耳鼻咽喉外科/慢性化膿性鼻竇炎
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慢性化膿性鼻竇炎（chronic purulent sinusitis）是鼻竇粘膜慢性化膿性炎症。較急性者多見，其中以慢性上頜竇炎最多，常與慢性篩竇炎合併存在，如一側或兩側各鼻竇均有病變者，稱多鼻竇炎（polysinusitis）或全鼻竇炎(pansinusits)，單獨的慢性篩竇炎或蝶竇炎只佔少數病例。
病因多因急性化膿性鼻竇炎未得到及時合理地治療遷延而致。其它病因與急性化膿性鼻竇炎相似，感染、變應性鼻炎和鼻竇引流障礙是其主要原因。牙源性上頜竇炎可慢性起病。
慢性化膿性鼻竇炎的致病菌大多數是混合感染，近年來以流感桿菌、變形桿菌和鏈球菌多見。
【病理】
慢性化膿性鼻竇炎的病理變化，無論從肉眼觀察或顯微鏡檢查，其差異很大，各家分型也不一致，常分為水腫、息肉、浸潤、纖維、囊腫等病理改變，實際上常混合存在，其中以水腫或息肉多見。竇壁骨質可增生變厚，也可疏和吸收。
【臨床表現】
（一）局部症状
1．膿涕多：鼻涕多為膿性或粘膿性，黃色或黃綠色，量多少不定，多流向咽喉部，單側有臭味者，多見於牙源性上頜竇炎。
2．鼻塞：輕重不等，多因鼻粘膜充血腫脹和分泌物增多所致，鼻塞常可致暫時性嗅覺障礙。
3．頭痛：慢性化膿性鼻竇炎一般地明顯局部疼痛或頭痛。如有頭痛，常表現為鈍痛或頭部沉重感，白天重，夜間輕。前組鼻竇炎多表現前額部和鼻根部脹痛或悶痛，後組鼻竇炎的頭痛在頭頂部、顳部或後枕部。患牙源性上頜竇炎時，常伴有同側上列牙痛。
4．其他：由於膿涕流入咽部和長期用口呼吸，常伴有慢性咽炎症状，如痰多、異物感或咽干痛等。若影響咽鼓管，也可有耳鳴、耳聾等症状。
【檢查】
1．鼻腔檢查：病變以鼻腔上部變化為主，可見中鼻甲水腫或肥大、息肉樣變。有的有多發性息肉。
前組鼻竇炎可見中鼻道及下鼻甲表面有粘膿性分泌物附著，後組鼻竇炎可見嗅溝及中鼻道後部存有粘膿液。
2．體位引流：疑有慢性化膿性鼻竇炎而中鼻道或嗅溝無膿液存留時，可行體位引流檢查。
3．上頜竇穿刺沖洗術：上頜竇穿刺部洗既是對上頜竇炎的一種診斷方法，也是一種治療措施。衝出液宜作需氧細菌培養。］
4．X線鼻竇攝片：對診斷不明確或懷疑有其他病變者，可協助診斷。
5．牙的檢查：在可疑牙源性上頜竇炎時，應進行有關牙的檢查。
【診斷】
將各鼻竇炎的特徵分別敘述如下：
（一）慢性上頜竇炎（chronic maxillary sinusitis）
是慢性化膿性鼻竇炎中最常見者，膿涕較多，若為牙源性時膿涕常有惡臭味。檢查見中鼻甲腫大或肥大、息肉樣變，中鼻道中後部、下鼻甲表面甚至鼻底存有粘膿性分泌物，上頜竇穿刺沖冼有粘膿液衝出。
（二）慢性篩竇炎（chronic ethmoiditis）
常與慢性上頜竇炎合併存在，除有一般慢性化膿性鼻竇炎的症状外，嗅覺減退更為明顯。常有多發性息肉存在，中鼻道和嗅溝處可有膿液存留。X線鼻竇攝片可見篩房混濁或房間隔消失。
（三）慢性額竇炎（chronic frontal sinusitis）
常與前組其他鼻竇炎合併存在。檢查可見中鼻甲腫脹、肥大或息肉樣變，以前端為明顯，中鼻道前上部有膿液，可認為來自額竇。X線鼻竇正位和側位攝片可明確診斷。
（四）慢性蝶竇炎（chronic sphenoiditis）
單獨發生者少見，常篩竇炎同時發生，若慢性化膿性鼻竇炎已波及蝶竇者，多已形成全鼻竇炎。其臨床表現與慢性篩竇炎和上頜竇炎相似，X線攝片可證實蝶竇炎的存在。
掌握各鼻竇炎特徵後，即可與慢性鼻炎相鑒別，通常兩者同時存在。
【治療】 治療原則為通暢鼻竇引流，去除病因。
（一）滴鼻藥：血管收縮劑能收縮鼻腔腫脹的粘膜，以利引流。常用1%麻黃素液或呋喃西林麻黃素液、氯黴素麻黃素液滴鼻。
（二）上頜竇穿刺沖洗術（puncture and irrigation ofmaxillary sinus）：適用於慢性化膿性上頜竇炎，每周1~2次，若連續多次穿刺沖洗無效；或衝出惡臭、多量溶水性膿，可考慮手術治療。
方法：先用浸有1%的卡因溶液的棉片放置於下鼻道前段，作表面麻醉5~10分鐘。穿刺右側上頜竇時以右手持穿刺針（穿刺左側以左手持穿刺針），將穿刺針伸入下鼻道內，在距下鼻甲前端約1.5cm處，下鼻甲附著緣下，針尖指向外上方，即朝向右側眼外眥方向，固定位置後，左手固定頭部，右手稍用力旋轉即可將針頭穿通上頜竇內側壁。感到阻力消失時，說明穿刺針已進入上頜竇腔內，拔出針芯，用空針抽吸一下，以證實是否確實在竇腔內。用溫消毒生理鹽水1:5000呋喃西林溶液緩緩衝洗，至膿液洗淨為止。沖洗完畢後，可注入抗生素溶液或甲硝唑溶液，最後拔出穿刺針，將消毒棉片填寫壓於鼻底部以妥善止血（圖5-2）。應注意，記錄膿液的性質、量和上頜竇容量。
圖5-2 上頜竇穿刺沖洗術
上頜竇穿刺時應注意以下幾點：①注意有無的卡因過敏反應。②穿刺部位和方向正確，防止穿入面頰軟組織或眼眶內。在未確定已穿入竇內之前，不要隨意灌水沖洗。③操作過程中，若發生暈厥等情況，應立即停止操作，並使平臥休息，密切觀察變化。④在沖洗之前，切勿隨意注入空氣，以免發生氣栓的危險。⑤若注入青黴素，應預先作過敏試驗。
（三）鼻竇置換法（displacement method of nasalsinuses）。適用於慢性篩竇炎、額竇炎、蝶竇炎、全鼻竇炎及兒童。
方法：取仰臥垂頭位，先在一側鼻腔滴入1%麻黃素液或與抗生素混合液1～2ml ,將已滴藥的鼻孔壓緊閉合，用電吸引器接橄欖頭，緊塞另一側鼻孔，同時囑患者連續發出「開-開-開」音，使軟齶上舉封閉鼻咽腔，兩側鼻腔形成負壓，鼻腔的藥液得以進入鼻竇內（圖5-3）。一側完畢，按同法施行另一側。
也可自行簡易置換療法，採用同樣體位，在鼻腔內滴入藥液後，閉嘴捏鼻同時用力吸氣，使鼻腔、鼻竇形成負壓，再放開鼻孔吸氣，如此反覆進行，亦可使鼻腔藥液進入竇腔內。
圖5-3 鼻竇置換法
（五）中醫中藥：以芳香通竅、清熱解毒、祛濕排膿為治則，常用蒼耳子散加味。
（六）手術治療
1．除病因的手術：矯治妨礙鼻竇引流的疾病，治療鄰近病灶。若有高位鼻中隔偏曲者，可行鼻中隔矯正術；對肥大或息肉樣變的中鼻甲，可行中鼻甲部分切除術，若有鼻息肉則行鼻息肉摘除術。
2．上頜竇手術較常施行的有上頜竇根治術和上頜竇鼻內開窗術兩種。
（1）上頜竇開窗術（antrostomy）：適用於竇腔內病變不重、不宜作上頜根治術者。
（2）上頜竇根治術（radical maxillary sinusotomy,Caldwell-luc operation）：適用於經保守治療及多次穿刺沖洗治療無效者、上頜竇異物、囊腫及其它良性腫瘤、疑上頜竇惡性腫瘤需探查者。局麻下進行，在患側唇齦溝上約半厘米處，從第二至第五牙作橫切口直達骨膜，向上剝離骨膜，暴露尖牙窩，骨鑿或骨鑽在尖牙窩處造孔，並用咬骨鉗擴大，清除竇腔內病變組織，然後在下鼻道造約1.5厘米直徑的引流孔，做粘膜瓣翻入竇腔，止血後填塞竇腔，並縫合唇齦內切口，填塞物於24～48小時後取出，一周後沖洗竇腔（圖5-4）。
2.眶下神經阻滯麻醉
3.唇齦溝粘膜下浸潤麻醉
4.切開粘膜，粘膜骨膜一起剝離
5.暴露尖牙窩，鑿開前壁骨質
6.擴大前壁洞口，清理病變組織
7. 鑿開上頜竇內側壁骨質，形成下鼻道對孔
圖5-4 上頜竇根治術
3．篩竇切開術（ethmoidotomy）：較常施行的有鼻內、鼻外和經上頜竇三種篩竇手術，根據病變程度和範圍不同而選用，目的是將積膿的篩竇刮開、清理息肉等病變組織，並向鼻腔建立引流。應注意切勿損傷篩竇頂壁、紙樣板或視神經等，以免引起嚴重的併發症。
4．額竇切開術（frontal sinusotomy）：有鼻內和鼻外兩種方法，鼻內額竇手術常與鼻內篩竇手術同時進行，用額竇探針、刮匙及骨銼等將鼻額管擴大，以通暢引流。鼻外額竇手術除用於額竇炎外，更多用於額竇囊腫，在眉弓及內眥部切開皮膚及骨膜，在額竇底壁及前壁鑿開竇腔，去除病變並將鼻額管擴大，以暢通引流。
5．蝶竇切開術（sphenoidotomy）：不常施行，必要時常與篩竇手術同時進行，主要行蝶竇口擴大術，以去除病變並暢通引流。
參看
 急性化膿性鼻竇炎 | 鼻竇疾病附圖  |
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