老年人間質性肺炎
| A+醫學百科 >> 疾病百科 >> 炎症 >> 老年人間質性肺炎 |
間質性肺病(Interstitial lung Disease，簡稱ILD)這一病名的提出早在1975年第18屆Aspen肺科討論會時使用了這一名詞。事隔10年(1985)第28屆Aspen肺科討論會再一次對ILD做了研討。對ILD的研究近十餘年來雖然有了很大的進展，但對其概念的理解、分類的見解尚有不同的認識，特別是ILD之中的特發性肺間質纖維化(亦稱特發性間質性肺炎，特發性纖維化肺泡炎)的分類爭論較多，未能取得一致的見解。ILD是以肺泡壁為主要病變所引起的一組疾病群。ILD是以瀰漫性肺實質、肺泡炎和間質纖維化為病理基本改變，以活動性呼吸困難、X線胸片示瀰漫陰影、限制性通氣障礙、彌散功能(DLCO)降低和低氧血症為臨床表現的不同類疾病群構成的臨床病理實體的總稱。ILD可呈急性、亞急性及慢性經過。急性期以損傷或炎症病變為主，慢性期以纖維化病變為主。
目錄 |
老年人間質性肺炎的病因
(一)發病原因
按病因明確與否分為兩大類：
1.病因已明
(1)吸入無機粉塵：二氧化矽、石棉、滑石、銻、鈹、煤、鋁、錫、鐵。
(2)吸入有機粉塵：霉草塵、蔗塵、蘑菇肺、飼鴿者病、棉塵、合成纖維、電木放射線損傷。
(3)微生物感染：病毒、細菌、真菌、卡氏肺孢子蟲病、寄生蟲。
(6)吸入氣體：氧、二氧化硫、氯、氧化氮、煙塵、脂類、汞蒸氣
2.病因未明 特發性肺間質纖維化(又名隱源性致纖維化肺泡炎、特發性間質性肺炎)。急性間質性肺炎;脫屑性間質性肺炎;膠原血管性疾病：系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、強直性脊柱炎、多發性肌炎-皮肌炎、舍格倫症候群;結節病;組織細胞增多症;肺出血-腎炎症候群;特發性肺含鐵血黃素沉著症;Wegener肉芽腫;慢性嗜酸粒細胞肺炎;肺泡蛋白沉積症;遺傳性肺纖維化;結節性硬化症、神經纖維瘤;肺血管床間質性肺病;原發性肺動脈高壓;瀰漫性澱粉樣變性;閉塞性細支氣管炎並機化性肺炎。
已知病因類約佔全部ILD的35%，其中以職業性接觸為致病病因者為常見，其中無機類粉塵為病因者最多，由有機類粉塵致病者日益增多。有機類粉塵所致也稱過敏性肺泡炎，常因既往曾有過敏史，當再次吸入異體蛋白或多糖而發病。原因未明者ILD占所有病例的2/3，其中以特發性肺纖維化、結節病和膠原血管疾病肺部表現最為常見，組織細胞增多症X，肺-腎症候群和肺血管炎，特發性含鐵血黃素沉著症等其次。
(二)發病機制
ILD確切的發病機制尚未完全闡明，但不同病因的ILD改變都從肺泡炎開始，在發展和修復過程中導致肺纖維化的傾向有其共同之處。活化的巨噬細胞具有調整淋巴細胞的功能和分泌炎性介質如補體成分、前列腺素、膠原酶、彈性硬蛋白酶、中性蛋白酶、纖維蛋白溶酶活化劑、β葡萄糖醛酸酶、血管生成因子、成纖維細胞生長因子和中性粒細胞趨化因子等作用。活化T淋巴細胞能分泌淋巴激活素，如巨噬細胞移行抑制因子、白細胞抑制因子、單核細胞趨化因子和巨噬細胞活化因子等。B淋巴細胞能分泌IgG、IgA和IgM等。中性粒細胞能分泌膠原酶、彈性蛋白酶、中性蛋白酶(組織蛋白酶G)、酸性蛋白酶(組織蛋白酶D)、β葡萄糖醛酸酶和活化各種體液的炎性路徑等。
1.病理分類
(1)按病理變化分類：
①非炎症性非腫瘤性疾病：如結節病、外源性過敏性肉芽腫性肺泡炎。
②肉芽腫性間質性肺疾病：如慢性間質性肺水腫、肺泡蛋白沉著症、原發性肺含鐵血黃素沉著症、尿毒症等。
③肺特異性炎症：如普通型間質性肺炎、閉塞性細支氣管炎並機化性肺炎(BOOP)、外源性刺激性煙霧、液體以及其他毒性刺激性慢性間質性肺炎、急性呼吸窘迫症候群(ARDS)、特發性肺纖維化及肺血管炎等。
④無機粉塵吸入性職業病。
⑤增生及腫瘤性病變：如原發性細支氣管肺泡癌誘發肺間質病變、瀰漫性霍奇金淋巴瘤。
⑥肺間質纖維化及蜂窩肺(末期肺)。
①巨噬細胞-淋巴細胞-中性粒細胞型：簡稱中性粒細胞型肺泡炎。巨噬細胞仍占多數，但中性粒細胞增多，並長期在肺泡結構中聚集，為本型最典型的特徵。屬於這一型的病變有：特發性肺纖維化(隱源性致纖維化肺泡炎)，家族性肺纖維化、慢性間質性肺纖維化伴發於膠原血管性疾病、組織細胞增生症X和石棉肺等。
②巨噬細胞淋巴細胞型：簡稱淋巴細胞型肺泡炎。巨噬細胞和淋巴細胞均增加，但淋巴細胞的增加相對地比巨噬細胞多。中性粒細胞不增加。結節病，過敏性肺炎和鈹中毒等，均屬於這一型。
肺實質細胞受某種致病因素的直接作用，或通過炎症和免疫細胞系統的間接作用而發生急性肺泡炎。在肺泡炎階段，如去除病因或接受治療，其病變可以逆轉;當急性肺泡炎轉為慢性，中性粒細胞分泌膠原酶和彈性蛋白酶，破壞Ⅰ型膠原和肺泡壁，影響病變的可逆性。如病變進一步發展，間質內膠原纖維排列紊亂，鏡檢可見大量纖維組織增生，肺泡隔破壞，形成囊性纖維化。破壞的肺泡壁不可復原;病變再進一步發展為肺泡結構完全損害，形成廣泛的囊性纖維化。
2.間質性肺病的分期：
Ⅰ期：肺實質細胞受損，發生急性肺泡炎。炎性和免疫效應細胞呈增生、募集和活化現象。
在特發性肺纖維化的支氣管肺泡灌洗液中，證實有免疫複合體，能刺激巨噬細胞分泌中性粒細胞趨化因子，使中性粒細胞聚集於肺泡結構中。活化的巨噬細胞和中性粒細胞能分泌膠原酶。支氣管肺泡灌洗隨訪複查8～24個月，膠原酶活性仍持續存在，活化的膠原酶可破壞肺泡結構的間質膠原(在急性肺炎如肺炎球菌肺炎，中性粒細胞在肺泡結構中存在的時間很短暫，故不會引起間質結締組織進行性和永久性損害。)將特發性纖維化及結節病支氣管肺泡灌洗液中分離出的巨噬細胞，分別在無RPMI-1640培養基中培養，產生纖維結合蛋白的速度，比正常的巨噬細胞分別快20倍和10倍。纖維結合蛋白對肺臟的成纖維細胞具有趨化作用，在形成間質纖維化起重要作用。結節病T淋巴細胞能分泌淋巴激化素，引起肉芽腫形成。在Ⅰ期階段，肺實質的損害不明顯，若激發因素被消除，病變可以恢復。
Ⅱ期：肺泡炎演變為慢性，肺泡的非細胞性和細胞性成分進行性地遭受損害，引起肺實質細胞的數目、類型、位置和(或)分化性質發生變化。Ⅰ型上皮細胞受損害，Ⅱ型上皮細胞增生修補。從Ⅰ期演變到Ⅱ期，或快或慢，長者可達數年。受各種因素如接觸期限、肺臟防禦機制效能、損害範圍大小、基底膜的完整性和個體的易感性等影響，肺泡結構的破壞逐漸嚴重而變成不可逆轉。
Ⅲ期：其特徵為間質膠原紊亂，鏡檢可見大量纖維組織增生。纖維組織增生並非單純地由於成纖維細胞活化，而是各種複合因素如膠原合成和各種類型細胞異常所造成。膠原組織斷裂，肺泡隔破壞，形成囊性變化。到了Ⅲ期，肺泡結構大部損害和顯著紊亂，複員已不可能。
Ⅳ期：為本病的晚期。肺泡結構完全損害，代之以瀰漫性無功能的囊性變化。不能辨認各種類型間質性纖維化的基本結構和特徵。
以上各期的界限很難截然劃分，且互相可以重疊。
老年人間質性肺炎的症状
1.症状 ILD通常不是惡性的，也不是由已知的感染性致病源所引起的。雖然此疾病存在著急性期，但起病常隱襲，病程發展呈慢性經過，機體對其最初反應在肺泡和肺泡壁內表現為炎症反應，導致肺泡炎，最後炎症將蔓延到鄰近的間質部分和血管，最終產生間質性纖維化，導致瘢痕產生和肺組織破壞，使通氣功能降低，炎症也可累及氣管、毛細支氣管，往往伴機化性肺炎，也是間質性肺炎的一種表現。這一組疾病有許多共同的特點，包括類似的症状，X線徵象及肺功能檢查特點。繼發感染時可有黏液濃痰，伴明顯消瘦、乏力、厭食、四肢關節痛等全身症状，急性期可伴有發熱。
2.體征 呼吸急促、發紺、雙肺中下部可聞及Velcro囉音(連續、高調的爆裂音)，有杵狀指趾，其中Velcro囉音最具特徵性。
3.分類 間質性肺病的分類目前尚未統一，按發病的緩急可分為急性、亞急性及慢性。
根據患者的病史、病程長短，臨床表現及X線徵象、肺功能檢查和肺活檢等，即可確診。
老年人間質性肺炎的診斷
老年人間質性肺炎的檢查化驗
血液檢查：間質性肺病肺泡結構中炎性和免疫細胞異常與肺外其他病變無關聯，許多患者血沉增速，或血液免疫球蛋白增高，與肺纖維化亦無密切關聯。有些患者血清中可查到免疫複合體，是從肺臟產生而溢出的。有一部分患者類風濕因子、抗核抗體陽性，部分患者血清出現抗肺膠原抗體。動脈血氣分析：由於潮氣量減低，呼吸頻率增高，呼吸淺速，肺泡通氣量不足，導致通氣/血流比例降低，發生低氧血症，但動脈血二氧化碳分壓正常。運動後血氧分壓明顯下降。
支氣管肺泡灌注檢查：應用纖維支氣管鏡插入左肺舌葉或右肺中葉，以生理鹽水沖入灌洗，獲得支氣管肺泡灌洗液。將灌洗液作細胞學和非細胞成分的測定。本法具有以下優點：①灌洗液的細胞學檢查能真實地反映肺泡炎肺泡結構中的炎性和效應細胞的類型與數目。②各種間質性肺病的診斷與鑒別診斷。非吸煙人灌洗液的細胞總數為(0.2～0.5)×104/ml其中肺泡巨噬細胞佔85%～90%，淋巴細胞約佔10%，中性粒細胞及嗜酸粒細胞僅佔1%以下，細胞總數多由肺泡巨噬細胞的增加而增加，而細胞種類的變化在ILD時有診斷意義。如過敏性肺泡炎、結節病、慢性鈹肺時淋巴細胞顯示明顯增加。膠原病伴肺間質纖維化時也可見淋巴細胞增加。而細菌性肺炎、氣道感染以及ARDS時嗜中性粒細胞增加。閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎時可出現淋巴細胞、粒細胞的增加。支氣管肺泡灌洗液的淋巴細胞中T細胞佔70%～80%，B細胞佔10%～20%，而ILD中的結節病、過敏性肺泡炎、慢性鈹肺則T細胞增加。近年來一直想用標記T細胞亞群或T細胞、B細胞的活化程度解釋ILD的活動性和預後，但目前尚無定論。僅見結節病時T細胞數及活化T細胞數的增加與病情的進展情況相關。此外在特發性肺間質纖維化時活化的B細胞增加則提示病情的進展，淋巴細胞增多則對激素治療效果較好，其預後也較好。
1.胸部X線檢查 是診斷間質性肺疾病的常用方法之一。早期肺泡炎顯示雙下肺野模糊陰影，密度增高如磨砂玻璃樣，由於早期臨床症状不明顯，患者很少就診，易被忽略，病情進一步進展，肺野內出現網狀陰影甚至網狀結節狀陰影，結節1～5mm大小不等。晚期有大小不等的囊狀改變，呈蜂窩肺，肺體積縮小，膈肌上抬，葉間裂移位，發展至晚期則診斷較易，但已失去早期診斷的意義。約有30%患者肺活檢證實為間質性肺纖維化，但胸部X線檢查卻正常，因此X線檢查對肺泡炎不夠敏感，且缺乏特異性。
肺部CT或高分辨CT：對肺組織和間質更能細緻顯示其形態結構變化，對早期肺纖維化以及蜂窩肺的確立很有價值，CT影像的特點包括結節影，支氣管血管壁不規則影，線狀影和肺野的濃度等四種影像，結節可出現在小葉的中心、胸膜、靜脈周圍、細靜脈和支氣管血管壁的不規則影處。同樣支氣管血管壁不規則出現於小葉中心，支氣管動脈和靜脈及細靜脈的周圍。高分辨CT影像對間質性肺病的診斷明顯優於普通X線胸片，對於早期的肺纖維化以及蜂窩肺的確立很有價值。尤其CT影像在判定常以周邊病變為主的ILD具有獨特的診斷價值。
2.肺功能檢查 此項檢查僅是功能的診斷，而非病理診斷，在早期階段，肺功能檢查可以完全正常，當病情進展才可能出現肺功能檢查的異常。ILD最顯著的肺功能變化為通氣功能的異常和氣體交換功能的降低。通氣功能是以限制性通氣障礙為主、肺活量減少、殘氣量隨病情進展而減少，隨之肺總量也減少。第1s時間肺活量(FEV1.0)與用力肺活量(FVC)之比即1s率出現明顯升高，如已達到90%則支持ILD的診斷。ILD的早期可有小氣道功能障礙，其V50、V25均降低ILD形成纖維化後而出現V50、V25增加。ILD的早期還可以出現氣體交換功能障礙，如彌散功能(DLCO)較早期即有降低，一旦X線胸片發現間質性改變，DLCO則已降低50%以下。肺功能改變與肺部病變二者的相關性，在病變輕微者極差，病情嚴重者相關性較好。凡肺功能嚴重損害者，肺部病變肯定嚴重。在肺功能的各項檢測中，容量-壓力曲線測驗和運動時動脈血氧的變化，僅在反映肺纖維化的嚴重程度上最為敏感。肺功能檢查對於ILD的早期診斷與判定預後是非常有用的，特別是動態觀察VC、FEV1.0、DLCO等指標。至於肺功能檢查能否判斷激素或免疫抑制劑治療ILD的療效，尚有不同的看法，僅以肺功能的變化評價療效是不夠的。
3.肺活檢 肺活檢是診斷ILD的最好程序，當病史、X線胸片、肺功能檢查及支氣管肺泡灌洗以及生化學、感染病學等檢查得不出推斷性的診斷時，要進行肺活檢。肺活檢分為兩種①應用纖維支氣管鏡做肺活檢，其優點為操作簡便，安全性高，可作為常規檢查，且便於複查。但多數學者認為，纖維支鏡所取的肺組織過小，(<2mm時)難以見到病理組織的全貌。且誤診率及漏診率較高，為提高陽性率可取5～6塊肺組織。②刮胸肺活檢：切去肺組織2cm×2cm，可全面觀察肺泡炎的類型和程度。此方法雖然是損傷性檢查手段，但從確立診斷方面和免受不必要的各類檢查及無目的的治療方面，無疑開胸肺活檢是必要的。國外許多學者已報導經纖維支氣管鏡肺活檢不能明確診斷的病例，將有90%可在開胸活檢得到確診，並認為特發性肺間質纖維化中的普通間質性肺炎、脫屑性間質性肺炎只有開胸肺活檢才能獲得確診。相比之下我國開展開胸肺活檢甚少，這是阻礙診斷水平提高的主要原因。
4.67Ga核素掃描 67Ga不聚集於正常的組織器官，而聚集於慢性炎性組織，其敏感性很高但特異性低。67Ga指數即67Ga在肺內聚集所佔全肺面積的百分比。>50U表示陽性。70%的特發性肺纖維化67Ga指數>50U。
老年人間質性肺炎的鑒別診斷
臨床需與肺結節病，藥物性肺纖維化，肺泡蛋白沉積病、慢性鈹肺等相鑒別。
老年人間質性肺炎的併發症
老年人間質性肺炎的預防和治療方法
(一)治療
1.常規治療 目前尚無特殊療法。特發性肺間質纖維化是一種進展性的疾病，未經治療的患者其自然病程平均2～4年，自從應用腎上腺皮質激素後可延長到6年左右。不論是早期還是晚期，都應立即進行治療，使新出現的肺泡炎吸收好轉，部分纖維化亦可改善並可阻止疾病發展，首選藥物為皮質激素，其次為免疫抑制劑及中藥。腎上腺皮質激素可調節炎症和免疫過程，降低免疫複合物含量，抑制肺泡內巨噬細胞的增殖和T淋巴細胞因子功能，在肺泡炎和細胞滲出階段應用，可使部分患者的肺部X線陰影吸收好轉，臨床症状有顯著改善，肺功能進步。如在晚期廣泛間質纖維化和蜂窩肺階段開始治療，臨床症状亦可有不同程度的改善，但肺部陰影和肺功能無明顯的進步。慢性型常規起始劑量為潑尼松40～60mg/d，分～4次服用。待病情穩定，X線陰影不再吸收可逐漸減量，維持4～8周後每次減5mg，待減至20mg/d時，每周每次減2.5mg，以後10mg/d維持不應短於1年。如減量過程中病情複發加重，應再重新加大劑量控制病情，仍然有效。療程可延長至兩年，如病情需要可終身使用。應注意檢測藥物副作用，儘可能以最小的劑量，最少的副作用達到最好的效果。應用糖皮質激素時應注意機會致病菌感染，注意肺結核的複發，必要時聯合應用抗結核藥物，長期應用糖皮質激素應注意真菌的感染。如病情進展兇險或急性型發病者，可用糖皮質激素衝擊療法，如甲潑尼龍(甲基潑尼松)500mg/d，持續3～5天，病情穩定後改口服。最後根據個體差異找出最佳維持量，避免複發。因特殊原因不能接受激素及不能耐受激素者可改用免疫抑制劑，或減少皮質激素量加用免疫抑制劑。
中藥如川芎嗪、刺五加、丹參都具有活血化瘀的作用，有一定的預防間質纖維化的作用，雷公藤多甙具有確切的抗炎、免疫抑制作用，能抑制輔助T淋巴細胞，間接地抑制了體液免疫，對預防肺間質纖維化有一定的作用，可作為重要的輔助藥物。
另有報導，青黴胺與激素和單用激素治療肺間質纖維化，療效比較無明顯差異，但青黴胺+激素組副作用明顯少於單用激素組，但青黴胺應用前應做青黴胺皮試，注意其副作用，主要副作用為胃腸道反應和過敏反應。
目前尚在實驗研究階段的抗細胞因子療法，尚無定論。其他對症治療包括糾正缺氧，改善心肺功能，控制細菌感染等。
肺移植技術在一些技術先進的國家已開展並收到一定療效，單肺移植1年存活率達73.1%，3年存活率62.7%，雙肺移植1年存活率70%，3年存活率55%。
2.擇優方案 糖皮質激素治療，潑尼松(強地松)40～60mg/d，待病情穩定4～8周逐漸減量，每次減5mg，減至20mg/d，每周每次減2.5mg，減至10mg/d，維持不應短於1年。
3.康復治療 肺間質纖維化患者的康復也是非常重要的，包括：①營養支持療法：隨病情的進展，缺氧狀況的進一步加重，患者的活動量明顯減少，肌肉組織明顯萎縮，加之反覆合併感染，食慾減退，常常伴有體重進行性下降，最後導致呼吸肌衰竭，加重病情甚至死亡。故營養支持治療尤為重要，其目的是給病人提供合理的營養，保證機體細胞的代謝，維持器官組織的結構，參與機體的生理、免疫機能的調控與組織的修復，促進病人康復。②氧療：家中應備有氧氣瓶或小型制氧機，可隨時緩解呼吸困難症状。③運動：病情輕者最適宜應用康復治療如醫療體育，效果較好，能顯著改善肺功能和自覺症状，預防病變的進一步發展。病情較重者可謹慎地鍛煉，使能適應日常輕微的活動。④預防感染：按氣候變化增減衣服，可應用免疫抑制劑，提高機體免疫力。
(二)預後
對於間質性纖維化的預後估計，絕大部分預後不佳，其病程長短依賴於病情的進展，急性期最短兩周內死亡，發展慢者可長達20年以上。自從應用糖皮質激素及免疫抑制劑及中藥後，病程已明顯延長。但多數患者最終死於呼吸衰竭。極少數患者經治療後病情穩定，長期緩解。
老年人間質性肺炎的護理
對於病因未明的ILD目前尚無法預防。但吸煙者發展為特發性肺間質纖維化的危險性增加，且隨吸煙者的增加，危險性增加。病因已明的ILD的預防應該是對於凡是在大粉塵量工作環境中的各類人員，長期接觸刺激性強的氣體如氯氣、氨、二氧化碳、甲醛和各類酸霧、放射性損傷者以及養鳥人群等進行重點監測，定期進行肺功能測定、血氣分析及常規的X線檢查，及時早期發現疾病，及時診治。另太空氣中各種微生物、微粒、異性蛋白過敏原、有害刺激性氣體的吸入也可引起肺損害。通過臨床觀察，ILD的發病過程有時是很緩慢的，臨床上經常會遇到青年時曾接觸粉塵或毒物而到老年時期才出現明顯症状的患者，而對於這些老年患者由於免疫功能低下，營養狀態差以及心、肺、腎等基礎疾病的存在，治療上是非常困難的，病死率甚高。老年人體力活動少可能掩蓋由於此病造成的呼吸困難、氣短等症状，故對於此病的高危人群應以家庭為單位，以社區為範圍承擔保健職能，定期開展健康教育和保健諮詢。
參看
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 關於「老年人間質性肺炎」的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |