摩根菌肺炎
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摩根菌肺炎(Morganii pneumonia)是由摩根菌感染所致。國內尚無此菌感染的報告。近10年來，國外報導該菌感染的發病率逐年增多。已成為醫院獲得性感染的常見致病菌之一。
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摩根菌肺炎的病因
(一)發病原因
摩根菌，為腸桿菌科摩根菌屬。由Morgan於1906年發現。過去稱摩根變形桿菌。在自然界，廣泛分布，常存在於人及動物的腸道內。近幾年來，隨著生物學的發展，通過對其DNA研究，發現摩根變形桿菌DNA分子中的鳥嘌呤和胞嘧啶含量明顯高於其他變形桿菌。故現已單獨分出來，稱為摩根菌屬。現已發現的有：摩根菌和摩根菌生物群。
1.形態和染色 摩根菌是一非游散生長的單細胞生物。革蘭染色陰性的兩端鈍圓的桿菌。常有變異形體，有時呈球狀，有時呈長而彎曲或長絲狀體(10～30μm)。無莢膜及芽孢，有動力，具有周身鞭毛及菌毛。其血凝及吸附不被甘露糖抑制。
2.培養及生化反應 摩根菌為不需氧或兼性厭氧菌。最適生長溫度為34～37℃，在10～45℃之間也可發育，在55℃水中1h即可被殺死。培養要求不高。在普通培養基上生長良好，能在氰化鉀(potassium cyanide)培養基中生長。肉湯培養基內生長呈均勻混濃，表面有薄膜。在SS平板上的菌落為圓形，扁薄，半透明，易與其他腸道致病菌相混淆，培養物有特殊臭味，能溶血。可產生吲哚。甲基紅反應陽性，VP反應陰性。能迅速水解尿素，不形成硫化氫，不液化明膠。無賴氨酸脫羧酶及精氨酸雙水解酶，能產生鳥氨酸脫羧酶和苯丙氨酸脫氨酶。不發酵乳糖、蔗糖、甘露醇、衛矛糖、水楊苷、側金盞花醇、肌醇、山梨醇、阿拉伯糖、棉子糖和鼠李糖，發酵葡萄糖時其80%菌株產氣。
3.抗原與分型 摩根菌有34個「O」群和25種「H」抗原。以菌體抗原分群，再以鞭毛抗原分型可分66個血清型。
(二)發病機制
摩根菌為條件致病菌。在人體腸道內並不致病，當離開腸道進入到肺臟即可引起肺炎。其發病機制與其內毒素及細菌毒力有關。動物實驗表明：給小鼠經腹腔注射有毒力的菌株0.5～1.0ml的劑量，可使小鼠死亡。據認為多糖成分可能是其毒力的主要相關成分。此外，摩根菌還可分泌溶血素，菌體有許多纖毛，這些對呼吸道可能也有重要作用。摩根菌肺炎多為醫院獲得性感染，且多見於老年人。凡能導致機體免疫功能受損的情況都可能成為引起感染的誘因。原有嚴重基礎疾病如癌症、糖尿病等;長期應用皮質激素、免疫抑制劑及腫瘤病人化療和放療後;某些創傷性檢查和治療，如導尿、靜脈穿刺、關節穿刺、大手術，特別是呼吸科的治療措施如氣管插管、氣管切開、機械通氣和霧化吸入等。此外，長期應用廣譜抗生素，可致正常菌叢失調，有利於摩根菌上呼吸道寄殖，在機體抵抗力降低時，即可進入下呼吸道而致病，引起原發性或繼發性摩根菌肺炎。摩根菌肺炎的病理改變為肺葉或段性分布，有肺泡組織破壞形成小膿腫。也可呈支氣管肺炎改變。
摩根菌肺炎的症状
1.症状 與一般急性細菌肺炎相似。如發熱、寒戰、畏寒、咳嗽、咯膿痰或白痰，胸痛等。但對於原有肺部疾病等的繼發性肺炎，症状不典型，可表現為呼吸衰竭，心衰或原發病症狀加劇，或高熱，咳痰增多。嚴重病人可出現感染性休克，敗血症等併發症症状。
2.體征 雙肺可有濕性囉音，當炎症浸潤出現肺段或葉實變時，在相應肺段葉部位出現語顫增強。
叩濁，可聞及支氣管呼吸音，部分病人有呼吸急促、發紺、血壓下降。
摩根菌肺炎的診斷要根據臨床表現、胸片和病原體檢查結果綜合判斷。臨床上對有發熱、畏寒、咳嗽、咳黃痰或白痰、氣促，胸痛，查體雙肺有濕性囉音，胸片示雙肺葉、段性浸潤陰影，或有肺膿腫形成，外周血象示白細胞和中性粒細胞增高，痰液塗片革蘭染色有大量陰性桿菌，應考慮該病可能。對於醫院獲得性肺炎，因原發病存在，肺炎症状不典型。但如出現下列表現：在原發病基礎上突然高熱;咳嗽咳痰加劇;不明原因的呼吸衰竭和心衰;胸片示雙肺浸潤陰影或在原病灶基礎上出現新的浸潤病灶;結合痰中有大量革蘭陰性桿菌，也應考慮有本病可能。應反覆查痰、血或直接下呼吸道分泌物培養。凡連續2次或2次以上痰培養均為摩根菌;或痰和血、或胸腔積液均培養出摩根菌;或直接呼吸道分泌物培養出摩根菌;或生前痰培養和死後從肺部均分離出摩根菌，結合上述表現及胸片結果即可確診。但對於原發性或繼發性摩根肺炎，臨床上有時難以區別，一般認為凡在原發肺病等基礎上出現摩根菌感染，為繼發性肺炎。
摩根菌肺炎的診斷
摩根菌肺炎的檢查化驗
1.常規檢查
(3)血氣分析：重症病人PaO2可降低。部分病人特別原有慢阻肺病者PaCO2可升高，並可有不同程度的酸鹼失衡。
(4)血液生化檢查：在敗血症時如有肝、腎受損，可出現轉氨酶、BUN、Cr升高。
2.病原學檢查
(1)血培養：在摩根菌肺炎伴有菌血症或敗血症時，血培養有摩根菌生長。一般血源性摩根菌肺炎血培養陽性率高。但近年來發現摩根菌在應用抗生素後也有L-型細菌改變，常規血培養為陰性。應引起注意。
(2)痰液培養：此法簡單、方便，病人易接受。但易受咽部細菌污染。一般認為要留取病人肺深部咳出的痰，並於清洗和勻化定量檢查後培養，可大大提高準確性。
(3)直接採集下呼吸道分泌物培養：此法有一定創傷性，且需要一定條件，但對摩根摩根菌肺炎，特別是醫院獲得性肺炎的診斷有幫助。因避免或減少了上呼吸道細菌污染，較準確。臨床上可根據不同方法的優缺點，醫院設備及醫生技術水平，選用下列一種方法獲得下呼吸道分泌物。
①經環甲膜穿刺：插入無菌細塑料導管抽吸下呼吸道分泌物。優點是減少了咽部細菌污染，但有一定的創傷性。
②在X線胸透定位下，經胸壁穿刺抽吸肺炎病灶部位的肺組織及分泌物培養。陽性率高且完全避免了上呼吸道細菌污染。但創傷性較大。
③經纖維支氣管鏡採取下呼吸道分泌物：此法較安全，並可在直視下採取病灶部位的標本，但需一定設備。
(4)其他體液培養中段尿細菌培養計數骨髓細菌培養胸水、尿、骨髓或傷口分泌物培養。
摩根菌肺炎，經上述不同方法的病原體培養，可發現摩根菌。對於混合感染者，特別是繼發性肺炎者，還可培養出其他革蘭陽性或陰性菌。同時對培養陽性者應做藥敏試驗，為治療提供依據。
胸部X線表現為肺葉、段緻密陰影、實變，可形成多發性肺膿腫。部分病人為支氣管肺炎表現。一般胸腔積液較少發生。
摩根菌肺炎的鑒別診斷
摩根菌肺炎臨床表現及胸片無特異性，與其他革蘭陰性桿菌肺炎相似，臨床上難以與克雷伯菌肺炎、銅綠假單胞菌肺炎、變形桿菌肺炎、沙雷菌肺炎及枸櫞酸桿菌肺炎區別。主要靠痰、血或下呼吸道分泌物病原體檢查，因此，對懷疑有肺部細菌感染者應多次查病原體。
摩根菌肺炎的併發症
摩根菌肺炎的預防和治療方法
要積極治療原發病，提高機體抵抗力，各種有創傷檢查及治療應嚴格無菌技術，應積極治療和隔離病人。防止交叉感染。
摩根菌肺炎的西醫治療
(一)治療
治療原則同其他革蘭陰性桿菌肺炎，選用敏感抗生素，保持呼吸道通暢，糾正呼吸衰竭，保護心、腎、肝及大腦功能，積極治療原發基礎疾病和併發症，加強支持治療。
1.抗生素治療 抗生素治療是摩根菌肺炎治療的關鍵。但近10年來，摩根菌耐藥株不斷增加。已發現本菌對常用的慶大黴素、妥布黴素、頭孢西丁(噻吩甲氧頭孢菌素)、羧苄四唑頭孢菌素、羧苄西林、替卡西林、多黏菌素及氯黴素均有耐藥現象。摩根菌可產生誘導型β-內醯胺酶，且由染色體上一組AmP基因介導，因而耐藥率高且廣泛。第3代頭孢菌素和喹諾酮類抗生素對本菌有強大抗菌活性。常用的藥物有：氨曲南(aztreonam)1.0～2.0g/次，靜注，2～3次/d;頭孢米諾鈉(cefminox sodium)2.0～6.0g/d，分～3次靜滴;頭孢去甲噻胺(ceftizixime)4.0～10.0g/d，分～4次靜滴;頭孢尼西1.0～2.0g/d，分～2次，靜注;頭孢曲松1.0～2.0g/次，靜注，1～2次/d;頭孢他啶1.0～2.0g/次，靜注，2～3次/d。環丙沙星200～400mg/次，靜滴，2次/d;頭孢哌酮(cefoperazone sodium)2.0～6.0g/d，分2次靜注。
近年來應用廣譜青黴素加β-內醯胺酶抑制劑治療耐藥摩根菌，常用的有：復方替卡西林9.6g/d，分3次靜滴;也可用亞胺培南(伊米配能)2.0～3.0g/d，分3次靜滴。為了提高抗生素治療效果，臨床上選用抗生素應注意以下幾點：①詢問病人的抗生素應用史，及了解有無耐藥現象。②以藥敏為依據選用敏感抗生素，經驗性治療宜用第3代頭孢菌素或喹諾酮類抗生素，必要時可聯合阿米卡星。③療程宜長，劑量要足，特別是醫院獲得性感染性者，通常3～4周。④定期查痰細菌與藥敏，以便調整抗生素。
2.保持呼吸道通暢，糾正缺氧，保護心、肝、腎及肺功能 應用擴張支氣管藥物、祛痰劑，鼓勵病人咳嗽、排痰、吸氧、糾正缺O2，防止心、肝、腎功能損害。
3.加強原發病和併發症及營養支持治療 積極治療原發病，併發症，加強營養支持治療，可適當用新鮮血漿，人血白蛋白、人血丙種球蛋白，粒細胞輸注，補足病人所需熱量。
(二)預後
本病預後與年齡，原有基礎疾病，有無中性粒細胞減少，菌血症等有關。
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