腸桿菌肺炎
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腸桿菌肺炎(enterobacter pneumonia)過去極為罕見。近幾十年。隨著廣譜抗生素和呼吸醫療器械應用的增多，腸桿菌肺炎已佔院內獲得性肺炎的9.4%，其中以陰溝腸桿菌和產氣腸桿菌所致者多見。臨床上，腸桿菌肺炎多發生於衰弱或免疫抑制者，易由污染的醫療器械引起暴發流行，常伴菌血症和對多種抗生素治療反應差等特徵。
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腸桿菌肺炎的病因
(一)發病原因
腸桿菌屬分陰溝腸桿菌(E.cloacae)、產氣腸桿菌(E.aerogenes)、聚團腸桿菌(E.agglomerans)、傑高菲腸桿菌(E.gergoviae)、坂琦腸桿菌(E.sakazakii)和泰勒腸桿菌(E.taylorae)。其中陰溝腸桿菌和產氣腸桿菌是臨床上較重要的條件致病菌，可引起肺炎、敗血症、尿路感染和腦膜炎等;聚團腸桿菌是重要的醫院內感染病原菌，可污染輸液引起敗血症和其他感染。
腸桿菌屬細菌廣泛分布於自然環境中。土壤、污水、腐爛蔬菜和乳製品中均可發現。陰溝腸桿菌和產氣腸桿菌可寄殖於胃腸道和呼吸道，為正常菌群的一部分。
腸桿菌屬細菌的生物學特徵相似。代表菌為陰溝腸桿菌。菌體長1.2～3.2μm，寬0.6～1.0μm。有動力，周身有鞭毛。大多數發酵甘露醇、山梨醇、乳糖、蔗糖、阿拉伯糖和鼠李糖，不產生硫化氫和吲哚。VP反應陽性，MR反應陰性，葡萄糖酸鹽陽性，產生鳥氨酸脫羧酶。所有的細菌在普通培養基上生長良好。各菌種的菌落不具特徵性，需要進行一系列生化反應才能鑒別。
腸桿菌屬細菌可用血清、細菌素、生化試驗、噬菌體等方法分型。各種方法作用不同，但可以起到相互驗證和彌補作用。在美國中央公共衛生實驗室，用最可靠的血清學方法作為鑒別菌株的主要方法。對於血清型相同的菌株用噬菌體進一步分型。現已證明，這些分型方法在大多數情況下是有效的。但在某些情況下，生物分型是一種有用的、起證實作用的方法。目前將陰溝腸桿菌劃分為53個O抗原，57個H抗原，並於170個菌株中分出79個血清型。
(二)發病機制
除血行播散者外，一般認為包括腸桿菌屬細菌在內的腸桿菌科細菌與銅綠假單胞菌等非腸桿菌科細菌不同，在進入下呼吸道之前，常常先寄居在口咽部，然後通過吸入或直接播散到達下呼吸道。
細菌進入下呼吸道能否發生感染取決於黏附於黏膜上細菌的數量及持續時間。黏附的細菌越多，持續時間越長，發生感染的可能性就越大。據研究，除患者全身和下呼吸道的免疫功能外，氣道上皮的結構、腸桿菌屬細菌表面結構和局部微環境均為影響黏附的重要因素。
在氣道上皮方面，許多危重疾病導致上皮細胞上的細菌受體增加，從而增加細菌的黏附;氣道上皮細胞纖毛功能異常，減少了對入侵細菌的清除;黏膜上皮細胞表面纖維聯結蛋白濃度降低減少了對細菌結合部位的阻斷，都可增加細菌在下呼吸道的寄殖。氣道黏膜在插管或吸痰受損，基底膜暴露，細菌還可能與黏膜下的結締組織發生黏附。
在細菌方面，細菌菌毛的數量、刺激黏液分泌的能力、纖維聯結蛋白的分解活性以及其所產生的物質如纖毛穩定物質、蛋白酶和黏蛋白降解產物均可影響在下呼吸道的寄殖。腸桿菌屬大多數菌株具有I型菌毛，少數還可產生Ⅲ型菌毛和(或)MR吸附素，具有較強的黏附作用。此外，有些細菌可產生影響纖毛功能的物質，減少細菌的清除。腸桿菌還可能分解纖維聯結蛋白使黏膜上皮細胞表面的細菌結合部位暴露。
在氣道黏膜微環境方面，主要為氣道分泌物中化學成分和特性改變以致影響細菌的寄殖。首先某些原發疾病使氣道分泌物的pH增高，增加細菌的黏附。其次當氣道發生炎症時，中性彈性蛋白酶分解IgA和纖維聯結蛋白，增加細菌的黏附。
病理變化：腸桿菌肺炎，絕大多數為支氣管肺炎。常累及到多個部位，半數以上為兩側性，葉性實變較少見。吸入感染者，以下肺多見。炎症從支氣管開始，通過小支氣管壁引起周圍組織的化膿性炎症、實變和壞死，形成多發微小膿腫。血行播散引起者，先產生血管周圍浸潤和結節狀肺組織小梗死，繼而大量中性粒細胞浸潤，出現多發性微小膿腫。
不論何種途徑引起的微小膿腫，若治療延誤，小膿腫則可能融合形成大膿腫。如累及胸膜下，還可能出現化膿性胸膜炎。
腸桿菌肺炎的症状
腸桿菌肺炎與其他革蘭陰性桿菌肺炎相似。起病急驟，突起畏寒發熱。體溫常於37.7～38.8℃之間。咳嗽明顯，咳痰量較多，呈黏液膿性，但與克雷白桿菌肺炎不同，咯血和血性痰少見。如病變廣泛，可有呼吸困難。
體格檢查可有氣急、發紺。常於兩肺聞及濕性囉音，肺部實變體征少見。如系血源性感染者，肺部體征有時缺如，但常常發現尿路和消化道等肺外感染的表現。
腸桿菌肺炎的臨床表現不具特徵性，與其他革蘭陰性桿菌肺炎相似，僅憑臨床表現難以確診。高危人群在住院期間出現發熱、支氣管膿性分泌物增多、白細胞增多、肺部出現病灶或在原肺部病變的基礎上出現新的浸潤，均為診斷的依據。確診和鑒別診斷有賴於細菌學檢查。
腸桿菌肺炎的診斷
腸桿菌肺炎的檢查化驗
1.血象 白細胞總數可增高或正常，但中性粒細胞常明顯增加，貧血較常見。
2.尿常規、腎功能和肝功能 腸桿菌敗血症合併肺炎者，尿常規、腎功能和肝功能可能異常。
3.痰液細菌培養為確診腸桿菌肺炎的唯一手段。臨床咳出的痰受口咽部其他細菌的污染，可採用經環甲膜穿刺、經皮肺穿刺和經纖支鏡獲得標本。若採用咳痰培養，標本需先進行培養前處理和應用合適的選擇培養基，以提高結果的可靠性。
(1)咳痰的處理：咳出的痰液先用生理鹽水清洗5～9次後(可平均減少污染菌達100倍)，直接塗片檢查。若低倍視野下，白細胞>25、鱗狀上皮細胞<10，再取這樣的痰液加1%～2%蛋白酶或乙醯半胱氨酸於37℃下孵化。當細菌濃度>106/ml，則認為培養有診斷意義，進一步進行一系列生化反應和分型以確定菌種、株和型。
(2)選擇培養基：因痰標本中有時腸桿菌屬濃度較低，需用選擇培養基提高培養陽性率。選擇培養基的成分：2%纖維素二糖、0.1%酵母浸膏、0.03%去氧膽酸鈉、10μg/ml頭孢菌素、1%瓊脂和Andrade's指示劑。多數陰溝腸桿菌經37℃ 24h培養後，由於pH變化而產生色素，多數糞大腸菌群生長緩慢或根本不生長。產氣腸桿菌在此培養基上也能生長。
X線檢查胸片常顯示雙下肺支氣管肺炎，但有少數僅見肺紋理增多而無明顯的肺實質浸潤。少數吸入感染患者，右肺上葉後段及下葉背段可見較大範圍的實變影，其間可見空洞，但遠較克雷白桿菌肺炎少見。血源感染的病例，胸片見為不規則結節狀密度增高，直徑4～10mm，遍布全肺。如病情發展，則結節增大融合。
腸桿菌肺炎的鑒別診斷
應與革蘭陰性桿菌肺炎如銅綠假單胞菌肺炎、克雷白桿菌肺炎、流感嗜血桿菌肺炎、變形桿菌肺炎相鑒別。
腸桿菌肺炎的併發症
腸桿菌肺炎常見的併發症之一為菌血症。文獻報導在各種原因的腸桿菌菌血症中，先由呼吸道感染，再發展為菌血症者佔11%，僅次於腹部臟器和泌尿系感染者。因此當疑及肺部感染系血源播散所致者或伴有菌血症者，應進行血培養。如腸桿菌陽性，即可確診。
腸桿菌肺炎的預防和治療方法
(一)治療
1.治療原則
(1)一般治療：包括休息、護理、飲食、吸氧、鎮咳祛痰等一般治療。
(3)併發症治療：對並發膿胸等及時穿刺或引流，若影響到其他臟器的功能，應作相應的處理。
(4)原發病的治療：原發病性質往往是決定腸桿菌屬細菌感染預後的重要因素。因此，在抗菌治療的同時，積極治療原發病。
2.抗菌治療
(1)腸桿菌屬細菌的耐藥性：近幾年，腸桿菌屬細菌對抗生素的耐藥逐漸增多。對第一代頭孢菌素，陰溝桿菌和產氣腸桿菌有很強的耐藥性，但某些聚團腸桿菌和坂琦腸桿菌仍較敏感。1970年，Oale等比較了陰溝腸桿菌和產氣腸桿菌對11種抗生素的耐藥性，發現試驗菌株均對慶大黴素敏感。70年代中期，Moellering等對分離到的3000多株腸桿菌進行研究，發現耐慶大黴素已達10%，耐阿米卡星為2%。1994年國內一組報導腸桿菌對臨床常用10種抗生素的耐藥率，除阿米卡星外，其餘均達40%以上。
因此，有人主張治療腸桿菌肺炎，總要根據藥敏結果選擇兩種抗生素聯合，最好為抗假單孢青黴素和氨基甙類抗生素。但近年應用的新一代頭孢類和喹諾酮類對腸桿菌亦有良好的作用，可酌情選用。
(2)抗生素的選用：
①青黴素類：A.哌拉西林(piperacillin)：近年國內文獻報導腸桿菌屬對其耐藥率幾達100%。因此，除非有藥敏結果證實，否則不宜作為首選藥物治療腸桿菌肺炎。常用量：輕症每天4～8g，重症感染可加倍，分4次應用。B. 替卡西林(羧噻吩青黴)：抗菌譜與羧苄西林相似，不耐β-內醯胺酶。胸腔積液濃度為血濃度的一半，痰濃度較低。國內一組報導腸桿菌對其的耐藥率為100%。一般認為對腸桿菌感染，常需與氨基甙類合用。成人用量：200～300mg/(kg.d)，分次給予。
其他如：替莫西林(羧噻吩甲氧西林)、卡茚西林(茚滿酯羧苄西林)也可使用。
②頭孢菌素類：A.頭孢噻肟(claforan)：具有強大的廣譜殺菌和抑菌作用，能對抗多種細菌產生的β-內醯胺酶，特別對腸桿菌科的作用尤為突出。其代謝產物乙醯頭孢噻肟也具有抗菌活性，且與本品具有協同作用。用法：1～2g/d，2次/d，嚴重感染每天12g，分～4次。B.頭孢唑肟(頭孢去甲噻肟)：抗菌譜與頭孢噻肟相似，對β-內醯胺酶穩定，與氨基糖甙類抗生素聯用，療效明顯增強。臨床總有效率90%以上。成人：2～4g/d，重症10～12g/d，分～4次用。C.拉氧頭孢(羥羧氧醯胺菌素)：為部分合成廣譜抗生素，對腸桿菌科細菌所產生的β-內醯胺酶高度穩定。對包括腸桿菌屬細菌等革蘭陰性桿菌有較強的抗菌作用。耐慶大黴素、妥布黴素、氨苄西林和頭孢噻肟的腸桿菌對本品仍敏感。各種滲出液中濃度高且維持久。對腸桿菌等引起的各種感染，總有效率為83.2%，用量：1～4g/d，分2次肌注或靜注。
其他如：頭孢曲松(ceftriaxome)、頭孢他啶(cefortam)、頭孢哌酮(cefoperazone)、氨曲南(噻肟單醯胺菌素)均有一定療效，可根據情況加以選用。
③氨基甙類：氨基甙類抗生素中的慶大黴素、妥布黴素和阿米卡星為治療腸桿菌感染的常用藥。國內報導慶大黴素的耐藥率達40.9%，故臨床較少用。阿米卡星的耐藥率較低，為4.84%。妥布黴素和阿米卡星的常用量分別為160～240mg和400～800mg，分次肌注。
近年應用的新藥有：西索米星(sisomicin)、奈替米星(乙基西梭黴素)、阿司米星(福提黴素)等。
④甲碸黴素類：亞胺培南/西司他丁鈉 (tienam)為甲碸黴素衍生物，對β-內醯酶極穩定。對腸桿菌屬作用遜於頭孢噻肟和拉氧頭孢，肺部為濃度最高的部位之一，痰液濃度次之。對肺部感染有效率達80%以上。用法：0.25～1.0g，每天2～4次靜滴或肌注。
⑤氟喹諾酮類：A.環丙沙星(ciprofloxacin)：抗菌譜與諾氟沙星相似。用於治療較嚴重的呼吸道感染，可與第三代頭孢菌素相媲美。國內一組藥敏結果顯示，腸桿菌屬細菌對本品100%敏感，但近來報導細菌對本藥耐藥產生較快。用量：靜注0.1～0.2g，2次/d。B.氧氟沙星(ofloxacin)：抗菌譜廣，對腸桿菌屬細菌等有較強的抗菌作用。對各種感染性疾病的臨床有效率和細菌清除率均達96%以上。用法：200～600mg/d，分2次口服。C.培氟沙星(甲氟哌酸)：具有廣譜抗菌作用，對腸桿菌屬細菌抗菌作用較強。用法：口服首劑800mg，以後每次mg，早晚進餐時服用。靜滴：400mg/次，早晚共滴注2次。
(二)預後
腸桿菌肺炎的護理
1.減少預防性應用抗生素 據研究，抗生素，特別是頭孢類抗生素的預防應用，可增加住院患者腸桿菌屬的攜帶率。因此，減少抗生素預防應用，可預防腸桿菌肺炎的發生。
2.局部應用不吸收的口服抗生素 減少口咽和胃腸道腸桿菌屬細菌的寄殖，可以減少ICU中患者腸桿菌屬感染的發生。
3.阻止局部腸桿菌屬寄殖發展為感染 有研究表明，應用主動的或被動免疫製藥，可阻止寄殖的腸桿菌屬發展為感染，但目前大多處於實驗階段。
4.防止患者之間的感染傳播 醫務人員在進行呼吸道護理和治療時，注意洗手，嚴格無菌操作。
5.疑及發生暴發感染 立即進行分型以確定相應的控制措施。
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