耳鼻咽喉外科/慢性化膿性鼻竇炎

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慢性化膿性鼻竇炎(chronic purulent sinusitis)是鼻竇粘膜慢性化膿性炎症。較急性者多見,其中以慢性上頜竇炎最多,常與慢性篩竇炎合併存在,如一側或兩側各鼻竇均有病變者,稱多鼻竇炎(polysinusitis)或全鼻竇炎(pansinusits),單獨的慢性篩竇炎或蝶竇炎只佔少數病例。

病因多因急性化膿性鼻竇炎未得到及時合理地治療遷延而致。其它病因與急性化膿性鼻竇炎相似,感染變應性鼻炎和鼻竇引流障礙是其主要原因。牙源性上頜竇炎可慢性起病。

慢性化膿性鼻竇炎的致病菌大多數是混合感染,近年來以流感桿菌變形桿菌鏈球菌多見。

病理

慢性化膿性鼻竇炎的病理變化,無論從肉眼觀察或顯微鏡檢查,其差異很大,各家分型也不一致,常分為水腫息肉浸潤纖維囊腫等病理改變,實際上常混合存在,其中以水腫或息肉多見。竇壁骨質增生變厚,也可疏和吸收。

臨床表現

(一)局部症状

1.膿涕多:鼻涕多為膿性或粘膿性,黃色或黃綠色,量多少不定,多流向咽喉部,單側有臭味者,多見於牙源性上頜竇炎。

2.鼻塞:輕重不等,多因鼻粘膜充血腫脹和分泌物增多所致,鼻塞常可致暫時性嗅覺障礙

3.頭痛:慢性化膿性鼻竇炎一般地明顯局部疼痛或頭痛。如有頭痛,常表現為鈍痛頭部沉重感,白天重,夜間輕。前組鼻竇炎多表現前額部和鼻根部脹痛或悶痛,後組鼻竇炎的頭痛在頭頂部、顳部或後枕部。患牙源性上頜竇炎時,常伴有同側上列牙痛

4.其他:由於膿涕流入咽部和長期用口呼吸,常伴有慢性咽炎症状,如痰多、異物感或咽干痛等。若影響咽鼓管,也可有耳鳴耳聾等症状。

【檢查】

1.鼻腔檢查:病變以鼻腔上部變化為主,可見中鼻甲水腫或肥大、息肉樣變。有的有多發性息肉。

前組鼻竇炎可見中鼻道下鼻甲表面有粘膿性分泌物附著,後組鼻竇炎可見嗅溝及中鼻道後部存有粘膿液。

2.體位引流:疑有慢性化膿性鼻竇炎而中鼻道或嗅溝無膿液存留時,可行體位引流檢查。

3.上頜竇穿刺沖洗術:上頜竇穿刺部洗既是對上頜竇炎的一種診斷方法,也是一種治療措施。衝出液宜作需氧細菌培養。]

4.X線鼻竇攝片:對診斷不明確或懷疑有其他病變者,可協助診斷。

5.牙的檢查:在可疑牙源性上頜竇炎時,應進行有關牙的檢查。

【診斷】

將各鼻竇炎的特徵分別敘述如下:

(一)慢性上頜竇炎(chronic maxillary sinusitis)

是慢性化膿性鼻竇炎中最常見者,膿涕較多,若為牙源性時膿涕常有惡臭味。檢查見中鼻甲腫大或肥大、息肉樣變,中鼻道中後部、下鼻甲表面甚至鼻底存有粘膿性分泌物,上頜竇穿刺沖冼有粘膿液衝出。

(二)慢性篩竇炎(chronic ethmoiditis)

常與慢性上頜竇炎合併存在,除有一般慢性化膿性鼻竇炎的症状外,嗅覺減退更為明顯。常有多發性息肉存在,中鼻道和嗅溝處可有膿液存留。X線鼻竇攝片可見篩房混濁或房間隔消失。

(三)慢性額竇炎(chronic frontal sinusitis)

常與前組其他鼻竇炎合併存在。檢查可見中鼻甲腫脹、肥大或息肉樣變,以前端為明顯,中鼻道前上部有膿液,可認為來自額竇。X線鼻竇正位和側位攝片可明確診斷。

(四)慢性蝶竇炎(chronic sphenoiditis)

單獨發生者少見,常篩竇炎同時發生,若慢性化膿性鼻竇炎已波及蝶竇者,多已形成全鼻竇炎。其臨床表現與慢性篩竇炎和上頜竇炎相似,X線攝片可證實蝶竇炎的存在。

掌握各鼻竇炎特徵後,即可與慢性鼻炎相鑒別,通常兩者同時存在。

【治療】 治療原則為通暢鼻竇引流,去除病因。

(一)滴鼻藥:血管收縮劑能收縮鼻腔腫脹的粘膜,以利引流。常用1%麻黃素液或呋喃西林麻黃素液、氯黴素麻黃素液滴鼻。

(二)上頜竇穿刺沖洗術(puncture and irrigation ofmaxillary sinus):適用於慢性化膿性上頜竇炎,每周1~2次,若連續多次穿刺沖洗無效;或衝出惡臭、多量溶水性膿,可考慮手術治療。

方法:先用浸有1%的卡因溶液的棉片放置於下鼻道前段,作表面麻醉5~10分鐘。穿刺右側上頜竇時以右手持穿刺針(穿刺左側以左手持穿刺針),將穿刺針伸入下鼻道內,在距下鼻甲前端約1.5cm處,下鼻甲附著緣下,針尖指向外上方,即朝向右側眼外眥方向,固定位置後,左手固定頭部,右手稍用力旋轉即可將針頭穿通上頜竇內側壁。感到阻力消失時,說明穿刺針已進入上頜竇腔內,拔出針芯,用空針抽吸一下,以證實是否確實在竇腔內。用溫消毒生理鹽水1:5000呋喃西林溶液緩緩衝洗,至膿液洗淨為止。沖洗完畢後,可注入抗生素溶液或甲硝唑溶液,最後拔出穿刺針,將消毒棉片填寫壓於鼻底部以妥善止血(圖5-2)。應注意,記錄膿液的性質、量和上頜竇容量。

上頜竇穿刺沖洗術


圖5-2 上頜竇穿刺沖洗術

上頜竇穿刺時應注意以下幾點:①注意有無的卡因過敏反應。②穿刺部位和方向正確,防止穿入面頰軟組織或眼眶內。在未確定已穿入竇內之前,不要隨意灌水沖洗。③操作過程中,若發生暈厥等情況,應立即停止操作,並使平臥休息,密切觀察變化。④在沖洗之前,切勿隨意注入空氣,以免發生氣栓的危險。⑤若注入青黴素,應預先作過敏試驗。

(三)鼻竇置換法(displacement method of nasalsinuses)。適用於慢性篩竇炎、額竇炎、蝶竇炎、全鼻竇炎及兒童。

方法:取仰臥垂頭位,先在一側鼻腔滴入1%麻黃素液或與抗生素混合液1~2ml ,將已滴藥的鼻孔壓緊閉合,用電吸引器橄欖頭,緊塞另一側鼻孔,同時囑患者連續發出「開-開-開」音,使軟齶上舉封閉鼻咽腔,兩側鼻腔形成負壓,鼻腔的藥液得以進入鼻竇內(圖5-3)。一側完畢,按同法施行另一側。

也可自行簡易置換療法,採用同樣體位,在鼻腔內滴入藥液後,閉嘴捏鼻同時用力吸氣,使鼻腔、鼻竇形成負壓,再放開鼻孔吸氣,如此反覆進行,亦可使鼻腔藥液進入竇腔內。

鼻竇置換法


鼻竇置換法


鼻竇置換法


鼻竇置換法


圖5-3 鼻竇置換法

(四)理療: 一般用超短波透熱療法,以輔助治療。

(五)中醫中藥:以芳香通竅、清熱解毒祛濕排膿為治則,常用蒼耳子散加味。

(六)手術治療

1.除病因的手術:矯治妨礙鼻竇引流的疾病,治療鄰近病灶。若有高位鼻中隔偏曲者,可行鼻中隔矯正術;對肥大或息肉樣變的中鼻甲,可行中鼻甲部分切除術,若有鼻息肉則行鼻息肉摘除術

2.上頜竇手術較常施行的有上頜竇根治術和上頜竇鼻內開窗術兩種。

(1)上頜竇開窗術(antrostomy):適用於竇腔內病變不重、不宜作上頜根治術者。

(2)上頜竇根治術(radical maxillary sinusotomy,Caldwell-luc operation):適用於經保守治療及多次穿刺沖洗治療無效者、上頜竇異物、囊腫及其它良性腫瘤、疑上頜竇惡性腫瘤需探查者。局麻下進行,在患側唇齦溝上約半厘米處,從第二至第五牙作橫切口直達骨膜,向上剝離骨膜,暴露尖牙窩,骨鑿或骨鑽在尖牙窩處造孔,並用咬骨鉗擴大,清除竇腔內病變組織,然後在下鼻道造約1.5厘米直徑的引流孔,做粘膜瓣翻入竇腔,止血後填塞竇腔,並縫合唇齦內切口,填塞物於24~48小時後取出,一周後沖洗竇腔(圖5-4)。

上頜竇根治術 1.麻醉


1.麻醉:翼齶窩上頜神經阻滯麻醉

上頜竇根治術 2.眶下神經阻滯麻醉


2.眶下神經阻滯麻醉

上頜竇根治術 3.唇齦溝粘膜下浸潤麻醉


3.唇齦溝粘膜下浸潤麻醉

上頜竇根治術 4.切開粘膜,粘膜骨膜一起剝離


4.切開粘膜,粘膜骨膜一起剝離

上頜竇根治術 5.暴露尖牙窩,鑿開前壁骨質


5.暴露尖牙窩,鑿開前壁骨質

上頜竇根治術 6.擴大前壁洞口,清理病變組織


6.擴大前壁洞口,清理病變組織

上頜竇根治術 7. 鑿開上頜竇內側壁骨質,形成下鼻道對孔


7. 鑿開上頜竇內側壁骨質,形成下鼻道對孔

圖5-4 上頜竇根治術

3.篩竇切開術(ethmoidotomy):較常施行的有鼻內、鼻外和經上頜竇三種篩竇手術,根據病變程度和範圍不同而選用,目的是將積膿的篩竇刮開、清理息肉等病變組織,並向鼻腔建立引流。應注意切勿損傷篩竇頂壁、紙樣板或視神經等,以免引起嚴重的併發症

4.額竇切開術(frontal sinusotomy):有鼻內和鼻外兩種方法,鼻內額竇手術常與鼻內篩竇手術同時進行,用額竇探針刮匙及骨銼等將鼻額管擴大,以通暢引流。鼻外額竇手術除用於額竇炎外,更多用於額竇囊腫,在眉弓內眥部切開皮膚及骨膜,在額竇底壁及前壁鑿開竇腔,去除病變並將鼻額管擴大,以暢通引流。

5.蝶竇切開術(sphenoidotomy):不常施行,必要時常與篩竇手術同時進行,主要行蝶竇口擴大術,以去除病變並暢通引流。

參看

32 急性化膿性鼻竇炎 | 鼻竇疾病附圖 32
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