小兒毛細支氣管炎
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急性毛細支氣管炎(bronchiolitis)是一種嬰幼兒較常見的以毛細支氣管為主的下呼吸道急性感染，僅見於2歲以下嬰幼兒，多數是1～6個月的小嬰兒，發病與該年齡支氣管的解剖學特點有關。因微小的管腔易由黏性分泌物、水腫及肌收縮而發生梗阻，並可引致肺氣腫或肺不張。其臨床症状如肺炎，且喘憋更著，以明顯的喘咳和缺氧症狀為特徵。臨床上較難發現未累及肺泡與肺泡間壁的純粹毛細支氣管炎，故國內認為是一種特殊類型的肺炎，實際上它與肺炎還是有區別的。本症可流行發病，有人稱之為喘憋性肺炎。國內各地曾稱之為：流行性毛細支氣管炎(廣西)、流行性喘憋型肺炎(浙江)、小兒喘憋性肺炎(上海)、流行性氣喘病(廣東)、流行性哮喘性肺炎(江西)等。至於在我國暴發流行的流行性喘憋性肺炎則另作敘述。
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小兒毛細支氣管炎的病因
(一)發病原因毛細支氣管炎可由不同的病毒所致。呼吸道合胞病毒(RSV)是最常見的病原，在中國醫科院兒科研究所所見病例，分離出合胞病毒者佔58%。此外，副流感病毒(3型較常見)、腺病毒、流感病毒、呼腸病毒與鼻病毒均可引致毛細支氣管炎，少數系由人肺炎支原體引起。過去，偶自本病患兒分離出流感桿菌，可能在極個別情況下為病原菌，但也可能為帶菌或病毒與細菌混合感染。
(二)發病機制病變主要侵及直徑75～300μm的毛細支氣管，黏液分泌增加，有細胞破壞物、纖維素堵塞，出現上皮細胞壞死及支氣管周圍淋巴細胞浸潤。炎症可波及肺泡、肺泡壁及肺間質。肺不張、肺氣腫較為明顯。
小兒毛細支氣管炎的症状
常在上呼吸道感染以後2～3天出現持續性乾咳和發作性呼吸困難。咳與喘憋同時發生為本病特點。症状輕重不等，重者呼吸困難發展甚快，咳嗽略似百日咳，初起時呼吸症状遠較中毒症状嚴重，出現發作性喘憋。體溫高低不一，低熱(甚至無熱)、中等度發熱及高熱約各佔1/3。體溫與一般病情並無平行關係。一般雖有嘔吐，但不嚴重，也多無嚴重腹瀉。由於肺氣腫及胸腔膨脹壓迫腹部，常易影響吮奶及飲食。 喘憋發作時呼吸快而淺，常伴有呼氣性喘鳴，呼吸頻率約60～80次/min，甚至100次/min以上，脈快而細，常達160～200次/min。有明顯鼻扇及三凹征，重症病兒有明顯的梗阻性肺氣腫、蒼白及發紺。胸部體征常有變異。叩診每呈鼓音。每當毛細支氣管接近於完全梗阻時，呼吸音明顯減低，或聽不見。在喘憋發作時往往聽不到濕囉音，當喘憋稍緩解時，可有瀰漫性細濕囉音或中濕囉音，喘鳴音往往很明顯，偶有笛音等干囉音。發作時每有肋間增寬、肋骨橫位，橫膈及肝、脾因肺氣腫推向下方。由於過度換氣引起的不顯性失水量增加和液體攝入量不足，部分患兒可發生比較嚴重的脫水，在小嬰兒還可能有代謝性酸中毒。重度喘憋者可有二氧化碳瀦留，出現呼吸性酸中毒，動脈血氧分壓降低。經過正確治療後，發展成心力衰竭者已較少見。 本症患者年齡偏小，多見於2歲以內，尤6個月內嬰兒為多。發熱一般不高或正常。在發病初期即可有發作性呼吸困難，喘憋明顯，體檢兩肺滿布哮鳴音，結合X線胸片檢查可明確診斷。
小兒毛細支氣管炎的診斷
小兒毛細支氣管炎的檢查化驗
1.血象 白細胞總數及分類多在正常範圍。中性粒細胞常在60%以下，嗜酸性細胞正常。
2.血氣分析 病情較重的小嬰兒血氣分析檢查可有代謝性酸中毒，約1/10的病例可有呼吸性酸中毒。血氣檢查可見血pH降低，PaO2及SaO2下降;PaC02可降低(過度換氣)，或增高(CO2瀦留)。
3.病原學檢查 病毒快速診斷用免疫熒光技術、酶標抗體染色法或ELISA等法進行，有條件的單位可進行病毒分離及雙份血清檢查，以確定各種病毒感染。鼻咽拭子細菌培養與健康兒無明顯不同(二者均可有帶菌情況)。
1.X線檢查 可見全肺有不同程度的梗阻性肺氣腫，攝片可顯現支氣管周圍炎徵象，或有肺紋理粗厚。不少病例肺泡亦明顯受累，有小的點片狀陰影，但無大片實變，與腺病毒肺炎不同。
3.X線胸片檢查 有明顯的肺氣腫徵象，應用抗生素治療無效，故與其他急性肺炎較易區別。
小兒毛細支氣管炎的鑒別診斷
本病有時須與以下幾種疾病鑒別。
1.嬰幼兒哮喘 嬰兒的第一次感染性喘息發作，多數是毛細支氣管炎，如有反覆多次喘息發作，親屬有變態反應史，則有嬰幼兒哮喘的可能。可試用腎上腺素或氨茶鹼藥物，哮喘者可迅速有效，而本症則效果不明顯。
2.哮喘性支氣管炎 與輕型毛細支氣管炎有時不易區別，但本症無明顯肺氣腫存在，因而咳喘表現不重，亦無中毒症状。且以後有反覆發作為其特點。
.腺病毒肺炎 多見於6～24個月嬰幼兒，發熱高，熱程長，有明顯中毒症状，且喘憋症状出現較晚，肺炎體征較明顯，在胸片檢查中，多可見到大片狀融合性病灶。
4.粟粒型肺結核 有時呈發作性喘憋，但一般聽不到囉音。尚有其他結核病症状、結核菌素試驗陽性及X線所見，均有助於結核的診斷。
5.其他疾病百日咳、充血性心力衰竭、心內膜彈力纖維增生症、硬脂酸鋅(在撲粉內)吸入及異物，都可發生喘憋，有時也需鑒別。
小兒毛細支氣管炎的併發症
易發生呼吸衰竭、腦水腫、心力衰竭等;發生脫水和代謝性酸中毒。
小兒毛細支氣管炎的預防和治療方法
合理餵養、良好的衛生習慣、避免感冒等病人接觸小兒、不去空氣流通不好的公共場所，是預防急性毛細支氣管炎的基本措施。冬季氣溫起伏大，要預防呼吸道疾病，首先要注意保暖，同時，秋冬季十分乾燥，空氣粉塵含量高，人體鼻黏膜容易受損，要多喝水，保持合適的室內濕度，並適當補充維生素特別是維生素C等。
小兒毛細支氣管炎的西醫治療
(一)治療一般治療與護理，參見支氣管肺炎。本症的治療以對症治療為主。
1.促進排痰 增加空氣內的濕度極為重要，一般可使用室內加濕器。重症病例合理應用霧化治療對患兒有一定幫助，一般霧化器可結合給氧進行霧化;超聲霧化只在有呼吸道痰堵時應用，每次min，3～4次/d，吸霧後要拍背吸痰。應用加溫濕化有時可使病兒安靜下來。至於直接沖洗咽喉部及從喉支氣管吸出痰液的辦法，只能對個別病例在耳鼻喉科配合下應用喉鏡進行。
2.糾正缺氧 對喘憋重者首先要抬高頭部與胸部，以減少呼吸困難;遇有明顯缺氧時，最好應用霧化器給氧，應連介面罩，或用頭罩;對輕度缺氧病例，有條件的地方可試用冷空氣療法，也可採用鼻管給氧，導管尖端放在鼻前庭即可。
3.止喘 在喘憋發作期間，宜用異丙嗪緩解支氣管痙攣，一般口服約1mg/(kg.次)，3次/d，也可應用支氣管擴張藥霧化吸入。如煩躁明顯，可與等量的氯丙嗪(冬眠靈)合用(即冬眠Ⅱ號)肌注，並可加用水合氯醛加強鎮靜作用。如效果仍不明顯，可以氫化可的松或地塞米松靜脈點滴，於數小時內輸入。如喘憋非常嚴重，一般方法難以控制時，可試行徐徐靜脈推入5%碳酸氫鈉3～5ml/kg，有時可見顯著效果。也可試用酚妥拉明加間羥胺(阿拉明)靜脈滴注或緩慢靜脈推入，或試用東莨菪鹼靜脈滴注。最近有人報告用硫酸鎂靜脈滴注;維生素K3霧化吸入;小劑量異丙腎上腺素靜脈滴注治療毛細支氣管炎喘憋發作，也可審慎試用。
4.水、電解質平衡 爭取多次口服液體以補充快速呼吸時失去的水分，不足時可以靜脈點滴補液，一般用10%葡萄糖溶液，加入少量(約1/5容量)生理鹽水;遇有代謝性酸中毒，可靜脈輸入1/6g分子濃度(1.4%)碳酸氫鈉。如有血氣測定條件，可按［0.3×體重(kg)×剩餘鹼(負值)=輸給的碳酸氫鈉毫當量數］的公式計算，先輸給總量的1/2，視情況再輸其餘的1/2。
5.呼吸道通暢 對呼吸性酸中毒宜用霧化吸痰等方法使呼吸道通暢。對個別極端嚴重呼吸衰竭病例可進行氣管插管及應用加壓人工呼吸。
6.糾正心力衰竭 並發心力衰竭時應及時應用洋地黃類藥物，對疑似心力衰竭病例，也可及早試用。
7.腎上腺素 對疑似哮喘患兒，可試用小劑量腎上腺素，無效時不再重複。
8.其他 最近有人試用干擾素霧化療法，對本病及喘息性支氣管炎均有療效。對能服用湯藥的患兒，中醫治療效果較好，一般可用射干麻黃湯、定喘湯或小青龍湯加減，遇有苔黃、舌紅等熱象明顯者可用麻杏石甘湯加減。本症系病毒引起，故一般不須用抗生素。但隔離條件較差時，可酌用青黴素控制繼發細菌感染。如發現葡萄球菌或流感桿菌等繼發感染，應積極進行抗菌治療。抗病毒治療利巴韋林(三氮唑核苷)霧化吸入療效較好，國內研究證明，雙黃連霧化吸入效果亦較明顯，也可以加用干擾素α。可參見RSV肺炎的抗病毒治療。
(二)預後病程一般為5～15天，平均為10天，治療恰當時可縮短。在咳喘發生後2～3天以內病情常較為嚴重，經過正確治療後大多迅速恢復，並在數天內見愈。近期預後多數良好，在住院的毛細支氣管炎患者中，病死率約為1%，原有心肺疾病和其他先天畸型的嬰兒以及新生兒、未成熟兒的死亡危險性高。死亡多由於喘憋時間過長，呼吸暫停、呼吸衰竭，非代償性呼吸性酸中毒以及嚴重脫水酸中毒等原因所致。患兒易於病後數年間反覆發生喘鳴，長期隨訪觀察，22.1%～53.2%患小兒哮喘。
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