中醫外科學/痔
| 醫學電子書 >> 《中醫外科學》 >> 肛門直腸疾病 >> 痔 |
| 中醫外科學 |
|
|
痔是直腸末端粘膜下和肛管皮膚下的直腸靜脈叢發生擴大、曲張所形成的柔軟靜脈團，或肛緣皮膚結締組織增生或肛管皮下靜脈曲張破裂形成的隆起物。男女老幼皆可為患。故有「十人痔」之說，其中以青壯年佔大多數。根據發病部位不同，痔分為內痔、外痔及混合痔。
中醫對本病早有認識，古人說。痔者峙也」，在古代，痔為突出之意，人於九竅中凡有小肉突出者，皆曰痔，不特生於肛門邊，如鼻痔、眼痔、牙痔等。但現在痔即指肛門痔。
內痔
痔生於肛門齒線以上，直腸末端粘膜下的痔內靜脈叢擴大、曲張形成的柔軟靜脈團，稱為內痔。內痔是肛門直腸疾病中最常見的病種。與西醫病名相同。內痔好發於截石位3、7、11點，其主要臨床表現有便血、痔核脫出、肛門不適感。
［病因病機］
多因臟腑本虛，靜脈壁薄弱，兼因久坐，負重遠行，或長期便秘，或瀉痢日久，或臨廁久蹲努責，或飲食不節，過食辛辣肥甘之晶，導致臟腑功能失調，風燥濕熱下迫，氣血瘀滯不行，阻於魄門，結而不散，筋脈橫解面生痔。或因氣血虧虛，攝納無力，氣虛下陷，則痔核脫出。
［診斷］
內痔多發於成年人．初發常以無痛性便血為主要症状，血液與大便不相混，多在排便時滴血或射血。出血呈間歇性，每因飲酒、過勞、便秘或腹瀉時使便血複發和加重。出血嚴重時可引起貧血。肛查時見齒線上粘膜呈半球狀隆起，色鮮紅、暗紅或灰白。隨著痔核增大，在排便時或咳嗽時可脫出肛外，若不及時回納，可形成內痔嵌頓，並有分泌物溢出，肛門墜脹；根據病情輕重程度不同，可分為三期：
I期：痔核較小，如黃豆或蠶豆大，色鮮紅，質柔軟，不脫出肛外，大便帶血或滴血。
Ⅱ期：痔核較大．形似紅棗，色暗紅，大便時脫出肛外，便後能自行還納，大便滴血較多或射血一線如箭。
Ⅲ期：痔核更大，如雞蛋或更大，色灰白，大便時或行走時脫出肛外，不能自行還納，一般不出血，一旦出血則呈噴射狀，痔核脫出後如不儘快還納，則易嵌頓而絞窄腫脹、糜爛壞死。
［鑒別診斷］
一、直腸脫垂脫出物呈環狀或螺旋狀，長度2-100n或更長，表面光滑，色淡紅或鮮紅，無靜脈曲張，一般無出血。
二、直腸息肉多見於兒童，可有大便帶血或少量滴血，絕無射血，脫出物為單個帶蒂，表面光滑，質地較痔核硬：
三、直腸癌多見於中年以上，經常在糞便中夾有膿血、粘液，便次增多，大便變形，肛門指檢時觸及菜花狀腫塊或凹凸不平的潰瘍，質地堅硬，推之不移。
四、肛乳頭肥大為齒線附近的錐形、灰白色的表皮隆起，質地較硬，一般不出血。肛乳頭過度肥大時，便後可脫出肛門外。
五、下消化道出血潰湯性結腸炎、克隆病、直腸血管瘤、憩室病、息肉病等，均可有不同程度的便血，需作乙狀結腸鏡或纖維結腸鏡檢方可鑒別。
［辨證論治］
一、內治法
適用於I期、Ⅱ期內痔，或痔核嵌頓繼發感染，或年老體弱的內痔患者，或兼有其他慢性病，不宜手術者。 I （一）風傷腸絡大便帶血，滴血或噴射而出，血色鮮紅；或伴口乾，大便秘結；舌紅，苔黃，脈數。
辨證分析：風熱下迫，灼傷腸絡，或熱積腸道，耗傷津液，以致便結，擦傷痔核血絡，熱迫血妄行，則見便血，血色鮮紅；風性善行，則下血或呈噴射狀；口渴、便結、舌紅苔黃、脈數皆為熱邪內盛之象。
（二）濕熱下注便血色鮮，量較多，痔核脫出嵌頓，腫脹疼痛，或糜爛壞死；口乾不欲飲，口苦，小便黃；苔黃膩，脈潘數。
辨證分析：濕熱下迫大腸，迫血妄行，則大便下血；濕熱蘊結，經絡阻塞，氣血瘀滯，則痔核腫物脫出；濕性重濁，則腫脹疼痛；熱勝肉腐，則糜爛壞死；口乾欲飲、口苦、小便黃、苔黃膩、脈濡數為濕熱之象。
方藥：止痛如神東加減。
（三）脾虛氣陷肛門墜脹，痔核脫出，需用手托還，大便帶血，色鮮紅或淡紅，病程日久；面色少華，神疲乏力，納少便溏；舌淡，苔白，脈弱。
辨證分析：身體素弱，脾虛氣虧，不能統血，血不循經而溢於脈外，則大便帶血；脾虛下陷，則肛門墜脹，痔核脫出肛外；脾虛運化失常，則納少便溏；脾虛則氣血無以榮養肌膚，故見神疲乏力，面色少華；舌淡、苔白、脈弱為脾氣虧虛之象。
治法：健脾益氣。
方藥：補中益氣湯加減。
二、外治法
（一）熏洗法適用於各期內痔及內痔脫出時，將藥物加水煮沸，先熏後洗，或濕敷。具有收斂止痛消腫等作用，常用五倍子湯、苦參湯等。
（二）敷藥法適用於各期內痔及手術後換藥，將藥膏或藥散敷於患處，具有消腫止痛或收斂止血或生肌收口等作用。常用藥物有馬應龍痔瘡膏。桃花散、生肌玉紅膏等。
（三）塞藥法適用於各期內痔，將藥物製成栓劑，塞入肛內，具有消腫止痛、止血的作用，如化痔栓。
［其他療法］
一、注射療法
注射療法在國內外早巳採用，按其作用性質不同，可分為硬化萎縮和壞死枯脫兩種方法。由於壞死枯脫療法常有術後大出血、感染、直腸狹窄等併發症，現常用的是硬化萎縮注射療法。
（一）適應證工、Ⅱ、Ⅲ期內痔兼有貧血者；內痔不宜手術者；混合痔的內痔部分。
（二）禁忌證外痔；內痔伴有肛周慢性炎症或腹瀉；內痔伴有嚴重高血壓、肝腎及血液疾病者；因腹腔腫瘤引起的內痔和臨產期孕婦。
（三）常用藥物
1．硬化萎縮藥消痔靈，5％～10％石炭酸甘油，5％魚肝油酸鈉，4％～696明礬注射液，內痔散。
2．壞死枯脫藥枯痔液，新六號。
（四）操作方法
1．硬化萎縮注射法側臥位，在肛鏡直視下用0．1％新潔爾滅或絡合碘直腸內局部消毒，用皮試針抽取5％石炭酸甘油或4％～6％明礬液，於痔核最高部位進針至粘膜下層，針頭斜向15』進行注射，每個痔核0．3-0．5mL（其他藥物劑量參照該藥物說明書），一般每次—2個痔核。注射當天避免過多活動，24小時內不宜排大便，7～10天後再注射第二次或注射其他痔核。注射不宜太深，否則易引起肌層組織硬化或壞死。
2．消痔靈注射法側臥位，肛門常規消毒後，肛周局麻，在肛鏡下，或將內痔暴露於肛門外，檢查內痔的部位，確定母痔區有無動脈搏動，直腸內0．1％新潔爾滅或絡合碘消毒，用不同濃度消痔靈分步注射：①痔的上動脈區注射1：1濃度（即消痔靈和1％普魯卡因的用量為l：1）的消痔靈注射1—2mL。②痔區粘膜下層注射2：1濃度的消痔靈，在痔核中部進針，刺人粘膜下層後呈扇形注射，使藥液盡量充滿粘膜下層血管叢中。注人藥量的多少以痔核瀰漫腫脹為度，一般為3-5mL。③痔區粘膜固有層注射，第二步注射完畢，緩慢退針，多數病例有落空感，可作為針尖退到粘膜肌板上的標誌，注藥後粘膜呈水泡狀，一般注藥1—2mL。④洞狀靜脈區注射，用1：1濃度的消痔靈，在齒線上0．1cm處進針，刺人痔體的斜上方0.5一lcm作扇形注射，一般注藥1—3mL。一次注射總量重5-30mL。注射完畢，肛內放人凡士林紗條，外蓋無菌紗布，膠布固定。本療法使痔體充分著藥，達到徹底萎縮硬化的目的，治癒率達96％，是目前臨床治療內痔較好的注射方法。
3．壞死枯脫注射法患者取截石位或側臥位，在局麻下或腰俞穴麻醉下，充分暴露肛門，使痔核外翻，用0．1％新潔爾滅或絡合碘消毒，用小止血鉗於齒線上方將痔核一部分夾住拉出固定，右手持盛有壞死枯脫藥的注射器，在齒線上0．3-0．5cra處，刺人內痔粘膜下層，緩慢將藥液由低向高，呈柱狀注入痔核內，使痔核膨大變色為度，按此逐個將所有內痔注射後，將其還納肛內。
（五）注意事項
1．必須嚴格消毒。
2．宜用4．5號或5號針頭，否則針孔太大，容易引起出血，或藥液從針孔流出。
3．進針後應先作回血試驗，注射藥物速度宜慢。
4．進針後勿向痔核內亂刺，以免損傷過多血管，引起出血，增加痔核內液體而延長痔核枯脫時間。
5．勿使藥液注入外痔區，或注射位置過低使藥液向肛管擴散，引起肛門腫痛甚至壞死。
6．操作時宜先注射小痔核，再注射大痔核，否則大痔核注射後脹大易遮蓋小痔核．不易操作。
二、插藥療法（枯痔釘療法）
枯痔釘具有腐蝕作用，能使痔核乾枯壞死，達到治癒的目的。本方法具有療效可靠、操作簡單、痛苦少等優點，但對纖維化的Ⅲ期內痔療效較差。枯痔釘的配方分有砒、無砒兩種。
（一）適應證各期內痔及混合痔的內痔部分。
（二）禁忌證各種急性疾病，嚴重的慢性疾病，肛門直腸急性炎症，腹瀉，惡性腫瘤，有出血傾向者。
（三）操作方法術前用千分肥皂水清潔灌腸一次，然後取側臥位，將內痔緩慢翻出肛外，以左手食、中指拉緊和固定痔核，做表面消毒。右手拇、食指捏住痔釘的尾段，距齒線上0．3-0．5咖處，沿腸壁縱軸成25℃～35℃角方向插入痔核中心．深約lcm，插釘視痔核大小而定，一般每痔如次插4-6根，間距0．3-0．5cm，剪除多餘的藥釘，但應使藥釘外露lmm，才能保持固定和防止插口出血。藥釘插完後，即將痔核推向肛內，同時塞入黃連膏，約7天左右痔核枯萎脫落。
（四）注意事項
l．插釘不要重疊，不宜過深，以免括約肌壞死、感染、疼痛。太淺則藥釘容易脫落，易致插口出血。
2．先插小的痔核，後插大的痔核。若有出血者，先在出血點插釘一根。
3．一次插釘總數不超過20根。
4．術後24小時不解大便，防止枯痔釘滑脫出血，若大便後內痔脫出，應立即還納。
三、結紮療法
結紮療法是指用絲線結紮痔核根部，以阻斷痔核的氣血流通，使痔核壞死脫落。結紮療法分絲線套扎、貫穿結紮、膠圈套扎三種。
（一）適應證適應於內痔或混合痔的內痔部分，膠圈套扎適用於較小的內痔（玉、U期內痔），絲線套扎法適用於較大的痔核．貫穿結紮適用於特大痔核。
（二）禁忌證肛門周圍有急性膿腫或濕疹者；急慢性腹瀉者；因腹腔腫瘤而致病者；臨產期孕婦；嚴重肺結核、高血壓及肝臟、腎臟疾患或血液病變者。
（三）操作方法手術的前一天晚上和手術當日晨用1gL箱肥皂水灌腸各一次。患者取側臥位，用0．1％新潔爾滅或絡合碘肛周消毒，鋪無菌巾，局麻或腰俞穴麻醉後，消毒肛內，擴肛，充分暴露痔核。用彎血管鉗夾住痔核基底部，用7號或10號絲線於止血鉗下方結紮痔核、特大痔核宜用貫穿結紮法，用持針器夾住已穿有絲線（7號絲線）的縫針，將雙線從痔核基底中央稍上穿過，將已貫穿痔核的雙線交叉放置，並用剪刀沿齒線剪一淺表裂縫，再分端進行「8」字形結紮或「回」字形結紮。結紮完畢後，用彎血管鉗擠壓被結紮的痔核。
也可在被結紮的痔核內注射硬化劑，最後將痔核還納肛內，再將殘留在外的絲線剪去，並將消炎藥膏塞人肛內。較小痔核則不需肛周麻醉，可在肛鏡下，用套扎器套扎。如果是混合痔，則先將外痔剝離至齒線附近，再用上述方法結紮。環形內痔採取分段結紮。一般先結紮母痔區，其餘部分下次再扎，亦可用注射療法。
（四）注意事項
1．每次結紮內痔時宜先結紮小的痔核，後結紮大的痔核。
2．縫針穿過痔核基底部時，不可穿人肌層，否則會引起肌層壞死。
3．結紮術後當天不要解大便，若便後痔核脫出，應立即還納，以免發生水腫，加劇疼痛。
4．結紮後7—10天為痔核脫落階段，囑患者避免劇烈運動，保持大便通暢，以免因結紮線脫落時引起大出血。
［預防與調攝］
一、保持大便通暢。養成每天定時排便的習慣，臨廁不宜久蹲努責。
二、注意飲食調理，多喝開水，多吃蔬菜水果，少食辛辣、醇酒、炙博之品。
三、避免久坐久臥，適當進行體育鍛煉。
外痔
外痔是指發生於齒線以下的肛管痔外靜脈叢擴大麴張，或破裂，或肛門皮膚因反覆炎症刺激增生而成的疾病。其臨床特點是肛門墜脹、疼痛、異物感。根據臨床表現和病理特點不同可分為靜脈曲張性外痔、血栓性外痔、結締組織外痔、結締組織外痔。
結締組織外痔是指肛門緣皮膚（皺襞）發生結締組織增生、肥大。包括哨兵痔和贅皮外痔。其主要臨床表現為肛門異物感。
［病因病機］
肛門裂傷。邪毒外侵，或大便努責、產育努力，以致氣血瘀滯，加之外邪入侵，日久不散，則肌膚增生形成贅皮。
［診斷］
肛門邊緣生皮贅，逐漸增大，質地柔軟，一般不痛，無出血，僅覺肛門異物感，當染毒腫脹時才覺疼痛。發生於截石位6、12點處的外痔常由肛裂引起。發生於3、7、11點處的外痔，多伴內痔。
［鑒別診斷］
一、血栓外痔多發生於肛門左右兩側，先有靜脈曲張性外痔，突然腫起，形如葡萄，初起暗紅，漸變青紫，按之較硬，光滑，疼痛劇烈。
二、靜脈曲張性外痔齒線下肛管靜脈曲張，觸之柔軟，色紫暗，腫物呈橢圓形，當腹壓增大時，腫物可稍增大變硬，局部按摩時腫物可變小柔軟。
［辨證論治］
一、內治法
一般不需內治，當外痔染毒腫痛時，可用清熱利濕之法，方用止痛如神湯或五神湯加減。
二、外治法
（一）可用苦參湯煎水清洗以防感染。
（二）外痔腫痛時用痔瘡膏或黃連膏外塗。
［其他療法］
外痔較大、經常腫痛時可手術切除。具體方法是局麻下作放射狀梭形切口切除外痔，注意盡量保護肛管皮膚。
靜脈曲張性外痔
靜脈曲張性外痔是指痔外靜脈叢發生瘀血擴大麴張、成團狀而形成的圓形或橢圓形的腫物。
［病因病機］
多因Ⅱ、Ⅲ期內痔反覆脫出，或經產、負重遠行，以致筋脈橫解、氣血瘀滯而成。
［診斷］
發生於齒線以下的肛管，局部有橢圓形或長形腫物，觸之柔軟，在排便或負重遠行時腫物增大，並呈紫暗色，按之較硬，平時有異物感，染毒時可腫大疼痛。
［鑒別診斷］
一、血栓外痔大多生於肛門的左右兩側，突然腫起，疼痛劇烈，形如葡萄，顏色青紫，按之較硬（2-3天後）。
二、結締組織外痔皮贅逐漸增大，按之柔軟，排便或負重遠行時皮辦無明顯變化。
［辨證論治］
一、內治一般不需內治，若染毒時可按下述證型治療。
濕熱下注肛緣腫物隆起，腫脹疼痛，甚則滲流滋水；舌紅，苔黃膩，脈滑數。
辨證分析：負重遠行，大便努掙，經脈橫解，氣血瘀滯，則腫物隆起；感染濕熱毒邪，氣血瘀滯加重，則腫脹疼痛；濕熱為患則滲流滋水；舌紅、苔黃膩、脈滑數為顯熱內侵之象。
方藥：五神湯合活血散瘀東加減。
二、外治腫脹明顯時，先用苦參湯熏洗，再外敷消痔膏或黃連膏。
［其他療法］
手術治療要徹底治癒，應行外痔靜脈剝離術。
（一）適應證單純靜脈曲張性外痔，混合痔的外痔部分。
（二）操作方法取截石位或側臥位，19Lo新潔爾滅肛門消毒，局麻或腰俞麻醉，用組織鉗提起外痔頂部，以剪刀環繞外痔四周作一放射狀梭形切口，再分離皮下曲張的靜脈叢，將皮膚連同皮下組織一併切除。術後用凡士林紗條或消痔膏或黃連膏油紗條壓迫創面。每天用芒硝溶液坐浴，創面外敷消痔膏，直至痊癒。
血栓性外痔
血栓性外痔是由痔外靜脈破裂，血溢脈外，瘀於皮下，凝結成塊所致。其特點是肛門邊緣突然劇烈疼痛，並有暗紫色腫塊。
［病因病機］
內有血熱，或本有靜脈外痔，加之便時努掙，或負重遠行，以致肛門痔外靜脈破裂，血溢脈外，瘀於皮下，凝結成塊。
［診斷］
好發於夏季，多發生在肛緣截石位3、9點處，起病時肛門部突然劇烈疼痛，肛緣皮下可見紫暗圓形腫塊，觸痛明顯，分界清楚，待3-5天後疼痛緩解，有時小血塊可自行吸收。
［鑒別診斷］
內痔嵌頓，齒線上內痔脫出嵌頓，腫塊較大，甚至繞肛周3-5顆，疼痛逐漸加重，久則糜爛壞死，滲流滋水，坐臥不寧。
［辨證論治］
一、內治法
血熱瘀阻肛緣腫物突起，疼痛劇烈，肛緣圓形紫暗腫塊，質地較硬，觸痛明顯；口乾欲飲，大便秘結；舌紅，苔黃，脈弦。
辨證分析：血分有熱，加之便時努掙或負重遠行，氣血瘀滯，血熱妄行，脈絡破裂，血溢脈外，瘀於皮下則見肛緣腫物，顏色紫暗；血分有熱，則口乾欲飲；血熱內燥，則大便秘結；舌紅、苔黃主熱，脈弦主痛。
治法：清熱涼血，消腫止痛。
方藥：涼血地黃東加減。
二、外治法
先用苦參湯煎水熏洗肛門，再外塗痔瘡膏，每天1次。
［其他療法］
必要時行手術取出血栓。
（一）適應證血栓外痔較大，3天內未能吸收者。
（二）操作方法患者取側臥位，肛門常規消毒，局麻後，在腫塊中央作一放射狀切口，用止血鉗分離出血塊，修剪多餘皮辦，再用黃連膏油紗條壓迫傷口，每天換藥一次，直至痊癒。
混合痔
混合痔是指內、外痔靜脈叢曲張，相互溝通吻合，使內痔部分和外痔部分形成一個整體。混合痔兼有中外痔的雙重表現。
［病因病機］
多因Ⅱ、Ⅲ期內痔未及時治療，反覆脫出，復因妊娠分娩，負重遠行，以致筋脈橫解，氣血瘀滯不散，導致本病發生。
［診斷］
大便時滴血或射血，出血量較多，便時肛門有腫物脫出，如果合併染毒則嵌頓腫痛，不能還納，肛門有異物感，肛查可見混合痔多生於肛門截石位3、7、11點處。內、外痔在同一時位跨越齒線連成一個整體，內痔部分如成人拇指頭或更大，色紫暗或灰白。
［辨證論治］
參照內痔和外痔。
［其他療法］
較嚴重的混合痔可行外痔剝離內痔結紮術：
（一）適應證
較嚴重的混合痔。
（二）操作方法
取截石位或側臥位，常規消毒肛門部，局部浸潤麻醉，充分暴露痔核，將外痔部分作。V」字形或梭形切口，切開皮膚剝離靜脈叢，至齒線稍下方，然後用彎止血鉗夾住內痔基底部，再用10號或7號絲線結紮或貫穿結紮內痔，再剪除外痔部分。用相同的方法處理其他痔核。
（三）注意事項
1．一般每次剝離結紮痔核不超過4個，否則引起肛門變窄，大便難出，易引起絲線滑脫。
2．外痔剝離切口不能太靠上，否則易引起術後大出血。此外，手術中盡量保留肛管皮膚和粘膜，以防術後肛門直腸狹窄。
［預防與調攝］
一、保持大便通暢，定時排便，大便時不要久蹲努責。
二、及時治療腸道急、慢性炎症。
三、保持肛門部清潔，堅持便後用冷開水坐浴。
四、少食辛辣刺激之晶，多吃蔬菜水果。
［結語］
痔是直腸末端粘膜下和肛管皮膚下靜脈叢擴張形成的靜脈團，或痔外靜脈破裂或肛緣皮膚因炎症增生所形成的腫物。痔分內痔、外痔和混合痔。
內痔是齒線上直腸末端粘膜下的痔內靜脈擴張所形成的柔軟靜脈團，好發於齒線上3、7、11點處。其臨床特點：便血、痔核脫出、肛門不適。內痔分三期，應與直腸脫垂、直腸息肉、直腸癌相鑒別。風傷腸絡證，治宜清熱涼血祛風，方用涼血地黃湯；濕熱下注證，治宜清熱利濕止血，方用止痛如神東加減；脾虛氣陷證，治宜健脾益氣，方用補中益氣東加減。注射療法與結紮療法是內痔的重要治法。
外痔是發生於肛管齒線以下的痔外靜脈叢擴張，或痔外靜脈破裂或肛緣皮膚因炎症增生而形成的腫物。分為靜脈曲張性外痔、結締組織外痔和血栓外痔。其臨床特點為：肛門異物感及肛門墜脹、疼痛。靜脈外痔多發生在3、7、11點處，結締組織外痔好發於6、12點處，血栓外痔好發於3、9點處。手術是徹底治療外痔的根本方法。
混合痔是指內、外痔靜脈叢相互溝通、吻合使內痔和外痔部分形成一個整體。混合痔兼有內痔、外痔的雙重表現。外剝內扎術是治療混合痔的重要方法。
參看
 肛門直腸疾病 | 肛隱窩炎  |
| 關於「中醫外科學/痔」的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |