨床難以掌握運用。目前參照古代文獻資料，結合病程和病情，執簡馭繁，將疳證分為疳氣、疳積、干疳三類。以前由於生活水平低下，本病發病率較高，可見於各年齡兒童，且無明顯的季節性。隨著生活水平和醫學水平的提高，本病發病率逐漸降低，病情也逐漸減輕。目前，本病多見於5歲以下兒童，且以疳氣為主，干疳少見。

［病因病機］

本病病因主要為餵養不當，疾病影響，以及先天稟賦不足。

餵養不當乳食不節，餵養不當，是疳證最常見的病因，由於小兒乳食不知自節，「脾常不足」，常由乳食太過或不及所傷。太過是指乳食失節，飢飽無度，過食肥甘厚膩之品，生冷不潔之物，以致食積內停，積久成疳，正所謂：「積為疳之母，無積不成疳」。不及是指乳食餵養不足，如小兒生後缺乳，過早斷乳，未及時添加輔食，以及因食物數量、質量不足，或偏食、挑食，使營養精微攝取不足，氣血生化乏源，不足以濡養臟腑肌膚，日久成疳。

疾病影響多因小兒長期患病，反覆感染，或經常嘔吐，慢性腹瀉，或時行熱病，病後失調，津液受傷，均導致脾胃虛弱，化生不足，氣血俱虛，陰液消耗，久則致成疳證。

稟賦不足父母精血不足，或孕婦患病遺害胎兒，或孕期用藥損傷胎兒，以致早產、難產、出生低體重等。先天稟賦不足，脾胃功能薄弱，運化不健，水谷精微攝取不足，形成疳證。

疳證的病因雖有不同，但病變部位總在脾胃，其主要的病機變化是脾胃虛損，津液消亡。病機屬性以虛為本。脾胃同居中焦，陰臟陽腑，相互絡屬，共同完成飲食物的消化、吸收、利用。胃主受納腐熟，脾主運化輸布，使水谷之精微化生氣血，濡養全身。脾胃不健，生化乏源，氣血不足，故臨床可出現面黃肌瘦，毛髮枯黃，飲食異常，大便不調等疳證之象。脾胃病變有輕有重，初起病情尚輕，僅表現脾胃不和，運化失健的證候，稱為疳氣，正如《證治準繩.幼科》所言：「發作之初，名曰疳氣」。若病情進一步發展，1脾失健運，積滯內停，壅滯氣機，即為疳積。久則脾胃虛損，津液消亡，氣血俱衰，導致干疳。

疳證日久，氣血虛衰，全身失養，必累及其他臟腑受病，而出現兼證。如脾病及肝，肝開竅於目，肝血不足，肝之精氣不能上榮於目，可見兩目羞明，眼珠混濁，白翳遮睛之「眼疳」；脾病及心，心開竅於舌，心火內熾，循經上炎，則見口舌糜爛或生瘡之「口疳」；脾病及肺，土不生金，肺氣受損，則易反覆外感，或出現咳嗽、潮熱等「肺疳」；脾病及腎，腎主骨，腎精不足，骨失所養，久則骨骼畸形，出現「雞胸」、「龜背」、肋緣外翻等「骨疳」；脾病日久，中陽失展，氣不化水，水濕泛溢肌膚，出現全身浮腫之「疳腫脹」等。脾虛氣不攝血，血溢脈外，可見皮膚紫斑出血；甚則脾虛衰敗，元氣耗竭，陰陽離絕而卒然死亡。

［臨床診斷］

一、診斷要點

1．飲食異常，大便干稀不調，或肚腹膨脹等明顯脾胃功能失調者。

2．形體消瘦，體重低於正常值15％-40％，面色不華，毛髮稀疏枯黃。嚴重者形體乾枯羸瘦，體重可低於正常值40％以上。

3．兼有精神不振，或好發脾氣，煩躁易怒，或喜揉眉擦眼，或吮指磨牙等症。

4．有餵養不當或病後失調，及長期消瘦病史。

5．貧血者，血紅蛋白及紅細胞數都減少。出現肢體水腫，屬於營養性水腫者，血清總蛋白量大多在45s／L以下，血清白蛋白常在20s／L以下。

二、鑒別診斷

1．厭食以長時期的食欲不振，厭惡進食為特徵，無明顯消瘦，精神狀態尚好，病在脾胃，不涉及它臟，一般預後良好。

2．食積以不思乳食，腹脹噯腐，大便酸臭或便秘為特徵，雖可見形體消瘦，但沒有疳證明顯，一般病在脾胃，不影響它臟。二者有密切的聯繫，食積日久可致疳證，正如《證治準繩.幼科》所言：「積是疳之母，所以有積不治乃成疳候」。但疳證並非皆由食積轉化而成。疳夾有積滯者，稱為疳積，。

［辨證論治］

一、辨證要點

1．辨病因疳證的病因有飲食餵養不當，多種疾病影響及先天稟賦不足等，臨床上多種原因互相摻雜，應首先辨別其主要病因，掌握重點，以利指導治療。

2．辨輕重虛實疳證之初期，症見面黃髮稀，易發脾氣，多見厭食，形體消瘦，症情尚淺，虛象較輕；疳證發展，出現形體明顯消瘦，並有肚腹膨脹，煩躁激動，嗜食異物等，症情較重，為本虛標實；若極度消瘦，皮膚乾癟，大肉已脫，甚至突然虛脫，為疳證後期，症情嚴重，虛極之證。

3．辨兼證疳證的兼證主要發生在於疳階段，臨床出現眼疳、口疳、疳腫脹等。皮膚出現紫癜為疳證惡候，提示氣血皆干，絡脈不固。疳證後期干疳階段，若出現神萎面黃，杳不思納，是陰竭陽脫的危候，將有陰陽離絕之變，須特別引起重視。

二、治療原則

疳證的治療原則總以顧護脾胃為本。如飲食尚可，則胃氣尚存，預後較好；如杳不思納，則脾胃氣竭，預後不良。正所謂：「有胃氣則生，無胃氣則死」。臨床根據疳證的不同階段，採取不同的治法，疳氣以和為主，疳積以消為主或消補兼施，干疳以補為主。出現兼證應當隨證治之。

三、分證論治

（一）主證

1．疳氣

證候：形體略較消瘦，面色萎黃少華，毛髮稀疏，食欲不振，或能食善飢，大便於稀不調，精神欠佳，易發脾氣，舌淡紅，苔薄微膩，脈細。

分析：脾胃失健，水谷精微化生氣血不足，形體失於充養，故見形瘦，面色少華，毛髮稀疏，精神欠振。脾胃失和，則飲食不香，甚則厭食；清氣不升則便溏，濁氣不降則便秘，故大便時干時稀。若胃火偏亢則能食善飢；脾虛肝旺則易發脾氣。

治法：和脾健運。

方藥：資生健脾丸加減。常用藥：党參、白朮、山藥益氣健脾，茯苓、薏苡仁、澤瀉健脾滲濕，藿香、白蔻仁醒脾開胃，山楂、神曲、麥芽消食助運。腹脹噯氣，厭食，苔厚膩者，去党參、白朮、山藥，加蒼朮、陳皮、雞內金運脾燥濕，理氣寬中，消食助運。大便溏加少量炮姜溫運脾陽；大便干加決明子、萊菔子潤腸通便；能食善飢，易發脾氣，加胡黃連、決明子清火除煩。

2．疳積

證候：形體明顯消瘦，面色萎黃無華，肚腹膨脹，甚則青筋暴露，毛髮稀疏如穗，精神不振或易煩躁激動，睡眠不寧，或伴揉眉挖鼻，咬指磨牙，動作異常，食欲不振或多食多便，舌淡，苔薄膩，脈沉細。

分析：本證多由疳氣發展而來，積滯內停，壅滯氣機，阻滯腸胃，或夾有蟲積，導致脾胃為病，屬於虛實夾雜的證候，其本為虛，其標為實，形瘦面黃為虛，腹大膨脹為實。疳之有積無積，在於腹之滿與不滿，腹滿者多有積滯。蟲積者腹中可捫及索條狀痞塊，推之可散；食積者脘腹脹滿，叩之音實；氣積者大腹脹滿，叩之如鼓；血積者右肋下痞塊質硬，腹脹青筋顯露。病久脾虛，氣血生化乏源，故形瘦面色無華，發稀結穗。胃有虛火，脾虛失運，即胃強脾弱，則多食多便，飲食不為所養而消瘦。心肝之火內擾，則睡眠不寧，脾氣急躁易怒。

治法：消積理脾。

方藥：消疳理脾東加減。常用藥：三棱、莪術化瘀破積，蕪荑、檳榔、使君子殺蟲消積，青皮、陳皮理氣燥濕和中，黃連、胡黃連、燈心清火除煩，麥芽、神曲消食導滯助運，甘草調和諸藥。若無蟲積，去蕪荑、使君子；食積為主，加蒼朮、雞內金運脾消積；腹脹疼痛加枳實、木香行氣止痛；脾虛多、食積少，加党參、白朮、山藥健脾益氣，或用肥兒丸加減；性情急躁易怒，動作異常，加決明子、鉤藤、白芍清火柔肝；飧泄清谷加炮姜、肉果溫運脾陽；舌紅，苔剝，口乾者，去黃連，加石斛、沙參、麥冬養陰生津。

3．干疳

證候：極度消瘦，呈老人貌，皮膚乾癟起皺，皮包骨頭，精神萎靡，啼哭無力且無淚，毛髮乾枯，腹凹如舟，杳不思納，大便稀溏或便秘，時有低熱，口唇乾燥，舌淡或光紅少津，脈沉細弱。

分析：本證為疳之重候，出現於疳之後期，皆由脾胃衰敗，津液消亡，氣血俱虛所致。，脾虛氣衰，故精神萎靡，啼哭無力；胃氣衰敗，則杳不思納；脾虛不運，則大便稀溏；陰液耗竭，上則口唇乾燥、啼哭無淚、舌光紅少津，下則腸失濡潤而便秘；陰虧生內熱，則時有低熱。

治法：補益氣血。

方藥：八珍湯加減。常用藥：党參、白朮、茯苓、炙甘草補氣健脾，當歸、熟地、白芍滋陰養血，川芎行氣活血以冀氣血游布全身。面舌淡，脾陽虛者，去熟地、白芍，加炮姜、附子溫陽助運；舌干紅，無苔，加烏梅、石斛、麥冬酸甘化陰；杳不思納加陳皮、砂仁、焦山楂鼓舞胃氣，醒脾助運；時有低熱，汗出不溫者，合桂枝龍骨牡蠣東加減治療。

（二）兼證

出現於疳積重證和干疳階段，常見的有以下幾種：

1．眼疳

證候：兩目乾澀，畏光羞明，時常眨眼，眼角赤爛，目睛失澤，甚則黑睛混濁，白睛生翳，夜晚視物不清等。

分析：脾病及肝，肝之陰血不足，不能上榮於目，故兩目乾澀，畏光羞明，目睛失澤，黑睛混濁，白睛生翳，夜晚視物不清；肝陰不足，肝火上炎，故眼角赤爛；土虛木旺，則時常眨眼。

治法：養血柔肝，滋陰明目。

方藥：石斛夜光丸加減。常用藥：石斛、天冬、麥冬、生地、枸杞子滋補肝腎，青葙子、菊花、黃連清熱瀉火明目，牛膝引火下行，茯苓益氣健脾，川芎、枳殼行氣活血。夜盲加服羊肝丸。

2．口疳

，證候：口舌生瘡，口腔糜爛，穢臭難聞，面赤唇紅，煩躁哭鬧，小便黃赤，或發熱，舌紅，苔薄黃，脈細數。

分析：口為脾之竅，舌為心之苗，疳證日久，脾病及心，心火上炎，熏蒸口舌，故口舌糜爛生瘡，發為口疳。心火上炎，則面赤唇紅，煩躁哭鬧；心熱移於小腸，則小便黃赤。

治法：清心瀉火。

方藥：瀉心導赤東加減。常用藥：黃連、燈心草、朱茯苓、甘草梢清熱解毒瀉心火，木通清心利尿，淡竹葉、連翹清心除煩，生地、玄參、麥冬滋陰涼血生津。外用冰硼散或珠黃散搽口腔患處。

3．疳腫脹

證候：足踝、目胞浮腫，甚則四肢浮腫，按之凹陷難起，小便短少，面色無華，全身乏力，舌質淡嫩，苔薄白。

分析：疳證日久，脾氣虛弱，中陽不振，水濕不運，泛溢肌膚，而致足踝、目胞、四肢浮腫，按之凹陷難起，小便短少；面色無華、全身乏力，舌淡嫩，苔薄白，均為脾虛氣弱之象。

治法：健脾溫陽利水。

方藥：防己黃芪湯合五苓散加減。常用藥：黃芪、白朮、甘草補氣健脾，桂枝溫陽通經，茯苓、豬苓、澤瀉、防己健脾滲濕利水，生薑、大棗和中安胃，調和營衛。四肢不溫，腰以下腫甚，偏於腎陽虛者，加附子、乾薑溫腎陽以利水，或用真武湯加減治療。

［其他療法］

一、中成藥劑

1．健脾肥兒片每服4-6片，1日3次。用於疳積脾虛夾蟲積者。

2．十全大補丸每服2-4g，1日3次。用於干疳氣血兩虛者。

二、單方驗方

1．消疳丸三棱、莪術、炒五穀蟲、胡黃連、炒雞內金各30凹g，甘草2000g。上藥共研細末，過120目篩，水泛為丸。1歲以內每次g，1—2歲g，3歲以上5g，均每日3次，空腹服。用於疳積證。

2．雞肝1具（或豬肝30g），蒼朮6g，煮熟，食肝喝湯。每日1次，連服2周。用於眼疳。

三、推拿療法

推三關，退六腑，推脾土，.推板門，運土入水，揉陰陵泉，揉足三里，分腹陰陽，摩『腹，推脊，捏脊。每次-20分鐘，每日1次。用於疳氣。

［預防護理1

一、預防

1．合理餵養嬰兒應儘可能用母乳餵養，按時添加輔食；糾正不良飲食習慣，注意營養平衡及飲食衛生。

2．防止疾病影響積極防治脾胃疾病和寄生蟲病，及時矯治先天性畸形如兔唇、齶裂，做好病後調養和護理。

二、護理

1．定期測量患兒身高和體重，觀察病情變化。

2．對重症疳證患兒要注意觀察面色、精神、飲食、二便、哭聲等情況，防止發生突變。

3．做好重症患兒的皮膚、口腔、眼部護理，防止發生褥瘡、口疳、眼疳。

4．根據病情需要配製相應食譜，如疳腫脹患兒，可吃烏魚湯，以利疾病早日康復。

［文獻摘要］

《顱囟經.病證》：「小兒，一、眼青揉癢是肝疳，二、齒焦是骨疳，三、肉白鼻中干是肺疳，四、皮干肉裂是筋疳，五、發焦黃是血疳，六、舌上生瘡是心疳，七、愛吃泥土是脾疳。」

《小兒藥證直訣.脈證治法》：「疳皆脾胃病，亡津液之所作也。因大病或吐瀉後，以藥吐下，致脾胃虛弱亡津液。」

《活幼心書.疳證》：「大抵疳之為病，皆因過餐飲食，於脾家一臟，有積不治，傳之餘臟，而成五疳之候。若脾家病去，則余臟皆安，苟失其治，日久必有傳變。」

《證治準繩.幼科》：「大抵疳之受病，皆虛使然。熱者虛中之熱，冷者虛中之冷，治熱不可妄表過涼，治冷不可峻溫驟補。……取積之法，又當權衡積者疳之母，由積而虛極謂之疳，諸有積者無不肚熱腳冷，須酌量虛實而取之。若積而虛甚，則先與扶胃，胃氣內充，然後為之微利；若積勝乎虛，則先與利導，才得一泄，急以和胃之劑為之扶虛。」

［現代研究］

汪受傳，郁曉維，鄂惠，等。壯兒飲口服液治療小兒營養不良88例．中國中西醫結合雜誌1997；10（5）：275

治療小兒營養不良88例，其中疳氣80例，疳積7例，干疳1例。中藥治療組用壯兒飲口服液（由蒼朮、焦山楂、黃芪、党參、決明子、胡黃連等組成），治癒35例，好轉44例，無效9例，總有效率89．77％。對照組用健脾糖漿，52例中，治癒7例，好轉26例，無效19例，總有效率63．46％，二者比較有非常顯著差異（P<0．001）。動物實驗結果顯示：壯兒飲對實驗大鼠在不增加胃液和胃酸排出的情況下，有顯著提高胃蛋白酶活性的作用，有提高血清胃泌素水平的作用。表明該藥有促進機體對飲食營養物質的吸收和利用，調整患兒低下的消化道功能的作用。