急性間質性肺炎
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肺間質主要包括結締組織、血管和淋巴管。由於結締組織的密度稀疏，所以在其間存在有一定的間隙或腔隙。肺實質周圍的間質間隙-又稱間質腔：是指肺泡壁內的存在於肺泡上皮細胞基底膜和毛細血管內皮細胞基底膜之間的結締組織腔隙,也正是人們通常所說的間質性肺病的發生部位。在正常情況下，間質由少量的間質巨噬細胞、成纖維細胞、肌纖維細胞，以及肺基質、膠原、大分子物質、非膠原蛋白等組成。當肺間質發生病變時，上述成分的數量和性質都會發生改變——炎症細胞的激活和參與、組織結構的破壞、成纖維細胞的增殖、膠原纖維的沉積和修復等共同構成了間質性肺病的組織病理學特性。需要指出的是：炎症的浸潤和纖維的修復絕不僅限於間質，在肺泡、肺泡管、呼吸性和終末性細支氣管氣道內也可見到。
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急性間質性肺炎的病因
(一)發病原因
雖然目前已將之歸入特發性間質性肺炎(ⅡP)範疇，但由於其臨床表現及病理表現與ARDS幾乎一致，而其發病時又無明確病因，所以有人認為它的起發病與病毒急性感染密切相關，只是限於目前的檢測技術尚無法測定病毒而已。病毒與ⅡP的關係一直是該病病因學研究的熱點之一，其中研究最多的是腺病毒和EB病毒。
(二)發病機制
現在初步認為病毒在ⅡP發生、發展中所起的作用可能有如下3種情況：①由病毒感染的人體細胞所表達的病毒蛋白可以促進慢性炎症和修復過程，如EB病毒的隱性膜蛋白可以提高B-淋巴細胞的Ⅱ類抗原的表達;②病毒的感染可以激活肺泡上皮細胞的Ⅰ型膠原基因;③病毒基因是一種活化因子，它可以與DNA結合或接觸，以調節RNA蛋白轉錄和修改細胞的生物特性。然而遺憾的是，這些研究結果均來自ⅡP的慢性類型;也許是由於病例數偏少的緣由，至今尚未有AIP與病毒關係的研究報告。
有研究報導，部分患者肺周邊淋巴細胞、淋巴濾泡及漿細胞中有自身抗體，肺泡壁上有免疫複合物沉積。而諸如血沉，部分病人丙種球蛋白增高，抗核抗體滴度上升，類風濕因子、冷免疫球蛋白、狼瘡細胞陽性，補體水平降低都表明該病可能與炎症免疫過程有關。也有報導稱本病可能具有遺傳因素。
AIP的急性肺損傷更傾向於一種大範圍的肺實質性變化-急性呼吸功能衰竭的表現;它與其他ⅡP類型中所見的急性損傷-反覆發生的多灶性損傷迥然不同。這種不同造成了兩者在組織病理和臨床表現上各具特色;並就此推測兩者的發病機制亦有差別。雖然目前的研究已深入到蛋白甚至基因水平，人們已知諸如促炎症因子、抗炎症因子、金屬蛋白酶及抑制因子和凋亡等在ⅡP中的相應作用，但AIP的確切發病機制目前尚不清。
病理顯示，肺大體標本呈暗紅色，重量增加，外觀飽滿，質實變硬，觸壓不萎陷。肺切面為暗紅色斑點與灰白色相間，並有交錯分布的灰白纖維組織條索和小灶性瘢痕組織。光鏡檢查：早(滲出)期病變(肺損傷後約1周內)時，肺泡間隔因血管擴張、基質水腫和炎性細胞浸潤而瀰漫增厚，其中以淋巴細胞浸潤為主，亦有漿細胞、單核(或巨噬)、中性和嗜酸粒細胞及少許成纖維細胞;肺泡上皮增生和化生形成柱狀，加寬了肺泡間隔;肺泡腔內側正常或有少許蛋白性物質及細胞滲出。此時的肺泡間隔相對較薄、肺泡結構尚正常，對治療反應良好。隨著病情的進展，血管內皮及肺泡上皮細胞受損、壞死和脫落;肺泡腔內形成均勻粉染的嗜酸性物質——透明膜。約2周時，DAD進入晚(增殖或機化)期，肺泡間隔出現廣泛增生的成纖維細胞和肌纖維細胞，而膠原沉積卻較少，這使得肺泡間隔明顯增寬;毛細血管被纖維組織替代而數量減少;肺小動脈內膜增生、管壁增厚，有時在中小肺動脈內可見機化的栓子;肺泡因纖維化和閉鎖而減少，殘存的肺泡形狀不規則、大小不一，或呈裂隙狀或異常擴張。由於Ⅰ型肺泡上皮細胞的壞死，Ⅱ型上皮細胞增生、呈柱狀或鞋釘樣排列，襯於肺泡表面;這與UIP中有相當數量的細支氣管上皮細胞參與分布於肺泡表面的情況有所不同。另外，呼吸性細支氣管上皮可出現鱗狀化生。數周后，蜂窩肺即可出現。
電鏡檢查：Ⅰ型肺泡上皮細胞喪失，局部乃至大面積的肺泡上皮細胞基底膜剝脫，Ⅱ型肺泡上皮細胞及毛細血管內皮細胞的胞漿水腫和壞死脫落。細胞碎片與纖維蛋白、紅細胞及表面活性類物質的混合物沿肺泡表面分布，這尤其見於鏡下的透明膜形成區。散在的炎性細胞，尤其是巨噬、淋巴和漿細胞存在於肺泡腔中;而間質中水腫的基質及不同數量的膠原和彈性纖維周圍分布著大量成纖維細胞、少量炎症細胞及散在的原始實質細胞。進一步的研究發現，間質中大量成纖維細胞及少量膠原的存在並不是造成間質增厚的惟一原因。由於肺泡上皮細胞基底層的剝脫，使得大部分肺泡均有不同程度的塌陷。此種塌陷的另一特徵是塌陷的肺泡部分中，有許多鄰近的上皮細胞基底層相互重疊和對摺。這種由二層基底層組成的結構以匍行的方式插入肺泡壁，在間隔內部形成深的裂隙。當Ⅱ型肺泡上皮細胞沿剝脫的基底層重新上皮化時，細胞並不深入裂隙之間，而是沿裂隙的兩個外側面覆蓋。而若肺泡全部塌陷時，相互分離的肺泡間隔此時也會發生對摺。Ⅱ型肺泡上皮細胞重新生長時，它並不是全部直接生長在脫落的基底層表面，有部分的上皮細胞與基底層之間存在有一層殘留的炎症初期時的肺泡腔內滲出物。這兩種現象的結果是，當Ⅱ型肺泡上皮細胞增殖重新覆蓋脫落的上皮基底層時，細胞所覆蓋的是塌陷部分，而不是沿完整的基底層重新呈線樣排布和重新擴張肺泡;由於一層部分重疊的肺泡壁結合進了單一增厚的肺泡間隔，再加上部分區域肺泡腔內滲出物的「滲入間隔」，這就與其他因素一起造成了鏡下所見的間質纖維化。
急性間質性肺炎的症状
AIP起病突然、進展迅速、迅速出現呼吸功能衰竭、多需要機械通氣維持、平均存活時間很短，大部分在1～2個月內死亡。AIP的發病無性別差異，文獻中的發病年齡範圍是7～83歲，平均49歲。大多數病人既往體健、發病突然;絕大部分患者在起病初期有類似上呼吸道病毒感染的症状，可持續1天至幾周，雖經廣泛研究並無病毒感染的證據。半數以上的病人突然發熱、乾咳，繼發感染時可有膿痰;有胸悶、乏力、伴進行性加重的呼吸困難，可有發紺、喘鳴、胸部緊迫或束帶感;很快出現杵狀指(趾)。雙肺底可聞及散在的爆裂音。部分患者可發生自發性氣胸。抗生素治療無效，多於2周至半年內死於急性呼吸衰竭和右心功能衰竭。如早期足量應用糖皮質激素，病情可緩解甚至痊癒。
本病並沒有特異性的臨床診斷指標，所以最重要的是想到該病存在的可能。之後應在AIP和ARDS之間作出鑒別，後者往往都有比較明確的誘因，而前者則多難發現。若要明確診斷，就得依賴臨床診斷和肺組織活檢、尤其是開胸肺活檢。
絕大部分的特發性間質性肺炎患者為慢性類型，表現為進行性加重的肺部受損，其平均存活期為4年。但有些病人也會在慢性病程的任何階段出現病情的急性加重，而這又往往被誤診為肺部感染。其中的原因尚不清楚。
Kondoh曾報導了3例急性加重的ⅡP病例，持續時間為3～20天，於慢性病程發生6～24個月後出現。病情可以定義為：①突然惡化的呼吸困難達數周;②胸片出現新近的瀰漫性肺部浸潤影;③持續惡化的低氧血症(PaO2/FiO2<225);④無感染的依據。病人起病時可表現為流感樣症状或咳嗽伴發熱;3人均有血白細胞的上升和C-反應蛋白的升高;雖經多種檢測均無感染存在的證據;BALF示中性粒細胞和白蛋白含量的升高;加重後2周所做的開胸肺活檢示無透明膜形成的DAD伴IPF的表現(遺憾的是此前無病理學的記錄)。經激素的治療，3人均病情轉而穩定。
Akira也報導了17例類似的病例，其中9例有系統的HRCT和病理資料。他將HRCT的表現分為外周型、多發灶型和瀰漫型肺實質浸潤3種情況，並發現：①全部的外周型病人(6人)和一半的多發灶型病人(3/6)對糖皮質激素治療有反應;②瀰漫型病人全部(5/5)死亡，50%多發灶型病例死亡，而外周型患者則全部存活;③在病理中，多發灶型和瀰漫型肺實質浸潤的病理符合急性DAD，而外周型則為活躍的成纖維細胞灶。
在一部分系統性疾病，特別是結締組織病和血管炎中，也可出現與AIP的臨床和病理表現相同的病例。通過對文獻的複習以及從自身的臨床經驗來看，筆者認為，尚不應將這2種類似於AIP的疾病劃入AIP範疇。因為，它們的確切病因尚不清;AIP只見於既往無肺部疾患的病人，而後兩者均已有肺部損傷;這兩大類疾病在對治療的反應和預後上的確存在差異。
急性間質性肺炎的診斷
急性間質性肺炎的檢查化驗
實驗室檢查不具有特異性;外周血白細胞可增高，少數有嗜酸細胞輕度增高。紅細胞和血紅蛋白因缺氧而繼發增高。血沉多加快，可達60mm/h。血清蛋白電泳示α2或γ球蛋白增高，IgG和IgM常增高，IgA較少增高;血氣分析為I型呼吸衰竭，偶見Ⅱ型。
AIP的影像學表現與ARDS差別不大，或者說它並不具備特異性。在早期，部分患者的胸部平片可以正常;多數則為雙肺中下野散在或廣泛的點片狀、斑片狀陰影，此時與支氣管肺炎不易鑒別。隨著病情的進行性加重，雙肺出現不對稱的瀰漫性網狀、條索狀及斑點狀浸潤性陰影，並逐漸擴展至中上肺野，尤以外帶明顯;但肺尖部病變少見，肺門淋巴結不大;偶見氣胸、胸腔積液及胸膜增厚。胸部CT多為雙肺紋理增粗、結構紊亂、小片狀陰影並可見支氣管擴張征;也有雙側邊緣模糊的毛玻璃樣改變，或為雙側廣泛分布的線狀、網狀、小結節狀甚或實變陰影，偶見細小蜂窩樣影像。Ichikado等總結了14例AIP(3例開胸肺活檢，11例屍檢)的病理結果與HRCT的關係。他首先將肺部的病理表現分為急性滲出、亞急性增殖和慢性纖維化3期，其分別代表如下表現的存在：透明膜、肺泡內的水腫、滲出或出血;Ⅱ型肺泡上皮細胞增生、成纖維細胞在間質及肺泡腔中增殖;大量成纖維細胞和膠原結締組織增殖和肺內蜂窩樣改變。隨後通過HRCT技術，比較病理分期與影像學所見之間的相互關係，他發現：①在滲出期，會有部分殘存的正常肺組織影像接近陰影區［指毛玻璃樣變和(或)實變區］或存在於陰影區之中;不論是何種陰影表現，均不伴有支氣管擴張影像的出現。②在增殖期，毛玻璃樣變和實變區內支氣管擴張影像的出現幾率近乎相同。③在纖維化期，近乎全部肺陰影區均伴有支氣管擴張影像的出現，並發現有1例病人有小蜂窩樣改變。從這一結果的分析中我們可以看出，HRCT對AIP的診斷不具有特異性，影像學的表現也無法做到像病理表現那樣劃界分明;倒是支氣管牽拉性擴張影像的出現預示著滲出期將盡而某種程度的機化業已出現。但無論怎樣，對疑為AIP的患者及時進行HRCT檢查，至少對於指導開胸肺活檢的取樣部位、儘早取得相應的正確診斷和採取適時的治療措施仍是有益的。
Akira對AIP和ⅡP急性加重期的CT改變作了比較。他發現：AIP病人從不出現胸膜下玻璃樣變的影像學表現，只有在7天後才會逐漸出現支氣管的牽拉性擴張和蜂窩肺;而在ⅡP的急性加重期，卻可以見到雙側的彌散或多發灶性玻璃樣變和胸膜下的蜂窩樣變同時存在。
急性間質性肺炎的鑒別診斷
能夠產生DAD表現的疾病很多，諸如各種類型的感染、藥物性DAD、吸入有毒氣體、急性放射性肺炎、結締組織病和血管炎等。所以，除了臨床鑒別之外，病理的鑒別診斷也是必須的。
1.間質性肺炎 包括UIP、DIP和NSIP。它們的共同特點是起病多隱匿、病程較長。病人多表現為進行性的胸悶、氣短。胸部CT可見蜂窩影或網狀影，胸膜下弓形線狀影及支氣管擴張;田山雅行曾報導，這些患者全部有影像學上多少不等的蜂窩影。其組織學的共同特點是纖維化區域內多為成熟的膠原纖維束，而活化的成纖維細胞很少出現，甚至沒有。這與AIP的表現正好相反。對於具體的某種類型的病理表現分述如下。
(1)UIP：其最大的特點是：當轉換低倍鏡視野時，正常肺組織、間質纖維化、炎症細胞浸潤和蜂窩樣改變盡顯鏡下。大部分纖維組織由大量嗜酸性膠原及少許相應的炎症或基質細胞組成。膠原的沉積增厚了肺泡壁並形成片狀痕迹或伴蜂窩樣改變。在蜂窩狀擴大的氣腔中，支氣管上皮細胞或增生的Ⅱ型肺泡上皮細胞覆蓋於氣腔表面;氣腔中多含有濃縮的黏液組織、中性粒細胞及其他炎症細胞。肺泡之間有由膠原和不同數量的慢性炎症細胞所致的增厚的肺泡壁分隔。雖然大部分的纖維化區域是由無細胞成分的膠原組織構成的——它揭示出纖維化的「陳舊性」;但也有些區域會出現活化的成纖維細胞的聚集，它體現出纖維化尚處於活動期;此種「新舊」纖維化同時出現於標本中的表現是診斷UIP的關鍵。整個標本中，炎症反應通常只呈中等程度，主要以淋巴細胞為主，其次是巨噬細胞及中性粒細胞。這些炎症細胞主要出現在膠原沉積區域或蜂窩樣變化的區域，這與人們所推測的不明原因的慢性炎症引起慢性纖維修復是ⅡP、尤其是UIP發病機制的假設相吻合。對偶爾出現的急性加重的UIP病例，除病理表現外，臨床表現也是有力的鑒別手段。
(2)DIP：最大的特點是大量巨噬細胞聚集於肺泡腔，宛如肺泡上皮細胞大量脫落，故而得名。實際上，這些細胞多為單個核細胞，也有少量分散的多核巨細胞存在。肺泡壁上的肺泡上皮細胞呈增生形態。肺泡間隔因膠原的沉積和少量炎性細胞的浸潤而呈輕、中度增寬。在低倍鏡下，DIP的表現很是單一，不僅不存在成纖維細胞聚集區，蜂窩樣改變也很少出現;這與UIP的組織學特點形成了鮮明的對照。
(3)NSIP：肺泡壁中的炎症和纖維化的程度變化較大，缺乏診斷UIP、DIP和AIP的特異性指征，自然也就無法納入上述的任何一種類型。近一半的NSIP標本以間質炎症為主，纖維化的程度較輕甚至缺如。浸潤於肺泡間質中的慢性炎症細胞包括：淋巴細胞和大量漿細胞;這些細胞的浸潤密度在所有類型的ⅡP中被認為是最高的。所以，這種表現在組織學上極易識別，也被認為是NSIP的特異表現。另外40%的NSIP病例，其炎症細胞的浸潤和纖維化的程度基本相近;但有時，這種表現也不易與UIP區分。而鑒別的要點是標本的總體變化相當一致，沒有明顯的蜂窩樣變，成纖維細胞聚集區也很少見。另外所剩的10%以間質膠原沉積為主，它可局限或彌散存在;但是沉積區中很少見到活躍的成纖維細胞，而多為成熟的膠原束;所以與AIP也很易鑒別。
2.ARDS 其組織學特徵為肺間質水腫和DAD。而AIP的病理表現就是DAD的增殖或機化期的表現，所以兩者在臨床表現和組織上均難以鑒別。但ARDS多有原發病及明確的病因，如感染、外傷等，故ARDS的診斷不應依賴肺活檢，結合臨床對典型病例不難診斷。有部分學者仍推測AIP緣於某些病毒的感染且屬於ARDS範疇，遺憾的是至今也無任何證據。所以Ash認為，對兩者的鑒別有時需做大量工作來尋找ARDS的病因。從這裡我們可看出為何有些書籍將AIP稱為特發性ARDS，以及臨床上會將AIP誤認為是ARDS。目前看來，二者是有區別的。病因是一方面，另一方面是在運用糖皮質激素後，AIP的預後可望改善，而ARDS對糖皮質激素的治療反應常屬無效。
3.閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎(BOOP) 發病較急，但進展緩慢。X線胸片上雙肺多發性斑片影在病程中常有明顯的遊走。胸部CT可見層狀或結節狀分布的密度增高區，不見血管影像，其邊緣區域有「氣狀征」。病理特點是阻塞性細支氣管炎，有肉芽組織堵塞於擴大的小氣道內，有時延伸至肺泡管;肺泡壁及間隔有以單核細胞為主的浸潤;這些改變多局限於次小葉範圍。影像及病理學的病變區和正常區界限分明，通常不會與AIP混淆。由於DAD具有機化期，所以在極少見的情況下會出現BOOP和NSIP的病理表現與AIP無法區分的情況。此時，病史及臨床表現就成為鑒別診斷的要點。
急性間質性肺炎的併發症
急性間質性肺炎的預防和治療方法
急性間質性肺炎的西醫治療
(一)治療
由於對病因和發病機制尚知之甚少，所以對本病並無特異性的治療手段。綜合有限的文獻資料，可以認為，AIP是一種具有潛在逆轉可能的急性肺損傷性疾病，如在病變早期及時治療可完全康復而不遺留肺部陰影或僅有少許條索狀陰影。本病對腎上腺皮質激素反應尚好，而且應該早期、大量和長期地運用。用法：潑尼松40～80mg/d，持續3個月，病情穩定後方逐漸減量，維持時間當視病情發展而定，但療程不宜短於1年。如果減量過程中病情複發加重，應當重新加大劑量以控制病情。如果病情兇險，可使用衝擊療法：靜脈注射甲潑尼龍500～1000mg/d，持續3～5天;病情穩定後再改為口服。此外，還有聯合運用免疫抑制劑如甲潑尼龍250mg/d 環磷醯胺1500mg/d 長春新鹼2mg而取得滿意療效的報導。
既然將AIP劃歸ⅡP範疇，那麼間質成纖維細胞的增殖活化作用應視為極為重要的發病機制。從病理學的電鏡所見，部分區域肺泡腔內滲出物的「滲入間隔」也必然會伴有纖維化的發生。所以，糖皮質激素的運用應該對抑制纖維化的發生起重要作用。當然，單純的藥物治療是遠遠不夠的，急速惡化的呼吸功能衰竭往往是主要的致命因素，所以，機械通氣通常是必須的。如果肺泡的塌陷可以明顯促進纖維化的發生、發展並且加重肺泡間隔的增厚，那麼在機械通氣時加用一定水平的PEEP就顯得尤為重要;甚至有人認為人工合成的表面活性物質也具有一定的運用價值。這充分表明了AIP與ARDS的相似性。
運用大劑量糖皮質激素治療ARDS一直未能取得令人滿意的療效。從病理學角度看，ARDS可分為滲出期和纖維增殖期兩大階段;但在臨床中尚無法區分。我們以ARDS的最常見病因敗血病為例，纖維增殖期的ARDS病人也會有發熱、白細胞增高、氣道膿性分泌物以及胸片上新近出現浸潤灶或原有浸潤灶的進一步加重。這就使得在臨床上對何時運用糖皮質激素無法明確掌握。從現有資料看，絕大部分的無效報導都集中在病變的早期(<48h)運用糖皮質激素時。Keal等人將31例至少已使用呼吸機7天的ARDS病人分成2組，再行大劑量糖皮質激素治療研究。他發現，治療組的病死率是38%(5/13)，而對照組為67%(12/18);更為有意義的是，有5例病人在糖皮質激素運用後的48h，其PaO2/FiO2值較用前的48h明顯改善(P<0.05)，另有3例則在用藥後5～6天內也出現了PaO2/FiO2比值的改善。他對此的解釋是：在ARDS的早期，死亡率主要取決於原發疾病的類型及其嚴重程度;而在之後則直接或間接地決定於肺纖維增殖過程的影響，進一步加重氣血交換的障礙。也就是說，大劑量糖皮質激素的作用在纖維增殖期更為重要也更為合理。很顯然，這種看法的提出說明了AIP和ARDS這兩種疾病在發病機制上還是存在差異的。
(二)預後
AIP的平均死亡率為78%(60%～100%)。Olson等報導平均存活期為33天。雖然尚無能夠預示存活率的組織病理指征，但有趣的是：存活者多有嚴重的肺實質損害，而死亡者則很少有之。現在ARDS的死亡率因治療手段的不斷改進已降至50%以下;而AIP的死亡率卻未見下降。這也促使我們應進一步加強對AIP的研究。
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