特發性肺含鐵血黃素沉著症
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特發性肺含鐵血黃素沉著症(idiopathic pulmonary hemosiderosis，IPH)為少見疾病，既往又稱Ceelen病、特發性肺褐色硬變症候群，特點為肺泡毛細血管反覆出血，滲出的血液溶血，其中鐵蛋白部分被吸收，含鐵血黃素沉著於肺組織引起反應。臨床特點是反覆發作的咳嗽、氣促、咯血和缺鐵性貧血。
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特發性肺含鐵血黃素沉著症的病因
(一)發病原因
病因未明。目前有多種假說：
1.肺泡上皮細胞發育和功能異常，破壞了肺泡毛細血管的穩定，引起反覆出血，但上皮細胞異常的病因尚不明確。
2.肺彈力纖維異常 彈力纖維存在異常的酸性黏多糖，使血管壁削弱並擴張。
3.牛乳過敏有些患兒牛奶皮內試驗陽性，血清中發現對牛奶抗原反應的沉澱素。停用牛奶後，臨床症状即消失。作者Heiner報導個例小兒牛奶過敏者中4例確診患IPH者，對此類患者稱為Heiner syndrome。但牛奶過敏不能解釋所有的患兒發病。
4.與接觸有機磷殺蟲劑有關 Cassimos在希臘對30例證實為此病的兒童進行了調查，發現其中80%的兒童在鄉村生長，經濟條件差，飲食中蛋白質較少;50%患兒有持續接觸有機磷殺蟲劑史。Cassimos認為殺蟲劑對某些患兒可能誘發本病，更確切的依據尚需進一步調查證實。
5.遺傳因素 此病患者有因父母系近親婚配，或同胞兄弟、雙胞胎髮病，故認為與遺傳因素有關，但無基因證實。
6.免疫因素 許多學者認為本病與免疫有關。患者血清IgG、IgA、IgM均增高，以IgA更明顯，部分患者嗜酸性粒細胞增高，肺內肥大細胞集聚。可有抗核抗體，冷球蛋白抗體陽性。部分病例經腎上腺皮質激素，免疫抑制劑或血漿置換有效。這些均支持本病與免疫功能異常有關。
(二)發病機制
1.大體檢查 肺臟外觀呈褐色實變狀，重量和體積增加，表面及切面可見散在出血斑和瀰漫性棕色色素沉著，肺門、縱隔淋巴結可見腫大，並因含鐵血黃素沉著而呈棕色。急性發作期可見出血，慢性期肺部瀰漫性間質纖維化較明顯。
2.光學顯微鏡檢查 肺泡上皮細胞腫脹、變性、脫落和增生，肺泡腔內可見含有紅細胞或含鐵血黃素的吞噬細胞，肺泡壁彈性纖維變性，毛細血管增生，基底膜增厚，肺內小動脈彈性纖維變性，含鐵血黃素沉著，內膜纖維化、玻璃樣變。淋巴管周圍有淋巴細胞、漿細胞和含鐵血黃素巨噬細胞浸潤，淋巴管擴張。疾病後期可導致瀰漫性肺纖維化，肺氣腫，支氣管擴張等。
3.電子顯微鏡檢查 廣泛的肺泡毛細血管損害，內皮細胞水腫，Ⅱ型肺泡上皮細胞增生，基底膜呈灶性破裂，蛋白沉積於基底膜，基底膜失去正常的結構。
特發性肺含鐵血黃素沉著症的症状
臨床表現與病變時期、程度不同而表現各異。急性出血期為突然起病，發作性呼吸困難、咳嗽、咯血、貧血，咯血量可多可少。患者自覺胸悶、氣短、呼吸加快，心悸、疲乏，低熱。患者面色蒼白，肺部檢查可正常。可聞及哮鳴音，呼吸音減低，或可聽到細濕性囉音，嚴重者可發生心肌炎、心律失常、房室傳導阻滯甚至猝死。慢性反覆發作期有咳嗽、咯血，呼吸困難反覆發生，肺泡反覆出血，最後導致肺廣泛間質纖維化。患者常有慢性咳嗽、氣短、低熱，貧血貌，全身倦怠乏力。病程後期可並發肺氣腫，肺動脈高壓，肺心病和呼吸衰竭。部分病人可有杵狀指，少數患者可有肝脾腫大。
凡缺鐵性貧血伴咯血的病例均應考慮有本病之可能，特別提請兒科醫師加強對本病的認識，以免漏診和誤診。診斷主要依據：①臨床表現;②缺鐵性貧血的各種表現;③反覆咯血，痰中有大量吞噬含鐵血黃素顆粒的巨噬細胞。肺部X線檢查可作參考;④有條件應進行肺組織活檢，以獲得病理證據。
特發性肺含鐵血黃素沉著症的診斷
特發性肺含鐵血黃素沉著症的檢查化驗
血象顯示缺鐵性小細胞低色素性貧血，網織紅細胞增多。由於鐵沉積於肺泡巨噬細胞中，不能轉運作為合成血紅蛋白之用，血清鐵和鐵飽和度顯著降低，紅細胞鹽水脆性試驗正常。末梢血嗜酸性粒細胞可增高，血沉增快。由於血紅蛋白在肺泡內破壞，故血清膽紅素可以增高，血清IgA增高，直接Coombs試驗，冷凝集試驗、噬異凝集試驗可呈陽性，血清乳酸脫氫酶可增高，累及心臟者心電圖可異常。痰、胃液、支氣管肺泡灌洗液或肺活檢組織中找到典型的含鐵血黃素巨噬細胞對診斷有重要意義。
血氣分析：患者早期多正常，肺泡出血多或廣泛肺間質纖維化時，PaO2降低，正常或下降，重者可呈現為Ⅰ型呼吸衰竭，後期肺氣腫，肺心病和出現呼吸衰竭時，PaO2下降外PaCO2可升高，血氣分析可表現為Ⅱ型呼吸衰竭。
肺功能檢查：急性期因肺泡出血，紅細胞血紅蛋白可攝取一定量的CO，故CO測定的肺彌散功能Dco反而增加，貧血時Dco須用血紅蛋白值校正。慢性期肺纖維化時，肺彌散功能減退，肺順應性、肺總量及殘氣量下降，呈限制性通氣功能障礙。後期合併肺氣腫、肺心病時，最大通氣量、一秒用力呼氣(FEV1)下降，則示混合性通氣功能障礙。
1.X線檢查
(1)急性發作期：胸部X線可正常，也可顯示多種多樣的表現。多見兩肺紋理增多，兩肺瀰漫性斑片、斑點樣影，以中下肺野和肺內帶明顯，有時可融合成大片狀或雲絮狀陰影，少數患者表現局限性或單側肺的病變，肺門、縱隔淋巴結可腫大。多數病例肺部病變在1～2周內明顯吸收，有的可延續數月或反覆出現。
(2)慢性發作間歇期：見廣泛間質纖維化改變，重者肺片中可有囊樣透明區。
2.胸部的CT檢查 胸部CT檢查可較早發現雙側中下肺為瀰漫性小結節狀陰影。
3.肺活檢和纖維支氣管鏡檢查：肺泡出血多時，纖支鏡在支氣管內可見到血液，通過纖支鏡肺活檢或經開胸肺活檢等方法可做光鏡和電鏡的病理學觀察，以明確肺泡出血原因。
特發性肺含鐵血黃素沉著症的鑒別診斷
1.本病與肺出血腎炎症候群(肺-腎症候群、Goodpasture症候群)密切相關。該症候群的特點是：伴隨著腎小球腎炎，出現反覆發作的肺泡出血和缺鐵性貧血。亦為一種罕見病。患者多為年輕人，男性約佔75%，也有發生在78歲老婦的報導。最初的症状常為咯血和氣促，罕有大量咯血;X線檢查見雙肺有雲霧樣片狀浸潤影像。此後咯血反覆發作，並出現腎小球腎炎的表現;尿中出現蛋白、紅細胞和管型。臨床常表現為急進型腎小球腎炎、腎功能多呈進行性減退，早期即出現氮質血症，常在幾周或幾年內因尿毒症而死亡。
2.肺含鐵血黃素沉著症與其他伴有含貧血和咯血的疾病相鑒別 特別是支氣管擴張症和肺結核，後兩種病骨髓中可染鐵非但不消失，還往往增多。支氣管擴張症的痰常是膿性的，而本病痰中則有含鐵血黃素顆粒。痰的細胞學和細菌學檢查及肺部X線檢查有助於與這些疾病鑒別。
3.本病有些病例血清膽紅素增高，尿膽原增高，網織紅細胞增多，骨髓呈增生性貧血象，易誤為溶血性貧血，特別是咯血症状輕微者;但本病患者游離血紅蛋白不增高，結合珠蛋白不降低，痰的細胞學檢查及肺的組織病理檢查均可與溶血性貧血相鑒別。另外在嬰幼兒因不會吐痰將痰咽下而臨床誤為消化道出血亦有報導。提高對本病的警惕，仔細觀察病情和必要的實驗室及X線檢查鑒別不十分困難。
特發性肺含鐵血黃素沉著症的併發症
1.可因廣泛的肺間質纖維化導致肺動脈高壓，繼而出現肺心病和心功能衰竭。少數患者可並發心肌病，並可致死。
2.合併肝大、脾大也較為多見。
3.合併缺血性貧血 由於反覆自發的肺內出血，使肺內巨噬細胞含鐵血黃素沉積，大部分鐵從痰中丟失，故本病的貧血實質是慢性失血導致的缺鐵性貧血。可合併肺大出血及呼吸衰竭。
特發性肺含鐵血黃素沉著症的預防和治療方法
對於因牛奶、奶製品或谷蛋白所致IPH應禁止攝入。
特發性肺含鐵血黃素沉著症的西醫治療
(一)治療
目前無特效治療方法。儘早控制急性發作，是避免肺間質纖維化的關鍵。
1.對症治療 急性發作期應臥床休息，吸氧，停服牛乳，給予止血劑，貧血者則應補充鐵劑，必要時需輸血。
2.腎上腺皮質激素 腎上腺皮質激素控制急性期症状療效較為肯定。急性期常用氫化可的松4～5mg/(kg.d)，以後可改口服潑尼松1～2mg/(kg.d)，症状緩解後2～3周逐漸減量至最低維持量，持續用藥半年，若有反覆，維持量可用至1～2年。
3.免疫抑制劑 腎上腺皮質激素治療無效者，可加用免疫抑制劑硫唑嘌呤1.2～2.5mg/(kg.d)，成人患者用量為50～100mg/d，無副作用可持續用藥1年以上。療程1.5年效果良好。
4.血漿置換 血漿置換能去除免疫複合物所產生的持久性的免疫損傷，使患者臨床症状、胸部X線、肺功能得到改善。
5.鐵去除法 為防止過度的鐵沉積於肺內造成肺組織損傷，可用鐵絡合劑驅除肺內沉積的鐵，阻止肺纖維化的發展。可用去鐵胺(去鐵敏，deferoxmine)治療，劑量25mg/(kg.d)，肌注，用藥後可使鐵從尿內排出量明顯增加。因鐵絡合劑有一定的毒性作用，故未能廣泛使用。
6.對症治療 對合併肺部感染，肺動脈高壓，肺心病，呼吸衰竭患者，需作相應的治療。
(二)預後
本病的病程變異很大，診斷後生存期可從1周到數年不等;也有長期緩解的報導，但能否永久性緩解或治癒尚不能肯定。一些證據表明患者雖可無明顯症状，處於臨床緩解期時，其肺內出血仍在繼續。在一個30例的系列中，平均生存期為3.9年。治療可改善症状，但對生存期似無影響。近來有人報導出現中性粒細胞胞質抗體者預後較差，認為該抗體的檢測有預後價值。本病可在妊娠晚期加重，終止妊娠後則減輕。主要死因是心力衰竭、肺大出血及呼吸衰竭。
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