中醫外科學/岩

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中醫外科學

岩是發生於體表的惡性腫物的統稱，為外科疾病中最兇險者。因其質地堅硬，表面凹凸不平，形如岩石而得名。古代「癌」、「岩」、「岩」、「岩」等字義相同且通用：其臨床特點是：多發於中老年人，局部腫塊堅硬，高低不平，皮色不變，推之不移，潰爛後如翻花石榴子，色紫惡臭，疼痛劇烈，難於治癒，預後不良，故有絕症之稱。本章所討論的舌菌、繭唇、失榮、乳岩、腎岩是屬於外科範疇的岩病，屬西醫惡性腫瘤範疇。

關於本類疾病的記述，遠在隋唐以前的文獻就已出現，如《肘後備急方》云：「若發腫至堅而有根者名曰石癰。」《小品方》也有「癰結腫，堅如石，或如大核，色不變，或作石癰」等記載，不過多以「石癰」稱之。岩作為病名，始見於宋代文獻，如《仁齋直指附遺方論》云：「癌或上高下深，岩穴之狀，顆顆累贅，……毒根深藏，穿孔透里，男則多發於腹，女則多發於乳或項或肩或臂，外症令人昏迷。」古代醫籍中，除少數稱本病為「癌」外，宋元以來，多以「岩」立名，如「乳岩」、「腎岩」、「舌岩」等。此外尚有不以「癌」、「岩」命名者，如「失榮」、「繭唇」、「石疽」等。總之，歷代醫家對本病有諸多的描述與論治，並積累了豐富的經驗。

［病因病機］

腫瘤是一種全身性疾病，是全身性疾病的局部表現。其發病原因較複雜，但歸納起來不外內因、外因兩個方面。外因為六淫之邪，內因為正氣不足和七情刺激。由於致病因素的作用，導致機體陰陽失調，臟腑功能障礙，經絡阻塞，氣血運行失常，氣滯血瘀，痰凝毒聚等相互交結而造成腫瘤的發生。其常見病因病機如下：

一、情志鬱結人的情志變化與內臟有密切關係。七情所傷，情緒抑鬱不暢，內髒的氣機失於正常運行，氣滯日久，必有瘀血，氣滯血瘀長期蘊結不散，常可逐漸形成腫塊。

二、六淫之邪六淫之邪為四時不正之氣，乘虛內侵，漸成氣血凝結，阻滯經絡，影響內髒的正常功能，邪濁與鬱氣、積血相合為病，留積不散，久之結為岩腫。

三、臟腑功能失調臟腑功能失調，正氣虛弱，邪氣留滯面致氣滯血瘀，痰凝毒聚，互相搏結而致岩腫。

四、飲食不節恣食辛辣厚味，脾胃受損，水濕不化，津液不布，濕蘊日久，久成濕毒，或兼受邪火熬灼，凝結成痰，痰濁積聚而為岩腫。

上述病因病機中，主要是正氣不足，即機體抗病力減低，加之邪毒侵襲，日積月累，導致腫瘤形成。

［檢查方法］

岩的早期發現與診斷極為重要，因為即使同一岩症，早期與晚期的治療效果與預後截然不同。診斷的內容包括有無岩腫，岩腫的範圍、程度，旨在擬定治療方案及估計預後。診斷的方法與步驟包括一般的病史與體檢、實驗室診斷、不同岩腫的特殊檢查方法（各種影像診斷方法及腫瘤標記的測定）等。但目前缺乏特異性強的早期診斷方法，臨床上發現的大多數岩症已屬中晚期。所以，結合病史與體檢及各種檢查，特別是應用新的診斷技術的綜合診斷，是現階段行之有效的早期診斷方法。

一、病史詢問

其內容與其他疾病並無根本的區別，但需注意年齡、病程、家族或遺傳史、癌前期病變或相關病史、個人史及現病史等，為岩腫的早期診斷提供一定的線索。

二、、體格檢查

（一）腫塊的檢查首先檢查腫瘤的部位，體表的腫塊捫診可初步明確其發生的部位是皮膚、肌肉、筋膜或骨骼等，腹部腫塊通過捫診則可初步確定源於何臟。注意腫瘤的性狀，包括形態、大小、表面溫度、血管分布、有無包膜、表面是否光滑以及腫瘤局部有無潰瘍、出血、炎症等。了解腫瘤與周圍組織的關係，與皮膚有否粘連，與深部組織是否固定。另外，需捫清腫塊的硬度，岩腫大多較堅硬，而良性腫瘤質地較軟。

（二）淋巴結的檢查仔細檢查區域淋巴結或轉移灶。如乳岩患者需檢查腋下和鎖骨上淋巴結，腎岩則需檢查腹股溝淋巴結。

（三）全身檢查除體檢是否為消耗性病容體質外，應注意檢查全身3個淺淋巴結區，即頸、腋、腹股溝淋巴結。腹部腫瘤者需檢查肝臟及進行肛門指檢。

三、病理檢查

包括細胞學與組織學兩部分，是目前確定腫瘤病理性質直接而可靠的方法。

（一）臨床細胞學檢查包括脫落細胞檢查、粘膜細胞檢查以及細針穿刺塗片或超聲穿刺塗片檢查。針吸細胞檢查陽性診斷率高達85％一90％，故已在臨床廣泛採用。

（二）病理組織學檢查根據腫瘤所在部位、大小和性質等，採用不同的取材方法。原則上凡能小手術完整切除者則行切除送檢，或者在手術中切除小塊組織作快速冰凍切片診斷。

其他，如內窺鏡檢查、影像學檢查（包括X線、各種造影、超聲波、CT、磁共振、核素顯像等）、生化檢測以及免疫學檢查，對岩的診斷均有一定意義，臨床應根據病情選用。

［癌的分期］

為了合理制定治療方案，正確地評價治療效果，判斷預後，國際抗癌聯盟提出了TNM分期法，T為原發腫瘤，N為淋巴結，M為遠處轉移。不同的TNM的組合，定為腫瘤的1、：、3、4期。再根據腫塊程度在字母后標以0至4的數字，表示腫瘤發展程度。l代表小，4代表大，0為無。分期的首要條件為病理確診，需在治療前確定，爾後不能更改。在丁內又分為：Tx，表示無法明確仲瘤的體積；T。表示未發現原發腫瘤；T1-4，表示腫瘤的體積分級。在N內分為：N0，表示未發現區域性淋巴結；Nl—，，表示淋巴結的大小和受累範圍；Nr，表示區域淋巴結受累與否未能作出估計。在M內分為：Mo，表示未發現遠處轉移；M1，表示有遠處轉移，M，，表示不能確定有無遠處轉移。顯然，按照TNM的不同情況，就可將某一腫瘤的分期確定下來。

［辨證論治］

一、一般原則

岩的辨證論治要求辨證與辨病相結合，儘可能運用現代科學的檢查方法，力求早期發現、早期診斷、早期治療，「三早」是提高癌腫療效的關鍵。而臨證時應首先處理好整體與局部統一的辨證關係，把握扶正與祛邪、標本緩急等治療原則。

（一）局部與整體局部與整體是對立統一的關係。局部病變的發展，可影響全身各系統的病理變化；而全身體質虛弱，也能影響局部的治療效果。因此，在辨證論治時，既要清楚全身情況，又要觀察岩腫局部的病變。全身情況較好時，治療可側重於腫物的攻伐，使之消散或控制其發展；整體情況較差時，則側重於整體的調理，以增強體質，提高抗病能力，減輕疼痛，延長壽命。

（二）扶正與襪邪岩症的治療概括地說有二：一是祛邪，多選用攻堅破積、活血化瘀、蟲類搜剔、清熱解毒等峻猛藥物，以達到消除岩腫的目的，但這類藥物可使人體正氣耗損、抗病力低下而使病情加重，故不可濫施玫伐；二是扶正，是應用補益藥物，以助正氣，提高機體抗病能力，以利於扶正祛邪而消除岩腫。一般來說，岩腫早期以祛邪為先，中期攻補兼施，晚期重在扶正。但究竟如何確定扶正與祛邪的主次，應根據患者具體情況而定。

（三）標本緩急一般情況下，岩症應先治本，即以祛邪的方藥以縮小或消除岩腫。但在病程中出現一些如發熱、出血、疼痛等併發症時，則當先治其標，待標症緩解後，再治其本，以消除岩腫。即所謂「急則治標，緩則治本」。臨床上岩症病人常出現標本錯綜複雜的情況，常須標本兼顧。

二、常用治法和藥物

（一）清熱解毒岩腫初起，正氣未虛，或岩腫出現化熱或潰爛等合併症時，治宜清熱解毒。常用白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、蒲公英、腫節風、石上柏、板藍根、山豆根、金銀花、黃芩、黃連、蚤休、蜀羊泉等。

（二）活血祛瘀岩腫的腫塊，為致病因素阻塞機體經絡，局部氣血不暢，瘀毒相結而成。故症見腫塊堅硬，痛有定處，舌有瘀斑，脈弦澀時，治宜活血祛瘀以消腫塊。常用三棱、莪術、桃仁、赤芍、土鱉蟲、水蛭、王不留行、石見穿、急性子、乳香、沒藥、紅花等。

（三）化痰散結痰既是病理產物，又是致病因素。其發病原因由於脾肺腎三臟失調，水濕內停，津液不布，凝結成痰。若症見腫塊不痛不癢，症瘕、積聚堅硬難消，舌苔白膩，脈滑時，治宜化痰散結，以消腫塊。常用南星、半夏、海藻、昆布、牡蠣、山慈菇、僵蠶、瓜蔞、白芥子、鱉甲、夏枯草等。

（四）舒肝開郁情志不遂，憂思惱怒等七情所傷，導致肝氣鬱結，氣滯血瘀而成腫塊。如有胸脅作痛，鬱悶不舒，或乳房脹痛，月經不調，苔薄白，脈弦時，治宜舒肝開郁，以行氣活血散結、消腫止痛。常用橘葉、香附、枳殼、八月札、九香蟲、佛手、鬱金、柴胡、川楝子、青陳皮、綠萼梅、砂仁等。

（五）扶正補虛岩腫的形成與正氣先虛有密切關係，岩腫形成後也可以影響臟腑的正常功能，引起氣血虛虧，臟腑功能失調，造成惡性循環，故臨床見到陰、陽、氣、血不足之症時，治宜扶正補虛，常用的扶正補虛法有健脾益氣、養血滋陰、養陰生津和溫補腎陽等。

其中，健脾益氣法主要用於食欲不振、倦怠乏力等氣虛脾胃運化失常者，常用藥物有太子參、党參、黃芪、白朮、茯苓、山藥等；養血滋陰法主要用於頭暈眼花、心悸氣短等陰血不足者，常用藥物有當歸、熟地、黃精、白芍、阿膠、何首烏、龍眼肉、紅棗等；養陰生津法主要用於五心煩熱、潮熱口乾等陰虛津傷者，常用藥物有玄參、天花粉、熟地、石斛、生地、麥冬、天冬、龜板、枸杞子、白芍、沙參、鱉甲、知母、首烏等；溫補腎陽法主要用於形寒肢冷、腰酸便溏等腎陽不足者，常用藥物有仙茅、肉桂、補骨脂、淫羊藿、巴戟天、附子、鹿茸、菟絲子、肉蓯蓉等。

上述幾種治岩大法，是針對不同病機而確定的治療法則，以求達到治岩的目的。但大多數岩病情錯綜複雜，虛實相兼，臨床在辨證論治時，要全面掌握臨床資料，仔細分析病情，抓住本質，準確辨證，正確處理局部與整體、扶正與祛邪、標本緩急的辨證關係，靈活選用，不同的治法，才能取得較好的療效。

［結語］

岩是發生於體表的惡性腫物的統稱，因其質地堅硬，表面凹凸不平，形如岩石而得名。

其臨床特點是：多發於中老年人，局部腫塊堅硬，高低不平，皮色不變，推之不移，潰爛後如翻花石榴子，色紫惡臭，疼痛劇烈，難於治癒。屬西醫惡性腫瘤範疇。岩的發病由於內外致病因素的作用，使機體陰陽失調，臟腑功能障礙，經絡阻塞，氣滯血瘀，痰凝毒聚等相互交結而造成。岩的早期發現與診斷極為重要，故需結合病史與體檢及各種檢查進行綜合診斷。臨床治療時需掌握辨證論治的原則和清熱解毒、活血祛瘀、化痰散結、舒肝開郁、扶正補虛等常用大法以及常用藥物。