中醫外科學/男性前陰病

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男性前陰病,原只限於外生殖器疾病,現臨床上將部分內生殖器及附屬器官疾病如精濁、精等亦歸於此,從而擴大了男性前陰病的範圍。男性前陰病的一些疾病,中醫古代文獻中缺乏系統論述而散見於古醫籍中,現將有關論述簡要介紹如下。

一、前陰與臟腑經絡的關係

腎與泌尿、生殖有密切的關係。腎有兩竅,一為精竅.,一為溺竅,精與尿均經尿道而泄之於體外。精來源於五臟六腑,而藏之於腎。至於精的排瀉,《證治匯補》說:「遺精之主宰在心,精之藏制在腎。」故精的藏瀉,與心腎有關。尿的產生和排泄與脾、肺、腎、膀胱三焦等臟腑有關。男性生殖器官的位置,主要與足厥陰肝經足少陰腎經足太陽膀胱經的循行部位有關。

有關男性前陰各部位在臟腑上的歸屬,{外科真詮}說:玉莖陰莖)屬肝;馬口尿道)屬小腸陰囊屬肝;腎子睾丸)眉腎;子之系(精索)屬肝。前陰器官的臟腑歸屬及循行所經經絡的理論,在臨床上有重要意義。

二、病因病機

臟腑功能失調是導致男性前陰病發生的主要因素。

肝脈陰器肝主疏泄,與情志關係密切,故外陰疾病包括外陰器官的器質性與功能性疾病與肝的關係都很密切。其主要病因病機是肝失疏泄,肝經氣滯濕熱下注,或濕毒乘機侵襲,瘀濕或瘀毒壅結成癰,或水濕下注成水疝

脾脾主水濕,主運化,脾虛水濕下注或津液凝聚為痰,可發生子痰、陰莖痰核、水疝等病。脾虛中氣下陷,可使膀胱失約,發生小便淋漓失禁。

肺主氣,司呼吸,通調水道,下輸膀胱,故肺的功能失調可引起排尿功能失調的疾病。肺氣失宣,水道不利,可發生癃閉肺氣虛弱,水道失制,可發生小便失禁

腎開竅於二陰腎藏精,睾丸屬腎,因此,陰莖、皋丸、精、排尿的病變都與腎有關。腎陰不足,水液不利,或腎陽虛微,氣不運水,可發生癃閉及水疝。陰虛火旺,煉津為痰,可發生子痰及陰莖痰核;火擾精室,可發生精濁與血精、夢遺早泄等。

膀胱膀胱為州都之官,主藏尿,賴腎的氣化以排泄。腎氣不足,氣不化水,膀胱逼尿肌無力,引起尿瀦留。膀胱開合不利,濕熱內生,則發生尿頻尿急尿痛

除臟腑功能失調外,風、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪也可導致男性前陰病的發生,其中以濕、熱、寒邪較為多見。如外感熱邪,熱灼膀胱,血絡受損,則血尿而痛;邪壅肝絡,或濕熱下注則可壅滯成癰;或濕濁下注膀胱,則生尿濁,內留滯絡成水疝。若寒滯肝經,經脈氣血運行受阻,輕則可出現少腹脹痛、睾丸墜脹,重則可致寒疝陰冷、陰縮等症。此外,不潔房事,濁毒沿尿道內侵,瘀毒互結,可成淋濁子癰

三、檢查方法

男性前陰病的診斷和辨證,原則上和其他系統疾病相同,詳細詢問病史,抓住其臨床表現的特點,藉助四診和必要的特殊檢查,進行綜合分析,以期正確地辨病、辨證。現介紹男性前陰病常用的特殊檢查方法。

(一)陰囊及其內容物檢查

觀察陰囊發育情況。隱睾患者陰囊多不發育。兩性畸形病人幾乎看不到陰囊。

檢查陰囊宜採取立位,使精索靜脈曲張交通性鞘膜積液疝氣易於顯現。觸診時,應面對病人,四指在後,拇指在前,將陰囊內容物放在中間進行觸摸。

鞘膜積液和疝氣是陰囊常見的腫塊。睾丸鞘膜積液呈橢圓形,表面光滑,有囊形感,透光試驗陽性,以此可與疝氣相鑒別。精索鞘膜積液位於精索部位,其下方可觸及皋丸。交通性鞘膜積液腫塊大小隨體位而改變,站立時增大,平臥時縮小。

正常睾丸左側略低於右側,光滑,有彈性,輕壓之有酸痛感。皋丸體積正常為12—25mL,小於12mL表示睾丸發育不良。如皋丸一側增大、質硬、托起有沉重感,應懷疑皋丸腫瘤。急性皋丸炎時,皋丸明顯腫大並有壓痛

附皋附於皋丸內後側,上端為附睾頭,下端為附皋尾,中間為附皋體。附皋的任何增大均為病理性改變。急性附睾炎,附皋腫大、疼痛,伴高熱。慢性附皋炎,附皋增粗,有輕度觸痛,但無全身症状。附皋結核多在附皋尾部,少數在附皋頭部,可觸及硬結,嚴重者,病變累及整個附皋,也可延及皋丸或陰囊皮膚。附皋腫瘤很少見。

精索輸精管應檢查其有無增粗、結節或觸痛。急性精索炎時,精索增粗,觸痛明顯,常與急性附皋炎同時發生。慢性附睾炎時,輸精管可以均勻增粗。附皋結核伴有輸精管結核時,輸精管呈串珠樣。部分阻塞性無精子症患者是因先天性輸精管缺如。檢查精索靜脈曲張時,應沿精索自上而下輕輕觸診,可觸及蚯蚓狀柔軟靜脈團塊。屏氣後靜脈曲張加重,平臥後減輕。

(二)前列腺精囊檢查

前列腺、精囊檢查需經肛門指診進行。一般採取膝胸位,也可用立位、側位及仰臥位檢查。檢查者食指戴好指套後充分塗抹潤滑劑,輕輕放人肛門手指盡量伸人,以做最大限度檢查。檢查順序為:前列腺、精囊,然後手指旋轉360。,最後為直腸和肛門。

檢查前列腺的大小、形態、硬度,表面是否光滑。正常前列腺如栗子大小,平坦,邊緣清楚,質韌,略可推動,兩側葉對稱,中央溝稍凹陷。前列腺增生者,腺體增大,膨隆,表面光滑,中央溝變淺或消失。急性前列腺炎時,腺體腫大,觸痛明顯,或有波動感。慢性前列腺炎時,腺體大小無改變或縮小,硬度不均,表面不光滑,前列腺按摩鏡檢,有多量白細胞前列腺結核時,腺體質地較硬,表面不規則,有小結節。前列腺癌可觸及腫物,質地堅硬,大小不一。

精囊一般不易被觸及。如有急性炎症時,則兩側精囊腫大,有壓痛。精囊前列腺結核時,精囊可觸及結節。前列腺癌累及精囊時,精囊可觸到腫物或硬塊。

前列腺和精囊指診時,還應檢查直腸內有無炎症或腫瘤。最後檢查肛門括約肌張力有無減低。排尿困難尿失禁病人,如有肛門括約肌張力減低,提示可能為神經原性膀胱

四、常見病證及其治法、方藥

(一)濕熱下注

由於濕性趨下,濕毒侵襲常發生濕熱下注證。本證的表現有陰部紅腫熱痛,睾丸腫大疼痛,囊內積水,尿急尿頻,尿液黃赤,莖中熱痛,白濁等。治宜清熱利濕,常用龍膽瀉肝湯導赤散八正散、大分清飲等。

(二)氣血瘀滯

常見於久病之後,經脈疏泄失常,經絡阻塞,產生氣血瘀滯證。本證的表現為睾丸、附睾硬結不消,少腹會陰脹痛,小便癃閉等。治宜行氣活血。氣滯為主者,用橘核丸枸橘湯。血瘀為主者,用代抵當湯、活血散瘀湯。

(三)濁痰凝結

主要表現是睾丸或附睾上慢性腫塊,或陰莖上的結節(陰莖痰核),皮膚不紅不熱,亦不疼痛。治宜溫陽化痰散結,用陽和湯。濁痰化熱時,可見陰虛痰火表現,局部皮膚暗紅,微熱,微痛,或化膿潰破。治宜滋陰清熱、化痰散結,用消核丸。

(四)腎陰不足

多因久病傷腎,或房事不節,或情志內傷,暗耗腎陰所致。本證主要表現有:腰膝酸軟,頭昏目眩,精神倦怠,形體消瘦。陰虛不能制陽,虛火內動,故朋虛者常火旺,五心煩熱小便赤澀或淋漓不爽;火擾精室,陽事易興,故遺精,甚則引起精濁、血精等證。治宜滋補腎陰,用六味地黃丸;或滋陰降火,用知柏地黃丸

(五)腎陽衰弱

多因素體陽虛或久病失調,或房勞過度耗損腎陽所致。本證表現有:精神不振,腰膝酸冷,陽痿遺精,小便頻數或失禁,囊內積水等症。陽虛生外寒,兼見尿液清白,形寒肢冷,陰囊發涼,脈象沉遲細弱等症。治宜溫補腎陽,常用腎氣丸右歸丸

在男性前陰病中,除上述常見證候外,尚有心火妄動,發生精濁、血精;肺氣失宜,發生癃閉;中氣下陷,發生遺溺等證。這裡不一一詳述。

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