中醫外科學/肛漏

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肛漏是指直腸肛管與周圍皮膚相通所形成的瘺管。多由肛門癰潰後膿水淋漓、久不收口所致。西醫稱之為肛瘺。本病發病率高,在肛門直腸疾病中僅決於痔,居第2位,肛漏多由原發內口、瘺管和繼發性外口三部分組成,也有僅有內口或外口者。內口為原發性,絕大多數在肛管齒線處的肛竇內。其臨床特點為肛周反覆流膿水、疼痛、瘙癢,並可從流膿外口觸及或探及管道通向肛內。

[病因病機

肛癰潰膿後,膿出不暢,餘毒未盡,蘊結內阻,氣血不暢,創口久不癒合,日久成漏;或患虛癆肺腎陰虛濕熱乘虛人侵,化腐成膿,正氣不足,膿出不暢,日久成漏。

[診斷]

肛周反覆流膿水,久不收口。一般初形成的肛漏流膿較多,而時間較久者則膿水漸少。

若膿水突然增多,兼有肛門部疼痛者,常表示有急性感染或有新的支管形成。當瘺管通暢時一般無疼痛感。若外口暫時閉合,膿液積聚,可出現局部疼痛,並可伴發熱惡寒全身症状。外口破潰膿水流出後,症状又可迅速減輕。

肛門視診可見外口,外口凸起較小者多為化膿性;外口較大、凹陷、周圍皮膚紫暗者,多為結核性;低位肛漏可在肛周皮下觸及硬索,高位或結核性者一般不易觸及。

一、臨床分類

(一)單純性肛漏肛門旁皮膚僅一個外口,且管道直通肛隱窩之內。內外口相通的稱內外漏,又叫完全漏;若只有外口而無內口的稱外漏,又叫外盲漏;若只有內口與管道相通,而無外口者,稱內漏,又叫內盲漏。

(二)複雜性肛漏指在肛門內外有兩個以上開口,或管道穿通兩個以上間隙,或管道多而支管橫生,或管道繞肛門而生,呈馬蹄形。

(三)低位肛漏是指肛漏管道在外括約肌深層以下,內口在肛隱窩者。

(四)高位肛漏是指肛漏管道通過外括約肌深層以上,或肛漏內口在齒線以上者。

二、肛漏管道行走規律(梭羅門氏定律)將肛門兩側的坐骨結節畫一條連線,當漏管外口在連線之前且距離肛緣4cm以內者,其內口多在齒線處,且內、外口在同一時位,其管道多為直行;如外口在距肛緣4cm以外。或外口在連線之後者,其內口多在肛後正中齒線處,管道多彎曲或呈馬蹄形。

三、輔助檢查

(一)探針檢查主要探明管道行走方向、深淺和內口的位置。將球頭探針從外口插入,另一手食指戴指套伸人肛管作引導,再沿管道徐徐探人,從內口穿出。檢查時禁用暴力,以免造成假內口。

(二)灌注色素無菌紗布捲成煙捲狀,長約loan,塞人肛內,從漏管外口適當加壓灌注龍膽紫或1%亞甲藍液體適量(3-5mL)。片刻後,再按原來方位拔出紗條,觀察紗條染色的位置,即可判斷內口位置所在。

(三)X線檢查對複雜性肛漏,管道不清、內口不明者,可將碘化鈉溶液從外口加壓注入後拍片,依此了解管道的行走方向及內口的大概方位。如考慮為結核性肛瘺,宜照胸片及做其他相關檢查。

[鑒別診斷]

肛門部汗腺炎毛囊炎肛門周圍皮膚的汗腺毛囊發生炎症,常可在肛周皮下形成竇道和外口,流膿,並不斷向周圍蔓延,但肛管內絕無內口。

辨證論治

一般以手術治療為主,內治法多用於手術前後減輕症状、控制炎症發展。

一、內治法

(一)濕熱下注周經常流膿,色黃質稠,肛門脹痛,局部灼熱,肛固有潰口,按之有條索狀通向肛內;口乾口苦舌紅,苔黃膩,脈弦滑

辨證分析:濕熱之邪蘊於肛門,氣血壅滯,日久不去,郁久化熱,肉腐成膿,故見肛周流膿,色黃質稠。肛門脹痛,局部灼熱;邪毒旁竄,則成索狀管道;口乾口苦、舌紅、苔黃膩、脈弦滑皆為濕熱之象。

治法:清熱利濕

方藥:二妙丸滲濕東加減。

(二)陰虛邪戀肛周反覆流稀薄膿水不愈,肛周潰口隱痛,凹陷,局部常五條索狀硬物捫及;潮熱盜汗心煩口乾;舌紅,少苔,脈細數

辨證分析:肺腎陰虛,正氣不足,濕熱之邪蘊於肛門,留戀不去,則反覆流稀薄膿水;陰虛內熱則見潮熱盜汗,心煩口乾;舌紅、少苔、脈細數為陰虛火旺之象。

治法:養陰清熱

方藥:青蒿鱉甲湯加減。

二、外治法

苦參湯煎水坐浴,每日1次,每次—30分鐘。

[其他療法

肛漏以手術治療為主,根據漏管位置的高低及複雜程度,其手術方式可分為切除療法、切開加掛線療法兩種。手術成功的關鍵在於準確地找到內口,並將內口切除。

(一)切除療法

1.適應證低位肛漏。

2.禁忌證瘺管病史少於3個月;瘺管有釀膿現象;有嚴重的肺結核及其他嚴重的全身性疾病者。

3.操作方法取截石位或側臥位常規消毒腰俞麻醉局部浸潤麻醉下,先在肛門內塞人一塊鹽水紗布,再用注射器從漏管外口注人1%亞甲藍,如紗布染有顏色,則有助於尋找內口。用球頭探針從外口探人,同時用另一手食指伸人肛內作引導,小心將探針從內口探出,提起探針兩頭,用剪刀剪除漏管管壁及周圍疤痕組織,形成一口寬底小的創面傷口填塞凡士林紗條

4.注意事項術前應仔細檢查漏管行走方向,確定為低位肛漏方可行一次性切除療法。手術時應仔細探查原發內口,以免用力過猛,形成假的內口,導致手術後漏管複發。術後每天換藥一次,讓肉芽組織從基底逐漸生長,防止橋形癒合。

(二)切開加掛線療法

切開加掛線療法是高位肛漏的一種常用手術方法。此法具有簡便、經濟、不影響肛門功能、瘢痕小等優點。其機理是切開部分漏管周圍組織後利用結紮線的機械作用,通過緊縛所產生的壓力或收縮力,使局部組織血運受阻,發生缺血性壞死,緩慢切開,使斷端有與周圍組織產生非炎症性粘連的機會,防止肛管直腸環突然斷裂回縮而引起肛門失禁。目前多以橡皮筋代替絲線,可縮短療程,減輕術後疼痛。

1.適應證高位肛漏。

2.禁忌證同切除療法。

3.操作方法患者取側臥位,局部消毒,腰俞穴麻醉或局部麻醉,先在球頭銀質探針尾端縛扎一橡皮筋,再將探針頭從漏管外口輕輕探人,同時用另一手食指伸人肛內摸查接應探針頭,並從內口探出,提起探針兩頭,在內外口之間切開皮膚及皮下組織,切口上至齒線稍下方,下至外口。再將探針從漏管內完全拉出,使橡皮筋穿過漏管,再提起橡皮筋兩頭並拉緊,緊貼切口創緣用絲線結紮橡皮筋兩端,再在結紮線外二cm處剪除多餘的豫皮筋.用凡士林紗條填塞傷口,外蓋敷料

4.注意事項術後保持大便通暢,每天便後用1/5000高錳酸鉀溶液坐浴後再換藥。術後每隔2-3天拉緊橡皮筋重新結紮一次。一般7—10天左右漏管即被掛斷。術後換藥應仔細、認真,務使傷口從基底部開始生長,防止橋形癒合。

[預防與調攝]

一、保持肛門清潔,養成良好的衛生習慣。

二、發現肛門周圍膿腫,宜早期切開排膿,一次性手術治療,可防止後遺肛漏。

三、肛漏患者應儘早治療,避免外口堵塞後,引起膿液積聚,排泄不暢,導致新的支管。

四、術後應防止出血,換藥宜仔細認真,防止橋形癒合。

[結語]

肛漏多由肛癰潰後膿出不暢,餘毒未盡,後遺所致。肛漏由原發內口、管道和繼發外口三部分組成。其特點是肛周反覆流膿水、瘙癢、疼痛。分為單純性肛漏、複雜性肛漏、低位肛漏和高位肛漏。濕熱下注證,治宜清熱利濕,方用二妙丸合萆蘚滲濕東加減;陰虛邪戀證,治宜養陰清熱,方用青蒿鱉甲東加減。手術是徹底治癒肛漏的有效方法,有切除療法和切開加掛線療法兩種,切除療法適用於低位肛漏,切開加掛線療法適應於高位肛漏。準確地找到原發內口是手術成功的關鍵,如手術中切斷肛管直腸環,就會引起肛門失禁。

參看

32 肛癰 | 肛裂 32
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