中醫兒科/疳證

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疳證是由於餵養不當,或因多種疾病的影響,導致脾胃受損,氣液耗傷而形成的一種小兒慢性病證。臨床以形體消瘦,面黃髮枯,精神萎靡或煩躁,飲食異常,大便不調為特徵。本病相當於西醫學營養不良

「疳」有兩種含義:一為「疳者甘也」,謂其病由恣食肥甘厚膩所致;二為「疳者干也」,是指病見氣液乾涸,形體乾癟消瘦的臨床特徵。前者言其病因,後者言其病機症状。由於本病起病緩慢,病程較長,遷延難愈,嚴重影響小兒生長發育,甚至導致陰竭陽脫,卒然而亡。故前人視為惡候,列為兒科四大要證之一。

疳之病名,首見於《諸病源候論.虛勞骨蒸候》:「蒸盛過傷,內則變為疳,食人五臟。」指出疳為內傷慢性疾病,病可涉及五臟。嗣後,歷代醫家多有闡述。《顱囟經》列舉了17種不同的疳病。《小兒藥證直訣.脈證治法》:「疳皆脾胃病,亡津液之所作也」。明確指出疳證-的病位、病機變化主要在脾胃。關於疳證的命名與分類,歷代醫家認識不一,《證治準繩.幼科》集諸家之論,列舉疳證61候;《醫宗金鑒,.幼科心法要訣》又重新劃分為疳證19候。總的歸納起來,大致有:①按五臟命名:如肝疳、心疳、脾疳、肺疳、腎疳。②按病因命名:如熱疳、冷疳、哺露疳、食疳、蛔疳等。③按病位命名:如外疳、內疳、口疳、牙疳、眼疳、鼻疳、腦疳、脊疳等。④按病情分類:如疳氣、疳虛、疳極、干疳等。⑤按病證命名:如疳瀉、疳痢、疳腫脹、疳渴、疳嗽、丁奚疳等。眾說不一,臨床難以掌握運用。目前參照古代文獻資料,結合病程和病情,執簡馭繁,將疳證分為疳氣、疳積、干疳三類。以前由於生活水平低下,本病發病率較高,可見於各年齡兒童,且無明顯的季節性。隨著生活水平和醫學水平的提高,本病發病率逐漸降低,病情也逐漸減輕。目前,本病多見於5歲以下兒童,且以疳氣為主,干疳少見。

[病因病機]

本病病因主要為餵養不當,疾病影響,以及先天稟賦不足。

餵養不當乳食不節,餵養不當,是疳證最常見的病因,由於小兒乳食不知自節,「脾常不足」,常由乳食太過或不及所傷。太過是指乳食失節,飢飽無度,過食肥甘厚膩之品,生冷不潔之物,以致食積內停,積久成疳,正所謂:「積為疳之母,無積不成疳」。不及是指乳食餵養不足,如小兒生後缺乳,過早斷乳,未及時添加輔食,以及因食物數量、質量不足,或偏食、挑食,使營養精微攝取不足,氣血生化乏源,不足以濡養臟腑肌膚,日久成疳。

疾病影響多因小兒長期患病,反覆感染,或經常嘔吐慢性腹瀉,或時行熱病,病後失調,津液受傷,均導致脾胃虛弱化生不足,氣血俱虛,陰液消耗,久則致成疳證。

稟賦不足父母精血不足,或孕婦患病遺害胎兒,或孕期用藥損傷胎兒,以致早產、難產、出生低體重等。先天稟賦不足,脾胃功能薄弱,運化不健,水谷精微攝取不足,形成疳證。

疳證的病因雖有不同,但病變部位總在脾胃,其主要的病機變化是脾胃虛損,津液消亡。病機屬性以虛為本。脾胃同居中焦,陰臟陽腑,相互絡屬,共同完成飲食物的消化、吸收、利用。胃主受納腐熟,脾主運化輸布,使水谷之精微化生氣血,濡養全身。脾胃不健,生化乏源,氣血不足,故臨床可出現面黃肌瘦,毛髮枯黃,飲食異常,大便不調等疳證之象。脾胃病變有輕有重,初起病情尚輕,僅表現脾胃不和,運化失健的證候,稱為疳氣,正如《證治準繩.幼科》所言:「發作之初,名曰疳氣」。若病情進一步發展,1脾失健運,積滯內停,壅滯氣機,即為疳積。久則脾胃虛損,津液消亡,氣血俱衰,導致干疳。

疳證日久,氣血虛衰,全身失養,必累及其他臟腑受病,而出現兼證。如脾病及肝,肝開竅於目,肝血不足,肝之精氣不能上榮於目,可見兩目羞明,眼珠混濁,白翳遮睛之「眼疳」;脾病及心,心開竅於舌,心火內熾,循經上炎,則見口舌糜爛或生瘡之「口疳」;脾病及肺,土不生金,肺氣受損,則易反覆外感,或出現咳嗽潮熱等「肺疳」;脾病及腎,腎主骨,腎精不足,骨失所養,久則骨骼畸形,出現「雞胸」、「龜背」、肋緣外翻等「骨疳」;脾病日久,中陽失展,氣不化水,水濕泛溢肌膚,出現全身浮腫之「疳腫脹」等。脾虛氣不攝血,血溢脈外,可見皮膚紫斑出血;甚則脾虛衰敗,元氣耗竭,陰陽離絕而卒然死亡。

臨床診斷

一、診斷要點

1.飲食異常,大便干稀不調,或肚腹膨脹等明顯脾胃功能失調者。

2.形體消瘦,體重低於正常值15%-40%,面色不華,毛髮稀疏枯黃。嚴重者形體乾枯羸瘦,體重可低於正常值40%以上。

3.兼有精神不振,或好發脾氣,煩躁易怒,或喜揉眉擦眼,或吮指磨牙等症。

4.有餵養不當或病後失調,及長期消瘦病史。

5.貧血者,血紅蛋白紅細胞數都減少。出現肢體水腫,屬於營養性水腫者,血清總蛋白量大多在45s/L以下,血清白蛋白常在20s/L以下。

二、鑒別診斷

1.厭食以長時期的食欲不振,厭惡進食為特徵,無明顯消瘦,精神狀態尚好,病在脾胃,不涉及它臟,一般預後良好。

2.食積以不思乳食,腹脹噯腐,大便酸臭或便秘為特徵,雖可見形體消瘦,但沒有疳證明顯,一般病在脾胃,不影響它臟。二者有密切的聯繫,食積日久可致疳證,正如《證治準繩.幼科》所言:「積是疳之母,所以有積不治乃成疳候」。但疳證並非皆由食積轉化而成。疳夾有積滯者,稱為疳積,。

辨證論治

一、辨證要點

1.辨病因疳證的病因有飲食餵養不當,多種疾病影響及先天稟賦不足等,臨床上多種原因互相摻雜,應首先辨別其主要病因,掌握重點,以利指導治療。

2.辨輕重虛實疳證之初期,症見面黃髮稀,易發脾氣,多見厭食,形體消瘦,症情尚淺,虛象較輕;疳證發展,出現形體明顯消瘦,並有肚腹膨脹,煩躁激動,嗜食異物等,症情較重,為本虛標實;若極度消瘦,皮膚乾癟,大肉已脫,甚至突然虛脫,為疳證後期,症情嚴重,虛極之證。

3.辨兼證疳證的兼證主要發生在於疳階段,臨床出現眼疳、口疳、疳腫脹等。皮膚出現紫癜為疳證惡候,提示氣血皆干,絡脈不固。疳證後期干疳階段,若出現神萎面黃,杳不思納,是陰竭陽脫的危候,將有陰陽離絕之變,須特別引起重視。

二、治療原則

疳證的治療原則總以顧護脾胃為本。如飲食尚可,則胃氣尚存,預後較好;如杳不思納,則脾胃氣竭,預後不良。正所謂:「有胃氣則生,無胃氣則死」。臨床根據疳證的不同階段,採取不同的治法,疳氣以和為主,疳積以消為主或消補兼施,干疳以補為主。出現兼證應當隨證治之。

三、分證論治

(一)主證

1.疳氣

證候:形體略較消瘦,面色萎黃少華,毛髮稀疏,食欲不振,或能食善飢,大便於稀不調,精神欠佳,易發脾氣,舌淡紅,苔薄微膩,脈細。

分析:脾胃失健,水谷精微化生氣血不足,形體失於充養,故見形瘦,面色少華,毛髮稀疏,精神欠振。脾胃失和,則飲食不香,甚則厭食;清氣不升則便溏濁氣不降則便秘,故大便時干時稀。若胃火偏亢則能食善飢;脾虛肝旺則易發脾氣。

治法:和脾健運。

方藥:資生健脾丸加減。常用藥:党參白朮、山藥益氣健脾茯苓薏苡仁澤瀉健脾滲濕,藿香白蔻仁醒脾開胃山楂神曲麥芽消食助運。腹脹噯氣,厭食,苔厚膩者,去党參、白朮、山藥,加蒼朮陳皮雞內金運脾燥濕理氣寬中,消食助運。大便溏加少量炮姜溫運脾陽;大便干加決明子萊菔子潤腸通便;能食善飢,易發脾氣,加胡黃連、決明子清火除煩。

2.疳積

證候:形體明顯消瘦,面色萎黃無華,肚腹膨脹,甚則青筋暴露,毛髮稀疏如穗,精神不振或易煩躁激動,睡眠不寧,或伴揉眉挖鼻,咬指磨牙,動作異常,食欲不振或多食多便,舌淡,苔薄膩,脈沉細。

分析:本證多由疳氣發展而來,積滯內停,壅滯氣機,阻滯腸胃,或夾有蟲積,導致脾胃為病,屬於虛實夾雜的證候,其本為虛,其標為實,形瘦面黃為虛,腹大膨脹為實。疳之有積無積,在於腹之滿與不滿,腹滿者多有積滯。蟲積者腹中可捫及索條狀痞塊,推之可散;食積者脘腹脹滿,叩之音實;氣積者大腹脹滿,叩之如鼓;血積者右肋下痞塊質硬,腹脹青筋顯露。病久脾虛,氣血生化乏源,故形瘦面色無華,發稀結穗。胃有虛火,脾虛失運,即胃強脾弱,則多食多便,飲食不為所養而消瘦。心肝之火內擾,則睡眠不寧,脾氣急躁易怒

治法:消積理脾。

方藥:消疳理脾東加減。常用藥:三棱莪術化瘀破積,蕪荑檳榔使君子殺蟲消積,青皮、陳皮理氣燥濕和中,黃連、胡黃連、燈心清火除煩,麥芽、神曲消食導滯助運,甘草調和諸藥。若無蟲積,去蕪荑、使君子;食積為主,加蒼朮、雞內金運脾消積;腹脹疼痛加枳實木香行氣止痛;脾虛多、食積少,加党參、白朮、山藥健脾益氣,或用肥兒丸加減;性情急躁易怒,動作異常,加決明子、鉤藤白芍清火柔肝;飧泄清谷加炮姜、肉果溫運脾陽;舌紅,苔剝,口乾者,去黃連,加石斛沙參麥冬養陰生津

3.干疳

證候:極度消瘦,呈老人貌,皮膚乾癟起皺,皮包骨頭,精神萎靡,啼哭無力且無淚,毛髮乾枯,腹凹如舟,杳不思納,大便稀溏或便秘,時有低熱,口唇乾燥,舌淡或光紅少津,脈沉細弱。

分析:本證為疳之重候,出現於疳之後期,皆由脾胃衰敗,津液消亡,氣血俱虛所致。,脾虛氣衰,故精神萎靡,啼哭無力;胃氣衰敗,則杳不思納;脾虛不運,則大便稀溏;陰液耗竭,上則口唇乾燥、啼哭無淚、舌光紅少津,下則腸失濡潤而便秘;陰虧生內熱,則時有低熱。

治法:補益氣血。

方藥:八珍湯加減。常用藥:党參、白朮、茯苓、炙甘草補氣健脾,當歸熟地、白芍滋陰養血川芎行氣活血以冀氣血游布全身。面舌淡,脾陽虛者,去熟地、白芍,加炮姜、附子溫陽助運;舌干紅,無苔,加烏梅、石斛、麥冬酸甘化陰;杳不思納加陳皮、砂仁焦山楂鼓舞胃氣,醒脾助運;時有低熱,汗出不溫者,合桂枝龍骨牡蠣東加減治療。

(二)兼證

出現於疳積重證和干疳階段,常見的有以下幾種:

1.眼疳

證候:兩目乾澀,畏光羞明,時常眨眼,眼角赤爛,目睛失澤,甚則黑睛混濁,白睛生翳,夜晚視物不清等。

分析:脾病及肝,肝之陰血不足,不能上榮於目,故兩目乾澀,畏光羞明,目睛失澤,黑睛混濁,白睛生翳,夜晚視物不清;肝陰不足,肝火上炎,故眼角赤爛;土虛木旺,則時常眨眼。

治法:養血柔肝,滋陰明目。

方藥:石斛夜光丸加減。常用藥:石斛、天冬、麥冬、生地枸杞子滋補肝腎青葙子菊花、黃連清熱瀉火明目,牛膝引火下行,茯苓益氣健脾,川芎、枳殼行氣活血。夜盲加服羊肝丸。

2.口疳

,證候:口舌生瘡口腔糜爛,穢臭難聞,面赤唇紅,煩躁哭鬧,小便黃赤,或發熱,舌紅,苔薄黃,脈細數

分析:口為脾之竅,舌為心之苗,疳證日久,脾病及心,心火上炎,熏蒸口舌,故口舌糜爛生瘡,發為口疳。心火上炎,則面赤唇紅,煩躁哭鬧;心熱移於小腸,則小便黃赤。

治法:清心瀉火

方藥:瀉心導赤東加減。常用藥:黃連、燈心草、朱茯苓、甘草梢清熱解毒瀉心火,木通清心利尿,淡竹葉連翹清心除煩,生地、玄參、麥冬滋陰涼血生津。外用冰硼散珠黃散搽口腔患處。

3.疳腫脹

證候:足踝、目胞浮腫,甚則四肢浮腫,按之凹陷難起,小便短少,面色無華,全身乏力舌質淡嫩,苔薄白

分析:疳證日久,脾氣虛弱,中陽不振,水濕不運,泛溢肌膚,而致足踝、目胞、四肢浮腫,按之凹陷難起,小便短少;面色無華、全身乏力,舌淡嫩,苔薄白,均為脾虛氣弱之象。

治法:健脾溫陽利水

方藥:防己黃芪湯五苓散加減。常用藥:黃芪、白朮、甘草補氣健脾,桂枝溫陽通經,茯苓、豬苓、澤瀉、防己健脾滲濕利水,生薑大棗和中安胃,調和營衛。四肢不溫,腰以下腫甚,偏於腎陽虛者,加附子、乾薑溫腎陽以利水,或用真武湯加減治療。

[其他療法

一、中成藥

1.健脾肥兒片每服4-6片,1日3次。用於疳積脾虛夾蟲積者。

2.十全大補丸每服2-4g,1日3次。用於干疳氣血兩虛者。

二、單方驗方

1.消疳丸三棱、莪術、炒五穀蟲、胡黃連、炒雞內金各30凹g,甘草2000g。上藥共研細末,過120目篩,水泛為丸。1歲以內每次g,1—2歲g,3歲以上5g,均每日3次,空腹服。用於疳積證。

2.雞肝1具(或豬肝30g),蒼朮6g,煮熟,食肝喝湯。每日1次,連服2周。用於眼疳。

三、推拿療法

推三關,退六腑,推脾土,.推板門,運土入水,揉陰陵泉,揉足三里,分腹陰陽,摩『腹,推脊,捏脊。每次-20分鐘,每日1次。用於疳氣。

[預防護理1

一、預防

1.合理餵養嬰兒應儘可能用母乳餵養,按時添加輔食;糾正不良飲食習慣,注意營養平衡及飲食衛生。

2.防止疾病影響積極防治脾胃疾病和寄生蟲病,及時矯治先天性畸形如兔唇、齶裂,做好病後調養和護理。

二、護理

1.定期測量患兒身高和體重,觀察病情變化。

2.對重症疳證患兒要注意觀察面色、精神、飲食、二便、哭聲等情況,防止發生突變

3.做好重症患兒的皮膚、口腔、眼部護理,防止發生褥瘡、口疳、眼疳。

4.根據病情需要配製相應食譜,如疳腫脹患兒,可吃烏魚湯,以利疾病早日康復

[文獻摘要]

《顱囟經.病證》:「小兒,一、眼青揉癢是肝疳,二、齒焦是骨疳,三、肉白鼻中干是肺疳,四、皮干肉裂是筋疳,五、發焦黃是血疳,六、舌上生瘡是心疳,七、愛吃泥土是脾疳。」

《小兒藥證直訣.脈證治法》:「疳皆脾胃病,亡津液之所作也。因大病或吐瀉後,以藥吐下,致脾胃虛弱亡津液。」

《活幼心書.疳證》:「大抵疳之為病,皆因過餐飲食,於脾家一臟,有積不治,傳之餘臟,而成五疳之候。若脾家病去,則余臟皆安,苟失其治,日久必有傳變。」

《證治準繩.幼科》:「大抵疳之受病,皆虛使然。熱者虛中之熱,冷者虛中之冷,治熱不可妄表過涼,治冷不可峻溫驟補。……取積之法,又當權衡積者疳之母,由積而虛極謂之疳,諸有積者無不肚熱腳冷,須酌量虛實而取之。若積而虛甚,則先與扶胃,胃氣內充,然後為之微利;若積勝乎虛,則先與利導,才得一泄,急以和胃之劑為之扶虛。」

[現代研究]

汪受傳,郁曉維,鄂惠,等。壯兒飲口服液治療小兒營養不良88例.中國中西醫結合雜誌1997;10(5):275

治療小兒營養不良88例,其中疳氣80例,疳積7例,干疳1例。中藥治療組用壯兒飲口服液(由蒼朮、焦山楂、黃芪、党參、決明子、胡黃連等組成),治癒35例,好轉44例,無效9例,總有效率89.77%。對照組用健脾糖漿,52例中,治癒7例,好轉26例,無效19例,總有效率63.46%,二者比較有非常顯著差異(P<0.001)。動物實驗結果顯示:壯兒飲對實驗大鼠在不增加胃液和胃酸排出的情況下,有顯著提高胃蛋白酶活性的作用,有提高血清胃泌素水平的作用。表明該藥有促進機體對飲食營養物質的吸收和利用,調整患兒低下的消化道功能的作用。

參看

32 食積 | 心肝病證 32
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