隱匿性腎小球腎炎

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隱匿型腎小球腎炎(Latent glomerulonephritis)又稱無症状性蛋白尿及(或)血尿,指輕至中度蛋白尿和(或)血尿,臨床表現為反覆持續性血尿,伴或不伴輕度蛋白尿,或者其中一種表現突出。而無水腫高血壓、腎功能損害的一組腎小球疾病。是與其他腎小球腎炎區分開來,因為其他腎小球腎炎多少有上述症状。

目錄

隱匿性腎小球腎炎的病因

發病原因=

隱匿性腎小球腎炎的特點是血尿蛋白尿或血尿和蛋白尿並存,常有多種病因:

1.以單純性血尿(asymptomatic hematuria)為主要表現的病因主要有:①IgA腎病,尤其早期,非IgA系膜增生性腎小球腎炎;②局灶性腎小球腎炎以及薄基底膜腎病也可為過敏性紫癜性腎炎狼瘡性腎炎感染性心內膜炎等所致腎臟損害的早期表現,以及薄基底膜腎病。

2.以輕、中度無症状性蛋白尿(asymptomatic proteinuria)為主要表現的常見病因為微小病變性腎炎系膜增生性腎炎膜性腎病、局灶節段性腎小球硬化及某些IgA腎病的早期、澱粉樣變腎病、糖尿病腎病(DN),系統性紅斑狼瘡(SLE)、狼瘡性腎炎LN)以及指-骨突症候群

3.以無症状性血尿伴蛋白尿為主要表現的常見病因 為多種腎小球疾病(如腎小球輕微病變、系膜增生性腎炎、局灶增生性腎炎及IgA腎病)某一階段的早期表現。

發病機制

本病發病機制尚不清楚,目前認為多與感染免疫反應有關,因病因不同,故發病機制也不一樣。其病理形態也有多種類型,多系各種病理改變的早期。

1.單純性蛋白尿 可系微小病變性腎病、系膜增生性腎炎、膜性腎病、局灶節段性腎小球硬化及IgA腎病的早期。

2.單純性血尿 可系IgA腎病早期、系膜增生性腎炎、局灶性腎炎紫癜性腎炎、LN及薄基底膜腎病等。

3.無症状性血尿伴蛋白尿 同樣可為腎小球輕微病變,輕度系膜增生性腎炎、局灶增生性腎炎、IgA腎病或膜性腎病早期。

隱匿性腎小球腎炎的症状

隱匿性腎小球腎炎大多起病隱匿,或突然出現肉眼血尿,無其他泌尿系統症状腎功能大多正常,主要臨床表現尿異常。臨床可分為3種形式:

1.無症状性血尿 患者多為青年人,無臨床症状和體征,有時在體檢時發現有鏡下腎小球源性血尿,呈持續性或反覆發作。部分患者於劇烈運動、高熱感染、飲酒等情況下,出現一過性肉眼血尿,並於短時間內迅速消失。血尿發作時可出現腰部酸痛。如此反覆發作,故又稱良性複發性血尿。此類型多見於IgA腎病,亦可見於非IgA系膜增生性腎小球腎炎、局灶節段性腎小球腎炎、薄基底膜腎病。

2.無症状性血尿和蛋白尿 此型患者血尿呈發作性,蛋白尿可持續存在。在血尿發作期間,蛋白尿亦加重,血尿消失後,蛋白尿隨之減輕,病情比單純性血尿嚴重。由於其不伴高血壓水腫、腎功能減退,患者往往不能及時就診,易造成早期漏診。此類型多見於系膜增生性腎炎、局灶腎小球硬化症及IgA腎病。

3.無症状性蛋白尿(asymptomatic proteinuria) 多發生於青年男性,呈持續性蛋白尿(每次尿蛋白檢查雖有波動,但總是陽性)。尿蛋白定量通常為2g/d以下,以白蛋白為主。尿沉渣正常、無水腫、高血壓等臨床表現,腎功能正常,血液生化檢查多無異常。本病可持續多年,預後良好。組織學上無任何明確病變;亦可能是不同類型的腎小球疾病,如膜性腎病、系膜增生性腎炎、微小病變性腎病、局灶節段性腎小球硬化,甚至某些IgA腎病的早期表現。

隱匿性腎小球腎炎的檢查化驗

(1)無症状血尿顯微鏡下可見持續性腎小球源性血尿和(或)反覆肉眼血尿,每100ml尿液中有0.5ml血或紅細胞多於5×109/L呈持續性或反覆發作。部分患者感染發熱或劇烈運動後出現一過性肉眼血尿,並於短時間內迅速消失。有時尿常規血常規腎功能、血尿酸、血糖等檢查正常。腎小球源性尿紅細胞形態常發生異常的改變,相差顯微鏡下可見多種變形紅細胞(如草莓狀、荷葉狀等)。

(2)無症状蛋白尿:尿常規蛋白呈陽性,尿中白細胞、紅細胞均呈陰性。24h尿蛋白定量通常為2g以下,以白蛋白為主。尿沉渣正常,腎功能正常,血液生化檢查多無異常所見。血常規、血沉血小板,出凝血時間無異常。尿細菌培養陰性,尿結核菌細胞學檢查陰性。肝腎功能(包括肌酐清除率尿比重及濃縮試驗)正常。血抗鏈「O」、類風濕因子抗核抗體冷球蛋白陰性,補體正常。部分IgA腎病患者血IgA水平增高,其他免疫球蛋白正常。

核素腎圖、腎臟B超檢查、膀胱鏡靜脈腎盂造影等檢查均正常。

隱匿性腎小球腎炎的診斷

隱匿性腎小球腎炎診斷較困難,需以多種檢查排除其他疾病,方能確診。

隱匿性腎小球腎炎的鑒別診斷

與單純性血尿相鑒別

(1)腎小球疾病:如血尿伴腹痛便血關節痛皮膚紫癜,應考慮過敏性紫癜性腎炎;如血尿伴血小板減少紅細胞、血小板減少,如為中青年女性,除考慮血小板減少性紫癜外,應警惕SLE、LN的可能性,作相應的免疫檢查(如ANA、抗dsD-NA、抗SM抗體等)及腎活檢。如腎組織免疫熒光為「滿堂亮」,則提示LN。如單純血尿,腎活檢免疫熒光檢查發現主要是IgA沉積於腎小球系膜區,提示IgA腎病。如腎活檢光鏡檢查正常或基本正常,電鏡下腎小球基底膜瀰漫性變薄,則提示薄基底膜腎病;如無症状性血尿病人為中、老年人,應常規鑒別泌尿系腫瘤,尤其是泌尿系腫瘤。可做晨尿病理細胞學檢查以及B超CT膀胱鏡檢查。如病人系幼兒應注意排除特發性高鈣尿症,如高度懷疑特發性高鈣尿症時,可作鈣負荷試驗。對育齡婦女,應詢問有無服用雌激素避孕史,還應警惕腰痛血尿症候群

(2)泌尿系統感染:血尿伴尿頻尿急尿不盡夜尿增多,應注意尿路感染。如血尿伴發熱腰痛多為腎盂腎炎尿常規白細胞>5/HP、查見膿細胞,如伴夜尿增多,應考慮是否有慢性腎盂腎炎,如血尿伴恥骨壓痛尿痛、尿頻,多為膀胱炎;如有結核病史、腎鈣化或梗阻變性,可晨尿檢查抗酸桿菌及尿結核菌培養

與單純性蛋白尿相鑒別

  1. 如發生於發熱或劇烈運動及右心衰竭後,應多次反覆檢查,如仍系一過性,則系由血流動力學改變導致。
  2. 如青年久站或劇烈活動後出現蛋白尿(少量),尤體型瘦長者,應考慮體位性蛋白尿
  3. 如SDS-PAGE凝膠電泳小分蛋白(β2-MG微球蛋白溶菌酶)為主者,而血中相應成分正常,應考慮為近端腎小管損害(β2-MG溶菌酶系腎小球濾過,腎小管吸收)。
  4. 如病人蛋白尿伴腎區疼痛尿蛋白電泳為輕鏈蛋白,即本-周蛋白(Bence Jones蛋白)應考慮多發性骨髓瘤的可能。
  5. 如尿蛋白電泳為中等大小分子,以白蛋白為主(選擇性尿蛋白),應考慮腎小球疾病。
  6. 如伴血糖升高,有糖尿病史者應考慮糖尿病腎病
  7. 其他疾病如澱粉樣變腎病,早期亦可表現為單純性蛋白尿。

如發現尿蛋白增加或腎病症候群,以及出現水腫高血壓腎功能減退等,應及時作腎活檢以助明確診斷。

隱匿性腎小球腎炎的併發症

本病無明顯併發症。如果臨床表現血尿伴蛋白尿,常是腎小球疾病的典型表現,也常見於非靜止性(進展性)腎小球疾病。由於其不伴有高血壓水腫腎功能減退,一般臨床症状較輕故無明顯併發症。另外,無症状性血尿蛋白尿可長期持續不變,如果是某種疾病的早期表現,會隨疾病進展出現其原發疾病的臨床表現。此時就不宜再診斷為隱匿性腎小球腎炎,而應診斷為相應的疾病,如腎小球輕微病變、輕度系膜增生性腎炎、局灶增生性腎炎、IgA腎病及早期膜性腎病等。

隱匿性腎小球腎炎的西醫治療

目前尚無特殊治療,主要是一般預防性治療以保護腎臟功能。

一般治療

(1)飲食與休息:限制飲食中蛋白攝入量,避免蛋白高濾過而造成腎臟的進一步損害。從事較輕工作,減輕工作強度,避免勞累。

(2)原發病灶治療:對有上呼吸道感染化膿性病灶(如扁桃體炎),應積極使用抗生素控制感染,治療急、慢性炎性病灶,阻斷抗原抗體免疫反應。對反覆發作的扁桃體炎應擇期手術,對齲齒病也應及時治療。

(3)禁用腎毒性藥物:如氨基糖苷類(慶大黴素卡那黴素鏈黴素)及中藥(馬兜鈴酸關木通等)。

藥物治療

(1)ACEI:有降低尿蛋白作用,其機制是通過降低腎小球內壓,減少尿蛋白,同時有助於改善腎小球的通透性。對單純性蛋白尿及蛋白尿伴血尿者均可使用。尤其適用於伴有輕度高血壓的病人,可根據病人血壓選擇不同的製劑。多數學者主張從小劑量開始,避免低血壓造成的腎損害,一旦發現血壓低於正常,應及時減量或停用。

(2)抗血小板聚集藥:常用於單純性血尿病人。常用藥物主要有:A.雙嘧達莫(潘生丁);B.阿司匹林:該藥可能引起過敏,大劑量使用也可導致腎間質損害,應慎用;C.保腎康腎炎康六味地黃丸等中成藥,有活血化瘀、保腎作用,臨床常使用。

(3)腎上腺皮質激素細胞毒類藥物 一般情況下初期不必應用腎上腺皮質激素及細胞毒藥物治療,可試用雷公藤多甙,亦可採用中醫中藥,如黃芪可促進肝臟合成白蛋白,具有調節免疫作用。

預後

隱匿型腎小球腎炎可長期遷延,也可呈間歇性或時輕時重,大多數患者的腎功能可長期維持正常。但少數患者疾病轉歸可表現為自動痊癒或尿蛋白逐漸增多、出現高血壓和腎功能減退轉變成為慢性腎炎

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