慢性蝶竇炎
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疾病名稱：慢性蝶竇炎
藥物療法：負壓置換術；麻黃素；抗生素；皮質類固醇；酶製劑；蝶竇沖洗法；蝶竇開口擴大術；蝶竇前壁鑿開術
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是否罕見鼻病
過去認為蝶竇炎是罕見鼻病。據劉君謙（1958）660例鼻竇X線片觀察，單獨慢性蝶竇炎者只有6例，佔0.9％。由於蝶竇位置較深，鼻鏡檢查照明不足，看不到其開口情況，再加蝶竇炎的症状不明確，因而認為蝶竇炎的發病率是最低的。近年來由於冷光源鼻內窺鏡的問世，可以利用各種視角，以提高其鼻內各處的照明度和可見度，克服了視野的限制，因而慢性蝶竇炎的發病率也明顯提高。據趙綽然等資料（1988），在700例常規鼻內窺鏡檢查中，蝶竇炎者58例，佔8.3％。
診斷方法
一.保守療法 負壓置換術效果尚好，可在1%麻黃素液中加適量抗生素、皮質類固醇、酶製劑等。
二.手術療法
1.蝶竇沖洗法 適用於慢性蝶竇炎，經保守療法效果不佳，檢查發現蝶竇口有堵塞，引流不暢，症状顯著者。
（1）鼻腔粘膜以1%地卡因（加0.1%腎上腺素）行表面麻醉，然後將長鼻鏡置於中鼻甲與鼻中隔之間，把鼻中甲推向外側，擴寬嗅裂。
（2）用有刻度、前端稍有彎度的導管，經鼻腔嗅裂斜向上插入抵達篩板，由前向後移動，直達蝶竇前壁。當導管恰好在中鼻甲下緣的中心與中鼻甲相交叉時，導管即可進入蝶竇的開口。選用30度視角的內窺鏡引導，可以在明視下將導管插入蝶竇口內。
（3）將注射器吸滿無菌生理鹽水，連接導管先行抽吸，確定有膿液後，囑患者低頭，捧住彎盤，再予沖洗。蝶竇盲目穿刺沖洗有危險性，不宜使用。
2.蝶竇開口擴大術 適用於用上法沖洗蝶竇有困難者。
（1）局部麻醉同上。將中鼻甲推向外側，暴露蝶竇前壁，必要時切除中鼻甲後部以擴大視野。
（2）將篩竇鉤狀刀伸入蝶竇口內，使該口外側骨壁破碎，然後放入轉頭蝶竇咬骨鉗，擴大蝶竇開口，取出碎骨片，若辨明竇內確有息肉可以取出，但需注意勿損傷蝶竇外側壁和上壁，以免發生危險。
3.蝶竇前壁鑿開術 適用於慢性蝶竇炎，以上述療法無效，或並發球後視神經炎及顱內感染時。有下列幾種手術進路：
（1）鼻中隔進路 鼻中隔雙側表面麻醉，按鼻中隔粘骨膜下切除術，行一側粘膜切口。剝離粘骨膜擴大範圍，直達蝶竇前壁。切開鼻中隔軟骨並剝離對側粘骨膜，向後上方達蝶竇前壁。切除鼻中隔方形軟骨及篩骨垂直板，顯露蝶竇喙部，向兩旁剝離蝶竇前壁粘膜，使前壁得到充分暴露。用骨鑿和咬骨鉗去除蝶竇前壁，進入蝶竇，使蝶竇得到足夠的開放和引流。手術結束時將雙側鼻中隔粘骨膜對攏，填塞雙側鼻腔，次日抽出填塞物。
（2）鼻內篩竇進路 適用於慢性蝶篩竇炎。方法同鼻內篩竇切除術。在開放前組和後組篩竇氣房之後，繼續向後探查即可發現蝶竇前壁。蝶竇前壁可分成兩部，即篩房部（外側被篩房遮住的一部分）及鼻腔部（露在鼻腔的內側部分）。篩房部與鼻腔部的面積比例約為5：3，打開蝶竇前壁並無困難。
（3）鼻外篩竇進路 適用於黴菌性多發性鼻竇炎，需要廣泛探查，以及疑有顱內或眶內感染者。對於一般單發性蝶竇炎，無此必要。
（4）上頜竇進路 適用於慢性蝶篩竇炎兼有慢性上頜竇炎的患者（見De Lima手術治療慢性篩竇炎）。
（5）功能性鼻窺鏡篩竇進路 此項新技術已在國內開展，因照明度和可見度比傳統方法提高，手術成功率也大為改進（見慢性篩竇炎的手術治療）。
病因學理
與慢性篩竇炎相同。
病理改變
據58例鼻內窺鏡檢查，單發的蝶竇炎佔34%，與後組篩竇炎並存者佔14%，與前組鼻竇炎並存者佔19%，全鼻竇炎者佔33%。
臨床表現
本病患者有一部分無任何主訴症状或症状不顯著。仔細詢問可有下列症状：
1.頭痛 常位於眼球之後，以頭頂、枕部為甚，夜間或飲酒後加劇。
2.反射性神經痛 可有面痛、牙痛、乳突、頸部、肩背等處神經痛。
4.頭暈 步履不穩，左右搖擺，但無定向偏斜，與耳性眩暈不同。
5.後鼻滴涕 可在低頭時或頭位變動時有膿性分泌物自後鼻孔流至咽部，吐出後症状暫時緩解。
檢查 傳統檢查方法是在鼻腔表面麻醉後，將長鼻鏡伸入鼻腔，向外推開中鼻甲，有時可見蝶竇口有膿性分泌物，嗅裂亦有膿液，蝶篩隱窩粘膜充血，咽後壁粘膜充血增厚，可見後鼻孔處有膿液。但因照明度較差，不易觀察。
纖維光導鼻內窺鏡檢查，可見上鼻道和蝶篩隱窩處粘膜水腫，息肉樣變，並有膿性分泌物，蝶竇口處可能有息肉阻塞，收縮後可見粘膜充血和膿性分泌物。因為此法可見度高，病變不難發現。
檢查診斷
1.X線鼻額位可見篩竇陰影模糊和病變範圍。
2.CT冠狀面掃描可見篩竇粘膜增厚及篩頂有無骨質破壞，軸位掃描可見病變前後範圍及紙樣板有無缺損或骨質破壞。
3.試驗穿刺先用含1‰腎上腺的1%的卡因棉片使中鼻道收縮，並行粘膜表面麻醉，再用5號長針頭刺入篩泡，注入少量滅菌生理鹽水，抽出，檢查是否混濁，也可做細菌培養和抗生素敏感試驗。此法有一定難度和危險性，須由有經驗的醫師操作。
併發症狀
常見手術併發症 上述各種蝶竇手術，如果按常規要領操作，不會發生併發症預防手術併發症的關鍵問題是不要在蝶竇內鉗取病變組織。因為蝶變上壁為硬腦膜和腦下垂體，蝶竇側壁與視神經、頸內動脈、海綿竇和上頜神經關係密切。神經血管附著於蝶竇側壁顱腔內，在骨壁上形成壓跡，並突入蝶竇腔內形成隆起。有時隆起處骨壁菲薄甚至缺如，如果術中鉗取側壁病變組織，勢必釀成災難性的後果。據許瘐、王繼群（1994）發表的50例測量資料，視神經管隆起骨壁缺損佔2%，頸內動脈隆起骨壁缺損佔4%。視神經管位蝶竇側壁的最上方，自後向前走行。頸內動脈管位於視神經管的下方，自前向後下方呈曲線走行，術中最易受損。翼管在蝶竇下壁外側，周圍骨壁較厚，因而術中不易損傷翼管神經。
1.腦脊液鼻漏 蝶竇頂壁靠近後組篩房處骨板菲薄，若術中損傷硬腦膜可有腦脊液流出，腦脊液清徹透明，若混有血液，則滴在布上可見浸潤處中央為紅色血塊，其周圍為無色潤圈，化驗表明蛋白含量在20mg/L以下，葡萄糖含量在30mg以上。治療方法是在鼻內窺鏡下找到瘺孔，並用小塊肌肉和筋膜填塞。蝶竇可用碘仿紗條填塞。患者回病房後取半坐位，禁擤鼻，限制水分輸入量，選用容易通過血腦屏障的廣譜抗生素預防感染。碘仿紗條可在術後1～2周抽出。以後需密切觀察有無腦膜炎腦膿腫的徵兆，並應予以及時處理。
2.視神經損傷 視神經位於蝶竇頂壁與外側壁交角處，即外側壁最上部。手術器械觸及視神經時，患者可有閃光感，應立刻停止手術並檢查視力。蝶竇腔不需填塞，以免視神經受壓。術後注射氟美松5mg/kg，共3日。檢查視力，若視力繼續下降，可爭取行視神經管減壓術。
3.頸內動脈破裂 蝶竇手術中，突然出現噴射狀大出血，必定是頸內動脈破裂，應立即用碘仿紗條填塞壓迫蝶竇側壁，停止手術，將病人送回病房輸血，兩周後將碘仿紗條慢慢抽出。若仍出血，需另行壓迫填塞或用可脫性氣囊經動脈導管在透視下栓塞破裂的頸內動脈。
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