老年人結核性腦膜炎
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結核性腦膜炎(tuberculous meningitis)簡稱結腦，是由結核桿菌侵犯腦膜引起的非化膿性炎症。為全身播散性粟粒型結核的一部分，也可繼發於肺、淋巴結、骨骼或泌尿系統等結核病灶引起的菌血症。此外，結核桿菌還可以從顱骨或脊椎的結核病灶直接破入顱內或椎管內引起結核性腦膜炎。目前約半數以上的患者為成人。老人也有病例的報導。成人結腦中3/4有成人原發灶存在。結腦病死率在15%～30%。如診斷、治療不及時，可造成死亡或留下嚴重後遺症。
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老年人結核性腦膜炎的病因
(一)發病原因
結核性腦膜炎(tuberculous meningitis)是由結核桿菌引起的非化膿性腦膜炎，可作為全身性血行播散性結核的一部分，常伴發於身體其他部位的原髮結核感染，尤其是肺結核和急性粟粒性結核，其他如淋巴結核、腸結核、骨結核、腎結核等亦可伴發。
中醫學認為本病是由於人體正氣虧耗，脾胃虛損，氣血不足，抗病力降低，結核桿菌乘虛而入，病邪郁熱化火，竄人營血而釀成。
(二)發病機制
結腦多由於結核複發及腦膜附近的乾酪病灶播散所致，原髮結核病病變行成時，病灶內的結核桿菌可經血行而停留在腦膜、腦實質、脊髓內，形成隱匿的結核病灶。當上述病灶一旦破潰。結核菌直接進入蛛網膜下腔，造成結核性炎症。此外，腦附近組織如中耳、乳突、頸椎、顱骨等結核病灶，亦可直接蔓延，侵犯腦膜，但較為少見。主要病理改變為腦膜廣泛性慢性炎症反應，蛛網膜下腔尤其是腦基底池充滿黏稠的滲出物，阻塞腦脊液循環通路引起腦積水及顱內壓增高。血管亦有炎症反應及血栓形成致腦梗死。
老年人結核性腦膜炎的症状
顱內壓增高：顱內壓增高較常見，常伴腦積水。如頭痛、嘔吐、視力模糊、、視盤水腫。
腦神經麻痹：支配眼內、外肌的神經癱瘓如視神經、動眼神經等。有時尚有震顫及不自主運動。
結核性腦膜炎的診斷較難，而老年患者因症状、體征不典型則更困難，但以下幾點可作診斷依據。
1. 早期診斷依靠詳細詢問病史：密切的結核接觸史，有肺部及其他部位結核病灶對本病的高度警惕性。
2. 當出現下列症状時，如性情改變、輕微發熱、頭痛、無原因嘔吐、頑固性便秘或嗜睡及煩躁相交替時，應考慮到本病的可能性。
3.腦脊液檢查有相關的病變顯示。
4.最特徵的檢查是腦脊液抗酸染色塗片找到抗酸桿菌，但陽性率低。還可作腦脊液結核桿菌PCR，及抗核抗體檢查。
5.CT掃描可發現梗阻性腦積水，基底池呈鑄型強化，部分患者基底節區可有梗死灶。胸部X線攝影對診斷有幫助。腦電圖檢查可見不對稱偶發尖式棘、尖-慢、棘-慢等現理波。僅可作為臨床的輔助診斷，而對病原的鑒別診斷方面意義不大。而對隨訪治療效果、判斷預後及後遺症有幫助。
老年人結核性腦膜炎的診斷
老年人結核性腦膜炎的檢查化驗
1.血象 血白細胞在早期可中度增高，中性粒細胞增加。血沉增速。
2.結核菌檢查：是結腦實驗診斷的金標準，對診斷有決定性意義。
塗片檢查：一般塗片陽性率15%～30%，培養陽性率30%～40%。連續多次取腦脊液5ml，3000r/min離心30min。取沉渣塗片檢查，或從靜置後腦脊液薄膜作厚塗片檢查結核菌可提高陽性率。培養、動物接種被作為最後確診的依據。
結核菌素試驗 純蛋白衍生物的結核菌素(PPD)1TU(0.02μg)或5TU(0.1μg)皮內注射，早期即呈陽性反應，部分病例因免疫力低下或病情嚴重者可呈陰性反應。
聚合酶鏈反應：是用體外基因擴增技術將CSF結核菌有鑒別價值的脫氧核糖核酸(DNA)片斷進行擴增， PCR還可不受抗結核藥物影響檢出死結核菌的DNA，檢測過程約2～3天，具有敏感、快速、特異、高效等優點。
3.腦脊液檢查 對結腦診斷具有重要意義。
(1) 腦脊液壓力檢查：壓力正常或增高，常在2.16～3.72kPa(220～380mmH2O)，極少數超過4.9kPa(500mmH2O)者，晚期因炎性粘連、椎管梗阻而壓力偏低。
(2) 腦脊液物理檢查：腦脊液外觀透明或微濁，中晚期為微濁或毛玻璃樣，有滲血或出血時呈橙黃或淺黃色，少數可呈血性。腦脊液標本靜置冰箱內24h，出現典型漏斗狀薄膜形成。腦脊液pH值降低，呈酸性。
(4) 腦脊液生化檢查：
細胞數中度增高：細胞數為(100～500)×106/L，淋巴細胞佔優勢，急性期或惡化期以中性粒細胞為優勢，細胞總數中有一定數量紅細胞存在，是並發腦膜、腦血管結核性脈管炎所致(必要排除腰椎穿刺外傷引起)。少數由急性粟粒型結核引起的結腦，早期腦脊液即輕度混濁，白細胞數可達1000×106/L以上，以中性粒細胞為主。
總蛋白量增高：總蛋白量為0.5～5g/L，多數病例在1～3g/L。蛋白含量增高可達數百毫克。Pandy定性試驗陽性系粗測說明球蛋白增高，若蛋白總量顯著增高常提示腦脊液循環障礙的存在，如有黃變症則提示有椎管梗阻。
免疫球蛋白的測定：結腦時腦脊液IgG明顯升高，高於病毒性腦炎和化膿性腦膜炎;IgA及IgM稍高，較病毒腦炎高但較化膿性腦膜炎低。
葡萄糖含量<2.24mmol/L，同時測定血糖值，腦脊液/血液糖含量<1∶2。隨病情好轉逐漸恢復，若經治療糖量仍低者提示預後不良。
氯化物含量低：常<115mmol/L，隨病情進展呈進行性減低。腦脊液糖和氯化物同時減低是結腦的典型表現，而氯化物含量減低較糖量減低更為靈敏，也是結腦複發時的重要指征。
腺苷脫氨酶(adenosine deaminase，ADA)測定：腦脊液正常值上限為100.0～133.4 nmol/(L.s) (6～8U/L)。結腦患者ADA水平增高>166.7nmol/(L.s) (10U/L)，陽性率約為90%，其他細菌性腦膜炎ADA值無明顯增高。
腦脊液的淋巴細胞轉化試驗：有人用3H胸腺嘧啶摻入法測定腦脊淮淋巴細胞轉化，腦脊液淋巴細胞轉化率明顯升高，具有早期診斷意義。
腦脊液乳酸鹽測定：對鑒別結腦及病毒性腦炎有意義。對鑒別結腦與化腦也有一定價值。
4. 影像學檢查：
1.頭顱CT CT能顯示結腦病變的部位、範圍和某些性質，有助於判斷結腦的病型、病期與合併症，可指導選擇治療方法，評價療效，推測預後，是一項有價值的臨床檢查方法。
2.頭顱MRI 能顯示較早期滲出性病灶，2～3mm較小病灶，及較少的腦梗塞灶。
4.胸部X線檢查 發現肺結核有助於結腦的診斷，但陰性結果不能否定診斷。
老年人結核性腦膜炎的鑒別診斷
結核性腦膜炎常需與其他腦膜炎相鑒別，鑒別除結核接觸史、結素反應及肺部X線檢查可助診斷外，重要的還是腦脊液檢查，細菌學檢查。
1.化膿性腦膜炎 系由各種化膿菌感染引起的腦膜炎症。臨床表現有其特殊性，多見於冬春季，兒童發病率高。由呼吸道侵入人體，在上呼吸道繁殖產主大量內毒素，在抵抗力低下時病原體侵入血液，繼而侵入腦膜，形成化膿性腦膜炎。
2. 病毒性腦膜炎是由多種不同病毒引起的中樞神經系統感染性疾病，臨床表現類同，主要侵襲腦膜而出現腦膜刺激征，腦脊液中有以淋巴細胞為主的白細胞增多。病程呈良性，多在2周以內，一般不超過3周，有自限性，預後較好，多無併發症。病毒侵犯腦膜同時若亦侵犯腦實質則形成腦膜腦炎。
3.細菌性腦膜炎是因某種細菌傳染造成。各年齡層的病例中，一般是出現初始症状後就會發生進行性嗜睡，偶爾也可能會出現昏迷或驚厥等症状。
4.隱球菌性腦膜炎：最為常見的一種是隱球菌，可在鴿子類中找到。健康人不易患與真菌有關的腦膜炎，但對那些HIV病毒感染的人則不一樣，這是一種可以引起愛滋病的人類免疫缺陷性病毒。
老年人結核性腦膜炎的併發症
併發症最常見的為腦積水、腦實質損害、腦出血及顱神經障礙等。其臨床表現為去大腦強硬、肢體癱瘓、癲癇、失明、失語、智力低下、尿崩症及癲癇等。
並發麵部的特殊症状，多為單側受累，表現為鼻唇溝消失、眼瞼下垂、眼外斜、復視及瞳孔散大，眼底檢查可見視神經炎，視乳突水腫。
老年人結核性腦膜炎的預防和治療方法
1.必須做好初種及複種工作 經驗證明，有效的接種可防止或減少結腦的發生。
2. 對於有密切結核病接觸史或有結核病的患者，若有長期低熱，無明顯原因的嘔吐、情緒改變，應儘早腰穿早期診斷結腦。
3. 必須徹底治療病人特別是傳染性患者，大幅度降低傳染源密度，才能有效降低感染率和減少發病。
4.加強衛生宣傳，普及有關結核病防治知識，使群眾做好自我檢查和互相監督，一旦發現可疑者，立即到醫院檢查，這對患者本人和整個社會都是有益的，是早期發現和早期治療的有效手段。
老年人結核性腦膜炎的中醫治療
［冶法］ 健脾除痰.
［冶法］ 扶陽救逆，佐以滋陰。
［方藥］ 固真湯合六味地黃湯
(1)養陰清肺丸1丸，每日3次
(2)養陰清肺膏1匙，每日3次。
(3)羚翹解毒丸1丸，每日3次。
(4)牛黃鎮驚丸1丸，每日3次。
老年人結核性腦膜炎的西醫治療
(一)治療
1.一般療法 保持水電解質的平衡，中毒症状重時應臥床休息，營養必須豐富。最好住院治療，加強隨訪及督促堅持治療。
抗結核治療 首選的治療方案是最好採用三聯用藥，異煙肼加其他兩種：吡嗪醯胺、乙胺丁醇、利福平、鏈黴素、吡嗪醯胺、對氨水楊酸。抗結核藥一經開始用，則不能中途信用，一般至少要連續用1年半以上，以減少複發的機會。
(1)異煙肼：成人海日600~1200屯克/千克體重，小兒每日~30亳克/千克體重，分3次日服，腦脊液正常後改為一般劑量(成人每日～10毫克/千克體重，兒童每日10一20毫克/千克體重)，1次口服.對重症或嘔吐捌繁者可給予靜漓，好轉後改口服.同時服用維生素B片20毫克，每日3次，以減少異煙肼的剖作用.
(2)利福平，劑量每日10毫克/千克體重，每日1次，飯前或飯後至少1小時口服.同時服用俘肝藥如護肝片，每日3次，每次—4片。
(3)吡嗪醯胺：劑量每日50毫克/千克體重，分—3次口服。注意保護肝臟。
(4)乙胺丁醇：劑量每日20毫克/千克體重，清晨1次頓服。
(5)鏈黴素，肌注，一日g，分2次，或一次g，一日1次;如臨床情況許可，改用間歇給藥，即減為每周給藥2-3次，每次g;老年患者肌注，一次—0.75g，每日1次。
(6)對氨水楊酸口服，2-3克/次，3-4次/日。飯後服。靜滴8-12克/日(從小劑量開始)。胸腔內注射每次-20%溶液10-20毫升。
激素：強的松，成人60~80毫克(或地塞米松5毫克)，兒童每日～2毫克/千克體重.在第2—3周內可快速減量至原劑量的一半，其餘每3～4天減量1次，於6-10周完全停用.
3.對症治療 顱內高壓時可給20%甘露醇或25%山梨醇每次—2克/千克體重脫水，使用次數視顱內高壓程度而定。煩燥頭痛可給予鎮靜止痛。便秘可給予緩瀉劑等。嚴重腦積水顱高壓患者可先作腦室外引流，待病情穩定後再作腦室分流手術。
(二)預後
預後取決於被感染者的免疫力，疾病的嚴重程度，藥物治療的早晚，是否規範化與結核菌藥物敏感性。早期診斷、及時正確的治療可以治癒本病，晚期病例加延誤診治預後差。老年人預後較差，有神志改變與昏迷者病死率約30%。複發多發生在療程結束後2年內，也偶可在3～5年內發生。治療1～1.5年者複發率約為6.6%。
老年人結核性腦膜炎的護理
腦炎家庭護理
1.腦炎發病時多有高熱，有寒戰時要注意保暖，補充水分;熱退後，要及時更換掉汗濕的衣服。
2.採取平臥位，將頭偏向一側，以便隨時讓分泌物排出;
3.有癱瘓後遺症的，要讓癱瘓的肢體處於功能位置，並且對肢體的肌肉進行按摩及做伸縮運動。
4.對臥床的，要注意避免發生褥瘡。
5.對於腦炎恢復期的患兒，要幫助他們增強自我照顧的能力和信心，協助患兒繼續進行主動鍛煉，更好康復。
老年人結核性腦膜炎吃什麼好？
在治療期間應注意休息，增加營養，多進食高蛋白、高維生素、易消化的食物。
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