中醫外科學/肛門直腸疾病

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肛門直腸疾病是指發生在肛門直腸部位及其周圍的一組疾病。主要包括痔(內痔外痔混合痔)、肛隱窩炎肛裂肛癰肛瘺脫肛息肉等。中醫古代統稱為「痔」、「痔瘺」等。

一、解剖生理概要

肛門直腸是消化道的末端,是通於體外的出口,其主要生理功能是傳導糟粕、排泄大便直腸起源於內胚層,而肛管起源於外胚層,由於兩者起源不同,所以其血液供應、神經支配、內襯組織等也各不相同。兩者以齒線為分界,因此齒線在臨床上是一個重要的解剖標誌。

(一)直腸

直腸上端在第2—3骶椎水平與乙狀結腸相連結,在尾骨前面下行,於尾骨尖稍下方終止於齒線,並與肛管相連。直腸全長12an。直腸上部與骶骨曲度一起形成骶曲,同時由於直腸腔大小在上端與乙狀結腸同,下端則擴大為直腸壺腹壺腹前壁向前膨出,與肛管幾成直角形成會陰曲。因此,在行腸鏡檢查時應注意此解剖特點。腸管上1/3前面和兩側為腹膜所遮蓋,中1/3前面腹膜向前反折成為直腸膀胱凹陷或直腸子宮凹陷,此凹陷為直立位腹腔最低點。直腸下1/3完全在腹腔外。直腸壁肌層結腸相同,直腸肌層在其下部肥厚成為肛門內括約肌。直腸內表面是一層較厚的粘膜,直腸粘膜有三個呈半月形的橫皺襞,又稱直腸辦。上皺襞在齒線上12en處,是直腸與乙狀結腸的分界皺襞。中皺襞位於右側壁,在齒線上8cm處,相當於腹膜直腸返折處。下皺襞位於左前壁,在齒線上5cm處。

直腸下端粘膜有6-10個縱行皺摺,稱直腸柱:兩柱下端之間粘膜向上凹陷呈半月形,稱肛門辦,肛門辦內有向上開口的呈漏斗形窩,叫肛隱窩或肛竇。隱窩底部有肛腺體的導管開口,肛腺分布於粘膜下呈分支狀,部分分支可穿透肛管周圍組織。肛腺分泌的粘液有潤滑直腸下端的作用。如果人體抵抗能力下降,肛隱窩被大便污染,可引起肛隱窩炎和肛周膿腫。在直腸柱下部有2-6個米粒大小、黃白色的乳頭狀突起,稱肛乳頭。肛竇炎時,肛乳頭可腫大,反覆炎性刺激時,肛乳頭可呈纖維性增生,或呈乳頭瘤樣改變。

(二)肛管

肛管是消化道的最末端,長約3an,其外端為肛門緣,上端與直腸相連接,齒線為肛管與直腸的交界線。肛管有解剖肛管與外科肛管之分。解剖肛管即齒線以下的部分,而外科肛管全長約5an,下自肛緣,上至直腸壺腹下方縮小部,表面上2/5系直腸粘膜,下3/5為肛管皮膚

(三)齒線

肛門辦與肛管皮膚之間相連接處,形成一條不整齊的界線,叫齒線或齒狀線。齒線是臨床上一個重要的標誌,具有重要的臨床意義。

(四)肛管直腸周圍肌肉

1.內括約肌

為直腸環肌在下端增厚的部分,圍繞肛管上段,下緣伸入齒線以下肛管皮下約1—1.5cm,平肛門白線。屬植物神經支配的不隨意肌,被外括約肌深、淺兩部分所包圍。內括約肌有幫助排便的作用,但無括約功能。

2.外括約肌

外括約肌是圍繞肛管外部呈橢圓形的橫紋肌東,受體神經支配.有括約功能,收縮時肛門關閉,排便時則括約肌鬆弛。外括約肌有皮下部、淺部和深部三個部分。皮下部是環狀肌束,不附著於尾骨,圍繞肛管下端,位於內括約肌的外下方,兩括約肌之間有一溝,稱為括約肌間溝,恰與肛門白線相當。皮下部外括約肌常在手術時切斷,不會引起肛門失禁。淺部位於皮下部的外上方,後部與尾骨連接構成肛尾韌帶,在內括約肌水平面分為兩束,圍繞肛管再合二為一,止於會陰。深部外括約肌位於淺部的外上側,也是環形肌束,不附著於尾骨。

3.肛提肌

是一對薄而寬呈四邊形的盆底肌肉。與尾骨及其筋膜一起構成盆膈,封閉骨盆下口。從肛管直腸部向外上方張開形成漏斗狀。肛提肌分部分,即恥骨直腸肌恥骨尾骨肌髖骨尾骨肌。其中恥骨直腸肌對肛門括約功能起重要作用。

4.肛管直腸環

肛管直腸環是由外括約肌深、淺二部,圍繞直腸縱肌及肛門內括約肌,並聯合肛提肌的恥骨直腸肌,環繞肛管直腸連接處,組成一肌環,稱為肛管直腸環。如手術切斷此環,即可引起肛門失禁。

(五)肛門直腸周圍間隙

肛門直腸周圍有五個間隙,?其間充滿脂肪等疏鬆組織,容易感染發生膿腫骨盆直腸間隙共兩個,位於直腸左右兩側,腹膜反折以下,肛提肌以上;直腸後間隙,位於直腸後骶骨前,其上方為骶骨岬,下方為盆膈;兩個坐骨直腸間隙位於肛管兩旁,肛提肌以下,坐骨、閉孔內肌的內側。感染嚴重時,膿液可從一個坐骨直腸窩流至對側的坐骨直腸窩,形成蹄形肛周膿腫。

(六)肛門直腸的血管神經和淋巴

肛門直腸的血液供應來自直腸上動脈直腸下動脈、肛門動脈和骶中動脈四支動脈。直腸上動脈是腸系膜下動脈的末段,在直腸上端後面分為兩支沿直腸兩側下行,在齒線以上分出許多小支與直腸下動脈、肛門動脈吻合。直腸下動脈為髂內動脈的分支,其大小分布沒有一定的規律。肛門動脈由陰部內動脈分出,在肛管分為數小支。骶中動脈是腹主動脈的連接分支,一般很小,與直腸上動脈、直腸下動脈吻合。

靜脈的排列與動脈相似,主要來自兩個靜脈叢,以齒線為界,齒線上為痔內靜脈叢(直腸上靜脈叢),主要分布在直腸末端的右前、右後和左側,是內痔的好發部位。直腸上靜脈叢向上,經直腸上靜脈、腸系膜下靜脈脾靜脈匯入門靜脈。齒線下為痔外靜脈叢(直腸下靜脈叢),分布於齒線以下肛管周圍皮下,經直腸下靜脈和肛門靜脈流人髂內靜脈。齒線以上的直腸上靜脈叢曲張發生內痔,齒線以下直腸下靜脈叢發生曲張形成外痔。兩組靜脈叢同時在同一方位曲張形成混和痔。直腸上靜脈無辦膜,血液可逆向流動,且直腸上靜脈叢和直,腸下靜脈叢在肛門白線附近相互交通,使門靜脈與體靜脈相通。門靜脈高壓患者,此處是一側支循環,所以,門靜脈高壓患者「痔出血」不宜結紮

肛門直腸的淋巴組織分為上下兩組,上組在齒線以上,包括直腸粘膜下層、肌層、漿膜下及腸壁外淋巴網。這些淋巴網的淋巴液主要有三個流向:向上至直腸後骶骨前淋巴結,再至乙狀結腸系膜根部淋巴結,最後至腹主動脈周圍淋巴結;向旁至提肛肌上淋巴結,再經閉孔淋巴結,最後至髂內淋巴結;向下的至坐骨直腸窩淋巴結後,再流向髂內淋巴結。下組在齒線下,包括外括約肌、肛管及肛門周圍皮下淋巴結:經會陰部流至腹股溝淋巴結。上下組淋巴網經吻合支相互溝通。

直腸受植物神經支配,分交感神經副交感神經。肛門的神經支配為體神經系統的陰部內神經的分支。分布於肛提肌、外括約肌、肛管及肛門周圍皮膚。齒線上的直腸粘膜對痛覺不敏感,而齒線下的肛管皮膚感覺異常敏銳,肛門部受到刺激後可反射性引起肛提肌和外括約肌收縮或痙攣。另外膀胱頸部的肌肉也受陰部內神經支配,因此,肛門疾病或手術可引起小便困難和尿瀦留等。

(七)生理功能

肛門與直腸的主要生理功能有排便、吸收水分和部分藥物。正常情況下,當儲存於乙狀結腸的糞便經腸蠕動下行到直腸內時,使直腸下端膨脹產生便意,同時外括約肌鬆弛,肛提肌收縮使糞便排出。

二、檢查方法

肛門直腸疾病是一類特殊的疾病,臨床必須結合檢查,才能作出正確診斷。因此,掌握肛門直腸的檢查方法非常重要。

(一)檢查注意事項

檢查前先向患者進行必要的解釋工作,讓患者作好各項準備(如排空大小便),精神放鬆,消除恐懼和緊張心理,不要在患者毫無思想準備的情況下突然進行,以免患者不合作。

進行檢查時要根據疾病的不同性質和部位選擇適當的體位,並矚患者全身放鬆,作深呼吸或排便動作;指套和肛門鏡上塗上潤滑油,先在肛門口輕輕按摩,待肛門鬆弛後徐徐插入。

(二)常見體位

不同的肛門直腸疾病在檢查和治療時,需採取不同的體位,常見體位有以下幾種:

1.側臥位

患者向左或向右側臥位,雙腿充分向前屈曲,靠近腹部,使臀部及肛門充分暴露。是肛瘺、痔、肛癰等疾病檢查與治療的常用體位。

2.膝胸位

患者跪伏在檢查床上,胸部貼近床面,臀部抬高使肛門充分露出。適用於檢查直腸下部、直腸前壁和身材矮小肥胖患者以及乙狀結腸鏡檢查時。

3.截石位

患者仰臥,兩腿放在腿架上,將臀部移至手術台邊緣,使肛門儘可能暴露,是肛門直腸手術時的常用體位。

4.蹲位

患者下蹲或向下用力增加腹壓。是檢查脫肛、直腸息肉及嚴重內痔的常用體位。

(三)常用的檢查方法

1.肛門視診

患者取側臥位,醫生用雙手將患者臀部分開,首先檢查肛門周圍有無瘺管外口,肛門有無內外痔、肛裂,有無紅腫等。如有異常情況,應觀察清楚其位置、大小、形態、色澤、是否出血等。

2.直腸指檢

患者取側臥位,並作深呼吸放鬆肛門,醫生以戴有手套或指套的右手食指塗上潤滑油,輕輕插入肛門,進行觸診檢查。可以發現肛管和直腸下端有無異常改變,如觸痛、變硬、波動感、腫塊、狹窄及括約肌緊張度等。若觸及波動感並有觸痛,多見於肛門直腸周圍膿腫;如觸到柔軟、光滑、活動的帶蒂腫塊,多為直腸息肉;若摸到凹凸不平的腫塊,質地硬,推之不移,退出後指套有血性粘液者,多為直腸癌;若手指插入肛門時疼痛劇烈,可能為肛裂;脫肛病人的肛門特別鬆弛。指檢後若指套帶粘液、膿液或血性液體者,應送至實驗室檢;查。直腸指檢在肛腸疾病檢查中十分重要,特別是直腸下段及肛管直腸周圍的病變,多在指檢時發現。

3.肛門鏡檢

患者取側臥位,先將肛門鏡外套及塞芯裝在一起,塗上潤滑劑,囑患者張口呼吸。然後慢慢插入肛門內;插入前先在肛門部輕輕按摩片刻,讓患者慢慢適應,插入時先向病人腹側推進,待通過肛管後,再向尾骶方向推進,待肛鏡全部插人後拔出塞芯,在燈光照明下,邊退鏡邊觀察,注意是否有潰瘍、息肉、腫塊,齒線附近是否有內痔、肛乳頭肥大,肛隱窩是否溢膿,肛管是否有裂口等。

4.乙狀結腸鏡檢

肛門狹窄和婦女月經期不宜檢查外,懷疑直腸和乙狀結腸的病變,而肛門鏡不能除外時,都可進行乙狀結腸鏡檢。特別是對直腸和乙狀結腸腫瘤的早期診斷有重要意義。臨床對原因不明的便血、粘液便、慢性腹瀉、糞便變形等症,均應作乙狀結腸鏡檢。操作方法是在檢查的前一天晚上用千分的肥皂水清潔灌腸鏡檢時患者取膝胸位,在鏡筒上塗潤滑油,緩緩插入肛內,開始指向臍部,進入肛門5cm後拔掉閉孔器,開亮電燈,裝上接目鏡和橡皮球,打人空氣,一邊觀察,一邊緩緩前進,進人肛門15em時可見腸腔狹窄,即直腸與乙狀結腸交界部位,此時宜小心調轉方向,邊打氣邊緩慢推進,切忌暴力推進,順利時(約3/4的病人)可進入30cra深,然後邊退鏡邊觀察腸腔粘膜的顏色,有無潰瘍、腫塊、出血、分泌物等,對於腫塊、潰瘍應取組織作活檢,進一步明確診斷。

5.球頭銀質探針檢查

以球頭銀質探針自肛瘺外口徐徐插入,沿硬索方向輕輕探查,同時以左手食指插人肛內協助尋找內口,探針在肛管直腸內如能順利通過的部位即為內口。以探針檢查,可以探知肛瘺管道的方向、有五分支、內口與肛管直腸環的關係。操作時應輕柔有耐心,禁用暴力,以免人為引起新的內口。

6.X線檢查

鋇劑灌腸可觀察直腸和乙狀結腸形狀、有無狹窄和梗阻、直腸和結腸的外部病變,如骶骨前畸胎瘤,可見直腸移位。複雜性肛瘺,瘺管管道不清、內口不明者可用15%碘化鈉從外口注人進行造影。

7.其他檢查

根據患者的具體情況,可進行必要的實驗室檢查,若需要手術治療,需作血常規、出凝血時間、大小便常規心電圖胸透肝功能、B超等檢查。現在纖維結腸鏡已廣泛用於臨床。

三、辨證

(一)辨症状

肛門直腸疾病常見的症状有便血、腫痛、脫垂、流膿、便秘、小便不解、分泌物等。由於病因不同,表現的症状及輕重程度也有別。

1.便血

便血是內痔、肛裂、直腸息肉、直腸癌的共有症状。血不與大便相混,點滴而下,或一線如箭,出血較多且無疼痛者多為內痔;便血少,血附大便表面,或便紙印血,且肛門疼痛者,多為肛裂;兒童大便帶血,色鮮紅,大便次數和性質無明顯改變者,多為直腸息肉;血與粘液相混,其色晦暗,肛門有重墜感或便意頻繁者,多為直腸癌。若血色鮮紅,血出如箭,並伴口渴、便秘、尿赤、舌紅脈數等症者,多屬風熱腸燥;便血色淡,伴有面色無華、心悸、神疲、乏力舌淡、脈沉細等症者,多屬血虛腸燥;便血色晦暗挾粘液,常伴口乾不欲飲、大便薄、小便短赤舌紅苔黃膩脈濡數者,多為大腸濕熱

2.腫痛

常見於肛門直腸周圍膿腫、痔核嵌頓、外痔水腫血栓外痔等病變。腫脹高突,疼痛劇烈,多為濕熱毒盛;如按之應指,多為肛癰釀膿;外痔突發腫痛,其色紫暗者,多為血栓外痔;腫勢平塌,發展緩慢,疼痛較輕,伴全身潮熱盜汗舌紅少苔脈細數者,多為癆性。(結核性)肛周膿腫。

3.脫垂

是Ⅱ、Ⅲ期內痔及直腸息肉、直腸脫垂的常見症状。內痔脫出時,脫出物多呈草莓狀,其色暗紅,或紫暗;直腸息肉脫出時,腫物呈圓形帶蒂;直腸脫垂時脫出物呈圓柱形或圓錐形。脫垂而不易回納者,多因氣血虧虛、中氣下陷所致;內痔脫出,不能還納,腫痛較甚,多為濕熱下迫所致;若復染毒,則可出現腫物糜爛壞死

4.流膿

常見於肛周膿腫或肛瘺。膿出黃稠者多為濕熱壅盛,屬實證。膿出稀薄不暢,或挾敗絮樣物者,多為陰虛濕熱,屬虛證虛實夾雜證

5.便秘

是肛裂、痔、肛周膿腫等疾病的常見症状。臨床需結合其他症状進行辨證,如便秘時大便帶血者多為肛裂,便秘並肛周紅腫熱痛者多為肛周膿腫,便秘且便時滴較多鮮血者多為內痔。

6.分泌物

是指肛內或肛門周圍有液體溢出。常見於內痔脫出、直腸脫垂、肛瘺等。分泌物的出現多為濕熱下注熱毒蘊結所致。

(二)辨部位

不同的肛腸疾病各有其好發部位,了解這些情況有助於正確診斷和治療肛腸疾病。

內痔好發於齒線上3、7、11點處;贅皮外痔多發於肛緣6、12點處;肛裂好發於肛管6、12點處;血栓外痔好發於3、9點處;肛瘺外口在3、9點前面。

四、病因病機

肛門直腸疾病常見的發病因素有風、濕、熱、燥、氣虛、血虛等。現將其致病特點分述如下:

(一)風

風邪可引起下血。下血多屬內風,乃熱極而生風。風性善行而數變,風熱為患,損傷腸絡,血不循經而外溢向下,故引起便血,其色澤較鮮紅,下血較急或呈噴射狀。

(二)濕

濕有內外之分,外濕多因久居潮濕之地,內濕多因飲食不節,損傷脾胃,運化失司所致。濕性重著,常先傷於下,故肛門病中,因濕而發病者較多。濕與熱結,蘊於肛門,經絡阻塞,氣血凝滯,熱勝肉腐,易形成肛癰;濕熱注於大腸,氣血凝滯,易發為直腸息肉,本有痔瘡,復感濕熱之邪,可引起痔核腫痛。

(三)熱

熱積腸道,耗傷津液,熱結腸燥則大便秘結;大便努掙,則肛門撕裂,導致肛裂;熱盛迫血妄行,則便血,或發生血栓外痔;熱與濕結,蘊於肛門導致肛癰。

(四)燥

導致肛門直腸疾病者多為內燥。常因過食辛辣、炙博之晶,燥熱內生,耗傷津液,腸失濡潤,則大便秘結,便時努掙,則易擦破痔核或肛門引起內痔出血或肛裂出血和複發。

(五)氣虛

氣虛是肛門直腸疾病的常見病因。稟賦不足,素體氣虛;或脾失健運中氣不足;或婦女生育過多,耗傷氣血;或慢性病人,氣血虧虛,或年老體弱,氣血衰退,中氣虧虛,攝納無權,中氣下陷,;引起直腸脫垂,或痔核脫出不收;氣虛則行血無力,氣血瘀滯,加之便時久蹲,則氣血更加瘀滯不行,經脈橫解,發為內外痔。

(六)血虛

血虛則生燥,燥邪內生,腸失潘潤則便秘;血虛則新肉難生,故肛痿久不癒合,或術後傷口新肉生長緩慢。

以上病因既可單獨致病,亦可合併致病,或互為因果,使病情複雜化。因此,審證求因時要全面分析。

五、治療

肛門直腸疾病的治療以外治為主,內治為輔,但宜內外結合,盡量達到徹底根治、防止複發的目的。

(一)內治

1.清熱涼血

適用於風熱腸燥便血,或血栓外痔初起。方用涼血地黃湯或槐角丸加減。

2.清熱利濕

適用於肛周膿腫實證,或痔核嵌頓,外痔腫痛,或肛瘺。方用草蘚滲濕湯或龍膽瀉肝湯加減。

3.清熱解毒

適用於肛周膿腫實證,外痔腫痛。方用黃連解毒湯或龍膽瀉肝東加減。

4.清熱通腑

適用於熱結腸燥之便秘。方用大承氣湯麻仁丸加減。

5.生津潤燥

適用於血虛津虧之便秘。方用潤腸湯或麻仁丸加減。

6.補中益氣

適用於少兒或年老體弱之直腸脫垂、痔核脫出。方用補中益氣湯加減。

7.補益氣血

適用於素體虛弱、氣血虧虛之疾病後期或術後。方用八珍湯加減。

(二)外治

外治適用於痔核脫出,二、三期內痔,外痔,肛痿,肛周膿腫,陳舊性肛裂等。

1.熏洗法

以藥物加水煮沸或散劑用開水沖泡先熏後洗,或用毛巾蘸藥汁濕敷患處。常用藥物有芒硝消腫止痛)、l/5000高錳酸鉀溶液(術後泡洗)、五倍子揚(收斂止血)、苦參湯(除濕殺蟲止癢)。

2.敷藥法

將藥物(藥膏)敷於患處,一般於每日大便後,先熏洗再敷藥。常用藥物有金黃膏(清熱解毒消腫)、馬應龍痔瘡膏解毒消腫止痛)、生肌玉紅膏九華膏(生肌收口)。

3.手術

手術是肛門直腸疾病的主要治療方法,如內痔、息肉的結紮法,外痔的切除術,肛瘺的切除、掛線療法,脫肛的注射療法,肛裂的切除術,擴肛術等。各種治療方法操作詳見有關疾病。

六、肛門直腸疾病手術常見併發症的處理

肛門直腸疾病手術後常見併發症有疼痛、出血、尿瀦留、肛緣水腫、便秘、發熱等。

(一)疼痛

1.一般內服顱通定60mg,或杜冷丁50一l00mg肌注

2.2%的普魯卡因加適量腎上腺素,封閉中穋穴或下穋穴,每次左右兩穴各5ml。

(二)出血

肛門直腸術後出血有原發性出血和繼發性出血兩種,原發性出血發生在術後24小時內,多由手術過度創傷,止血不徹底,或結紮線滑脫所致。繼發性出血一般發生在術後5-15天,多因痔核壞死脫落期間,大便努掙,痔核殘端較大血管出血所致。

少量出血如便紙印血或少量滲血,不需特殊處理;如果病人在排便時誹出全是鮮血或血塊,或患者衣褲被鮮血滲透或伴頭暈冷汗、心慌,甚至昏厥時,應立即採取緊急措施進行處理。

1.全身處理

宜快速輸血輸液,補充血容量,或抗休克治療,靜脈給止血藥

2.局部治療

宜在局麻下清除腸道積血,尋找出血點,如出血點難以明確,可以用凡士林紗條卷於硬質橡皮管之上,長約10em,直徑2-3em,塞於肛內。亦可用氣囊袋插入肛內充氣壓迫止血。

(三)尿瀦留

肛門直腸手術後出現尿瀦留的常見原因有手術創傷,麻藥用量太大,疼痛,傷口敷料填塞太多,精神緊張等。出現尿瀦留先應做好病人的思想工作,消除緊張心理,適當改變體位或環境;或用熱毛巾敷膀胱區;或針刺中極、關元氣海等穴;或適當放鬆傷口填塞敷料

以上方法無效時宜行導尿術

(四)肛門水腫

肛門水腫主要由於手術的刺激,使局部充血水腫所致,也可因局部感染而引起的炎性水腫所致。宜用芒硝溶液或33%的硫酸鎂溶液濕敷,全身配合使用抗生素

(五)發燒

術後體溫均可升高,若不超過38℃,為手術創傷所致的吸收熱,可自行消退,不必處理。如果體溫超過38℃,且多日不退,宜口服清熱解毒中藥,或配合使用抗生素抗感染。

(六)便巒

可服用香蕉、蜂蜜、麻仁丸、果導片等。也可用溫鹽水灌腸。

七、肛門直腸疾病的預防

(一)保持大便通暢,不要久忍大便,臨廁時不宜久蹲努掙。

(二)少食辛辣刺激食物,多吃蔬菜水果,以助大便通暢。

(三)保持肛門清潔衛生,經常用冷水洗浴,便紙宜柔軟。

(四)加強體育鍛煉,促進全身血液流暢,每天堅持做提肛運動。

(五)及時治療與肛門有關的疾病,如腸炎痢疾、便秘等。

附:腰俞麻醉(低位骶管麻醉)

腰俞麻醉是將藥物由骶裂孔穿刺注入骶管內進行麻醉,實際上是一種低位的硬脊膜外麻醉。因進針處相當於腰俞穴的部位,故常稱腰俞麻醉。

(一)適應證

肛門直腸的各種手術,特別是較複雜的手術,局部浸潤麻醉效果不理想時,如複雜性肛痿、肛周膿腫、內外痔手術,肛門括約肌修補術,直腸固定術

(二)禁忌證

骶尾骨畸形,腰俞穴局部感染。

(三)常用藥物

2%的普魯卡因,或1%~2%利多卡因10-30ml。如手術時間較長,可酌情加入0.1%腎上腺素(每lOOmL局麻藥加4-6滴腎上腺素液)。

(四)操作方法

患者取側臥位,屆曲雙腿,盡量暴露腰骶部,尋找腰俞穴(骶裂孔)。其解剖標誌是第4骶骨棘突和左右兩骶骨角,三點構成一個三角形即骶裂孔的位置,也可先摸清尾骨尖,然後循此直線向上約4cm,有一三角形凹陷,兩旁有骨隆起(即骶骨角),二個骨隆起之間即為骶裂孔。骶裂孔表面覆蓋皮膚和韌帶,肥胖者標誌不易摸清。局部常規消毒鋪巾,術者帶無菌手套,摸清骶裂孔位置,垂直進針,針通過骶尾韌帶後即有落空感,抽吸無回血,推藥阻力不大,證實位置準確,可緩緩推藥15—30ral,待3-5分鐘後即發揮麻醉效果,一般可維持1.5小時。如果加用腎上腺素,可維持2小時左右。

(五)注意事項

先做普魯卡因皮試;拄射麻藥時速度不宜過快;針口斜面應向尾骨尖,使藥液擴散範圍盡量小,並增強麻醉效果;注射麻藥時,應抽吸無回血方可推藥;如遇麻醉藥毒性反應,如心慌、頭暈、頭痛視物模糊等,即令患者平臥數分鐘,症状即可消失;病情嚴重時肌注苯巴比妥鈉0.1g,或靜脈注射50%葡萄糖40—60mL。

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